книги2 / монография 5

2. ОДИНОФАГИЯ

Одинофагия (от греческого odyno-, боль + -phagia, от phagein, есть) – ощущение боли при глотании во рту или пищеводе. Она может возникнуть с или без дисфагии или затрудненным глотанием. При отсутствии связи боли с глотанием ее называют спонтанной. Как на особенность одинофагии следует указать на возможное ее сочетание с дисфагией. Дисфагия, которая определяется как затруднение, препятствие или дискомфорт во время глотания (то есть при прохождении пищи через ротовую полость, глотку и пищевод) при утяжелении патологических изменений в пищеводе, действительно может перерасти в одинофагию или стать дополнительным симптомом при появлении болезненного глотания. Одинофагия в отличие от спонтанных болей, как правило, очень четко указывает на принадлежность боли к пищеводу.

Этиология.

Заболевания пищевода с одинофагией часто сопровождаются деструктивными изменениями слизистой оболочки: химический ожог пищевода, инфекционные эзофагиты (особенно вирусные: герпетические, цитомегаловирусные, а также бактериальные и грибковые), лекарственные эзофагиты, эрозивный и эрозивно-язвенный эзофагиты при ГЭРБ, опухоли пищевода. Выраженность одинофагии может быть разной, незначительной и возникать лишь при глотании твердой пищи или горячих напитков, а может сопровождать каждый прием пищи и быть крайне мучительной, что заставляет пациента отказаться от пищи.

Пациенты с трансплантациями органов, нейтропенией, раком и СПИД особенно предрасположены к инфекционным эзофагитам. Пациенты с диабетом, двигательными нарушениями, такими как ахалазия, принимающие стероиды и злоупотребляющие алкоголем также имеют повышенный риск. Наиболее частые инфекционные причины эзофагитов – Candida. Пациенты с кандидозным эзофагитом обычно представлены с дисфагией, но могут также предъявлять жалобы на сильную боль в груди и одинофагию.

Вирусы, такие как ЦМВ и простой вирус герпеса – также важные причины инфекционных эзофагитов. Пациенты всегда представлены с одинофагией. Простой вирус герпеса все чаще распознается как оппортунистическая инвазия пищевода у иммуносупрессированного, иммунокомпетентного или тяжело больного пациента (реинфекция или первичная инфекция). Герпетический эзофагит может случайно возникнуть у здорового и иммунокомпетентного пациента, который не имеет подлежащих иммунологических проблем.

Одинофагия и дисфагия – частые симптомы заболеваний пищевода у пациентов с СПИД. Наиболее частая причина таких симптомов – кандидоз пищевода. У пациентов с СПИД молочница в сочетании с одинофагией или дисфагией, почти определенно указывает не наличие кандидоза пищевода. Другие причины расстройств глотания при СПИД включают оппортунисти-

41

ческую инфекцию пищевода с вирусом простого герпесом, ЦМВ или, редко, криптоспоридиями. К настоящему времени при СПИД описан язвенный эзофагит, ассоциированный с неидентифицируемыми вирусоподобными частицами. Поскольку кандидозный эзофагит – частая причина одинофагии и/или дисфагии при СПИД, он предполагает в большинстве случаев и противогрибковые препараты, как кетоконазол, которые могут быть применены до эндоскопического исследования. Дальнейшее исследование может быть резервировано для пациентов, которые не отвечают на пробное лечение или, у которых клинические доказательства предполагают другое заболевание пищевода.

Острые термические повреждения пищевода – редкая причина заболевания пищевода. Термические ожоги пищевода могут вызывать дисфагию, одинофагию и дискомфорт в груди. Агенты, которые вызывают термические повреждения, включают такие субстанции как горячий чай, другие напитки, суп, гамбургеры и др.

Радиационный эзофагит у пациентов, подвергшихся лучевому лечению по поводу рака головы и шеи, также может вызывать одинофагию. Несмотря на адекватное следование протоколу, повреждение пищевода возникает у 4050% пациентов. У пациентов, получающих сочетанную химиотерапию, радиационное повреждение пищевода может быть более тяжелым.

Патогенез.

В качестве причин пищеводной боли следует перечислить следующие: кислотно-пептический фактор при рефлюксе; спазм гладких мышц; растяжение пищевода; поражение сенсорных нервных окончаний пищевода при прорастании опухоли. Соответственно наиболее часто пищеводной болью сопровождается ГЭРБ. Признано, что у 50% пациентов с некардиальными болями в грудной клетке причина болей – именно ГЭР. Более редкие причины боли – заболевания, обусловленные двигательными нарушениями (эзофагоспазм, ахалазия кардии), и опухоли.

Механизм медикаментозного повреждения пищевода, вероятно, длительный контакт на одном месте высокой концентрации лекарства. Таблетки могут остановиться в местах анатомического сужения. Пациент может занять горизонтальное положение до того, как капсула пройдет в желудок. Капсулы или таблетки могут быть заброшены в желудок рефлюксом содержимого желудка. Имеет важное значение химическая формула лекарства, его концентрация. Большие таблетки (овальные или круглые) более часто задерживаются, чем мелки с одним и тем же количеством воды. Когда пациент находится в лежачем положении, более вероятно возникнет задержка таблетки, если она запита небольшим количеством воды. Для лиц, проглатывающих медикаменты в вертикальном положении, количество воды не значительный фактор для мелких форм, но задержка возникает, когда таблетки большие и проглочены с небольшим количеством воды. Рекомендуется, что пациент должен оставаться сидящим, по крайней мере, 90 секунд после проглатывания медикамента с, по крайней мере, 100 мл жидкости и, что малые

42

овальные таблетки предпочтительнее других форм. Изменения в слизистом барьере, которые возникают после приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС могут иметь ещё и другой механизм, чем прямой коррозийный эффект.

Клиника.

При эзофагоспазме боли интенсивные, локализованы в области грудины или высоко в эпигастральной области, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи, возникают либо спонтанно, либо при проглатывании пищи или слюны, при нервнопсихическом стрессе.

При ахалазии кардии боль локализуется на уровне нижней трети грудины, возникает обычно после еды вследствие перерастяжения пищевода застойным содержимым.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни боли также локализо-

ваны за грудиной, могут быть давящими, жгучими, иррадиируют в спину, часто возникают в положении лежа и после еды, уменьшаются или проходят после приема антацидных или антисекреторных препаратов.

Загрудинная боль, одинофагия и дисфагия наиболее частые симптомы

лекарственного повреждения пищевода. Одинофагия более чаще вызывается повреждениями антибиотиками и НПВС, в то время как дисфагия более чаще при повреждениях, связанных с хлористым калием или квинидином. Симптомы возникают от нескольких часов до нескольких дней после проглатывания пилюли и разрешаются через несколько дней после симптоматического лечения и отмены препарата. Пожилые пациенты больше предрасположены к развитию лекарственного эзофагита, вызванного изменениями моторики пищевода и уменьшением секреции слюны. Кроме этого они более чаще страдают от сердечных заболеваний, требующих больше сердечнососудистых медикаментов и остаются дольше в лежачем положении. У молодых пациентов главной причиной являются антибиотики. Почти все наши молодые пациенты принимали капсулы доксициклина в лежачем положении с малым количеством жидкости. Ни один из таких пациентов не имел предыдущего заболевания пищевода.

Женщины страдают этим типом повреждения пищевода в два раза чаще, чем мужчины, вероятно, потому что женщины лечатся потенциально повреждаемыми агентами, такими как алендронат для остеопороза, НПВС для ревматоидного артрита и антибиотики для гинекологической инфекции.

После кандидоза вирус простого герпеса I типа – вторая наиболее частая причина инфекционных эзофагитов. Герпетический эзофагит наиболее часто виден у иммунокомпетентного пациента со СПИД (1-3,5% лиц со СПИД) (Buss D.H., Scharyj M., 1979), лиц с подлежащей злокачественностью, у пациентов с тяжелыми заболеваниями, леченными радиацией, стероидами или химиотерапией. Герпетический эзофагит у иммунокомпетентного пациента редкий и может быть представлен как первичное заболевание или реактивацию латентной инфекции. Обычно это молодой пациент (40 лет

43

в 78% случаев), здоровый, который представлен с одинофагией, дисфагией или изжогой с/без продромальных симптомов (лихорадка, фарингит, респираторные симптомы) или оральной патологией (Ramanathan J. et al, 2000)/ Другие частые жалобы, связанные с вирусом простого герпеса, включают загрудинную боль, миалгию и отказ от пищи.

Цитомегаловирусный эзофагит наблюдается у пациентов после трансплантации плотных органов, находящихся на хроническом диализе или на длительной стероидной терапии, ВИЧ-инфицированных. Симптоматика пациента с цитомегаловирусным эзофагитом следующая: трудное и болезненное глотание (т. е. дисфагия, одинофагия, боль за грудиной).

Клиническая картина радиационного эзофагита состоит из дисфагии, одинофагии и боли в грудной клетке вскоре после изначального лечения. Это может быть серьезной проблемой для пациента, который и так плохо ест. Такие симптомы хотя и неспецифические, часто отражают эффект лучевого воздействия на пищевод и появляются через 10-14 дней от начала лече-

ния (Silvain C. et al, 1993).

Диагностика.

Лабораторное исследование. Для исключения ишемии миокарда, как причины, может быть использована креатинфосфокиназа.

ЭКГ. Может быть применена для оценки расширения левого предсер-

дия.

Рентген. Может быть применен для исключения рака легкого, также как гипертрофии левого предсердия.

МРТ, КТС. Могут быть применены для исключения аневризмы сосудов головного мозга и опухолей головы и шеи.

Лекарственно-индуцированные повреждения пищевода или «пилюле-

вый эзофагит». Необходимо всегда изучать анамнез в отношении возможной лекарственной этиологии: употребление НПВП, тетрациклина, доксициклина, метронидазола, рифампицина, клиндамицина, хлористого калия, в общем, почти 100 лекарственных средств могут вызывать лекарственноиндуцированный эзофагит. Более 50% повреждений обусловлено доксициклином. У 40% лиц, получавших индометацин или доксициклин, развиваются изменения в пищеводе, причем у 10% – язвы. Хотя анамнез надежен для установления диагноза, эндоскопия остается методом выбора для выявления лекарственного эзофагита. При эндоскопическом исследовании выявляют «целующиеся» язвы на противоположных стенках средней части пищевода (Рисунок 16). Данные эндоскопического биопсийного материала остаются неспецифическими.

Советы и хитрости.

• Неожиданное начало одинофагии, ретростернальной боли и/или дисфагии у здорового пациента после приема препарата на ночь предполагает наличие лекарственного повреждения пищевода. В таких случаях может быть сделана клиническая диагностика без подтверждения эндоскопией.

44

Рисунок 16. Язвы средней части пищевода после приема доксициклина

При физикальном исследования пациента с кандидозным эзофагитом может быть обнаружена молочница полости рта, но ее отсутствие не исключает Candida как причину симптомов. Эндоскопия выявляет характерные белые наложения (Рисунок 17). Диагноз может быть подтвержден щеточной цитологией или биопсией с гистологией. Последняя, кстати, позволяет исключить другие оппортунистические инфекции.

Советы и хитрости.

•Кандидозный эзофагит, как правило, диагностируется эндоскопически. Белый налет на слизистой оболочке предполагает диагноз.

•Биопсия показывает дрожжи и псевдогифы, инвазирующие клетки слизистой оболочки пищевода.

Рисунок 17. Кандидозный эзофагит

Оральные проявления вируса простого герпеса (герпес лабиалис) могут предшествовать за 1-4 дня началу одинофагии, сочетаться с ней или развиться после 1-5 дней (Ramanathan J. et al, 2000). Вирус простого герпеса имеет характерные эндоскопические проявления (дистальная или средняя часть пищевода вовлекается у более 50% случаев) (Ramanathan J. et al, 2000). В ранней стадии видны пузырьки, которые лопаются и образуются отдельные, циркулярные язвы с приподнятыми краями (Рисунок 18). Некроз слизистой оболочки может быть виден в запущенной стадии. Герпес преимущественно инфицирует эпителиальные клетки, и биопсия должна выполняться из края язвы для гистологии и культивирования.

45

Советы и нюансы.

•Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, следует заподозрить

уздоровых субъектов (независимо от возраста) с симптомами (одинофагия, изжога), свидетельствующими об эзофагите, особенно у больных с язвами в дистальном или средне-дистальном отделе пищевода при эндоскопии.

Рисунок 18. Герпетический эзофагит

При эзофагоспазме боли интенсивные, локализованы в области грудины или высоко в эпигастральной области, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи, возникают либо спонтанно, либо при проглатывании пищи или слюны, при нервнопсихическом стрессе.

При ахалазии кардии боль локализуется на уровне нижней трети грудины, возникает обычно после еды вследствие перерастяжения пищевода застойным содержимым.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни боли также локализо-

ваны за грудиной, могут быть давящими, жгучими, иррадиируют в спину, часто возникают в положении лежа и после еды, уменьшаются или проходят после приема антацидных или антисекреторных препаратов.

Загрудинная боль, одинофагия и дисфагия наиболее частые симптомы

лекарственного повреждения пищевода. Одинофагия более чаще вызывается повреждениями антибиотиками и НПВП, в то время как дисфагия более чаще при повреждениях, связанных с хлористым калием или квинидином. Симптомы возникают от нескольких часов до нескольких дней после проглатывания пилюли и разрешаются через несколько дней после симптоматического лечения и отмены препарата. Пожилые пациенты больше предрасположены к развитию лекарственного эзофагита, вызванного изменениями моторики пищевода и уменьшением секреции слюны. Кроме этого они более чаще страдают от сердечных заболеваний, требующих больше сердечнососудистых медикаментов и остаются дольше в лежачем положении. У молодых пациентов главной причиной являются антибиотики. Почти все наши молодые пациенты принимали капсулы доксициклина в лежачем положении с малым количеством жидкости. Ни один из таких пациентов не имел предыдущего заболевания пищевода.

46

Женщины страдают этим типом повреждения пищевода в два раза чаще, чем мужчины, вероятно, потому что женщины лечатся потенциально повреждаемыми агентами, такими как алендронат для остеопороза, НПВП для ревматоидного артрита и антибиотики для гинекологической инфекции.

После кандидоза вирус простого герпеса I типа – вторая наиболее частая причина инфекционных эзофагитов. Герпетический эзофагит наиболее часто виден у иммунокомпетентного пациента со СПИД (1-3,5% лиц со СПИД) (Buss D.H., Scharyj M., 1979), лиц с подлежащей злокачественностью, у пациентов с тяжелыми заболеваниями, леченными радиацией, стероидами или химиотерапией. Герпетический эзофагит у иммунокомпетентного пациента редкий и может быть представлен как первичное заболевание или реактивацию латентной инфекции. Обычно это молодой пациент (40 лет в 78% случаев), здоровый, который представлен с одинофагией, дисфагией или изжогой с/без продромальных симптомов (лихорадка, фарингит, респираторные симптомы) или оральной патологией (Ramanathan J. et al, 2000)/ Другие частые жалобы, связанные с вирусом простого герпеса, включают загрудинную боль, миалгию и отказ от пищи.

Цитомегаловирусный эзофагит наблюдается у пациентов после трансплантации плотных органов, находящихся на хроническом диализе или на длительной стероидной терапии, ВИЧ-инфицированных. Симптоматика пациента с цитомегаловирусным эзофагитом следующая: трудное и болезненное глотание (т. е. дисфагия, одинофагия, боль за грудиной).

При физикальное исследование у пациента с цитомегаловирусным эзофагитом выявляется аденопатия, изъязвление в глотке (редко), эритема в глотке. Исследование выбора – это ЭГДС, которая позволяет напрямую визуализировать и биопсировать слизистую оболочку. Точный диагноз устанавливается у более 70% случаев. Типичная картина – большие солитарные неглубокие язвы и множественные дискретные, особенно в дистальном отделе пищевода (Рисунок 19).

Советы и нюансы.

• Биоптаты должны быть взяты из дна язвы.

Рисунок 19. А - язвы пищевода.

Б - хромоэндоскопия с метиленовым синим+эспумизан.

47

Клиническая картина радиационного эзофагита состоит из дисфагии, одинофагии и боли в грудной клетке вскоре после изначального лечения. Это может быть серьезной проблемой для пациента, который и так плохо ест. Такие симптомы хотя неспецифические, часто отражают эффект лучевого воздействия на пищевод и появляются через 10-14 дней от начала лечения.

При термических повреждениях пищевода горячей плотной пищей или жидкостями отмечаются красные или белые линейные ленты слизистой оболочки пищевода (Рисунок 20). Эндоскопические данные со временем изменяются и, следовательно, если выявлены белые мембраны, необходимо тщательно опросить пациента, помня о возможности термического повреждения пищевода. Поскольку, большинство пациентов не придают значению такому повреждению, фактически это важный ключ к диагнозу.

Советы и нюансы.

• Термическая травма пищевода может быть легко упущена специалистами из-за её редкости. Часто пациенты сообщают важные подсказки для диагностики во время изучения анамнеза. Распознавая отличительные особенности эндоскопических данных термической травмы и учитывая анамнез, легко установить правильный диагноз.

Рисунок 20. А - эзофагоскопия через несколько часов после проглатывания горячего напитка. Псевдомембраны, изъязвление, спонтанное кровотечение. Б - эзофагоскопия на третий день. Полоса красной слизистой оболочки на задней стенке пищевода (феномен «мармеладки»). В - эзофагоскопия на девятый день. Полоса гиперемированной слизистой оболочки с явлениями эпителизации. Факт принятия горячей пищи, пищеводные жалобы, плохой запах изо рта при исследовании и глубокие линейные язвы на задней стенке пищевода – диагноз острого термического повреждения пищевода.

Врутинном эндоскопическом исследовании в каждом случае пациента

сСПИД и дисфагией или одинофагией необходимости нет. Эмпирическое назначение флуконазола может улучшить симптомы у 50% пациентов. Оно показано для пациентов с персистирующими симптомами после пробного

48

лечения. Эндоскопическое исследование может выявить другие, чем кандидоз этиологические агенты и, следовательно, пациенты получат специфическое лечение.

Ранние эндоскопические проявления радиационного эзофагита состоят из эритемы, шероховатости слизистой оболочки, эрозий или язв, наличия экссудата в просвете (Рисунок 21).

Советы и нюансы.

•Радиационный эзофагит частый ранний неблагоприятный эффект лучевой терапии опухолей груди. Его частота больше с более высокой дозой излучения и одновременной химиотерапией. Ранние симптомы, как правило, возникают на второй-третьей неделе лечения и включают дисфагию и одинофагию, и боль в груди.

•Эзофагоскопия – безопасная процедура, которая должна рассматриваться для исключения инфекции у пациентов, у которых развились симптомы эзофагита во время или после облучения груди.

Рисунок 21. Острый радиационный эзофагит

Дифференциальная диагностика причин одинофагии (в алфавитном порядке).

Абсцесс перитонзилярный. Ахалазия. Агранулоцитоз. Алкоголизм. Аллергический отек. Амилоидоз. Амиотрофический боковой склероз. Ангина (тонзиллит). Ангина Людвига. Аневризма аорты. Аспирация инородного тела. Ахалазия.

Барретта синдром. Бехчета синдром. Ботулизм. Бронхиальная карцинома. Болезнь «трансплантат против хозяина». Болезнь Крона пищевода. Болезнь Паркисона.

Гастрит. Гастропарез. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы скользящая. Гипертиреоидизм. Гипотиреоидизм. Гипокалиемия.

Дерматомиозит. Диабетическая ангиопатия. Дифтерия. Дивертикул Ценкера.

Желудка опухоль. Зоб.

Инсульт.

49

Кандидоз полости рта и пищевода. Каскадный желудок. Кольцо Шац-

кого.

Ожоги химические. Остеофит позвонка.

Пищевода дивертикул. Пищевода кандидоз. Пищевода саркоидоз. Пищевода спазм. Пищевода травма. Пищеводо-трахеальный свищ. Пищевода инородное тело. Пищевода лейомиома. Пламмера-Вильсона синдром. Плоский лишай пищевода.

Рак пищевода. Рак гортани. Рефлюкс-эзофагит.

Склеродермия. Стоматит. Стеванса-Джонсона синдром. Системная красная волчанка.

Лечение.

Большинство случаев лекарственного повреждения пищевода прохо-

дит спонтанно и разрешается без последствий. Если невозможно отменить препарат, назначаются его другие формы. Но во всех случаях необходимо симптоматическое лечение. Профилактика – лучший подход к данной проблеме. Пациентам рекомендуется принимать каждое лекарство с достаточным количеством воды и избегать их приема в постели. Пожилым или лежачим пациентам, которые имеют трудности в проглатывании, даются жидкие медикаменты. Лечение лекарственно-индуцированного эзофагита состоит в назначении ИПП (при ГЭР) и сукральфата (Kim S.H. et al, 2014). Местные защитные средства и местные анестетики, такие как жидкий сукральфат или лигнокаин, могут быть полезны для заживления язв и облегчения боли. Поздняя стриктура пищевода может потребовать эндоскопической дилата-

ции (Kikendall J.W., 1999).

Лечение кандидозного эзофагита состоит в назначении 100 мг флуконазола орально или другого соответствующего противогрибкового агента в течении 14 дней. Пациенты с сильной одинофагией или те, которым была эта терапия недостаточная, нуждаются в госпитализации для внутривенной антигрибковой терапии флуконазолом или амфотерицином В.

Лечение пациентов с вирусными эзофагитами, которые переносят оральные медикаменты, состоит из ацикловира 400 мг три раза в день. У пациентов, которые не переносят оральные медикаменты, применяется внутривенно ацикловир 5-10 мг каждые 8 часов. Антивирусная терапия в ранней стадии быстро достигает симптоматического разрешения. Длительность заболевания колеблется от 4 до 9 дней с антивирусным лечением и до 10-17 дней в случае получения только симптоматической терапии.

Клиническое течение термической травмы пищевода считался относительно доброкачественным и обратимым. Большинство случаев успешно лечились консервативным подходом, например, охлажденная пища и антисекреторная терапия, такая как ингибиторы протонной помпы в сочетании с суспензией сукральфата для предотвращения дальнейшего повреждения рефлюксной желудочной кислотой.

50