книги2 / монография 5

не всегда показано, и могут выполняться в случае наличия дополнительных симптомов или признаков, которые указывают на центральную причину или пищевод. Но в большинстве случаев причины обнаружить не удается. Для оценки движения диафрагмы может быть выполнена флюороскопия.

Лечение.

Большинство эпизодов икоты являются временными и саморазрешающимися и, возможно, никогда не нуждаются в оценке или лечении. Когда икота начинается во время инвазивных процедур, таких как бронхоскопия, гастроскопия или во время инфузии анестетиков или химиотерапии, основная причина легко идентифицируется.

Лечение должно быть направлено на причину. Когда исследование приводит к излечимой причине, проблема может быть решена, но иногда причинный фактор никогда не обнаруживается, или, иногда, особенно у пациентов, у которых рак является причиной икоты, назначается чисто симптоматическое лечение.

Общие меры включают задержку дыхания, быстрое непрерывно питье воды, раздражение носоглотки и пищевода, надувание шарика, надавливание на глазные яблоки. Может помочь раздражение глотки назогастральным катетером натощак. Применяемые медикаменты включают баклофен (от 5,0 до 20,0 мг 3 раза в день), метоклопрамид, хлорпромазин, галоперидол, амитриптилин, карбамазепин и нифедипин. В подобранных случаях применяется оперативная аблация диафрагмального нерва. У младенцев стимуляция диафрагмального нерва осуществляется оперативным размещением электродов.

71

6. ИЗЖОГА

Изжога определяется как восходящее чувство жжения за грудиной, которое происходит в верхней части живота или нижней части грудной клетки и отдающее в шею или горло.

Изжога также может сосуществовать с другими симптомами, относящимися к верхнему отделу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Она может сопровождаться срыгиванием кислым/жидкости со вкусом кислоты или желудочного содержимого в рот. Симптомы обычно прерывистые и могут возникнуть рано после приема пищи, во время физической работы, во время положения лёжа, ночью. На практике, невозможно ясно дифференцировать собственно симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и «диспепсии». Действительно, результаты исследования Diamond ставит под сомнение ценность изжоги и рефлюкса, как ведущих симптомов ГЭРБ.

Распространенность.

В развитых странах изжога встречается у 20-50 % населения. Частая изжога (не реже раза в неделю) в странах Западной Европы и Северной и Южной Америки составляет 10-20 %, в других странах Азии – 5 % (Лазебник Л.Б. с соавт., 2007). Изжога является, вероятно, наиболее распространенной желудочно-кишечной жалобой в Западной популяции. Этот симптом достигает максимальной частоты во время беременности, когда 25% пациентов могут иметь изжогу ежедневно. Это не удивительно, то, что большинство людей не считают изжогу медицинской проблемой и редко сообщают об это их врачам. Они самостоятельно ищут помощи в антацидах. У пациентов, которые принимают антациды ежедневно, это может быть опасная привычка; одно исследование показало, что более чем половина из этих пациентов имели эндоскопические свидетельства эрозивного эзофагита.

Изжога может быть классифицирована как эпизодическая или частая. Эпизодическая изжога (т.е. симптомы изжоги возникают менее или равно 1 день в неделю), как правило, легкой степени тяжести и может быть вызвана диетическими факторами и образом жизни. Частая изжога (т.е. симптомы изжоги, происходящие больше или равно 2 дням в неделю), вызывающая беспокойство у большинства пациентов и оказывающая значительное влияние на качество жизни. В 2000 году в результате опроса, проведенного институтом Гэллапа, более половины респондентов указали, что изжога влияет на их сон, настроение, общее самочувствие, или свободу съесть или выпить, что и когда они пожелают.

Механизмы.

Изжога предсказуемо усугубляется несколькими факторами, особенно пищей (Таблица 10).

Большинство пациентов с изжогой имеют ГЭРБ с/без видимых повреждений в слизистой оболочки пищевода. Согласно III Римскому консенсусу, даже эндоскопически нормальные пациенты с изжогой диагностируются как

72

имеющие рефлюксную болезнь тех пор, пока есть данные, что их симптомы вызваны забросом желудочного содержимого. Это составляет диагноз неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Эти пациенты не имеют функциональное гастроинтестинальное расстройство ЖКТ. Только тогда, когда изжога возникает в отсутствие поражений слизистой оболочки, ненормальной экспозиции кислоты на пищевод и положительных рефлюкс-ассоциированных симптомов во время мониторинга рефлюкса, и когда состояние не реагирует на кислотосупрессивное лечение, это рассматривается, как функциональное состояние и только потом может быть поставлен диагноз «функциональная изжога» (Galmiche J.P. et al, 2006).

Таблица 10. Факторы, вызывающие изжогу, и предложенные механизмы

Физиологические механизмы, которые вызывают изжогу, на удивление плохо поняты. Хотя рефлюкс желудочной кислоты ассоциируется с изжогой, этот же симптом может быть щелочным рефлюксом. Лучшее доказательство того, что механизм боли, вероятно, связан с раздражение хеморецепторов слизистой оболочки, является чувствительность пищевода в присутствии кислоты во время перфузии или путем мониторинга рН. Локализация таких рецепторов не известна и, вероятно, они не на поверхности, поскольку местные анестетики не в состоянии изменить болевую реакцию.

Корреляция дискретных эпизодов изжоги и симптомов, однако, плохая. Например, после приема пищи гастроэзофагеальный рефлюкс встречается у здоровых людей, но симптомы редки. Внутрипищеводный мониторинг рН у пациентов с эндоскопическим свидетельством эзофагита обычно показывает чрезмерные периоды кислотного рефлюкса, но менее 20% из таких эпизодов рефлюкса сопровождаются жалобами. Кроме того, одна треть пациентов с пищеводом Барретта (ПБ), самой экстремальной формой ГЭРБ, являются нечувствительной к кислоте. Таким образом, симптомы должны

73

требовать большее, чем контакт пищевода с кислотой. Разрушение слизистой оболочки с воспалением может быть одним из способствующих факторов, но на эндоскопии пищевод кажется нормальным у большинства симптоматических пациентов. Гистологические проявления слизистой оболочки, полученные при биопсии, показывают, что некоторые из этих пациентов имеют полиморфноядерные лейкоциты, другие имеют только репаративные изменения, а многие имеют нормальный пищевод.

Другие факторы, которые, возможно, влияют на проявления изжоги, включают механизм клиренса кислоты; концентрацию бикарбонатов в слюне; объем рефлюксной кислоты; продолжительность и проксимальная протяженность эпизодов рефлюкса; наличие пепсина в слюне.

Диагностические/симптоматические замечания.

Важно определить, действительно ли кислота может быть связана с изжогой. Проще всего это сделать путем определения ответа на антациды и супрессию кислоты (или альгинатные препараты). Чтобы оценить наличие воздействия кислоты на пищевод и временную ассоциацию между изжогой и эпизодами рефлюкса может быть проведена 24-часовая (48-72 часов с рН радиокапсулой Bravo) рН-метрия пищевода или импеданс-рН-метрия.

Пациенты с симптомами ГЭРБ, которые не отвечают на ингибиторы протонной помпы (ИПП) и имеют отрицательную эндоскопию, без признаков кислотного рефлюкса, как причины их симптомов, должны быть диагностированы как имеющие функциональную изжогу.

Римские III диагностические критерии для функциональной изжоги являются: жжение, дискомфорт или боль за грудиной; доказательства того, что гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) не является причиной симптомов; отсутствие гистологически подтвержденных расстройства пищевода; критерии выполнены в течение предыдущих 3 месяцев, с момента появления симптомов, по крайней мере, 6 месяцев до постановки диагноза.

Боль в эпигастрии или дискомфорт, которые не распространяются в загрудинную область, не должны называться изжогой.

Инфекция H. pylori не имеет непосредственной причинной роли в изжоге и ГЭРБ; нет никаких показаний для тестирования хеликобактерной инфекции.

Вместе с изжогой, могут возникнуть атипичные симптомы ГЭРБ, в том числе боль в груди, которая может имитировать ишемическую сердечную боль, кашель и другие респираторные симптомы (в результате либо аспирации рефлюксата в легкие или рефлекса, вызванного попаданием рефлюксата в дистальный отдел пищевода, или комбинации обоих механизмов), которые могут имитировать астму или другие респираторные или гортанные расстройства.

У ИПП-рефрактерных пациентов сочетание рН-метрии и исследование импеданс-рН-метрии может быть полезным для достижения диагностики. Исследование также может сосредоточено на поиске потенциальных альтернативных причин симптомов, таких как гиперчувствительность пищевода.

74

Диагностическая эндоскопия является оправданной у лиц, которые не отвечают на терапию или имеют симптомы тревоги или признаки, такие как дисфагия, анемия, желудочно-кишечное кровотечение или постоянную изжогу (Рисунок 23). Эндоскопия позволяет обнаружить эрозивный эзофагит и осложнения, такие как пептические стриктуры и ПБ; произвести биопсию слизистой оболочки, которая имеет решающее значение при этих состояниях, а также исключает состояния, которые могут имитировать ГЭРБ, такие как эозинофильные эзофагиты. Тем не менее, большинство пациентов не имеют повреждений слизистой оболочки видимой на эндоскопии, независимо от того, являются ли они на антисекреторной терапии или не принимали её.

Рисунок 23. Алгоритм для диагностики синдрома изжоги

Изжога не всегда ГЭРБ. К минусам установившейся тесной ассоциации изжоги и ГЭРБ можно отнести возможность пропуска у пациента другой патологии органов пищеварения, которая может быть более серьезной, чем ГЭРБ, а также изменений со стороны других органов и систем, прежде всего, сердечно-сосудистой системы.

Пациенты с ишемической болезнью сердца могут субъективно ощущать проявления стенокардии как чувство жжения, которое локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее трети). Стенокардитические боли необходимо дифференцировать не только с изжогой, но и с болями в

75

грудной клетке не коронарогенного происхождения (angina-like chest pain), которые часто связаны с патологией пищевода и могут иметь место при ГЭРБ. Боли в грудной клетке, связанные с рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, отсутствие иррадиации. Рефлюксные боли связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или антисекреторных препаратов, сочетаются с изжогой и/или дисфагией (Тарасова Л.В, Трухан Д.И., 2013).

Изжоге могут сопутствовать и другие гастроэнтерологические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи. Разграничение патологии пищевода и функциональной диспепсии является весьма сложным аспектом диагностики. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагноза постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. При доминировании диспепсических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом (Тарасова Л.В, Трухан Д.И., 2013).

Нередко причиной изжоги является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Клинически ГПОД проявляется изжогой, регургитацией, дисфагией, болью в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление. Изжога и боль – типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся ГЭР вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия же в основном возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка (Тарасова Л.В, Трухан Д.И., 2013).

При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной (скользящей) ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагии или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка, смещение проксимально Z-линии и зияние входа в желудок.

Одной из наиболее частых причин упорной изжоги являются язва желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический гастрит типа В (хронический неатрофический гиперсекреторный антральный гастрит). Эти заболевания обычно протекают на фоне повышенной желудочной секреции, однако не следует забывать, что изжога может встречаться даже при ахилии (Тарасова Л.В, Трухан Д.И., 2013).

76

Изжога может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка. Вначале это может быть чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, «неловкость» и царапанье при проглатывании пищи. По мере прогрессирования процесса появляется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирущая в область сердца. В связи с этим врач должен помнить, что наличие дисфагии, одинофагии (боль при глотании) в сочетании с анемией в общем анализе крови следует считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведение инструментального обследования для исключения опухоли пищевода (Тарасова Л.В, Трухан Д.И., 2013).

Дифференциальная диагностика.

ГЭРБ-эзофагит, ПБ, НЭРБ, ахалазия, диффузный спазм пищевода, эозинофильный эзофагит, другая патология груди. Наиболее частые возможные причины развития изжоги у пациента, которые целесообразно учитывать при проведении дифференциальной диагностики, представлены в Таблице 11.

Таблица. 11. Наиболее частые причины изжоги.

77

Признаки «тревоги. Дисфагия, одинофагия, рецидивирующие бронхиальные симптомы, аспирационная пневмония, дисфония, рецидивирующий кашель, ЖКК, железодефицитная анемия, прогрессивное непреднамеренное снижение веса, увеличение лимфатических узлов, опухоль в эпигастрии, новое начало изжоги в возрасте > 50-55 лет, семейная история аденокарциномы пищевода (Рисунок 24).

Рисунок 24. Алгоритм для дифференциальной диагностики синдрома изжоги

Последовательность лечения изжоги.

Случайная/прерывистая изжога, как правило, не имеет долгосрочных последствий. Боль и дискомфорт, вызванный частой изжогой, может серьезно ограничить ежедневно деятельность, производительность труда, сон и качество жизни. Правильным лечением и мониторингом можно контролировать симптомы и избежать, в большинстве случаев, осложнений (таких как пептические стриктуры) (Рисунок 25). Могут быть полезны «старые» простые средства:

-Иногда рефлюкс можно эффективно лечить антацидами.

-Пациентам следует избегать продуктов, которые вызывают симптомы. Обычно это шоколад, кофе, жирная пища.

-Использование жевательной резинки увеличивает выработку слюны

ичастично нейтрализует кислоту.

-При ночной изжоге, может помочь подъем головного конца кровати на книги или кирпичи.

78

Рисунок 25. Алгоритм для лечения частой изжоги

Примечания: * Все пациенты до изначального лечения изжоги должны быть опрошены на сердечные симптомы, симптомы «тревоги» и внепищеводные симптомы, принимаемые препараты, к примеру, НПВС и др. и модификацию диеты и стиля жизни. ** ИПП не более чем один раз в день 14 дней или чаще чем каждые 4 месяца, до тех пор, пока гастроэнтеролог не изменит лечение.

Существует три варианта длительной терапии ГЭРБ: терапия «по требованию», терапия короткими курсами и ежедневный прием ИПП. Терапия «по требованию» назначается самим пациентом при появлении симптомов заболевания. Он сам устанавливает продолжительность лечения в зависимости от своего самочувствия. Терапия короткими курсами (прерывистая) может иметь различные варианты. Например, назначение ИПП в стандартной дозе один раз в сутки в течение двух недель при появлении симптомов заболевания или назначение ИПП в стандартной дозе в режиме «выходного дня» еженедельно (в пятницу, субботу, воскресенье) (Katz P., 2013; Bruley des Varannes S. , 2010; Пименов Л.Т., Савельева Т.В., 2010; Morgan D.G. et al., 2007). Применение схемы «выходного дня» является фармакодинамически обоснованным, поскольку период «полужизни» протонной помпы составляет в среднем 54 часа, а восстановление продукции соляной кислоты после прекращения приема ингибитора протонной помпы наблюдается со 2

по 4 день (Конорев М.Р., Тябут Г.Д., 2011; Shin J.M., Sachs G., 2008; Лапина Т.Л., 2002).

Согласно данным проведенных исследований, у пациентов с редкими симптомами ГЭРБ может быть эффективно использована терапия ИПП «по требованию» (Pace F. et al., 2007; Reimer C., Bytzer P., 2009). Терапия корот-

кими курсами также может быть применена у пациентов с нечастыми симптомами ГЭРБ и при эрозивном эзофагите степени А и B (по ЛосАнджелесской классификации эзофагитов). Ежедневный прием ИПП может быть рекомендован пациентам с частыми симптомами, а также при рефлюкс-

79

эзофагите степени С и D и пациентам с морфологически подтвержденным наличием кишечной метаплазии СОП (Tytgat G. et al., 2007).

В настоящее время ИПП являются основными препаратами для лечения ГЭРБ и других кислотозависимых заболеваний. Преимуществом ИПП является быстрое подавление секреции соляной кислоты, отсутствие эффекта «рикошета» после окончания применения препарата. Кроме этого, высокая селективность ИПП в отношении париетальных клеток желудка обусловливает хороший профиль безопасности препаратов этого класса (Маев И.В. с соавт., 2013; Яковенко Э.П. с соавт., 2014; Маев И.В., 2017).

Одним из ключевых в сфере рациональной фармакотерапии является вопрос выбора лекарственного препарата, который включает несколько последовательных этапов, через них проходит каждый врач при выборе лекарственной терапии:

1)выбор группы препаратов;

2)выбор препарата внутри группы;

3)выбор препарата с конкретным названием (оригинальный препарат или генерик);

4)выбор конкретного генерика;

5)выбор адекватного режима дозирования (Трухан Д.И., Тарасова Л.В., 2013; Тарасова Л.В., Трухан Д.И., 2013).

Несмотря на то, что ИПП имеют высокий уровень безопасности, некоторые исследования показывают, что могут быть долгосрочные проблемы безопасности. Большинству лиц с редкой изжогой ИПП пожизненно не нужны. Те лица, кто нуждаются в длительном лечении полной дозы, должны ему следовать. Люди, которые нуждаются в устойчивом подавлении желудочной кислоты, должны иметь соответствующие показания для долгосрочного использования ИПП; долгосрочную потребность в ИПП следует регулярно пересматривать. Реакция на супрессию кислоты (нейтрализация) у пациентов с функциональной изжогой, по определению, минимальная или отсутствует, а пациенты подвергаются риску быть направленными на хирургическое лечение ГЭРБ. Следовательно, все пациенты с симптомами ГЭРБ, которые направляются на операцию, должны иметь 24-часовой мониторинг рН для исключения функциональной изжоги.

Все антисекреторные препараты в настоящее время относятся к категории безрецептурных и могут использоваться пациентами для самолечения при эпизодическом возникновении изжоги или других симптомов ГЭРБ (1 раз в неделю и реже). Вместе с тем, необходимо отметить, что в ряде случаев самолечение может приводить к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или маскировать другие заболевания пищевода, в том числе и злокачественные новообразования. Исключаются из самостоятельного лечения:

- Симптомы изжоги: изжога > 3 месяцев, тяжелая или ночная изжога, продолжающаяся после 2 недель лечения безрецептурными Н2-блокаторами

80