книги2 / монография 5

изучаемым агентом является анти-интерлейкин-5 – препарат меполизумаб

(Mepolizumab; Stein M.L. et al, 2006). При проведении открытого клиниче-

ского испытания анти-интерлейкина-5 у пациентов с эозинофильным эзофагитом показана существенная положительная динамика. На фоне приема препарата меполизумаб отмечается уменьшение периферической и тканевой эозинофилии, исчезают клиническая симптоматика и морфологические изменения в пищеводе.

Эндоскопическая дилатация по проводнику или баллонной методике часто применяется для лечения стриктур и диффузного сужения пищевода у пациентов с эозинофильным эзофагитом. Как отмечено выше, частый эндоскопический признак – хрупкость слизистой оболочки, которая описывается как папиросная бумага. Отслойка и продольные разрывы этой хрупкой слизистой оболочки могут возникнуть после дилатационной терапии. Хотя дилатация пищевода может быть сделана и безопасно, риск перфорации выше, чем при других показаниях к дилатации. Тем не менее, немедленное симптоматическое улучшение после дилатации доложено у 83% пациентов и рецидивами симптомов у 20% пациентов в течение 3-8 месяцев (Sgouros S.N. et al, 2006). В современных рекомендациях предполагается, что дилатация должна быть сделана с осторожностью у пациентов с документированным сужением пищевода, для которых лекарственная терапия недостаточная.

Таким образом, диагностика и лечение эозинофильного эзофагита начинается с осведомленностью о его частоте. Заболевание подозревается у молодого человека с периодической дисфагией, ущемлением пищи или изжоги, которая не улучшается после максимальной дозы ИПП. Особое внимание должно быть обращено на персональный или семейный анамнез аллергических заболеваний или похожих симптомов. Согласно консенсусным рекомендация, эзофагография успешная, если предполагается длительное заболевание или ассоциированные стриктуры пищевода. Выполняется верхняя эндоскопия с биопсией в проксимальном, среднем и нижнем пищеводе согласно проявлениям слизистой оболочки пищевода. Для исключения эозинофильного эзофагита рекомендуется биопсия желудка и дуоденум. Лечение начинается с глотание флутиказона (220 мкг до 4 пуфов дважды в день) от 6 до 8 недель. Флутиказон проглатывается после максимального вдоха. После этого в течение, по крайней мере, 30 минут не принимается пища и жидкости. Оптимальная стратегия для мониторинга у взрослых окончательно не разработана и только последующая симптоматики может быть или может не быть достаточной. Наш подход следующий. Если после лечения отмечается улучшение симптоматики, эндоскопию можно не делать. И рассматривается повторная эндоскопия с биопсией, если симптоматика не улучшилась, или, если пациент имел рецидив после лечения. После тщательной оценки у пациента с доказательствами длительного сужения просвета пищевода или плохого ответа на лекарственную терапию, может быть выполнена дилатация пищевода. Хотя мало данных о роли специфического аллергена у взрослых с эозинофильным эзофагитом, такие пациенты должны быть направле-

31

ны к аллергологу для тестирования аллергии. Причиняющий аллерген пищи или аэроаллерген должен быть на время удален, а пациент должен находиться под наблюдением изменения симптомов. Для пациентов, которые не отвечают на проглатывание флутиказона, ИПП или обоих средств, могут быть рассмотрены другие медикаменты, такие как системные кортикостероиды, монтелукаст или кромолин. В недалеком будущем терапия анти- интерлейкином-5 может быть другим подходом. Вызванное хроническим и рецидивирующим течение эозинофильного эзофагита, различные лечения (особенно флутиказоном) часто возобновляются или продолжаются.

В целом, основные принципы лечения эозинофильного эзофагита за-

ключаются в следующем:

•ИПП 2 x 40 мг/день у пациентов с ГЭРБ.

•Индивидуальная элиминационная диета для детей с подтвержденной пищевой аллергией или элиминационная диета из шести продуктов (исключая белок коровьего молока, сою, пшеницу, яйца, арахис и морепродукты;

Kagalwalla A.F. et al., 2006).

•Прием местных стероидов в качестве терапии 1-й линии:

-Флутиказон (спрей 250 мкг) или

-Будесонид (спрей 250 мкг): использовать 4 дозы спрея два раза в день

втечении 12 недель.

•Системные стероиды (например, преднизолон 1 мг/кг) в течение нескольких недель только у рефрактерных пациентов.

Осложнения:

•Невылеченное воспаление с преобладанием эозинофилов приводит к стриктурам пищевода с риском сужения просвета пищевода с присущим ему риском перфорации пищевода, вызванной рвотой (Boerhaave syndrome) или проведением эндоскопического исследования (особенно если эндоскопическая санация выполняется с помощью ригидного эзофагоскопа; Schoepfer A.M. et al., 2013).

•Дилатацию пищевода можно выполнять у пациентов с симптомами эозинофильного эзофагита, не отвечающих на стероиды и/или диету, с наличием стриктур пищевода.

Боковой амиотрофический склероз – быстро прогрессирующее заболе-

вание, а трудности с речью и глотанием идут параллельно друг другу. Дисфагия обусловлена спастичностью мышц языка и глотки. Расстройство глотания или речи может быть первым симптомом. Первой обычно нарушается фаза продвижения пищи в полости рта. При этом снижается сила мышц языка и нарушается четкий контроль над процессом глотания таким образом, что расстройство глотания неуклонно прогрессирует. Симптомы нарушения глотания включают изменения в рационе питания. Пациент исключает из рациона питания пищу, для употребления которой необходимо жевание. Для глотания пищи большей плотности требуется повышенное усилие мышц. Отмечается потеря массы тела. Кашель обычно возникает во время глотания жидкостей. При их употреблении движения языка недостаточно эффектив-

32

ны, и наблюдается попадание капель жидкости в глотку и открытые дыхательные пути. Может наблюдаться небольшая аспирация пищи в дыхательные пути.

Болезнь Паркинсона. Нарушения глотания могут появиться на ранней или поздней стадии в процессе прогрессирования заболевания. Аспирация пищи в дыхательные пути пациента может быть «тихой», то есть без кашля. Следующие симптомы свидетельствуют о расстройстве глотания: пациент может долго есть из-за характерных (патогномоничных) дрожательных, вращательных движений языка; пациент может глотать от двух до трех раз каждую порцию пищи из-за того, что глотание неэффективно, а в глотке имеется остаток пищи. Появляется повышенная секреция мокроты – «бронхит» с хроническим кашлем, являющийся в действительности симптомом хронической аспирации в дыхательные пути.

Постполиомиелитический синдром. Дисфагия может начаться при достижении больным сорока или пятидесяти лет, особенно у пациентов, имеющих анамнез перенесенной бульбарной формы полиомиелита. И даже в тех случаях, когда бульбарные отделы мозга изначально не были поражены. Постполиомиелитный синдром можно определить как дисфункцию двигательных нейронов продолговатого мозга, развивающуюся вследствие первичной или продолжающейся нестабильности ранее поврежденных двигательных нейронов. В типичных случаях постполиомиелитный синдром включает в себя такие симптомы поражения костно-мышечной системы, как слабость и атрофия пораженных мышц. Симптомы заболевания развиваются у больных спустя 25-35 лет после перенесенного полиомиелита и могут затрагивать даже те двигательные нейроны (лимбических бульбарных отделов), которые не были изначально вовлечены в патологический процесс. Пациент может не полностью осознавать имеющиеся у него нарушения глотания. Симптомы нарушения глотания: ощущение оставшейся пищи в горле. В особенности это относится к плотной, тяжелой пище, требующей для глотания усиленных движений мышц; Утомление в процессе приема пищи. Частой проблемой является односторонняя слабость мышц глотки. При этом поворот головы в сторону поражения во время еды вызывает ускорение продвижения пищи. Непосредственная тренировка утомляет мышцы. Прогрессирование медленное, ухудшение наступает через несколько лет.

Миастения. Расстройство глотания или речи может быть первым симптомом. Симптомы могут включать избирательную слабость мышц рта или глотки, прогрессирующую во время еды. Слабость мышц может стать такой выраженной, что глотание будет невозможным. Усиление гнусавости, охриплости, нечеткости речи, когда больной продолжает говорить. Прогрессирование. Медленное нарастание симптомов. Препараты могут значительно улучшить глотание.

Рассеянный склероз. Расстройство глотания может быть первым симптомом, но с большей вероятностью появляется при прогрессировании заболевания. Пациент часто не осознает имеющиеся нарушения глотания. Высо-

33

кая частота расстройств глотания, так как поражаются различные отделы нервной системы. Симптомы могут включать: затруднение глотания жидкостей с появлением кашля из-за задержки глоточной фазы глотания; ощущение «застрявшей в горле» пищи из-за снижения силы движений корня языка и стенок глотки. Хороший эффект от корригирующей терапии глотания.

Миастения гравис – нервно-мышечное аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием аутоантител, специфичных к рецептору ацетилхолина (анти-АХР). Общими симптомами являются диплопия, птоз, дизартрия, слабость мышц, дисфагия, аспирационная пневмония. Перечисленные симптомы являются классическими для тяжелой псевдопаралитической миастении (тyasthenia gravis). Наиболее характерными признаками заболевания является слабость некоторых произвольных (поперечнополосатых) мышц, особенно иннервируемых нейронами двигательных ядер ствола мозга. При прогрессировании заболевания в патологический процесс почти всегда вовлекаются черепно-мозговые нервы; особенно часто поражаются глазодвигательные мышцы, что приводит к появлению птоза и диплопии. Менее часто патологический процесс затрагивает мимические, жевательные и глотательные мышцы; явления дисфагии наблюдаются более чем у трети пациентов. Заболевание характеризуется прогрессирующей слабостью мышц с рецидивирующими мышечными контрактурами. Пациентам с подозрением на миастения гравис необходимо выполнить исследование уровня антихолинэстеразных антител. Однако чувствительность данного метода при диагностике тяжелой псевдопаралитической миастении составляет не более 90 %. При подозрении на миастению гравис оправдана попытка лечения пациента ингибиторами ацетилхолинэстеразы, такими как хлорид эдрофония (Tensilon) или бромид пиридостигмина (Mestinon). Данное лечение следует проводить даже при отсутствии в крови антихолинэстеразных антител.

Аутоиммунные расстройства, которые сопровождаются высокой частотой дисфагии включают системный склероз, системную красную волчанку, дерматомиозит, смешанные заболевания соединительной ткани, пемфигоид слизистой, буллезный эпидермолиз, синдром Шегрена и ревматоидный артрит.

У лиц с поражением иммунной системы (СПИД), при новообразова-

ниях, у пациентов с диабетом, гипопаратиреозом, гемоглобинопатией, системной красной волчанкой, эрозиями пищевода отмечаются дисфагия, боли при глотании, кандидозный стоматит (в 50 %). Инфекционный эзофагит вызывают вирусы герпеса I или II типа, varicella zoster или ЦМВ, грибки. Для лиц с нарушением иммунитета (больных СПИДом) характерны болезненное глотание, дисфагия, лихорадка, кровотечение. Диагноз устанавливают с помощью эндоскопии с биопсией, цитологического анализа соскоба, выделения культуры. Процесс может излечиваться самопроизвольно при нормальной иммунокомпетентной системе. Другие причины эзофагита при СПИДе.

Микобактериальные инфекции, Crystosporidium, Pneumocystic carinii; бакте-

34

риальные инфекции, неспецифические или гигантские язвы (возможно цитопатическое действие ВИЧ-инфекции.

Старческий пищевод (пресбиэзофагус). Дисфагия поражает 2% попу-

ляции старше 65 лет. Проблемы с оральной подготовкой пищи происходят в результате плохих зубов, а проблемы с оральной фазой происходят от потери соединительной ткани языка. Изменения глоточной фазы включают удлинение времени транзита и времени релаксации верхнего пищеводного сфинктера. Дисфагия у старых может развиться от различных заболеваний ротоглотки или пищевода. Анамнез, физикальное исследование во время глотания и эндоскопическое и/или рентгенологическое исследование позволяют дифференцировать причины дисфагии и отличить органические или функциональные подлежащие заболевания (Таблица 5).

Аортальная дисфагия – демонстрируется наружная компрессия или стеноз нижней части пищевода с проксимальным его расширением. Пульсирующее выпячивание создает щелевидный просвет (Рисунок 13). Аортальная дисфагия требует консервативного подхода, поскольку большинство пациентов старые и имеют много сопутствующих заболеваний и обычно не кандидаты для операции. Лечение заключается в контроле ассоциированной гипертензии и модификации диеты (густая или жидкая). В тяжелых состояниях (к примеру, тотальная дисфагия для плотной пищи и жидкости с риском аспирации и мальнутриции), когда больной не подходит к операции, показана эндоскопическая чрескожная гастростомия.

Таблица 5. Причины дисфагии у пожилых людей

35

Рисунок 13. Дисфагия аортика.

Дисфагию люзория Артерия люзория – редкая аномалия правой подключичной артерии. Эта артерия отходит от дуги аорты дистальнее левой подключичной артерии, проходя посредине позади пищевода, достигает правой половины тела. Симптоматические взрослые пациенты обычно представлены с дисфагией, состоящей с механической обструкцией. Симптомы первично для плотной пищи и ассоциируются с регургитацией не пережеванной пищи. У младенцев респираторные симптомы были преимущественным проявлением. Считается, что это вызвано отсутствием ригидности трахеи, позволяющей ей сдавливаться, что приводит к стридору, удушью, цианозу или рецидивным пневмониям. Интересно, что в детстве симптоматика проявляется меньше, и пациенты становятся симптоматическими в молодости и даже в пожилом или старческом возрасте.

При эзофагоскопии выявляется пульсирующее выпячивание в средней части пищевода, просвет серповидный (Рисунок 14). При эндоскопии эта патология часто просматривается. Необходимо медленно и тщательно оценивать просвет пищевода при прохождении эндоскопа.

Рисунок 14. Дисфагия люзория.

Лечебные подходы к различным состояниям, вызывающим дисфагию пищевода, обобщены в Таблице 6.

Дети. У детей и младенцев обструкция носа может создавать трудности с кормлением. Образование носа, атрезия хоан и хоанальный стеноз также попадают в эту категорию. Патология полости рта, такая как врожденная расщелина верхней губы или неба, мукоцеле, ранула могут вызвать дисфа-

36

гию. Пороки верхнего отдела дыхательных путей, такие как ларингомалация, паралич голосовых связок, расщелина трахеи, трахеопищеводный свищ, пороки пищевода или сосудистые кольца могут сдавливать пищевод или трахею и способствовать дисфагии. Опухоли дыхательных путей и пищевода, которые определенно вызывают дисфагию, включают гемангиомы, лимфангиомы, папилломы, лейомимомы и нейрофибромы.

Таблица 6. Выборы лечения дисфагии пищевода

Дети с проблемами глотания имеют широкие колебания симптомов. Но не все признаки и симптомы представлены у каждого ребенка. Имеются следующие признаки и симптомы дисфагии у маленьких детей:

-выгибание или напряжение тела во время кормления (синдром Сандифера);

-беспокойство;

-отказ от пищи или питья;

-недостаток ощущения различной текстура пищи (к примеру, смешанная пища или хрустящие зерна);

-долгое кормление (к примеру, более 30 минут);

-трудности при грудном вскармливании;

-кашель или удушье во время кормления;

-выраженное удушье или вытекание пищи/жидкости из рта или носа;

-трудности координации дыхания с едой и питьем;

-частое срыгивание или рвота

-рецидивирующие пневмонии или респираторные инфекции

-менее чем в норме вес тела или рост

И как результат дети могут иметь риск для:

-дегидратации или плохого питания,

-аспирацию (поступление пищи или жидкости в дыхательные пути),

-пневмонии или повторные респираторные инфекции

37

Диагностика.

Физикальное исследование во многих случаях не ведущее. Важно оценить состояние питания и выявить любые системные расстройства или признаки злокачественности. У лиц со злокачественными опухолями пищевода может быть выявлена шейная (супраклавикулярная) лимфоаденопатия. Кроме того, у некоторых пациентов со склеродермией и вторичными пептическими стриктурами возможно обнаружение СREST-синдрома (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, телеангиоэктазии).

Запах изо рта может навести на мысль о наличии ахалазии, большого дивертикула Ценкера (дивертикул Ценкера образуется в области глоточнопищеводного перехода между мышечными волокнами) или длительно существующей обструкции просвета, приводящей к скоплению разлагающейся пищи.

Дисфагия, которая возникает в равной степени после принятия как твердой, так и жидкой пищи, часто вызывает подозрение на двигательные расстройства пищевода. Такое подозрение усиливается в тех случаях, когда интермиттирующая дисфагия при приеме и твердой, и жидкой пищи сопровождается болью в груди. Дисфагия, которая проявляется при употреблении только твердой, но никогда не возникает при приеме жидкой пищи, предполагает возможность механической обструкции со стенозом просвета менее 15 мм. При прогрессировании заболевания необходимо думать о возможности развития пептической стриктуры или карциномы. Следует иметь в виду, что у пациентов с пептической стриктурой отмечается длительная изжога, но никогда не наблюдается снижения массы тела. В противоположность этому пациенты, страдающие раком пищевода, - это люди старшего возраста с выраженной потерей массы тела.

Рентгенологическое исследование с барием более чувствительный метод, чем эндоскопия для выявления внешней компрессии пищевода, когда просвет больше чем диаметр эндоскопа. Эндоскопия рекомендуется для пациентов с пищеводной дисфагией не только для установления и подтверждения диагноза обструкции, воспаления, инфекции или злокачественности, но также для терапевтических целей (к примеру, биопсии и дилатации пищевода, когда это станет очевидным).

Манометрия пищевода успешна в случаях подозрительных на нарушение моторики пищевода, таких как ахалазия, диффузный спазм пищевода и коллагенозные заболевания. Спазм пищевода часто диагностируется на основе только клинических симптомов. Документирование патологической моторики может быть трудной для получения, поскольку спазм пищевода может быть перемежающимся и, следовательно, может быть не выявлен при коротком по длительности исследовании, таком как рентген с барием или манометрии пищевода. Некоторая степень ненормальной моторики возникает у здоровых бессимптомных добровольцах и линия между спазмом пище-

38

вода и патологическими сокращениями, которые могут быть у здоровых лиц определена плохо.

Манометрия применяется выборочно, поскольку ее эффективность при нейромышечных расстройствах, за исключением ахалазии, противоречива. Данные при ахалазии включают аперистальтику пищевода и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению при глотании. В большинстве случаев пищевод становится дилатированным и, иногда, извитым в результате нейропатических изменений в пищеводе и чрезмерного давления на стенку органа скопившейся пищей. Эндоскопическая ультрасонография выявляет утолщение НПС (31 мм по сравнению с 22 мм в норме) и утолщение мышечного слоя. Вторичная ахалазия, как проявление рака легкого или кардии желудка, должна быть исключена до начала лечения идиопатической ахалазии.

Все пациенты с инородными телами пищевода должны подвергнуться обзорной рентгенографии груди и шеи в двух проекциях. Недостаточное выявление инородного тела не исключает его и в таких случаях должна быть выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Алгоритм выбора методов диагностики при пищеводной дисфагии приведен на Рисунке 15.

Рисунок 15. Алгоритм диагностики при пищеводной дисфагии

Лечение

Для удаления инородных тела пищевода необходимо интубация трахеи, так как инородные тела могут стать инородными телами дыхательных путей. Бессимптомные монеты в дистальном пищеводе через 12 часов уйдут в желудок, в то время как монеты в средней и верхней части пищевода

39

должны быть удалены так быстро, как это возможно. Ригидная и гибкая эндоскопия одинаково эффективны для большинства инородных тел. Гибкая эндоскопия не требует общей анальгезии. Острые или колющие объекты могут быть причиной значительной травмы и должны удаляться с предосторожностями (предохранительных колпачок или капюшон). После удаления инородного тела должна быть выполнена контрольная рентгенография груди

ипациент должен наблюдаться 24 часа для мониторинга признаков и симптомов медиастинита. Дисковые батарейки особенно опасны и должны удаляться немедленно по причине прямой коррозии, низковольтного ожога и некроза от давления, ведущих к таким осложнениями как перфорация и свищи пищевода и трахеи. Через 24 часа после удаления должна быть выполнена контрастная эзофагоскопия.

Важно не пропустить рефлюкс и стенозирующую патологию у лиц с симптомами, предполагающими спазм пищевода, поскольку лечения таких вторичных спастических состояний различная от идиопатического спазма. Доброкачественные стенозы пищевода обычно лечатся дилатацией пищевода. Рефлюкс лечат диетой для исключения стимуляции желудочной кислоты

иуменьшения объема гастроэзофагеальной регургитации. Такие меры обычно комбинируют с лекарствами, которые уменьшают секрецию кислоты и улучшают моторику желудка. Идиопатический спазм, однако, может быть пролечен лекарствами (релаксантами гладких мышц), которые уменьшают силу сокращения пищевода. К сожалению, спазмолитики часто не эффективны для лечения спазма пищевода.

Для колец Шацкого с симптомами перемежающейся дисфагии, ассоциированной с большим куском пищи, обычное лечение это дилатация.

Способы лечения других причина пищеводной дисфагии приводятся в соответствующих разделах.

40