Rukovodstvo-EAU-po-detskoj-urologii

Детская урология

Рекомендация

Сила

рекомендации

Уродинамические исследования должны проводиться у

каждого пациента со spina bifida, а также у каждого ребенка

с серьезным подозрением на нейрогенный мочевой пузырь,

Сильная

чтобы оценить риск для верхних мочевых путей и функцию

детрузора и сфинктера.

У всех новорожденных интермиттирующую катетеризацию

(ИК) следует начинать сразу после рождения. У детей с

явным слабоактивным сфинктером и отсутствием

гиперактивности начало ИК может быть отложено. Если

Сильная

начало ИК отложено, внимательно следите за состоянием

ребенка на предмет инфекций мочевыводящих путей,

изменений в верхних (УЗИ) и нижних путях (уродинамическое

исследование).

Начинайте раннее лечение антихолинергическими

препаратами у новорожденных с подозрением на

Сильная

гиперактивный детрузор.

Использование субуротелиальной или интратестикулярной

инъекции онаботулинового токсина А является альтернативным и

менее инвазивным вариантом у детей, рефрактерных к

Сильная

антихолинергическим препаратам, в отличие от аугментации

мочевого пузыря.

Лечение недержания кала важно для обретения уверенности и

независимости. Лечение следует начинать с мягких слабительных

средств, ректальных суппозиториев, а также пальцевой

эвакуации. Если этого недостаточно, рекомендуется

Сильная

трансанальное орошение, если это невозможно или

нецелесообразно, следует обсудить вопрос об установке стом

для проведения антеградной клизмы по Мэлоуну (MACE)/

антеградной клизмы для удержания мочи (ACE).

Тонкокишечное или толстокишечное увеличение мочевого

пузыря рекомендуется пациентам с резистентной к терапии

гиперактивностью детрузора, малой емкостью и плохой

комплаентностью, что может привести к расширению

Сильная

верхних мочевых путей и недержанию мочи. Риск

хирургических и нехирургических осложнений перевешивает

риск постоянного повреждения верхних мочевых путей +/-

недержание мочи из-за дисфункции детрузора.

28

Детская урология

Рекомендация

Сила

рекомендации

Пациентам с нейрогенным мочевым пузырем и слабым

сфинктером следует предложить процедуру опорожнения

Слабая

мочевого пузыря. У большинства пациентов она должна

проводиться вместе с аугментацией мочевого пузыря.

Создание континентного кожного катетеризируемого канала

должно быть предложено пациентам, испытывающим

Слабая

трудности при проведении катетера через уретру.

Пожизненное наблюдение за функцией почек и резервуаров

должно быть доступно и предлагаться каждому пациенту.

Слабая

Необходимо предложить решение вопросов сексуальности и

фертильности, начиная с периода полового созревания.

Инфекции мочевыводящих путей часто встречаются у детей с

нейрогенным мочевым пузырем, однако лечить следует

Слабая

только симптоматические ИМП.

Рекомендации по диагностике

Сила

рекомендации

Для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, помимо

Слабая

микционной цистоуретрограммы, можно использовать и

уросонографию с контрастным усилением.

Рекомендации по скринингу

Сила

рекомендации

Информируйте родителей детей с пузырно-мочеточниковым

рефлюксом (ПМР) о высокой распространенности ПМР среди

Сильная

братьев и сестер, и потомков.

Рекомендации по лечению

Сила

рекомендации

Первоначально проводите длительную антибиотикопрофилактику

всех пациентов с симптомами ВУР, диагностированных в течение

Слабая

первого года жизни, независимо от степени рефлюкса или нали-

чия нефросклероза.

Предлагайте немедленную парентеральную антибиотикотерапию

Сильная

при вакцинассоциированных инфекициях с лихорадкой.

Первоначально ведите всех детей в возрасте от одного года до

Сильная

пяти лет консервативно.

31

Рекомендации по лечению

Сила

рекомендации

Первоначально проводите длительную антибиотикопрофилактику

всех пациентов с симптомами ВУР, диагностированных в течение

Слабая

первого года жизни, независимо от степени рефлюкса или нали-

чия нефросклероза.

Предлагайте немедленную парентеральную антибиотикотерапию

Сильная

при вакцинассоциированных инфекициях с лихорадкой.

Первоначально ведите всех детей в возрасте от одного года до

Сильная

пяти лет консервативно.

Предлагайте тщательное наблюдение без антибиотикопрофилак-

тики детям с низкими степенями рефлюкса при отсутствии

Сильная

симптомов.

Убедитесь, что детальное исследование на наличие дисфункции

нижних мочевых путей (ДНМП) проводится у всех, и особенно

у детей, после приучения к туалету. При обнаружении ДНМП

Сильная

первоначальное лечение всегда должно быть направлено на

лечение ДНМП.

Предлагайте реимплантацию или эндоскопическую коррекцию

Слабая

пациентам с частыми вакцинассоциированными инфекциями.

Предлагайте реимплантацию пациентам со стойким рефлюксом

высокой степени и эндоскопическую коррекцию при более

Сильная

низких степенях рефлюкса.

Предлагайте хирургическое вмешательство детям старше одного

года с рефлюксом высокой степени и аномалиями почечной

Слабая

паренхимы.

Предложите хирургическую коррекцию, если родители

Сильная

предпочитают радикальное лечение консервативной терапии.

Выберите наиболее подходящий вариант лечения, основываясь на:

• наличии нефросклероза;

• клиническом течении;

• степени рефлюкса;

• функции ипсилатеральной почки;

Слабая

• билатеральности;

• функции мочевого пузыря;

• сопутствующие аномалии мочевыводящих путей;

• возраст и пол;

• комплаенс;

• предпочтении родителей.

У пациентов с высоким риском, у которых уже есть почечная

недостаточность, необходим более радикальный,

Сильная

мультидисциплинарный подход.

32

Удаление камней путем самопроиз-

вольного прохождения или активного

Исключить обструктивную

удаления (SWL, операция)

уропатию

Анализ камней

Магний Фосфат

Мочекислый

Цистин

Кальциевые камни

аммония (струвит)

камень

СаОX -CaPO

уровень рн мочи и

рН мочи уровень

культура мочи

мочевой кислоты в

цистина в моче

сыворотке крови

возможно, бактерии,

кислая моча

цистинурия

продуцирующие

гиперурикозурия

уреазу

гиперурикемия

Полное

Замена щелочи–

Высокое потребление

k цитрат

жидкостицитрат калия

устранение камня

3-4 мэка/кг/день

Аллопуринол

(операция/УВЛ)

меркаптопропионилглицин

(10 мг/кг) низко-

антибиотики

10-15 мг/кг/день пеницил-

пуриновая диета

ламин 30 мг/кг/день

сывороточный

гиперкальциемия

моча–уровень рН крови

PTH

моча–уровень Са в крови,

уровень мочевой кислоты, Mg, фосфатов

рH мочи ≥5,5 е

моча–Ca-Oxalate-Citrate-Mg-Uric A-Phosphate

Повышенный

Первая утренняя

Первая утренняя

моча pH < 5,5

моча pH > 5,5

Гиперпаратиреоз

Хирургическое лечение

Дальнейшее обследо-

вание на предмет RTA

гиперкальциурия

гипероксалурия

гиперурикозурия

гипоцитратурия

К-цитратная диета

Регулярное

Замена щелочи

Замена цитрата

(нормальное

потребление

(К-цитрат)

потребление

кальция. Диета с

аллопуринол

К-цитрат

кальция с низким

низким содержа-

содержанием нат-

нием токсинов.

рия) HCTZ (моче-

К-цитрат

гонное средство)

пиридоксина

Размер и

Первичный

Варианты

локализация

вторичного

Комментарий

вариант лечения

камней*

лечения

Микролитиаз у

Вмешательство

Решение, основанное на

младенцев

Наблюдение

скорости роста

и/или медицин-

(<3 мм, любая

конкрементов, симптомов и

ское лечение

локализация)

метаболических факторов.

Может потребоваться

несколько сеансов и

Острые камни

ПНЛ

Открытое/УВЛ

доступов с помощью ПНЛ.

Может быть полезно

сочетание с УВЛ.

Пиелоэктазия

УВЛ

РИРС/ПНЛ

<10 мм

Пиелоэктазия

ПНЛ

УВЛ/РИРС

Может потребоваться

10-20 мм

несколько сеансов УВЛ.

Расширении

Отхождение резидуальных

Наблюдение или

фрагментов камня после

нижней группы

PCNL/РИРС

УВЛ

УВЛ хуже, чем при других

чашечек <10 мм

локализациях.

Расширение

Анатомические особенности

важны для полного отхож-

нижней группы

ПНЛ

РИРС/УВЛ

дения фрагментов камня

чашечек >10 мм

после УВЛ.

Камни верхней

В случае ретропульсии

трети

УВЛ

УРС

может потребоваться

мочеточников

гибкий уретероскоп.

Камни нижней

трети

УРС

УВЛ

мочеточников

Эндоскопические

Открытая операция проще

Камни в мочевом

(трансуретраль-

УВЛ/Открытое

и занимает меньше

пузыре

ные или

оперативного времени при

перкутанные)

больших камнях.

Асимптоматический

Симптоматическая или тяжелая HUN

Отсутствие тяжелой HUN или

или обструкция

обструкции

Без VUR

VUR

VUR

Без VUR

Высокая

Хорошая

Отсутствие/

Низкая

степень или

слабая

функци-

степень

множественные

функциональ-

нальность

инфекции

ность

Операция на

Эктопиче-

Внутрипузырная

Эктопи-

мочевом пузыре

ский:

эндоскопиче-

Наблюдение

ческая

или

анастомоз

ская

UPPN

эндоскопическое

между верх-

декомпрессия

ним и нижним

управление

трактом

Детская урология

Рекомендации

Сила

рекомендации

Уретероцеле

Используйте ультразвуковое исследование (УЗИ),

радионуклидные исследования (меркаптоацетилтриглицин

(MAG3)/димеркаптосукциновая кислота (DMSA)),

Диагноз

микционную цистоуретрографию, магнитно-резонансную

Слабая

урографию, магнитно-резонансную томографию высокого

разрешения (МРТ) и цистоскопию для оценки функции,

выявления рефлюкса и исключения ипсилатеральной

компрессии нижнего полюса и обструкции уретры.

Выберите лечение (хирургическое или эндоурологическое)

в зависимости от симптомов, функции и рефлюкса:

наблюдение, эндоскопическая декомпрессия,

Лечение

реимплантация мочеточника, частичная нефро-

Слабая

уретеротомия, полная первичная реконструкция.

Предлагайте пациентам с обструктивным уретероцеле

раннюю эндоскопическую декомпрессию.

Эктопия мочеточника

Для постановки окончательного диагноза используйте

Диагноз

УЗИ, сканирование с димеркаптосукциновой кислотой

Слабая

(DMSA), микционную уретроцитографию или МРТ.

В случае нефункционирующих клубочков с рецидивирую-

щими инфекциями окончательным решением является

геминефро-уретерэктомия. Реконструкция мочеточника

Лечение

(реимплантация мочеточника/уретероуретеростомия/

Слабая

уретеропиелостомия и уретерэктомия верхнего полюса)–

другие варианты лечения, особенно в тех случаях, когда

верхний полюс имеет функцию, которую стоит сохранить.