книги2 / монография 5

груди включают спонтанный пневмоторакс, эмболию легочной артерии, пневмонии, бронхиты и внутригрудные опухоли.

Спонтанный пневмоторакс вызывает острую боль в груди и возникает у лиц с подлежащим легочным заболеванием, таким как эмфизема. Обычно это высокий, худой, курящий мужчина.

Эмболия легочной артерии предполагается при остром начале одышки, кровохарканье, выраженной гипоксии и факторах риска, включающих недавнюю операцию, подлежащую злокачественность, прикованность к постели болезнью и сидячее состояние.

Мышечно-скелетные причины. Согласно Fruergaard D.P. с соавтора-

ми (1993) боль в грудной стенке насчитывала 28% всех болей в груди у пациентов кардиологического отделения, у которых исключен инфаркт миокарда.

Боль в грудной стенке часто развивающаяся постепенно и постоянная, длящаяся от часов до недель и локализована в специфических участках (таких как мечевидный отросток, реберная дуга или средина грудины), но может быть диффузной и плохо локализованной. Боль может быть позиционной или усиливаться глубоким дыханием, поворотами туловища или движениями рук. Однако может отмечаться при различных висцеральных процессах, особенно при поражении плевры и перикарда.

Мышечно-скелетные (синдромы грудной стенки) причины включают синдром Титца (воспаление реберно-грудинного сочленения), ксифоидит и фибромиалгию (Wise C. et al, 1992). У пациентов с болью в грудной стенке, пальпация груди может вызвать эти симптомы. Пассивные движения позвоночником, такие как сгибание, разгибание и ротация в грудном и шейном отделах позвоночника также могут помочь в воспроизводстве мышечноскелетной боли.

Опоясывающий лишай. Herpes zoster может быть представлен острой болью в груди. Боль обычно жгучего характера.

Психиатрические расстройства. Паническое расстройство часто не подозревается во время оценки (Fleet R. et al, 1996). По сравнению с пациентами, имеющими сердечную причину боли в грудной клетке, пациенты с паническим расстройством и необъяснимой болью в груди, вероятно, будут женщинами, моложе 60 лет (Maunder R.G., 1998).

Лечение.

Лечение пациентов с пищеводными источниками боли в груди остается неразрешенной проблемой. Лечение функциональной пищеводной боли в груди в большинстве эмпирическое. Поскольку ГЭРБ – наиболее частая причина, антирефлюксная терапия играет важную роль в диагностике и лечении пациентов НКБГ. У пациентов с НКБГ, не связанной с ГЭРБ, лечение должно быть направлено на расстройства моторики пищевода или висцеральную гипералгезию, поскольку расстройства моторики пищевода или висцеральная гипералгезия играет важную роль в генезе НКБГ (Achem S.R., 2008). Большинство людей полностью избавляются от симптомов, когда идентифи-

61

цирована соответствующая причина боли в груди. Для следующих состояний лечение может включать:

ГЭРБ.

-Изменение стиля жизни

-Препараты для контроля кислотного рефлюкса (антациды, Н2- блокаторы, прокинетики, ИПП).

Спазм пищевода.

-Антихолинэргетики, блокаторы кальциевых каналов, нитраты.

Висцеральная гипералгезия.

После исключения ГЭРБ, пациент может быть пролечен от висцераль-

ной гипералгезии; однако нет данных, чтобы рекомендовать (или не рекомендовать) начальную эмпирическую терапию гипералгезии по сравнению с исходной эмпирической терапией ГЭРБ. Это может быть в форме низких доз трициклических антидепрессантов или стандартных доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Мышечно-склетные расстройства.

-Тепло

-Физические упражнения на растягивание

-НПВП

Напряжение/панические атаки.

- Седативные средства, трициклические антидепрессанты.

Прогноз.

Чаще всего прогноз боли в груди (как сердечной, так и несердечной) является хорошим, потому что есть несколько препаратов, которые хорошо подходят для купирования боли в груди. Однако конечный прогноз для пациента зависит от основной причины боли в груди. Если основная причина сердечной и несердечной боли в груди не устранена, то прогноз может быть плохим.

Резюме и рекомендации.

Боль в груди почти всегда исходит из одного из четырех мест: Стенка грудной клетки (ребра, позвоночник и мышцы). Сердце или кровеносные сосуды.

Легкие или покрытие легких. Пищевод.

ГЭРБ может вызвать боль в груди у пациентов с доказанной обструктивной коронарной болезнью. Боль может улучшиться с использованием нитратов или блокаторов кальциевых каналов. ГЭРБ, которая приводит к боли в груди, может быть вызвана физической нагрузкой, включая тестирование на беговой дорожке. Особенности, которые предполагают боль пищеводного происхождения, включают:

Боль, которая продолжается в течение нескольких часов. Загрудинная боль без радиации.

Боль, которая освобождается антацидами. Боль, которая нарушает сон.

62

Боль в пищеводе проявляется как симптомами изжоги, так и болью в груди. Боль в пищеводе – тип висцеральной боли, которая плохо локализована. Механическое растяжение, воздействие кислоты, температуры и высокой осмолярности растворов могут вызывать боль в пищеводе. Дисмоторика пищевода также может индуцировать симптомы боли в груди, но в меньшем числе. Висцеральная гиперчувствительность имеет место в патогенезе боли. Психиатрические заболевания играют роль в боли в груди.

Наше понимание эпидемиологии и патогенеза НКБГ остается относительно ограниченным. В целом, заболевание, по-видимому, очень распространено, без какой-либо гендерной склонности и связано с хорошим прогнозом. На протяжении многих лет было много изучено о ГЭРБ, дисфункции пищевода, гиперчувствительности пищевода и психологической коморбидности, как важных основных механизмах НКБГ. У пациентов с функциональной болью в грудной клетке точный патогенез и начальное событие или события, которые приводят к хронической боли в груди в течение всей жизни, по-прежнему остаются недостаточно изученными.

Исследование расстройств пищевода у пациентов с НКБГ должно предприниматься после исключения сердечных причин. Изначальная оценка с эндоскопией проводится независимо от симптомов тревоги. Затем, используя тест с ИПП, исключается ГЭРБ. Если тест с ИПП отрицательный или пациент не отвечает на эмпирическое лечение, для исключения моторных расстройств пищевода, такого как ахалазия, применяется манометрия пищевода; рН-метрия имеет ограниченную роль в оценке пациентов, которые не получили облегчения от интенсивной ИПП терапии.

Лечение НКБГ остается трудной проблемой, вызванной множественностью причин расстройства. ГЭРБ – лучше всего исследованное состояние, способствующее НКБГ. Фармакологическое исследование ингибиторов кислоты показало значительную частоту положительных результатов при НКБГ, связанной с ГЭРБ. Лечение у пациентов с НГБГ, несвязанной с ГЭРБ, должно быть направлено на расстройство моторики пищевода или висцеральную гипералгезию.

63

4. ОТРЫЖКА

Отрыжка – это слышимый выброс воздуха из пищевода в глотку. Медицинский термин отрыжки – эруктация. Выделяют 2 типа отрыжки: так называемую желудочную отрыжку и наджелудочную отрыжку (Bredenoord A.J., 2013). Желудочная отрыжка – это выход проглоченного внутрижелудочного воздуха, который поступает в пищевод во время транзиторной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС) (Wyman J.B. et al, 1990). ТРНПС запускается путем раздувания проксимального отдела желудка и позволяет выделять воздух из желудка, тем самым служа в качестве механизма декомпрессии желудка и предотвращая прохождение больших объемов газа через привратник в кишечник. Таким образом, ТРНПС иногда называют рефлекторной отрыжкой (Kessing B.F. et al, 2011). Растяжение пищевода, вызванное рефлюксным воздухом, инициирует рефлексогенную релаксацию верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), через который воздух может покидать пищевод (Shaker R. et al, 1992). Желудочные отрыжки происходят от 25 до 30 раз в день и являются физиологическими. Желудочные отрыжки непроизвольно и полностью контролируются рефлексами.

При наджелудочных отрыжках воздух не поступает из желудка, а поступает непосредственно перед его удалением.

Наджелудочная форма отрыжки не физиологическая реакция, и поэтому ее во всех случаях считается патологией. В отличие от желудочной формы такая отрыжка, частая причина которой заложена в тревожном расстройстве, не является рефлекторной и считается поведенческой реакцией (Bredenoord A.J., 2013). Сокращение диафрагмы создает отрицательное давление в грудной полости и пищеводе, последующая релаксация ВПС приводит к притоку воздуха в пищевод и тут же произвольным напряжением мышц выталкивается наружу. Нередко пациенты обращаются за помощью по поводу очень частых эпизодов отрыжки. Они могут возникать прямо во время осмотра с частотой до 20 раз в минуту. Обычно при отвлечении беседой симптомы прекращаются и вновь возникают при обращении внимания на проблему. Во время сна эпизодов отрыжки не бывает.

Распространенность.

Почти 7% общей популяции жалуются на чрезмерную или неприятную отрыжку (Szarka L., Levitt M., 2009). Принятие отрыжки в разных культурах по-разному. В то время как в западном обществе, как невоспитанное поведение, в некоторых восточных культурах как комплимент хозяину.

Этиология.

Есть несколько важных факторов, которые влияют на наличие газа в ЖКТ. Они включают количество проглоченного воздуха; эффективность, с которой ЖКТ перемещает и выбрасывает воздух или газ. Понятно, что некоторые лица проглатывают много воздуха в желудок. Быстрая еда, проглатывание пищи или напитков и другие привычки, такие как питье через соло-

64

минку, жевание жвачки, сосание карамели или ношение неустойчивых протезов может способствовать проглатыванию избыточного воздуха. Люди также глотают более чаще и больше воздуха, когда они нервничают. Воздух также может проглатываться и выходить принужденно. У некоторых людей чрезмерная отрыжка является приобретенным поведением или привычкой.

Воздух, который проглочен и не удален отрыжкой, проходит ЖКТ и выходит через анус. У нормальных людей около 50% газа, выходящего из ануса, является проглоченным воздухом, и это количество может значительно увеличиться у тех лиц, которые проглатывают его непомерно.

Следующие медицинские состояния возможны как причины желудочной отрыжки:

-Нормальный младенец

-Дыхание через рот

-Инфаркт нижней стенки миокарда – редкая причина, но может вызывать отрыжку с болью в груди

-Эмоциональный стресс

-Газированные напитки

-Непереносимость пищи

-Пищевая аллергия

-Непереносимость молока (лактазная недостаточность)

-Пониженная кислотность желудочного сока (ахлоргидрия)

-Сахарный диабет (диабетический гастропарез может вызывать частую отрыжку)

-Редкая отрыжка зловонного кишечного газа является большей причиной, чем проглоченный воздух: ферментация в кишечнике

-Гастропарез. Причины гастропареза: диабет (тип I или II), нервная анорексия, повреждение нервов или мышц, вызванные операцией или травмой, заболевания щитовидной железы, панкреатиты, склеродермия.

-Ваготомия

-Непроходимость привратника

-Пептическая язва

-Опухоль кишечника

-Нервная привычка глотать воздух во время еды или разговора

-Желудочно-кишечные язвы

-Гастриты

-Заболевания желчного пузыря

-Заболевания поджелудочной железы

-Беременность

-Ожирение

-Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

-Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

-Целиакия

-Синдром Дауна, ассоциированный с целиакией

65

Ряд различных лекарств может привести к желудочной отрыжке или к нарушениям, которые вызывают отрыжку. Они могут включать: препараты для диабета 2 типа (акарбоза), слабительные, такие как лактулоза и сорбит, обезболивающие препараты, такие как напроксен, ибупрофен и аспирин. Избыточное использование болеутоляющих средств может вызвать гастрит, состояние, которое может вызвать отрыжку.

Патогенез.

В норме воздух из желудка поступает вниз в кишечник. Отрыжка возникает, когда воздух из желудка, вместо продвижения вниз, поступает в пищевод и выталкивается через рот. Как при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, этот процесс требует, чтобы НПС был расслаблен для регургитации вверх в пищевод и затем звучно через рот.

Отрыжка после еды, особенно обильной, может быть в норме. Это возникает в результате заглатывания воздуха во время еды. Расслаблению НПС способствует пища, содержащая лук, томаты, жир и алкоголь. Хроническая отрыжка не приводит к органическим расстройствам. В большинстве случаев проглоченный воздух в пищеводе быстро поступает обратно, не достигнув желудка. Это становится плохой привычкой у некоторых лиц. При синдроме Magenblase, плохо понятом расстройстве, отмечается резкое вздутие и напряжение в животе от газа в желудке после еды. Эти симптомы разрешаются после отрыжки. Младенцы и маленькие дети могут проглотить большое количество воздуха, не осознавая этого. Младенцы отрываются вскоре после употребления грудного молока или смеси для извлечения избыточного воздуха, который был проглочен во время кормления.

Диагностика.

Сама по себе отрыжка не причиняет беспокойства и не указывает, на какое либо подлежащее серьезное заболевание. Обследование может быть показано, если симптомы очень неприятны или есть другие ассоциированные симптомы, которые представляют интерес для изучения. Такие симптомы включают боль в животе, рвоту, диарею, запор, потерю веса, кровотечение из ЖКТ и иногда изжогу.

Физикальное исследование. Удостовериться в срыгивании воздуха и повторной отрыжке.

В настоящее время есть несколько тестов (другие, чем анамнез и физикальное исследование), которые применяются для дальнейшей оценки отрыжки. В таких случаях может быть полезна эндоскопия, если подозревается язвенная болезнь или ГЭРБ.

Лабораторная диагностика. Низкий гемоглобин может предположить мальабсорбцию железа, фолатов, витамина В12. Уровень альбумина служит доказательством гипоальбуминемии, что предполагает мальабсорбцию.

Если необходимо исключить непроходимость кишечника, выполнятся рентгенологическое исследование живота. Иногда необходимо оценить непереносимость лактозы. Имеются тесты для скрининга целиакии, если другие признаки предполагают это расстройство.

66

Лечение.

Пациенты с интенсивной отрыжкой часто страдают от снижения качества жизни. Следовательно, симптомы важно принимать во внимание серьезно и лечить таких пациентов соответственно. Однако кроме нескольких анекдотичных докладов все еще мало данных о лечении пациентов с желудочной отрыжкой.

Изменение стиля жизни, такое как избегание быстрой еды и питья, жевание жвачки, питье газированных напитков (пива) прямо из бутылки, шоколада, лука, сосания твердых карамелек, алкоголя и прекращение курения (чрезмерно заглатывается воздух), рекомендуется часто, но результат различный.

Одним из наиболее известных симптомов у пациентов с ГЭРБ, наряду с изжогой и срыгиванием, является отрыжка. Чрезмерная отрыжка у пациентов с ГЭРБ может быть вызвана высокой частотой желудочной отрыжки; однако у пациентов с ГЭРБ наблюдалось также наджелудочная отрыжка (Hemmink G.J. et al, 2009). Пациенты с ГЭРБ чаще глотали воздух, а затем имели больше желудочных отрыжек, чем здоровые субъекты (Hemmink G.J. et al, 2009). Кислотосупрессивная терапия уменьшает частоту глотания воздуха у пациентов с ГЭРБ в отличие от здоровых, что говорит о том, что неприятное ощущение изжоги стимулирует пациентов производить больший и частый глоток слюны и, следовательно, глотать больше воздуха. Как и ожидалось, кислотосупрессивная терапия действительно уменьшает отрыжку (Amini M. et al, 2011). Симптомы отрыжка также реагируют на лечение ин-

гибитором ТРНПС баклофеном (Cossentino M.J. et al, 2013).

Пеногасители, как эспумизан, не помогают при желудочной и наджелудочной отрыжке.

Учитывая, что чрезмерная наджелудочная отрыжка является расстройством поведения, когнитивная поведенческая терапия представляется разумным альтернативным подходом (Chitkara D.K. et al, 2008). Наблюдение, что отвлечение и стимуляция влияют на возникновение отрыжка, подтверждают это. Небольшое исследование с использованием баклофена, который уменьшает частоту ТРНПС, показало, что этот препарат уменьшал количество наджелудочных отрыжек (Blondeau K. et al, 2004). Анекдотически успешное лечение чрезмерной отрыжки было сообщено в нескольких случаях с использованием гипноза и биологической обратной связи (Spiegel S.B., 1996; Cigrang J.A.. et al, 2006).

Неспособность к появлению отрыжки.

Физиологическое значение отрыжки иллюстрируется теми пациентами, у которых есть приобретенная неспособность к отрыжке. После антирефлюксной операции вновь сделанная манжетка вокруг НПС предотвращает рефлюкс, уменьшая количество ТРНПС и увеличивая давление сфинктера во время релаксации (Bredenoord A.J. et al, 2008). Помимо большого сокращения эпизодов рефлюкса, количество желудочных отрыжек также значительно снижается, а у некоторых пациентов отрыжка не наблюдается вооб-

67

ще. Потеря вентиляционной способности желудка может привести к накоплению воздуха в желудке и кишечнике, что приводит к раздуванию и повышенной метеоризму. Эти симптомы могут быть очень тяжелыми и иногда являются причиной второй операции, при которой восстанавливается нормальная анатомия. Некоторые пациенты, чтобы уменьшить симптомы вздутия после антирефлюксной хирургии, вызывают наджелудочную отрыжку в бесполезной попытке выпустить воздух из желудка. Таким образом, тот факт, что пациент сообщает, что он способен срыгивать после антирефлюксной хирургии, не может считаться указание на то, что вентиляционная способность желудка не нарушена, потому что отрыжка также может быть вызвана наджелудочным механизмом. Было показано, что частота отрыжки меньше после частичной фундопликации (270°, по Toupet), чем после пол-

ной фундопликации (360°, по Nissen) (Broeders J.A. et al, 2012).

Очень редко, неспособность к отрыжке сообщается пациентами с ахалазией. При ахалазии нейроны, которые контролируют моторику гладких мышц пищевода, участвуют в дегенеративном процессе. Это, как правило, приводит к отсутствию перистальтики и неспособности НПС расслабляться. Происходит дилатация пищевода воздухом, и пациенты испытывают боль в груди. Аналогичным образом, высокий порог ВПС для расслабления может вызвать боль в груди, и было высказано предположение, что расстройства отрыжки играют определенную роль у некоторых пациентов с некардиаль-

ной болью в груди (Gignoux C. et al, 1993).

68

5. ИКОТА

Подобно отрыжке, икоты являются частыми и обычно происходят случайно. Только при наличии множественных или длительных эпизодов икота считается патологической. Медицинский термин икоты – это сингультус. Неизвестно, имеют ли икоты физиологическую роль.

Икоту можно классифицировать исходя из продолжительности. Икоты длительностью более 48 часов классифицируются как «стойкие», а икоты, длившиеся более 1 месяца, называются «неукротимыми» (Howard R.S., 1992).

Этиология.

Икота опосредуется рефлекторной дугой, состоящей из афферентных блуждающих, диафрагмальных и симпатических нервов с центром в стволе головного мозга; и эфферентных нервов мышц диафрагмы и межреберных мышц (Kahrilas P.J., Shi G., 1997). Патология или раздражение одной из ветвей этой рефлекторной дуги, может вызвать икоту. Для многих перечисленных причин икоты доказательства не являются ошеломляющими, но некоторые причины были хорошо документированы, в том числе ответ на лечение основной причины. Например, икота, вызванная инсультом, исчезла после лечения антикоагулянтами, также было описано, что икота исчезла после ле-

чения менингита (Mandalà M. et al, 2010; Delèvaux I. et al, 2005; Sugimoto T. et al, 2008). Не только повреждение соответствующих нервов может вызывать икоту, но и надпороговый раздражитель может также вызвать икоту. Например, растяжение пищевода или желудка воздухом или пищей, употребление горячих жидкостей, а также гастроэзофагеальный рефлюкс и сте-

нокардия могут вызывать икоту (Fass R. et al, 1997; Pooran N. et al, 2006; Redondo-Cerezo E. et al, 2008; Kobaysahi Z. et al, 2009). Также было описано,

что у пациентов развивается икота после размещения стента в пищеводе, у пациентов с раком пищевода, бронхоскопии, гастроскопии и во время электрической стимуляции левого предсердия (Turkyilmaz A., Eroglu A., 2008; Doshi H. et al, 2008). Длительная икота может быть вызвана инородным телом в ухе, опухолях шеи, неврологических расстройствах, диабете, уремии, алкоголизме и воспалительных или неопластических процессах в груди, таких как туберкулез, плеврит и рак. Гастроинтестинальные причины включают ГЭРБ и частичную непроходимость желудка. Список описанных причин икоты можно найти в Таблице 9.

Патогенез.

Икота возникает в результате перемежающихся и принудительных спастических сокращений дыхательных мышц, что приводит к слышимым звукам.

Клиника.

Большинство отрыжки по времени короткие и проходят спонтанно. Хроническая отрыжка определена как длящаяся более чем 48 часов. Дли-

69

тельная и персистирующая икота может присутствовать дни и даже от месяцев до лет, создавая проблемы хронической слабости, расстройств сна, депрессии, потери веса и даже суицида.

Таблица 9. Причины неукротимой икоты

Стимуляция периферических нервов

Гастроинтестинальные

Растяжение пищевода, ГЭРБ Язва желудка, растяжение желудка Панкреатит, холецистолитиаз

Сердечно-сосудистые

Инфаркт миокарда Перикардит

Локальное сжатие нерва

Зоб, опухоль Медиастинальные лимфатические узлы Абсцесс

Инструментальные (интубация, катетеризация, стенты)

Местная инфекция нерва (герпес) Легочные

Пневмония

Астма Опухоли легких

Центральная нервная система

Сосудистые заболевания Опухоль Воспаление Травма

Инфекционное заболевание Уремия

Системные факторы

Лекарства и наркотики Электролитные нарушения Алкоголь

Диагностика.

Анамнез: другие симптомы и их продолжительность симптомов, использование лекарств, употребление запрещенных наркотиков.

Полное физикальное обследование, включая уши, горло и нос, и неврологическая оценка.

Исследования включают общий анализ крови, электролиты, мочевину, кортизол, амилазу, липазу, функциональные тесты печени, С-реактивный белок.

Инструментальные исследования: верхняя эндоскопия, ларингоско-

пия, ЭКГ, рентген и/или компьютерная томография грудной клетки и живота и как последняя надежда магнитно-резонансная томография головного мозга. Из этих исследований магнитно-резонансное изображение ствола головного мозга и манометрии пищевода, 24-часовое измерение импеданса и рН

70