книги2 / монография 5

Лечение одинофагии при лучевом эзофагите включает сукральфат и гель с лидокаином. В тяжелых случаях сильной боли показано парентеральное питание.

Дети.

Дисфагия, одинофагия, боль в груди у ребенка может быть признаком эзофагитов, стриктуры или дисмоторики. Оральная и пищеводная болезнь Крона, герпетические и грибковые инфекции, и лекарственное повреждение могут быть представлены с одинофагией. Должно всегда предполагаться ущемление инородного тела.

51

3. НЕКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЬ В ГРУДИ

Некардиальная боль в груди (НКБГ) определена как ангинозная или загрудинная боль, не связанная с сердцем (Faybush E.M., Fass R., 2004). Боль в груди является тревожным симптомом для пациентов и врачей. Распространенность боли в груди довольно частая для пациентов в практике первичной медицинской помощи; до 25% от общей численности населения испытывают некоторую форму боли в груди в течение их жизни (Kroenke K., 1992). Однако не все боли в груди – сердечные боли.

Сущность НКБГ была впервые описана во время Гражданской войны в Америке врачом из Филадельфии Jacob Mendez Da Costa, который осматривал солдат, жалующихся на боль в груди, поверхностное дыхание и сердцебиение. Учитывая молодой возраст, не предполагалось заболевание сердца как подлежащая этиология симптомов, и синдром был описан как «раздраженное сердце» (Wooley C.F., 1985). В 1892 году William Osler дал этому расстройству название «эзофагизмус», подразумевая спазм пищевода, который ассоциируется с эмоциональными расстройствами и болью за грудиной. В 1911 году Hertz A.F. вызвал симптомы боли в груди растяжением пищевода баллоном. С изобретением манометрии в 1950-х были выявлены двигательные расстройства, ассоциированные с НКБГ. В 1970-х было показано, что щелкающий пищевод наиболее частое моторное расстройство, которое обнаруживают у пациентов с некардиальной болью в груди.

Распространенность.

Почти 30% коронарных ангиограмм, выполненных для оценки боли в груди в США, оказываются нормальными или с незначительными изменениями (Rothstein R., 2002). У 50% пациентов, у которых была исключена сердечная причина, обнаруживают патологию пищевода как причину симптомов (Smout A.J. et al, 1992). НКБГ составляет от 2% до 5% всех обращений за срочной помощью (Eslick G.D., Fass R., 2003). В отличие от изжоги общая частота НКБГ с возрастом уменьшается. НКБГ поражает, примерно, в течение жизни, одну треть популяции (Eslick G.D. et al, 2003).

У более 50% пациентов, поступивших в больницы скорой помощи с необъяснимой болью в груди, исключаются заболевания коронарных сосудов. К сожалению, такие пациенты обычно выписывают без диагноза и остаются в неведении о происхождении такой боли. Большинство их обследуются кардиологом или реаниматологом, которые часто не осведомлены о других возможных причинах боли в груди, поскольку риск жизнеопасных эпизодов намного выше с коронарной болезнью.

Эта большая группа пациентов с необъяснимой болью в груди представляет большую экономическую нагрузку на общество от длительного использования медицинских затрат при рецидивирующих атаках боли.

Даже зная о том, что пациент имеет негативную коронарную ангиографию, это не способствует улучшению его состояния. К примеру, изучение

52

функционального статуса у пациентов с хорошей коронарной ангиограммой через один год после исследования показало, что 51% не могли работать, 47% отмечали ограничение активности из-за боли, а 44% больных считали, что имеют коронарную болезнь.

Этиология.

В экспериментах на животных и в клинических исследованиях продемонстрировано множество раздражителей, которые могут вызывать боль в пищеводе. Экспозиция кислоты, механическое растяжение, спазм мышц пищевода, высокая осмолярность содержимого (желчь, гипертонический раствор) и высокая температура (холодная, горячая пища) – некоторые вредные раздражители, которые могут вызвать боль в груди.

Патогенез боли.

Боль в груди проявляется висцеральной болью. Висцеральная боль означает, что она происходит из грудной клетки, живота и таза. Висцеральная боль отличается от соматической боли, которая часто диффузная и плохо локализована (Cervero F., Laird J.M., 1999). Висцеральная боль обычно сочетается с моторными и автономными рефлексами, такими как тошнота и рвота, а соматическая боль нет. Висцеральная боль может возникнуть при отсутствии действительного повреждения или травмы. Кроме этого висцеральная боль часто отражается в другие области. К примеру, печеночная колика часто отражается в правое плечо, а почечная колика в район в пах. Висцеральная боль имеет тенденцию плохо локализоваться. Висцеральные центростремительные нервы часто проходят с соматическими нервами от стенки тела, что объясняет, почему боль в пищеводе может представляться как боль в груди.

Сердце и пищевод в грудной клетке расположены близко друг от друга и имеют очень похожую иннервацию (Рисунок 22). Следовательно, боль из любого органа передается в головной мозг теми же чувствительными волокнами. В результате боль из любого органа имеет очень похожие ощущения, что делает трудным дифференциацию сердечной боли от боли в пищеводе.

Рисунок 22. Сердце и пищевод тесно прилежат в грудной клетке и имеют единую иннервацию.

Пищеводная боль в груди может произойти из патологических процессов в пищеводе, от патологического восприятия нормального раздражения,

53

вызванного снижением порога болевых ощущений (к примеру, гиперчувствительность пищевода), или ненормальной передачи раздражения в периферическую и центральную нервную системы. Ощущение боли в пищеводе рассматривается как результат стимуляции хеморецепторов кислотой или гиперосмолярными веществами, механорецепторов растяжением или ненормальным сокращением и терморецепторов горячей или холодной пищей.

Клиника.

НКБГ определена как «ангинозная» боль в груди, не вызванная ишемической болезнью сердца или другой сердечной патологией (Eslick G.D., 2001). Она может быть связана с пищеводом как источником боли после исключения этиологий, связанных с мышечно-скелетными структурами и другими внутренностями в грудной клетке. Пациенты с болью в пищеводе испытывают симптомы, почти не отличимые от боли в сердце. Пациенты с пищеводной болью могут быть представлены с потливостью, бледностью и головокружением, которые часто отмечаются при стенокардии (Rothstein R., 2002). Как некардиальная боль в груди, так и сердечная боль могут быть связаны с физической нагрузкой и могут часто ослабевать от нитратов и блокаторов кальциевых каналов (Fang J., Bjorkman D., 1992). Характеристики, которые могут дифференцировать боль в пищеводе от стенокардии, включают провокацию боли пищей и определенной позой, облегчение от антацидов, периоды длительной ремиссии, позднее облегчение от нитроглицерина (10 минут или больше) и ассоциацию со специфическими симптомами; особенно симптомы изжоги, регургитации и дисфагии, обнаруживаемые у почти 38% пациентов с некардиальной болью (Hewson E.G. et al, 1992).

Боль в груди пищеводной этиологии, обычно в центре груди и ощущается тупой, жгучей или давящей, длящейся несколько часов или дней и облегчающаяся антацидами или антисекреторной терапией. Боль обычно не радирует в шею или руки. НКБГ, вторичная к причинам пищевода, ухудшается после приема пищи, в лежачем положении, от физической нагрузки или волнении. Часто обнаруживаемые ассоциированные симптомы включают изжогу, регургитацию кислоты или трудности с глотанием и чувство застревания пищи.

НКБГ, вторичная к мышечно-скелетным расстройствам, может быть локализована где угодно на грудной клетке (часты множественные болезненные места). Пациенты также могут предъявлять жалобы на боли в мышцах и суставах, слабость и плохой сон.

Боль в груди, ассоциированная с тревогой или паническими атаками, сочетается с нарастающим беспокойством, поверхностным дыханием, сердцебиением, потением и бессонницей.

Ситуация может осложниться фактом, что заболевания пищевода и коронарных артерий могут одновременно быть у одного и того же пациента. Более того, нет точных тестов для исключения боли, исходящей из сердца или пищевода. Симптомы боли в груди могут присутствовать у пациента с двигательными расстройствами пищевода и ГЭРБ. Однако большинство па-

54

циентов, могут не иметь какой либо отличительной патологии. Римские II критерии определяют функциональный вариант некардиальной боли в груди в форме функциональной боли в груди преимущественно пищеводного проис-

хождения как, «по крайней мере, 12 недель боли в средине грудной клетки или дискомфорт, которые не имеет чувство жжения, возникают при отсутствии патологического желудочно-кишечного рефлюкса, ахалазии кардии или других моторных расстройств с распознанной патологической основой».

(Clouse R.E. et al, 1992).

Диагностика.

Исследование пациента с пищеводными симптомами начинается с изучения анамнеза и физикального исследования. Симптомы, предполагающие заболевания сердца (к примеру, боль от физического напряжения, одышка и сердцебиение), диктуют необходимость кардиологического обследования. Признаки «красных флагов» или симптомы тревоги (к примеру, потеря веса, дисфагия, желудочно-кишечное кровотечение, железодефицитная анемия) должны подлежать срочной оценки эндоскопией.

Причины НКБГ различные. Пищевод определен как главный источник НКБГ с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) как наиболее частой причиной. После обследования сердца, доступные диагностические тесты включают верхнюю эндоскопию, манометрию пищевода, амбулаторную 24-часовую рН-метрию пищевода и их сочетания. Кратковременное эмпирическое лечение ИПП применяется как успешный диагностический тест (Fass R. et al, 1998). Однако такие тесты имеют некоторые недостатки, и ни один из таких тестов не может отразить все аспекты НКБГ.

Верхняя эндоскопия часто принимается в клинической практике как первый диагностический инструмент для оценки лиц, обратившихся по поводу НКБГ. Однако некоторые авторы считают, что результат эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у пациентов с НКБГ очень низкий. Общий вывод основан на небольшом количестве исследований, которые часто ограничены одним центром и включали небольшое количество участников исследования

(Wong W.M. et al, 2002; Fass R. et al, 1998; Cherian P. et al, 1995; Battaglia E. et al, 2005). Wong W.M. с соавторами (2002) доложили низкую частоту эрозивного эзофагита (2,56%) среди пациентов Китая с НКБГ, которые подверглись верхней эндоскопии. Однако в других исследованиях доложено, что эрозии пищевода были документированы у 15-34% пациентов (Bautista J. et al, 2004; Frobert O. et al, 1995). Dickman R, с соавторами (2007) анализировали 3 688

пациентов, подвергнутых верхней эндоскопии по поводу НКБГ. Из них 44,1% имели нормальную верхнюю эндоскопию, 28,6% показали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, 19,4% – эрозивный эзофагит, 3,4% – пищевод Барретта и 3,6% стриктуры/стенозы. Большинство данных при НКБГ были связаны с ГЭРБ.

Срочная верхняя эндоскопия у пациентов с НКБГ без симптомов тревоги (дисфагия, одинофагия, анорексия и потеря веса) не рекомендуется как необходимый диагностический шаг. Срочная эндоскопия у пациентов с сим-

55

птомами тревоги приводит к выявлению значительного числа рака и серьезных доброкачественных заболеваний, таких как пептическая язва, стриктура

итяжелый эзофагит (13%) (Kapoor N. et al, 2005). Причем, пациенты с симптомами тревоги вероятнее имеют заболевание желудка больше, чем пищевода. Следовательно, каждого пациента с НКБГ лучше подвергать эндоскопии. Необходимо выполнять эндоскопию, если симптомы, со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта персистируют или рецидивируют часто. Верхняя эндоскопия идентифицирует только небольшой уровень гастроинтестинальной патологии, и успешность верхней эндоскопии остается под вопросом (Katz P.O., 2002). Однако мы считаем верхнюю эндоскопию успешным скрининговым тестом, так как она позволяет прямо визуализировать повреждение слизистой, и способствует рекомендациям для лечения.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика пациентов с болью в груди широка: от доброкачественных мышечно-скелетных этиологий до жизнеопасных заболеваний сердца.

Боль в груди – наиболее частая жалоба в неотложной помощи. Большинство причин острой боли в груди включают сердечные, гастроэзофагеальные, мышечно-скелетные и легочные состояния. Поскольку лидирующая причина смерти в мире – заболевания сердца, важно диагностировать сердечную этиологию у пациентов с острой болью в груди. Анамнез и физикальное исследование, несмотря на достижения медицинских технологий, остаются наиболее важным компонентом в оценке пациента с острой болью в груди. Изначально необходимо получить характеристики боли, которые включают локализацию, длительность, отражение и интенсивность, также как и сопутствующие симптомы.

Сердечные причины острой боли в груди включают ишемические и неишемические состояния (Таблица 7). Ишемические причины включают болезнь коронарных артерий, аортальный стеноз, спазм коронарных артерий

игипертрофическую кардиомиопатию. Неишемические причины включают перикардит, расслоение аневризмы аорты и пролапс митрального клапана. Из анамнеза важно идентифицировать факторы сердечного риска, такие как гипертензия, диабет, гиперлипидемия, курение и семейный анамнез раннего заболевания сердца.

Болезнь коронарных артерий. Стенокардия – боль в груди сердечного происхождения, вызванная недостаточным снабжением миокарда кислородом. Пациенты часто описывают как ощущение сильного давления или сжатия, которые возникают после физической нагрузки или эмоционального стресса. Сопутствующие симптомы при этом включают потливость, тошноту, рвоту и слабость. Боль в груди и потливость – два главных симптома инфаркта миокарда. Признак Левина, когда при описании боли в груди пациент кладет сжатый кулак на грудину, также может быть указанием на ишемическую боль (Braunwald E. et al, 2001). Имеются 3 главных места локализации инфаркта миокарда: передний, боковой и нижний. Передний инфаркт наибо-

56

лее часто ассоциируется с одышкой, вызванной левожелудочковой недостаточностью. Нижний инфаркт более часто связан с тошнотой, потливостью и икотой. Блуждающий нерв может играть роль в развитии тошноты и рвоты у пациентов с нижним инфарктом миокарда. Боковой инфаркт миокарда наиболее часто ассоциируется с болью в левой руке.

Таблица 7. Причины острой боли в груди

Аортальный стеноз. Болезнь коронарных артерий часто присутствует у пациентов с аортальным стенозом. Боль при аортальном стенозе типично от физической нагрузки. Могут также присутствовать признаки и симптомы сердечной недостаточности.

Гипертрофическая кардиомиопатия. Наиболее частые симптомы это одышка и боль в груди. Боль похожа на стенокардитическую.

Спазм коронарных сосудов. Стенокардия Принцметаля возникает в результате спазма коронарных сосудов. Чаще возникает у женщин моложе 50 лет и обычно проявляется утром, боль даже будит пациентов. Отличается от типичной стенокардии тем, что более вероятно возникает в покое, чем при физической нагрузке. Коронароспазм может быть доказан при коронарографиии.

Расслаивающаяся аневризма аорты. Пациенты с расслаивающейся аневризмой аорты типично жалуются на сильную боль в передней части груди, которая радирует в верхнюю часть спины. Часто ассоциируется с синдромом Марфана. Часто присутствует гипертензия, что также является фактором риска.

57

Перикардиты. Могут возникнуть в результате вирусной инфекции, туберкулеза, аутоиммунных заболеваний, злокачественности, уремии и после инфаркта миокарда (синдром Dressler). Боль обычно облегчается в сидячем положении и усиливается лежа. Лихорадка – частый сопутствующий симптом.

Пролапс митрального клапана. Пациенты могут быть представлены с болью в груди. Боль обычно острая и локализована на верхушке сердца. При этом другие симптомы представлены одышкой, слабостью и сердцебиением. Боль уменьшается в лежачем положении.

Сердечный синдром Х – клиническая сущность, которую необходимо отличать от стенокардии, вызванной типичной обструктивной коронарной болезнью сердца. Есть три характерных признака, каждый из которых может быть отмечен при других расстройствах:

-Ангинозная или ангинозноподобная боль от физической нагрузки

-При нагрузочных пробах снижение сегмента ST

-Нормальная коронароартериография без спонтанных или, провоцирующих спазм артерий, тестов.

Согласно Fruergaard D.P. с соавторами (1993), гастроэзофагеальные заболевания – наиболее частая причина болей в груди у пациентов, поступивших в кардиологическое отделение после исключения инфаркта миокарда, и составляющая 42% всех случаев. Гастроэзофагеальные причины острой боли

вгруди включают перфорацию пищевода, спазм пищевода, рефлюксэзофагит, пептическую язву, панкреатит и холецистит.

Расстройства пищевода.

Перфорация пищевода может быть вызвана ятрогенным инструментальным повреждением, форсированной рвотой и заболеваниями пищевода (к примеру, эзофагит и опухоли). Мы также должны иметь в виду и травматические повреждения. Наиболее часто среди ущемления инородных тел или пищи, что может привести к перфорациям. В Таблице 8 представлены потенциальные повреждения пищевода.

Таблица 8. Этиология повреждений пищевода

Механическая – инструментальная

Рутинная эндоскопия Назо/орогастральная интубация Дилатация – баллонная и бужи

Эндоскопический гемостаз – склеротерапия, прижигание, клипирование Лигирование варикоза Эндотрахеальная интубация Стентирование пищевода

Механические – спонтанные

Лекарственный эзофагит Рвота/срыгивание Кольца, мембраны, стриктуры

Эрозивный/язвенный эзофагит Инфекционный эзофагит

58

Пищевод Барретта Злокачественность

Механические – травматические

Инородное тело Тупая травма Проникающая травма Баротравма

Синдром длительного сдавления Повреждения позвоночника Манипуляции на позвоночнике

Механические – хирургические

Торакотомия, ваготомия, пилоропластика Герниопластика Анастомозирование

Различные инструменты, которые применяются для выполнения эндоскопических процедур, несут собственный уровень риска. ЭГДС – наиболее частая эндоскопическая процедура и, в общем, безопасная. Риск увеличивается, когда выполняют терапевтические воздействия, особенно те, которые нарушают целостность слизистой оболочки. К примеру, дилатация пищевода, сопровождается 0,1% перфораций, в зависимости от типа стриктуры или инструмента для расширения (Wolfsen H.C. et al, 2004). Можно предположить несколько механизмов для перфораций:

◦пронизывающий тип, вызванный прямым проникновением инстру-

мента;

◦стригущий тип, вызванный тракцией проведенного инструмента;

◦разрывной тип, вызванный давлением инструмента под углом;

◦повреждение истонченного участка: инспекция в изъязвлении или в зоне некроза.

Такие повреждения могут быть от ущемления таблеток, после склеротерапии варикоза пищевода, после термической аблации или химиодеструкции слизистой или неопластической ткани и обычных эрозий/изъязвлений

(Pasricha P.J. et al, 1994).

Ятрогенные проникающие повреждения наиболее частые в шее. Кифоз, гиперэкстензия шеи и остеофиты позвонков – другие возможные усугубляющие факторы.

Среди вмешательств самый высокий риск в этом контексте – дилатация ахалазии. Частота перфораций достигает 6-10% (Nair L.A. et al, 1993). Риск перфорации увеличивается при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикула, размера баллона для дилатации и силы сокращенного сфинктера. Другие процедуры высокого риск включают паллиативное стентирование пищевода и дилатации у старых. Предыдущая лучевая терапия имеет тенденцию увеличения риска в будущем (Younes Z., Johnson D., 1999).

Пациенты с перфорацией пищевода жалуются на постоянную, сильную, неожиданно возникшую боль от шеи до эпигастрия, которая ухудшает-

59

ся от глотания. Физикальное исследование может выявить отек шеи и подкожную эмфизему.

Спазм пищевода часто принимается за ишемическую болезнь сердца, поскольку облегчается нитратами. В отличие от сердечной боли, боль пищеводная не связана с физической нагрузкой. Проглатывание сильно холодной или горячей пищи часто вызывает спазм, который приводит к боли в груди.

Рефлюкс-эзофагит часто описывается как чувство жжения, а симптомы представляют изжогу. Другие сопутствующие симптомы рефлюксэзофагита включают хронический кашель и дисфагию. Изжога усиливается в лежачем положении и ухудшается после приема пищи. Пациенты могут также сообщить о регургитации горького содержимого желудка в рот.

Эзофагит может также быть связан с инфекцией, такой как Candida albicans. Инфекция ВИЧ или недавняя химиотерапия увеличивает подозрения развития кандидозного эзофагита. Может быть молочница при исследования полости рта. Кроме боли в груди пациенты могут жаловаться на боль при глотании (одинофагия).

Другие причины эзофагита включают прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков и алендроната. Хотя любое лекарство может вызвать эзофагит. Также возможен химический эзофагит от случайного проглатывания коррозийных веществ.

Как только сердечная этиология исключена, внимание должно быть направлено на пищевод с преимуществом на ГЭРБ. Доступные пищеводные тесты включают 24-часовое рН-мониторирование, верхнюю эндоскопию, манометрии пищевода и провокационные тесты. 24-часовое рНмониторирование в сочетании с анализом симптомов – наилучший диагностический тест. Из-за недостатка связи между эпизодами дисмоторики и боли полезность пищеводной манометрии противоречивое. Провокационный тест Бернштейна в настоящее время не практикуется. Тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП) дважды в день в течение 14 дней показал хорошую диагностическую ценность.

Заболевания верхнего этажа брюшной полости. Состояния включа-

ют острый холецистит, острый панкреатит, перфоративную язву и заболевания, которые могут напоминать признаки и симптомы нижнего инфаркта миокарда или ишемию миокарда. О них необходимо помнить при боли в нижней части груди.

Легочные причины боли в груди. Боль в груди, ассоциированная с легочными заболеваниями, часто описывается как плевральная по происхождению. Боль варьирует в зависимости от дыхательного цикла и усиливается на вдохе и при кашле. Плевральная боль в груди обычно острая и сбоку. Плевриты – классические состояния, вызывающие плевральную боль в груди, в результате острого воспаления плевры. Плевриты обычно вызываются инфекцией нижних дыхательных путей, хотя возможны и другие причины, такие как аутоиммунные заболевания. Боль острая и усиливается при глубоком дыхании, кашле и движении. Другие легочные причины острой боли в

60