книги2 / монография 5

кон или воды. Важен опрос о количестве жидкости и ее типе, которые пациент выпивает в день. Эпидемиологические исследования установили ясную связь между употреблением кофе и ухудшением запора (Basson M.D., 2008). Диуретических эффект кофе, чая и алкоголя контрпродуктивный. Молочные продукты у некоторых лиц могут быть причиной запора.

Состояние моторики толстой кишки представляет баланс между факторами, которые способствую моторике и теми, которые ее угнетают. Наиболее важный фактор – это физическая активность, которая стимулирует моторику толстой кишки. Наркотики, антипсихотические агенты уменьшают моторику. Диуретики, кофе, чай или алкоголь препятствуют поступлению воды в толстую кишку. Хроническое применение слабительных ЛП также может быть причиной рефрактерного запора.

Особенно серьезно нужно относиться к ректальному кровотечению и тщательно его исследовать, особенно у пациента старше 50 лет или с семейным анамнезом колоректального рака. Пациентые с геморроем, могут также иметь ректосигмоидный рак. Как при раке, так и при геморрое может быть алая кровь из прямой кишки. Большинство пациентов старше 50 лет или с семейным анамнезом колоректального заболевания должны подвергаться скринингу на колоректальный рак, хотя бы гибкой сигмоскопией.

В конце опрос должен включать описание пациентом акта дефекации. Боль во время опорожнения может предполагать трещину или тенезмы от опухоли в прямой кишке. Боль при прохождении мягкого стула подозрительна в отношении непроходимости прямой кишки.

Неврологические или эндокринные расстройства также могут быть причиной запора. Диабет ассоциируется с хронической дисмоторикой. Пациенты с гипотиреоидизмом могут демонстрировать уменьшение моторики и замедление времени транзита. Больные с пангипопитуитаризмом, феофромоцитомой или множественными эндокринными неоплазиями также имеют риск развития запора. Когда нельзя выявить другие причины, особенно у пациентов с недавно начавшимся запором, и пациентов, которые рефрактерны к консервативному лечению, необходимо тщательное исследование гормонального фона.

Таким же образом, заболевания центральной нервной системы, такие как болезнь Паркинсона, множественный склероз и повреждение спинного мозга или его опухоли, могут вызывать запор.

Некоторые случаи запора имеют психогенный компонент, поскольку запор часто соматическое проявление психологического дистресса. Часто могут быть выявлена другая психологическая патология, особенно среди пациентов, которые рефрактерны к медикаментозному лечению и имеют нормальное время транзита и нормальные результаты исследования.

Физикальное исследование.

Обследование живота. Увеличение живота или опухоль могут указывать на опухоль или каловый завал. Большие грыжи брюшной стенки, особенно вентральные грыжи, могли возникнуть от повышенного внутрибрюш-

391

ного давления, которое требовалось для совершения дефекации. Редко, левосторонняя паховая грыжа с ущемлением сигмовидной кишки может быть причиной трудностей с перистальтикой толстой кишки. В то же время у старого человека, с недавно развившейся грыжей, имеется скрытый запор, частично вызванный обструкцией толстой кишки опухолью, и такие пациенты требуют обследования на колоректальный рак. Потребность для скрининга у таких пациентов противоречивая, а патофизиология связи между опухолями толстой кишки и грыжами не известна, поскольку ранняя опухоль не будет причиной запора. Перкуссией определяется наличие вздутия кишечника.

Исследование таза. У женщин внимание должно быть обращено на заднюю стенку влагалища с поисками каких-либо доказательств внутреннего пролапса или ректоцеле. Эта область должна быть обследована пальпацией в состоянии отдыха и затем при потугах. У многих женщин с ректоцеле нет запоров. Хорошие результаты после операции не гарантированы. И до операции нужно исключить другие потенциальные причины запора.

Пальцевое исследование прямой кишки:

-Пальпация каловых масс в кишечнике (каловый завал).

-Определение консистенции кишки/подвижности.

-Выявление патологических образований (опухоль, геморрой, трещина, пролапс).

-Наличия крови.

-Определение тонуса сфинктера.

Выявленные таким способом причины запора включают следующее:

-Анальную трещину, особенно у детей, которые удерживают кал, чтобы избежать болезненной дефекации.

-Стеноз ануса.

-Частичную обструкцию опухолями прямой кишки.

-Ректальный пролапс, который может быть наружным или внутренним. Анус должен быть тщательно обследован в покое и при потугах. Необходимо отличить полное выпадение прямой кишки от пролапса слизистой оболочки, который маловероятно вызывает запор. Во время нахождении пальца в прямой кишке необходимо попросить пациента натужиться, для того, чтобы получить доказательства внутреннего пролапса, хотя это относительно нечувствительный способ его диагностики. По крайней мере, в одном исследовании показана ассоциация между ректальным пролапсом и ректосигмоидными опухолями у пациентов старше 50 лет (Basson M.D., 2008). Вероятно, для таких пациентов показана сигмоскопия.

Кроме выявления причины запора, аноректальное исследование применяется для определения осложнения запора: наличие трещин, свищей, рубцов.

В компонент полного физикального исследования пациента должно входить выявление системных заболеваний, способствующих запору. Это эндокринные нарушения, такие гипотиреоидизм, гипопитуитаризм или сахарный диабет и неврологическая патология, такая как повреждение голов-

392

ного или спинного мозга, периферическая нейропатия, множественный склероз или болезнь Паркинсона.

Лабораторная диагностика.

Органические метаболические и эндокринные заболевания могут быть выявлены на основании проведения общего анализа крови, анализа кала на скрытую кровь, исследования функционального состояния щитовидной железы и уровня кальция.

Хотя эффективность теста на скрытую кровь горячо обсуждается, выполнение такого анализа необходимо проводить у пациента старше 50 лет. Наличие крови требует дальнейшего обследования. Никогда не считать, что у пациента кровотечение из геморроя или трещины, до тех пор, пока не будут исключены другие причины.

Рентген.

Клизма с применением бария помогает исключить мегаколон, мегаректум и другие колоректальные препятствия.

Эндоскопия.

Для исключения обструкции от рака, стриктур и внешнего давления показана колоноскопия. Пациенты с запором должны подвергаться колоноскопии, если имеют ректальное кровотечение, положительный анализ кала на скрытую кровь, потерю веса, железодефицитную анемию, недавнее начало запора, ректальный пролапс или изменение калибра стула.

Пациенты старше 50 лет для скрининга колоректального рака должны подвергаться колоноскопии. Хронический запор ассоциируется с раком толстой кишки (Roberts M.C. et al., 2003). В исследовании 563 пациентов сигмоскопией или колоноскопий, проведенных для оценки запора, колоректальный рак был обнаружен у 8 (1,4%), аденомы у 82 (14,6%) или запущенная патология (рак или аденома со злокачественностью, дисплазией высокой степени, ворсинчатыми признаками или размерами более 10 мм) у 24 пациентов (Pepin C, Ladabaum U., 2002). Также были выявлены сопутствующие заболевания, такие как язва прямой кишки (ректальный пролапс), анальная трещина.

Умолодого пациента для исключения заболевания дистальных отделов толстой кишки может быть достаточно гибкой сигмоидоскопии.

Унекоторых пациентов во время колоноскопии может быть проведено лечение (дилатация) фиброзных стриктур от воспалительных заболеваний толстой кишки, ишемии или после оперативных вмешательств. Колоноскопия не может играть роль в каловом завале.

Противопоказанием к колоноскопии является подозрение на непроходимость или перфорации кишки. Другие относительные противопоказания включают острое воспаление толстой кишки, беременность вторго или третьего триместра, недавний инфаркт, аневризма аорты и неконтактный пациент.

Гистологическое исследование.

393

Проводится биопсия любой обструктивной патологии толстой кишки (к примеру, опухолей, стриктур при болезни Крона, дивертикулитов) и аганглиоза при болезни Гиршпрунга.

Дифференциальная диагностика.

Хронический запор может возникнуть при поражении толстой кишки при воспалительных процессах, заболеваниях внутренних органов (склеродермия), болезнях центральной нервной системы (Таблица 82).

Таблица 82. Ключ к диагностике редких причин запора

Лечение.

Главным подходом к лечению запора всегда остается коррекция стиля жизни и оптимизация питания и, только потом, можно начать использование слабительных средств. В качестве базовой терапии, независимо от этиологии и патогенеза, рекомендуется увеличить употребление жидкости и пищи, содержащей повышенное количество пищевых волокон. Хотя и есть некоторые сомнения относительно эффективности физической активности при лечении запора, аэробные упражнения кажутся разумными. Даже бег трусцой может помочь стимулировать моторику толстой кишки.

Если это возможно, необходимо прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор. Следующий шаг включает использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс, осмотических слабительных и проведение физиотерапии, направленной на нормализацию функций органов малого таза. Если указанные методы терапии не приносят положительного эффекта, то следующим шагом должно стать использование контактных слабительных средств, прокинетиков и клизм.

Хирургическое лечение показано только в исключительных случаях (синдром Ogilvy), когда все консервативные методы лечения не эффективны или, когда возникает риск перфорации толстой кишки. Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом может быть показана у пациентов с

394

тяжелым хроническим запором, который рефрактерный к медикаментозной терапии. Медленный транзит по толстой кишке должен быть документирован до операции. Интестинальная псевдообструкция должна быть исключена радиологией или манометрическим исследованием до операции. Операция эффективна для лечения болезни Гиршпрунга.

Заключение.

Частые причины хронического запора включают нейрогенные расстройства (автономная нейропатия, кишечная псевдообструкция, сахарный диабет, множественный склероз, повреждения спинного мозга, паркинсонизм); СРК; и ненейрогенные расстройства (гипотиреоидизм, гиперкальцемия, гипокальцемия, беременность, порфирия и склеродермия). Запор также может быть нежелательной реакцией многочисленных лекарственных препаратов.

Американская ассоциация гастроэнтерологов предлагает следующие рекомендации для колоноскопии у пациента с хроническим запором

(Bharucha E., 2007):

-Пациенты с запорами должны подвергаться колоноскопии, если они имеют ректальное кровотечение, положительный тест на скрытую кровь в кале, железодефицитную анемию, симптомы обструкции, недавнее начало запора, ректальный пролапс или изменение калибра стула.

-Хронический запор может быть риском развития колоректального рака. По этой причине пациенты, предъявляющие жалобы на запор старше 50 лет должны подвергаться колоноскопии.

-У молодых пациентов может быть достаточно гибкой сигмоидоско-

пии.

395

18. НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА

Недержание кала – частая проблема, возникающая у около 3% популяции и более часто у лиц старческого возраста. Женщины страдают от недержания кала в несколько раз больше, чем у мужчины, что более вероятно вызвано родовыми повреждениями. Острое саморазрешающееся недержание кала может возникнуть у здоровых лиц во время эпизода тяжелой диареи. Хотя недержание кала не опасный для жизни симптом, оно часто вызывает психосоциальный дистресс и снижение качества жизни. Здравоохранение несет большие затраты на разрешение этой проблемы.

Этиология.

Множество механизмов, включающих слабость анального сфинктера, отсутствие ректальной или анальной чувствительности, часто сопровождается нарушением опорожнения кишечника (к примеру, запором и/или диареей). Частые причины слабости анального сфинктера включают родовую или оперативную травму сфинктера или повреждение срамного нерва. Локальная патология, такая как рак прямой кишки, радиационный энтерит или каловый завал должны всегда предполагаться и исключаться, если необходимо. Неврологические расстройства при множественном склерозе и сахарном диабете также нарушают запирательные механизмы. И, в конце концов, неподвижность и неспособность добраться до туалета, а также психофизиологические или поведенческие проблемы, такие как деменция и депрессия также способствуют недержанию кала.

Патофизиология.

На основании патофизиологии недержание кала может быть классифицировано на две широкие категории. Пассивное недержание возникает, когда имеется непроизвольное выхождение кала и пациент осознает об этом после факта. Это предполагает потерю восприятия и/или отсутствие ректоанального рефлекса с/без дисфункции сфинктера. Пациент в покое имеет низкое анальное давление. В то же время при активном недержании дефекация и отхождение газов возникает, несмотря на активные попытки пациента предотвратить это. Такие пациенты имеют пониженную способность к сжатию на любое время. Имеется преобладающее повреждение функции сфинктера или ректальной вместимости для удержания кала. Некоторые эксперты выделяют каломазание в отдельную третью категорию. Это возникает, несмотря на нормальную функцию сфинктера и срамного нерва, после неполной дефекации или в случаях ректального пролапса, ректоцеле и/или изменения ректальной чувствительности. Хотя имеется перекрест между такими тремя группами, возможно, оценить подлежащую патологию и направить обследование и лечение.

Множество медицинских состояний может нарушать анатомию и функцию аноректальных мышц и тазового дна и, следовательно, поставить индивидуумов в риск недержания кала. Повреждения ассоциируются с дето-

396

рождением, аноректальной операцией, воспалительным процессом и опухолью – обычными причинами разрушающими анатомию мышц сфинктеров.

У взрослых женщин родовая травма – главный предрасполагающий фактор. Это повреждение может вовлекать наружный анальный сфинктер, внутренний анальный сфинктера, срамные нервы или все три структуры сразу. Другие важные факторы риска включают применение родовых щипцов, длительную вторую стадию родов, большой вес ребенка и головное прилежание. Перианальный разрыв, даже когда тщательно восстановлен, может быть связан с недержанием кала сразу или через несколько лет после родов.

Другие причины анатомического повреждения включают ятрогенные факторы, такие как аноректальная операция по поводу геморроя, анальной трещины или свища. Дилатация ануса или боковая сфинктеротомия могут привести к долговременному недержанию, вызванному фрагментацией внутреннего анального сфинктера. Внутренний анальный сфинктер случайно и ненароком повреждается во время геморроидэктомии. Случайная перианальная травма или перелом костей таза также может вызвать прямое повреждение, приводящее к недержанию.

Денервация мышц дна таза и анального сфинктера может возникнуть в результате повреждения во время деторождения, нейропатии, повреждения спинного мозга и врожденных пороков, таких как spina bifida и спинномозговая грыжа. Неврологические состояния, такие как деменция, инсульт, множественный склероз, третичный сифилис, опухоль головного мозга и синдром конского хвоста, могут также способствовать недержанию кала.

Расстройства скелетных мышц, такие как мышечная дистрофия, миастения гравис и другие миопатии могут нарушать функцию наружного анального сфинктера или лобково-прямокишечной мышцы. Выпадение прямой кишки может ассоциироваться с недержанием кала в 90% случаев. Это более вероятно вызвано пролонгированным угнетением анального тонуса от инвагинации прямой кишки в верхний анальный канал.

Состояния, которые могут снизить ректальные ощущения и координацию, могут также вызвать недержание кала. Этиологии включают радиацин- но-индуцированное воспаление и фиброз, ректальное воспаление, вторичное к ЯК или БК, инфильтрации прямой кишки опухолью, ишемию,

Диарея и запор – два частых состояний, которые обостряют недержание кала. Большинство случаев диареи возникают из расстройств, связанных с транспортом воды и электролитов в ЖКТ. Избыточная секреция электролитов и воды в просвет кишечника, потеря белка и жидкости со слизистой оболочки и повышение осмотического давления в кишке может изменить моторику кишечника и уменьшить время транзита. Наиболее частая подлежащая патология, ассоциированная с хронической диареей, включает СРК, БК, ЯК, дисбиоз, синдром короткой кишки, мальабсорбцию желчных кислот, целиакию, микроскопический колит и диабетическую диарею. Хотя, в общем, запор определяется как доброкачественное состояние, хронические случаи левосторонней локализации могут вести к копростазу с недержанием

397

кала вследствие переполнения прямой кишки. Типичные случаи запора включают недостаток пищеварительных волокон, неподвижность, нейрогенные расстройства, системные заболевания и медикаменты.

Клиника.

Мазание, загрязнение, утечка и просачивание – термины, применяемые для отражения природы и тяжести недержания. Загрязнение указывает больше на пропитывание, чем окрашивание нижнего белья. Загрязнение может быть наружной одежды или мебели/постели. Утечка означает вытекание небольшого количества кала.

Многие пациенты, которые страдают от недержания кала, скрывают это за терминами «понос» или «случайность». Поэтому первый шаг в исследовании – это установление доверительности с пациентом и получение информации о недержании кала. Он может включать сведения о длительности проблемы, ее прогрессировании, ее природе (к примеру, недержание газов, жидкого или плотного стула; Таблица 83). Детализация повреждения должна включать историю родов, историю сопутствующих состояний, таких как сахарный диабет, облучение таза, неврологические проблемы или повреждение спинного мозга, диетические наклонности, историю сопутствующего недержания мочи. Необходимо уточнить у пациента чувствует ли он различие между оформленным и неоформленным стулом или газом, т. е. наличие ректоанальной агнозии.

Таблица 83. Список важной информации, которая должна быть получена у пациента с подозрением на недержание кала

Начало и предрасполагающие факторы Длительность, тяжесть и время Консистенция стула

Сопутствующие проблемы/операции/недержание мочи/травма спины Роды: наложение щипцов, разрывы, оперативное восстановление Лекарства, кофеин, диета Клинический подтип – пассивное или активное недержание, каломазание Клинические стадии тяжести Копростаз в анамнезе

На основании клинических признаков предложены несколько бальных систем стадий. В настоящее время применяется модифицированная система клиники г. Кливленда. Эта система может быть объективным методом количественной оценки степени недостаточности (Vaizey C.J. et al, 1999). Система также может быть успешна для оценки эффективности терапии. Бальная система основана на 7 параметрах, включающих недержание плотного, жидкого кала или газов и проблемы, вызывающие изменения стиля жизни (никогда = 0, всегда = 5); необходимости ношения подгузников или необходимости применения антидиарейных препаратов и возможность задержать дефекацию (нет = 0, да = 2). Шкала колеблется от 0 (удержание) до 24 (тяжелое

398

недержание; Таблица 84). Однако только одних клинических признаков недостаточно для определения патофизиологии.

Таблица 84. Бальная шкала недержания кала (Vaizey C.J. et al, 1999)

Примечания: Никогда, нет эпизодов в последние 4 недели; редко, 1 эпизод в последние 4 недели; иногда, >1 эпизода в последние 4 недели, но <1 в неделю; еженедельно, 1 или более эпизодов в неделю, но <1 в день; ежедневно, 1 или более эпизодов в день.

Диагностика.

Тщательный сбор анамнеза и выполнение физикального исследования может дать изначальную информацию для исследования пациентов с недержанием кала. Важные факты для вывода из анамнеза пациента и исследования – общее количество стула и количества недержания кала за 7 дней, консистенция стула и объем потери стула, осведомленность о факте дефекации и ощущении полной опорожнения. Диагностическим ключом является анамнез: возраст начала и длительности заболевания, провоцирующие факторы (беременность, операции или травма спины), частота и наличие ночного недержания, и невозможность отличия между газом и стулом.

Физикальное исследование, поскольку недержание кала может быть вторичным к системным или неврологическим расстройствам, включает детальное физикальное и неврологическое обследование спины и нижних конечностей. Обследование перианальной области и пальцевое исследования прямой кишки, которое лучше выполнять на левом боку при хорошем освещении – ключ к установлению этиологии недержания кала. При осмотре может быть выявлено наличие фекального материала, выпавшего геморроя, дерматита, рубцов, расчесов кожи. Такие признаки предполагают или слабость анального сфинктера или хроническое раздражение кожи, и являются ключом к подлежащей этиологии. Опущение промежности или выпадение прямой кишки может быть продемонстрировано при натуживании пациента.

Анокожный рефлекс, также известный как анальный знак «подмигнуть», выявляется нежным раздражением кожи вокруг ануса и наблюдением рефлекса сокращения наружного анального сфинктера. Это может быть оценено нежным протиранием перианальной кожи ватным тампоном на палочке в каждом из 4 квадрантов. Этот рефлекс отражает взаимодействие между чувствительными нервами и кожей, промежуточными нейронами в сегментах спинного мозга С2, С3 и С4 и двигательной иннервацией анального

399

сфинктера. Нормальный рефлекс состоит из быстрого сокращения наружного анального сфинктера. Снижение или отсутствие означает повреждение афферентных или эфферентных нервов.

Тщательное пальцевое исследование прямой кишки включает оценку тонуса сфинктера в покое и при волевом напряжении, длину анального канала, целостность лобково-прямокишечной манжетки, остроту аноректального угла, брюшины, ректоцеле, а также выявление любой опухоли или калового завала. Следует знать, что пальцевое исследование только примерное, на которое влияет несколько факторов, включающих размер пальца врача, технику и взаимодействие с пациентом. Следовательно, оно субъективное и имеется расхождение среди исследователей.

Диагностический подход должен быть индивидуальным на основании недержания только жидкого стула или другой консистенции. У пациентов с диарей должно планироваться исследование стула и сигмоскопия или колоноскопия. Исследование кала должно включать выявление лейкоцитов и инфекционных микроорганизмов, если необходимо, также замеряется вес/объем стула и определение жира. Определение пассажа по толстой кишке может помочь в рефрактерных случаях, так как некоторые пациенты с недержанием кала имеют замедленный транзит по толстой кишке со слабостью дна таза, что приводит к недержанию.

Частая причина недержания кала – снижение тонуса наружного и внутреннего сфинктера, который может быть оценен пальцевым исследованием и количественно – аноректальной манометрией.

Недержание кала – редко один причинный фактор, так что афферентная и эфферентная иннервация и структурная целостность мышц наружного сфинктера и тазового дна может быть необходима для точного указания на подлежащую патологию. Аноректальная манометрия, электромиография, тестирование проводимости срамного нерва и ультразвуковое изображение анального сфинктера применяется для оценки моторной функции, нервной функции и анатомического строения таза. Если пациент имеет недержание кала вследствие переполнения прямой кишки, применяют рентгенконтрастные маркеры для определения времени транзита и идентификации задержки маркера.

Аноректальная манометрия – функциональное диагностическое исследование аноректальной зоны методом манометрии с целью получение информации о тонусе аноректальной мышцы и координированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса. В качестве прибора, регистрирующего и обрабатывающего измеренные значения, может использоваться: уродинамическая система фирм Menfis BioMedica (Италия), Laborie (Канада), tic Medizintechnik (Германия); универсальный прибор гастроинтестинальной манометрии: гастроманограф «Гастроскан-Д» (Россия), «ПолиграфИД» фирмы Medronic (США); иной медицинский прибор, измеряющий давление в полостях организма человека, при условии, что он обеспечивает совместимость с катетерами, используемыми в данной процедуре, и имеет про-

400