книги2 / монография 5

минальная рентгенография может указать на инфильтрат в правой подвздошной области или обнаружить дилатацию тонкой кишки.

Эндоскопия играет ведущую роль в диагностике, лечении и наблюдении ВЗК. Поскольку нет единого патогномоничного теста, который устанавливает диагноз ВЗК, эндоскопия успешна в установлении диагноза, исключении других этиологий, отличии БК от ЯК, определении протяженности и активности воспаления слизистой оболочки и получении слизистой ткани для гистологической оценки. При установлении ВЗК, эндоскопия помогает определить протяженность и тяжесть поражения, которое помогает в выборе медикаментозного или оперативного лечения. Более того, эндоскопия играет ключевую роль в наблюдении пациентов с длительным колитом, которые имеют повышенный риск для дисплазии и развития колоректального рака.

Здесь мы поподробнее остановимся на современной роли эндоскопии при ВЗК, обращая особое внимание на показания, наблюдение и использование эндоскопии в клиническом исследовании и практике.

Язвенный колит. Нет специфических эндоскопических признаков ВЗК

идиагноз должен быть основан на комбинации клинических, эндоскопических и гистологических данных. Однако характерные образцы воспаления при ЯК помогают в дифференциации его от тех, которые отмечаются при БК или кишечной инфекции. Эндоскопически воспалительные изменения начинаются тотчас выше аноректального перехода и распространяются проксимально сливающимся и непрерывным способом. Воспаление может ограничиться прямой кишкой (проктит) или простираться по всей толстой кишке (панколит) и имеется, в общем, ясная граница между пораженной и нормальной областью. Самые ранние эндоскопически визуализируемые изменения – эритема и исчезновение сосудистого рисунка (Рисунок 93). Так как отек становится более выступающим, формируются холмики, приводящие к образованию зернистой картины. Слизистая оболочка может быть повышена ранима и кровоточит при минимальном контакте. По мере того, как воспаление слизистой оболочки становится более тяжелым, образуются изъязвления

икровотечение может быть спонтанным. Сливающиеся мелкие язвы могут приводить к большим или линейным язвам (Chutkan R.K. Wayne J.D., 2000). Для ЯК характерно, что язвы всегда окружены воспаленной и макроскопически ненормальной слизистой оболочкой.

Биоптаты должны быть взяты из участков воспаления, а также из мест нормально высматривающей слизистой оболочки выше проксимальной протяженности воспаления. Биопсия должна быть взята из прямой кишки, поскольку макроскопически и микроскопически нормальная прямая кишка теоретически исключает ЯК. Однако это может быть неверным у пациентов, которые имели изначальное лечение местными или системными препаратами (Kim B. et al, 1999). Следовательно, у пациентов с леченным ЯК, отсутствие поражения прямой кишки и мозаичность поражения не обязательно будет БК. Кроме этого, у пациентов с дистальным колитом могут быть участки воспаления в более проксимальных регионах, таких как слепая кишка

351

(D’Haens G. et al., 1997). Терминальный илеит не характерен для ЯК. Однако до 10% пациентов с активным панколитом имеют «рефлюкс-илеит» (неспецифические воспалительные изменения без изъязвления), который может простираться в терминальный отдел подвздошной кишки на несколько сан-

тиметров (Chutkan R.K. Wayne J.D., 2000).

Рисунок 93. Эндоскопические признаки ЯК различной степени тяжести воспаления в сравнении с нормальной толстой кишкой (А). Б, легкое воспаление. В, умеренное воспаление. Г, тяжелое воспаление.

Хроническое воспаление может привести к атрофии слизистой оболочки, потере гаустр и сужению просвета с картиной «микроколон». Кроме этого атрофия слизистой оболочки может оставлять после себя псевдополипы (воспалительные полипы), выступающие островки отечной гранулирующей ткани, которая может принимать любые формы, а также формировать мостики из слизистой оболочки. Псевдополипы неспецифичны для ЯК и могут также быть при БК. Хотя они считаются, что не имеют злокачественного потенциала и не нуждаются в удалении, биопсии или полипэктомии, это должно предполагаться, если они необычны в проявлениях, цвете или кровоточат. Поскольку, псевдополипы потенциальны для инвагинации или обструкции, они должны быть удалены, если они достаточно большие, чтобы закрывать просвет кишки (Bouhnik Y. et al., 2002).

352

У пациентов с признаками и симптомами ЯК, гибкая сигмоскопия с биопсией и анализы стула могут быть достаточны для диагностики. Это особенно верно, если эндоскоп невозможно провести через воспаленные сегменты. Мало данных сопоставляющих пользу изначальной сигмоскопии и изначальной колоноскопии. Практика показывает, что большинство клиницистов приступают к колоноскопии, если колиты предполагали БК в ректосигмовидной области или, если ЯК простирается проксимальнее этого региона. Таким образом, поскольку большинство врачей хотят знать протяженность заболевания, как при БК, так и при ЯК, то первой эндоскопией должна быть колоноскопия. Однако, если распространенность заболевания не является первоочередной, сигмоскопия дешевая процедура. Хотя колоноскопия у пациентов с экстенсивным или тяжелым воспалением безопасна, инсуффляция воздуха должна быть миниминизирована. При затруднениях проведения эндоскопа в извитой кишке, для уменьшения риска перфорации, оно должно избегаться. При легкой до умеренной болезни, колоноскопия обычно предпочтительнее гибкой сигмоскопии, поскольку может быть определена протяженность заболевания, но при умеренной до тяжелой степени болезни имеется риск перфорации кишки и гибкая сигмоскопия безопаснее. Полная колоноскопия может быть проведена после улучшения состояния.

Болезнь Крона может быть отличимая от ЯК эндоскопически по наличию асимметричного, гетерогенного мозаичного воспаления, которое может возникнуть где угодно по ЖКТ. Участки воспаления типично внедрены между нормальной слизистой оболочкой и называются «скачущей» патологией. У до 50% пациентов прямая кишка без воспаления. Мельчайшие афтозные эрозии – самые ранние изменения видимые эндоскопически (Fujimura Y. et al., 1996). Изъязвление может оставаться афтозным и поверхностным или расширяющимся, становясь глубоким. В отличие от ЯК, при котором изъязвление возникает внутри воспаленной слизистой оболочки, изъязвление при БК часто возникает на фоне макроскопически нормальной слизистой оболочки. Хотя наличие мелких изъязвлений на илеоцекальном клапане или внутри терминальной подвздошной кишки у симптоматического пациента очень предполагает БК, случайные илеальные язвы также могут быть у лиц, принимающих НПВП (Lengeling R.W. et al., 2003), у пациентов с инфекциями, такими как иерсиниоз и туберкулез. В результате трансмурального воспаления, во время эндоскопии может быть видна тонкотолстокишечная фистула (обычно илеосигмовидная). У пациентов с хроническим заболеванием могут быть диагностированы стриктуры толстой или подвздошной кишки.

Биоптаты должны быть взяты из эрозий и язв, а также, для гистологической демонстрации скачущего феномена, из прилежащей нормальной слизистой оболочки. В биоптатах, взятых из краев язв и афтозный эрозий, идентифицируется максимальное количество гранулем, в то время как биоптаты из «булыжной мостовой» редко содержат гранулемы (Potzi R. et al., 1989). Хотя частота гранулем демонстрируется только в 15-36% эндоскопических биопсийных образцов, они имеют малое клиническое значение, за исключе-

353

нием, что помогает подтверждать диагноз (Ramzan N.N. et al, 2002). Биоптаты должны быть взяты из эндоскопически нормальной слизистой оболочки прямой кишки, поскольку 13-37% будут демонстрировать гранулемы, которые могут в дальнейшем помочь исключить ЯК, особенно у пациентов и болезнью, ограниченной толстой кишкой (Korelitz B.I., Sommers S.C., 1977). Для БК, поражающей тонкую кишку, илеоколоноскопия или энтероскопия (для БК верхнего отдела ЖКТ) с гистологией – золотой стандарт, но только, если патология достижимая этими аппаратами. Диагностический подход к пациентам с клиническими симптомами, предполагающими БК тонкой кишки, но без специфической патологии при стандартной верхней эндоскопии, илеоколоноскопии или контрастной рентгенографии тонкой кишки или КТ, разработан в настоящие годы. Для этой подгруппы пациентов, у которых есть весомое клиническое подозрение БК тонкой кишки, проталкивающая энтероскопия может помочь в идентификации макроскопической и/или микроскопической патологии у 50% пациентов, подвергнутых этому исследованию (Perez-Cuadrado E. et al, 1997). По этим данным, проталкивающая энтероскопия остается важным диагностическими инструментом в исследовании пациентов с предполагаемой БК тонкой кишки. Однако остается длинный сегмент тонкой кишки, который лежит за пределами достижения этим инструментом. Капсульная эндоскопия сейчас обеспечила специалистов инструментом для оценки пациентов с предполагаемой БК тонкой кишки, которая не выявлена эндоскопией (энтероскопия и илеоскопия) и рентгеном. Наиболее часто идентифицируемая патология была афтозные эрозии, линейные и змеевидные язвы, и трещины, локализованные в дистальной подвздошной кишке (Herrerias J.M. et al, 2003). Хотя современные исследования показали, что капсульная эндоскопия является важным диагностическим инструментов, капсульные технологии не позволяют взять биоптаты для гистологического подтверждения. Капсульная эндоскопия неинвазивная процедура, не требует седации, однако сопровождается риском ущемления проксимальнее стриктуры тонкой кишки, вызывая кишечную непроходимость. Для исключения стриктуры тонкой кишки до капсульной эндоскопии необходимо проведение исследования с пассажем бария. Задержка капсулы и непроходимость тонкой кишки у пациентов с БК требует эндоскопического или хирургического вмешательства (Mow W.S. et al, 2003). Хотя применение капсульной эндоскопии при ВЗК все еще на начальной стадии развития, кажется, что окончательная ее роль у пациентов с подозрением на БК после отрицательной или технически невозможной ЭГДС, илеоскопии, энтероскопии и рентгенологической или КТ энтерографии.

Роль эндоскопии в отличие ВЗК от других расстройств. Эндоско-

пия с биопсией играет важную роль в дополнение к клиническим и рентгенологическим данным в отличие от кишечных инфекций, мезентериальной ишемии, неоплазии, дивертикулита, радиационного колита, лекарственноиндуцированного колита и других этиологий. В проспективном исследовании пациентов, представленных со слизисто-кровавой диареей с подозрени-

354

ем на ВЗК, у трети обнаружена инфекционная этиология (Tedesco F.J. et al., 1987). Однако осложняет эту картину у части пациентов с ВЗК суперинфекция бактериальными патогенами (Bayerdorffer E. et al., 1986). Отличие острого саморазрешающегося колита, который наиболее часто вызван инфекционной этиологией, от ВЗК требует тщательной клинической оценки и анализа стула. Эндоскопия с биопсий может потребоваться, если анализ кала отрицательный и пациенты имеют персистирующие симптомы. У большинства пациентов гибкая сигмоскопия достаточная диагностическая процедура; однако, если анамнез, исследование или методы визуализации предполагают правосторонний колит или БК, больше показана илеоколоноскопия.

Воздействие инфекционных агентов и, следовательно, эндоскопические проявления могут варьировать с вирулентностью, длительностью инфекции, состояния иммунной системы хозяина и предшествующей антимикробной терапии. Частые эндоскопические признаки кишечной инфекции и редкие при ВЗК – это наличие гнойного экссудата или псевдомембран полностью или частично покрывающие слизистую оболочку. Эритема, отек и мозаичность воспаления при кишечной инфекции отличительные признаки от ВЗК (Tedesco F.J. et al, 1987). Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки может помочь в дифференциации ВЗК от инфекционных заболеваний. Псевдомембраны, вирусные тельца или амебы могут помочь в идентификации инфекции, в то время как гранулемы могут помочь в подтверждении диагноза БК (Fochios S.E., Korelitz B.I., 1988). Культура биопсийного материала может увеличить результат посевов кала в идентификации инфекционного патогена (Matsumoto T. et al., 1999). Гистологические изменения ассоциируются с ВЗК, но не с острым саморазрешающимся колитом. Признаки хронизации, такие как деформация архитектоники крипт, повышение клеточности собственной пластинки, эпителиоидные гранулемы, атрофия крипт, базальные лимфоидные скопления и базально локализованные гигантские клетки, имеют высокую предсказательную ценность (87100%) для ВЗК (Surawicz C.M., Belic L., 1984). Отсутствие, каких либо признаков, исключает ВЗК (Pera A. et al., 1987). К сожалению, даже с такими эндоскопическими и гистологическими различиями, в некоторых случаях трудно отличить кишечную инфекцию от ВЗК. В Таблице 76 приведены наиболее частые инфекции толстой кишки и эндоскопические данные, которые могут напоминать БК и ЯК.

Таблица 76. Патогены инфекционных колитов, напоминающие ВЗК

355

проспективном исследовании более чем 350 пациентов с ВЗК после более чем 22 месяца, первоначальная колоноскопия и биопсия была точна в различении ЯК и БК в 89% случаев; пересмотрен диагноз был в 4% случаев; диагноз неопределенного колита остался у 7% пациентов. Хотя дифференциация была более трудна при наличии тяжелого воспаления, наиболее успешные отличительные признаки для БК было наличие прерывистого воспаления, анальной патологии и феномен «булыжной мостовой». Эрозии или микроэрозии, возникающие в гранулярной слизистой оболочке, были выявлены как специфические для ЯК (Pera A. et al., 1987). В большой популяции из 791 пациента с ВЗК после 1-2 лет наблюдения обнаружено, что 10% пациентов было реклассифицировано (Moum B. et al., 1997).

Таблица 77. Дифференциальная диагностика ЯК и БК

Кроме илеоскопии с биопсией, радиологией и серологическим тестированием (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) и антитела к штаммам Saccharomyces cerevisiae (ASCA)), некоторые авторы у пациентов с неопределенным колитом рекомендуют верхнюю эндоскопию с прицельной или слепой биопсией для выявления гранулем верхнего отдела ЖКТ (Alcantara M et al., 1993). Дифференцировать БК и ЯК можно с использованием определения ANCA и ASCA. Специфичность ASCA IgG- и IgA-

357

антител для БК составляет 95-100%. Исследования выявили 5% положительных результатов IgG- и 7% IgA-класса ASCA при ЯК, тогда как при БК чувствительность для ASCA IgG- и IgA-класса составляет 75% и 60% соответственно. Наличие атипичных ANCA (aANCA) при БК встречается гораздо реже, чем при язвенном колите. Частота выявления ANCA варьирует от 50 до 90% при язвенном колите, и от 10 до 20% при БК. Комбинация двух серологических тестов ANCA и ASCA делает возможным быстрый и неинвазивный дифференциальный диагноз между БК и ЯК.

Полезность капсульной эндоскопии также исследована в серии из 31 пациента с неопределенным колитом, из которых 23 имели положительные антинейтрофильные цитоплазматические антитела и антитела к штаммам Saccharomyces cerevisiae. Капсульная эндоскопия показала данные в тонкой кишке у 52% пациентов. Патология тонкой кишки была обнаружена в эквивалентной частоте у пациентов с ЯК-подобной и БК-подобной серологией (Lo S.K. et al., 2003). Это еще раз доказывает, что диагноз ЯК или БК не может быть сделан с одним тестом, а требует объединения клинических, серологических, эндоскопических, гистологических и радиологический данных. Для дифференциации ЯК или БК в небольших сериях была применена ЭУС, однако ее роль остается не определенной (Lew R.J., Ginsberg G.G., 2002). В общем, для лучшей классификации неопределенного колита необходима разработка новых диагностических технологий.

Эндоскопическая оценка протяженности и тяжести заболевания.

Язвенный колит. Локализация заболевания помогает в определении прогноза и подходящего медикаментозного лечения, помогает стратифицировать риск рака толстой кишки и может помочь в определении показаний к хирургическому лечению. Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки в определении протяженности поражения значительно более чувствительные, чем контрастное исследование с барием. Недавнее исследование, сопоставляющее хромоэндоскопию с обычной колоноскопией при хроническом ЯК, обнаружило значительно лучшую корреляцию между хромоэндоскопией и протяженностью заболевания, определенную гистологией (89%), в сравнении с обычной колоноскопией (52%; Kiesslich R. et al., 2003). В клинической практике, идентификация пациентов с заболеванием, ограниченным прямой кишкой или левосторонней толстой кишкой, позволяет применить прицельное местное лечение в форме свечей или клизм, в то время как пациенты с более экстенсивным заболеванием могут лучше быть пролечены оральной или комбинированной терапией.

Протяженность вовлечения слизистой оболочки при ВЗК не стабильная, а может со временем регрессировать или прогрессировать. Исследования показали, что до одной трети пациентов с изначальным диагнозом, ограниченным прямой кишкой, имели дальнейшее проксимальное распространение (Meucci G. et al., 2000). В большой серии пациентов с ЯК, вероятность дальнейшей прогрессии проктосигмоидита, оцененной сигмоскопией и радиологией, была 53% после 25 лет (Langholz E. et al., 1996). Поскольку риск

358

развития колоректального рака связан с протяженностью поражения слизистой оболочки, периодическое подтверждение протяженности заболевания важно у пациентов с длительным колитом. Хотя роль эндоскопической оценки у пациентов с легкими до умеренных симптомов остается противоречивой, эндоскопия играет важную роль у пациентов с клинически тяжелой или рефрактерной к стероидам болезни. Гибкая сигмоскопия с ограниченной инсуффляцией безопасна у большинства пациентов, так как большинство тяжелых заболеваний типично выявляется дистально. Исследования тяжелого ЯК показали, что эндоскопическая тяжесть коррелирует с тяжестью симптомов и может предсказать необходимость интенсивного медикаментозного или оперативного лечения. Разработаны многочисленные шкалы оценки, но многие из них сложные и требующие времени, и их применение ограничено научными исследованиями. Для практики и решения относительно лечения обычно достаточно эндоскопической оценки тяжести заболевания (неактивное, легкое, умеренное и тяжелое заболевание). Пациенты с неактивной болезнью могут иметь относительно нормальные проявления слизистой оболочки со смазанным сосудистым рисунком, но без ранимости. Легкое заболевание может проявляться отеком и гранулярностью с отсутствием сосудистого рисунка. Умеренное эндоскопическое заболевание определяется наличием грубой гранулярности с эрозиями и ранимостью слизистой оболочки от давления эндоскопа. Тяжелое заболевание демонстрирует большие изъязвления и спонтанное кровотечение. Рисунок 94 отображает спектр эндоско-

пических данных при ЯК (Langholz E. et al., 1996).

Рисунок 94. Спектр эндоскопических данных при ЯК.

Примечания: Неактивное заболевание – относительно нормальная слизистая оболочка. Может быть бледной с вновь образованным древовидным сосудистым рисунком. Легкое заболевание – отечная, эритематозная, блестящая слизистая оболочка с едва заметной гранулярностью, которая смазывает сосудистый рисунок. Умеренное заболевание – грубая гранулярность с эрозиями и ранимостью слизистой оболочкой. Кровотечение может возникнуть от нежного давления эндоскопом и сомкнутыми щипцами. Тяжелое заболевание – обширные изъязвления с ранимостью и спонтанным кровотечением.

Наличие тяжелого, глубокого изъязвления толстой кишки ниже уровня мышечной пластинки слизистой оболочки ассоциируется с болезнью, рефрактерной к медикаментозному лечению и повышенной частотой осложнений, включающих спонтанные перфорации (Buckell N.A. et al., 1980). Carbonnel F. с соавторами (1994), исследуя колоноскопически 85 пациентов с ЯК с тяжелыми клиническими симптомами показали, что 93% пациентам с экстенсивно глубоким изъязвлением толстой кишки потребовалась колэктомия. В то время как у 34 пациентов с тяжелыми клиническими симптомами,

359

но с отсутствием тяжелых повреждений слизистой оболочки при колоноскопии, длительная медикаментозная терапия позволили избежать колэктомии у более 50% пациентов (Alemayehu G. et al., 1991). У пациентов с тяжелым глубоким изъязвлением, достигающим мышечного слоя, из-за строгой ассоциации с недостаточностью медикаментозного лечения, должно рассматриваться ранняя эскалация медикаментозного лечения или даже ранее оперативное вмешательство (Bouhnik Y. et al., 2002; Рисунок 95).

Рисунок 95. Предсказатели колэктомии при тяжелом ЯК. А, глубокие язвы. Б, экстенсивная потеря слизистой оболочки. В, отчетливые язвы. Г, отторжение большого участка слизистой оболочки.

Matsumoto Т. с соавторами (1997) доложили успешность увеличивающей хромоскопии в оценке тяжести у пациентов с легким до умеренного ЯК. Fujiya М. с соавторами предложили классификационную систему для увеличивающей колоноскопии, которая оказалась успешной в оценке активности заболевания и прогнозе периода ремиссии. Эта классификационная система включает регулярность отверстий крипт, ворсинчатые проявления, мини-

360