книги2 / монография 5

мостаза для язв Крона не установлена. Системное лечение применяется больше, чем эндоскопическое лечение кровотечения при БК.

Дивертикул Меккеля случайно вызывает СрЖКК. Дивертикул Меккеля у взрослых расположен, примерно, 0,6-1 м от илеоцекального клапана. Положительное радиоизотопное сканирование не всегда указывает, что дивертикул Меккеля является причиной кровотечения. Shinozaki S. с соавторами (2007) исследовали пять случаев дивертикула Меккеля и пришли к заключению, что эндоскопическое выявление язв в дивертикуле Меккеля является важным доказательством кровотечения у пациентов со СрЖКК. Если в дивертикуле Меккеля язвы не обнаруживаются, должны рассматриваться другие источники кровотечения (Shinozaki S. et al, 2007). «Татуировка» возле дивертикула Меккеля во время двухбаллонной энтероскопии делает лапароскопическую идентификацию и резекцию легче.

Опухоли и полипы – частая причина скрытого СрЖКК. Ohmiya N. с соавторами доложили, что опухоли и полипы со СрЖКК включали гастроинтестинальные стромальные опухоли, метастазы или инвазию, злокачественные лимфомы, карциномы, карциноиды, гемангиомы (Iwamoto М. et al, 2007), воспалительные фиброзные полипы (Miyata Т. et al, 2004), аденому, липому, гамартому, лимфангиому и другие.

Результаты биопсии, полученные во время двухбаллонной энтероскопии, могут быть полезны в консервативном и оперативном лечении. Кроме этого, эндоскопическая татуировка или клипирование около опухоли будет руководством для оперативной резекции. В случаях геморрагических полипов, включающих полипы Пейтца-Егерса и полиповидные ангиодисплазии, эндоскопическая резекция предпочтительнее оперативной резекции, поскольку менее инвазивная и повторяемая.

Заключение.

ЖКК реклассифицировано на верхнее (проксимальнее сосочка Фатера), среднее (от сосочка Фатера до илеоцекального клапана) и нижнее (толстая кишка).

Предпочтительные эндоскопические методы исследования тонкой кишки включают капсульную эндоскопию и двухбаллонную энтероскопию. Проталкивающая энтероскопия остается важным подходом для патологии предполагаемой локализованной в 60-70 см проксимальной тощей кишки. Недавно разработанные радиологические методики как КТ или МРТ энтерография кажутся многообещающими в ситуации со СрЖКК, особенно в сочетании с капсульной эндоскопией. Одно из главных недостатков двухбаллонной энтероскопии – длительность процедуры, требуется специальная тренировка и больше штата, чем для стандартной эндоскопии. Но постановка диагноза и установление лечебного плана у пациентов с предыдущими отрицательными верхней и нижней эндоскопиями, и радиологическими исследованиями определенно вознаграждают и оправдывают время, затраченное на баллонную эндоскопию. Хотя некоторые эксперты предлагают рутинное применение капсульной эндоскопии до двухбаллонной эндоскопии при

311

СрЖКК. Мы считаем, что двухбаллонная энтероскопия должна быть первым методом для исследования в ситуациях, когда допускается диагностическая биопсия или терапевтическое вмешательство. У пациентов без таких предположений (биопсия или эндоскопическая терапия) исследование тонкой кишки должно начинаться с неинвазивной капсульной эндоскопии, а прицельная двухбаллонная энтероскопия выполняется, если обнаружена подозрительная патология. Радиологические тесты должны быть применены на индивидуальной основе. В случае массивного кровотечения рассматривается ангиография. Когда предполагается дивертикул Меккеля, выполняется сканирование, когда предполагаются опухоли, применяется КТ или МРТ.

312

14. СКРЫТОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

С разработкой капсульной эндоскопии и двухбаллонного энтероскопа диагностика и лечение пациентов со скрытым желудочно-кишечным кровотечением (СЖКК) изменилась. Обе такие техники революционизировали лечение пациентов с СЖКК. Выявление патологии, такой как ангиоэктазия тонкой кишки, стало возможным благодаря изобретению видеокапсулы, а лечения стало осуществимо двухбаллонным энтероскопом без интраоперативной энтероскопии.

Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация определяет скрытое желудочно-кишечное кровотечение (СЖКК) как кровотечение неизвестной этиологии, которое персистирует или рецидивирует после отрицательной изначальной эндоскопии (колоноскопии и верхней эндоскопии) и радиологического исследования тонкой кишки с барием или энтероклизисом и на основании наличия или отсутствия клинических доказательств может разделяться на скрытое явное или скрытое латентное кровотечение. (Zuckerman G.R. et al, 2000). Оно может проявляться кровопотерей, выявляемой только химическими тестами в стуле (латентное ЖКК) или железодефицитной анемией, или может присутствовать как явное ЖКК с рецидивирующей меленой или гематохезией, которые могут потребовать трансфузий крови. Хотя большинству пациентов для поддержания адекватного уровня гемоглобина достаточно только принимать препараты железа, небольшая подгруппа пациентов, для профилактики сердечнососудистого коллапса, будет требовать множественных трансфузий крови. Цель этого раздела – освещение современных подходов для диагностики и лечения пациентов со СЖКК.

Латентное ЖКК выявляется тестированием кала на скрытую кровь. Кроме скрининга колоректального рака, нет современных публикаций, которые проводили сравнительную оценку эффективности тестов на скрытую кровь в кале. Если результаты теста положительные, а исследование на рак толстой кишки оказались негативные, нет железодефицитной анемии и же- лудочно-кишечных симптомов, дальнейшее исследование не рекомендуется. Если ассоциированная (железодефицитная) анемия присутствует, и если есть клиника скрытого кровотечения, то дальнейшее исследование должно быть направлено на его выявление.

Скрытое кровотечение вызывается патологией, которая просмотрена в пищеводе, желудке и толстой кишке во время изначального исследования или патологией в тонкой кишке, которая трудна для визуализации обычной эндоскопией и радиологией. Объяснения для невыявленной патологии и пропущенного диагноза, включают патологию, которая во время эндоскопического лечения перестала кровоточить; патологию, которая была прикрыта сгустками, которые не были сдвинуты во время эндоскопии; гиповолемия и значительная анемия приводит к тому, что патология смотрится не убедительно, а интермиттирующее или медленное кровотечение приводит к отри-

313

цательным данным при эндоскопии и сцинтиграфии. Таким образом, СЖКК может быть верхним (пищевод, желудок), средним (тонкая кишка) или нижним (толстая кишка, прямая кишки) и может быть различной природы.

В общем, патология тонкой кишки насчитывает, примерно, 5% случаев СЖКК. Медицинские методики визуализации очень трудны и имеют ограниченную гарантию. Имеет несколько факторов, затрудняющих визуализацию тонкой кишки. Длина тонкой кишки, ее свободное интраперитониальное расположение, бурная сократимость и перекрытие петель мешают обычным диагностическим техникам. Все это способствует ограничению диагностической методике исследования с барием, эндоскопической интубации и идентификации специфических мест специальными методиками радионуклидного сцинтирования и ангиографии. У пациентов со скрытым кровотечением, скорость кровотечения может быть медленной или интермиттирующей, что не позволяет идентифицировать патологию ангиографией или сцинтиграфией (Rantis P.C. Jr. et al, 1999). Результат выявления опухолей тонкой кишки пассажем бария довольно низок, а исследование с барием и даже энтероклизис не может диагностировать ангиоэктазию, которая наиболее частая причина тонкокишечного кровотечения (Ott D.J. et al, 1999). Дистальный отдел тонкой кишки относительно не доступен эндоскопической интубации, несмотря на разработку различных энтероскопов. Поскольку в тонкой кишке невозможно локализовать место кровотечения, пациенты со СЖКК обычно представлены с длительной скрытой потерей крови или эпизодами рецидивирующей мелены или бардового цвета стула без специфической диагноза.

Этиология.

Причины скрытого кровотечения могут потенциально включать любую патологию от полости рта до прямой кишки (Таблица 71). Нет исследований о частоте и локализации специфических причин СЖКК. Часто просматриваемая патология в верхнем ЖКТ включает язву Камерона в большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы (Zaman A, Katon R.M., 1998), фундальный варикоз (Kovacs T.O., Jensen D.M., 2002), ПЯ, ангиоэктазии

(Zaman A, Katon RM., 1998), патологию Дьелафуа (Lee Y.T. et al, 2002) и ан-

тральную сосудистую эктазию (Leighton J.A. et al, 2003). Патология, пропущенная во время проведения колоноскопии, включает ангиоэктазии и не-

оплазмы (Leighton J.A. et al, 2003).

Таблица 71. Частые причины СЖКК в зависимости от локализации

Верхний ЖКТ Пищевод. Рефлюкс-эзофагит, инфекционные эзофагиты, коррозийные повреждения

Желудок. Эрозивный гастрит/язва, язва/эрозия Камерона внутри грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, патология Дьелафуа, ангиодисплазия, антральная сосудистая эктазия, портальная гастропатия

Дуоденум. Неоплазия ампулы, неоплазия дистальной дуоденум, гемосуккус панкреатикус (аневризма панкреатической артерии), аортокишечный свищ (третья порция дуоденум), гемобилия (травма, конкремент)

314

Тонкая кишка. Ангиодисплазия, первичная неоплазия (лейомиома, лейомиосаркома, карциноид), метастазы (рак легких, рак молочной железы, почечноклеточный рак, меланома, полипозные синдромы, дивертикул Меккеля, медикаментозно-индуцированная патология слизистой оболочки (НПВП, KCl), БК, портальная гипертензионная кишечная васкулопатия

Нижний ЖКТ.

Толстая кишка. Дивертикулез, ишемический колит, ЯК, другие колиты, инфекции (к примеру, власоглав, стронгилоидоз, аскаридоз, туберкулез, энтероколит, амебиаз, ЦМВ), ангиодисплазия, портальная гипертензионная колопатия.

Прямая кишка. Трещина, геморрой.

Любые гастроинтестинальные источники. Сосудистая эктазия/ангиоэктазия, кар-

цинома, карциноид, амилоидоз, эластическая псевдоксантома, болезнь Виллебранда, наследственная телеангиоэктазия, синдром голубых эластичных пузырчатых невусов, синдром Еглерса-Данлоса, радиация, аортокишечный свищ, синдром Ослера-Вебера-Рандю, НПВП

Этиология тонкокишечного кровотечения зависит от возраста пациента (Таблица 72). Пациенты младше 40 лет, с большей степенью вероятности имеют ВЗК, дивертикул Меккеля, опухоли тонкой кишки (такие как лимфомы, карциноидные опухоли и аденокарциному, полипы при наследственных полипозный синдромах), патологию Дьелафуа. Пациенты старше 40 лет более склонны к кровотечению из сосудистой патологии, которые составляют до 40% всех случаев, и НПВП-индуцированным эрозиям или язвам тонкой кишки.

Таблица 72. Этиология СЖКК, ассоциированная с возрастом

Менее частые этиологии, которые происходят из С-петли дуоденум, включают гемобилию у пациентов после биопсии печени, травмы и гепатоцеллюлярных рак, гемосуккус панкреатикус у пациентов с некротическим панкреатитом или трансплантацией поджелудочной железы, аортокишечную фистулу у пациентов с предыдущей реконструкцией аневризмы брюшной аорты.

315

Примерно, 5-10% пациентов, представленных с ЖКК, не обнаруживают источника верхней эндоскопией и колоноскопией (Szold A. et al, 1992). Примерно у 75% таких пациентов причинная патология может быть выявлена в тонкой кишке (Davies G.R. et al, 1995). У пациентов со скрытым явным кровотечение (определенным как наличие рецидивирующей мелены или гематохезии с нормальной ЭГДС и колоноскопией) ангиоэктазии тонкой киш-

ки были выявлены в 30-60% (Davies G.R. et al, 1995).

Современные достижения в эндоскопической визуализации тонкой кишки позволяют нам пересмотреть традиционные определения источника ЖКК. ЖКК, определяемое как верхнее или нижнее ЖКК, основано на локализации кровотечения или проксимальнее или дистальнее связки Трейтца. Реклассификация ЖКК (и СЖКК) на 3 категории (верхнее, среднее и нижнее ЖКК) вместо традиционной классификации на ВЖКК и НЖКК может быть полезной для улучшения нашего понимания проблем. Кровотечение ниже ампулы Фатера, достигающей ЭГДС, определяется как ВЖКК; тонкокишечное кровотечение от ампулы Фатера до терминального отдела тонкой кишки, лучше исследуемое капсульной эндоскопией и двухбаллонной энтероскопией, определяется как среднее ЖКК (СрЖКК); а толстокишечное кровотечение определяется как НЖКК, которое может быть оценено колоноскопией

(Ell C. et al, 2006).

Ангиодисплазия в тонкой кишке причина скрытой гастроинтестиналь-

ной потери крови у 30-40% таких пациентов (Fireman Z., Friedman S., 2004).

Ангиодисплазия – расширенные кровеносные сосуды с тонкой стенкой с или без эндотелиального покрытия. Часто присутствуют мелкие артериовенозные сообщения, вызванные недостаточностью прекапиллярного сфинктера. Хотя они часто выявляются во время эндоскопии случайно, они, особенно у лиц старческого возраста, являются главной причиной ЖКК. Такая патология часто присутствует при скрытом и клинически явном ЖКК.

НПВП вызывает скрытое явное ЖКК, которое проявляется гематохезией или меленой, или скрытое латентное ЖКК, которое диагностируется тестами на скрытую кровь или проявлятся анемией неизвестной этиологией. НПВП-индуцированная энтеропатия – одна из наиболее частых причин скрытого ЖКК (Higuchi K. et al, 2009). НПВП-индуцированная энтеропатия может подозреваться у пациентов со скрытым ЖКК и недавним анамнезом приема аспирина или других НПВП. НПВП поражает весь ЖКТ и может часто вызывать различные абдоминальные симптомы, такие как боль в эпигастрии, диспепсия, запор и вздутие живота. Множественные язвы и эрозии

– частая НПВП-индуцированная патология. Изъязвление в ЖКТ, из-за обезболивающего эффекта НПВП, часто возникает без симптомов. Сам по себе аспирин может вызывать язвы желудка и дуоденум, но считается, что аспирин обычно не вызывает повреждение тонкой кишки (Reuter B.K. et al, 1995). Энтерально растворимый аспирин изобретен для уменьшения побочного эффекта на слизистую оболочку желудка, но его применение повреждает дистальную часть тонкой кишки. Низкие дозы аспирина не безопасные, а

316

хронический прем низких доз аспирина вызывает энтеропатию тонкой кишки, которая во многом напоминает НПВП-индуцированную энтеропатию (Leung W.K. et al, 2007). Капсульная эндоскопия выявляет такие НПВПиндуцированные повреждения тонкой кишки как красные пятна, эрозии и язвы. НПВП-индуцированное тонкокишечное кровотечение может быть эффективно остановлено энтероскопией.

Ассоциация патологического фактора Виллебранда (vWF) получает повышенное внимание в лечении пациентов с кровоточащими ангиодисплазиями ЖКТ. Болезнь Виллебранда – кровоточащее расстройство в результате качественных и количественных дефектов в vWF, который присутствует в тромбоцитах, плазме и субэндотелии. Фактор Виллебранда играет существенную роль в прикреплении тромбоцитов к поврежденным местам кровеносных сосудов. Умеренное снижение уровня фактора Виллебранда или его высокомолекулярных олигомеров в плазме нарушает адгезию тромбоцитов и приводит к кровоточивости. В исследовании пациентов с кровоточащими и некровоточащими ангиоэктазиями ЖКТ и контрольных пациентов с дивертикулярным кровотечением Veyradier A. с соавторами (2001) показали, что большинство пациентов с кровоточащими ангиоэктазиями ЖКТ имеют недостаток крупных мультимеров vWF, индуцированных латентно приобретенной формой болезни Виллебранда. Поскольку такие специфические мультимеры наиболее эффективны в агрегации тромбоцитов в состояниях высокого механического воздействия, которое часто присутствует в микроциркуляции ангиоэктазированной патологии, их дефицит приводит к активному кровотечению.

Кровотечение из ангиодисплазий у пациентов с аортальным стенозом, называемым синдромом Хейде, в настоящее время подверглось пересмотру (Bhutani M.S. et al, 1995). Действительно ли такая ассоциация присутствует, остается под вопросом. У пациентов с аортальным стенозом механическое воздействие на стенку аорты высокое. Это приводит к относительному дефициту высокомолекулярных мультимеров vWF, приводящему к клинически видимому кровотечению из ангиодиспластической патологии в ЖКТ. Подтверждение этой гипотезы исходит из факта, что после замены аортального клапана тяжесть кровотечения из такой патологии уменьшилась вместе с уменьшением уровня циркулирующих высокомолекулярных мультимеров vWF. Предположительно, другие факторы, такие как гипоксия ткани, уменьшая перфузию слизистой оболочки ЖКТ, связанной с гемодинамически значимым аортальным стенозом, может играть роль в этой ситуации.

Возможно, что похожие патофизиологии могут возникнуть в свете других частых сердечнососудистых расстройств, таких как тяжелая окклюзия периферических сосудов, объясняя, почему у людей старческого возраста развивается рецидивирующее ЖКК или железодефицитная анемия из кровоточащей ангиоэктазии в ЖКТ (Warkentin T.E. et al, 2003).

Ангиоэктазии обычно отличаются от телеангиоэктазий, которые, хотя анатомически похожи, обычно называются в контексте системных или на-

317

следственных телеангиоэктазий. Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (синдром Рандю-Ослера-Вебера) – одна из наиболее хорошо известных наследственных сущностей, связанных со скрытым кровотечением. Большинство пациентов имеют в анамнезе носовые кровотечения, а также развитие кожных или висцеральных ангиоэктазий. В одном исследовании общая частота ЖКК у пациентов с наследственной геморрагической телеангиоэктазией была 33% и проявилась на четвертой или пятой декаде жизни

(Kjeldsen A.D., Kjeldsen J., 2000).

Ангиодисплазия желудка или дуоденум – наиболее частый источник кровотечения у пациентов с почечной недостаточностью. Ангиодисплазия и эрозивный эзофагит более значительные и более частые причины кровотечения у пациентов с почечной недостаточностью, чем в популяции без почечной недостаточности. Рецидивирующее кровотечение было также более чаще у пациентов с почечной недостаточностью (25%), чем у других пациентов (11%). Ангиодисплазия была более частым источником рецидивирующего кровотечения у пациентов с почечной недостаточностью (53%), в то время как пептическая патология была наиболее частым источником у тех пациентов, которые не имели почечной недостаточности (51%). Такие данные показывают, что дифференциальные диагнозы мест первого и последующего ВЖКК отличается у пациентов с наличием и отсутствием хронической по-

чечной недостаточности (Zuckerman G.R. et al, 1985).

Синдром голубых эластичных пузырчатых невусов – редкое расстройство, характеризующееся развитием кавернозных гемангиом, которые наиболее часто вовлекают кожу и ЖКТ (Рисунок 88). Наиболее частое проявление синдрома или только кожная патология или железодефицитная анемия. Большинство пациентов с ЖКК бессимптомны и лечатся трансфузиями крови или препаратами железа. Синдром голубых эластичных пузырчатых невусов редкое, вероятно, наследственное расстройство, которое часто проявляется как кровопотеря в ЖКТ, для которой часто требуется эндоскопическое лечение или операция.

Рисунок 88. Множественные ангиомы тонкой кишки.

Антральная сосудистая эктазия или арбузный желудок относительно редкая, но важная и серьезная причина скрытой желудочно-кишечной поте-

318

ри крови (Novitsky Y.W. et al, 2003). Пациенты обычно представлены с хронической кровопотерей или железодефицитной анемией. Может также возникнуть и явное кровотечение. Этиология этого состояния не известна, но она может быть вызвана ненормальной моторной активностью, приводящей к травме слизистой оболочки. Диагностика может быть затруднена, поскольку ЖКК может быть явным и скрытым, а эндоскопические проявления могут напоминать портальную гастропатию или антральный гастрит. Однако дифференциация антральной сосудистой эктазии от других причин критическая, так как для каждой патологии требуются различные терапевтические подходы. Типичный пациент – женщина старше 75 лет с анамнезом хронической железодефицитной анемии, этиология которой не распознана, несмотря на эндоскопическое и рентгенологическое исследование (Sebastian D. et al, 2003). Другие частые ассоциированные симптомы включают мелену, гема-

тохезию и гематомезис (Novitsky Y.W. et al, 2003).

Диагностика.

Железодефицитная анемия наиболее часто наблюдается у детей, женщин детородного возраста и у беременных. Касательно ЖКТ современное мнение таково, что у мужчин и женщин в менопаузе с железодефицитной анемией, патология ЖКТ наиболее вероятный источник потери крови и ЖКТ должен подвергаться исследованию в первую очередь. Диагноз железодефицитной анемии должен рассматриваться в любое время, когда присутствует низкий уровень гемоглобина сыворотки или гематокрита. Уменьшение значения корпускулярного объема поддерживает диагноз, но не окончательно. Железодефицитная анемия лучше подтверждается низким уровнем ферритина сыворотки. Целиакия – важная причина дефицита железа не только мальабсорбцией железа, но также может быть причиной латентного кровотечения и должна быть исключена у большинства пациентов с железодефицитной анемией. Для диагноза требуется высокая настороженность и, следовательно, если нет других очевидных причин железодефицитной анемии, у пациентов должна быть рутинно выполнена биопсия тонкой кишки. Гастриты, в большинстве атрофические или Нр-ассоциированные, могут быть важной причиной анемии, преимущественно вызванные мальабсорбцией железа. У многих пациентов с железодефицитной анемией после соответствующего исследования ЖКТ патология не выявляется. В таких ситуациях, объяснение для железодефицитной анемии включают негастроинтестинальные потери крови, неверный диагноз анемии, пропущенная патология или дефицит питания. В норме потеря крови ежедневно в ЖКТ – 0,5-1,5 мл, а мелена обычно проявляется, когда в верхний ЖКТ теряется более чем 150 мл крови. Лица с гастродуоденальным кровотечением до 100 мл в день могут иметь нормального цвета стул. Следовательно, латентное кровотечение часто только идентифицируется специальными тестами на скрытую кровь в кале, или, если кровотечение длится долго и может стать проявлением истощения запаса железа и анемией (Rockey D.C., 1999).

319

Анамнез истории болезни может предположить возможную локализацию СЖКК, но редко бывает диагностическим. Рвота кровью – реальный ключ к источнику кровотечения выше связки Трейтца. Цвет стула (от мелены до светло-красного) в меньшей степени помогает в предсказании источника, так как он зависит от транзита. Абдоминальная боль предполагает внутрипросветную опухолевую патологию, в то время как дисфагия или изжога предполагает эзофагит или язву Камерона. Длительность исследования зависит от количества кровопотери, необходимости в трансфузиях крови, сопутствующих симптомов и наличия сопутствующих заболеваний, которые потребуют дополнительных диагностических или лечебных мероприятий. У старческих пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, которые являются противопоказаниями для операции и представлены с железодефицитной анемией, которая поддается лечению препаратами железа, колоноскопия или энтероскопия может быть достаточны для исключения серьезной патологии. Двухбаллонная энтероскопия может быть альтернативой у таких пациентов. С другой стороны, у молодого пациента без подлежащих медицинских проблем с периодической меленой, требующей трансфузий крови, требуется более интенсивная диагностическая программа, включающая диагностическую лапаротомию с интраоперативной энтероскопией. У предклимактерических женщин, предъявляющих гастроинтестинальные жалобы или женщин с железодефицитной анемией, рефрактерной к препаратам железа, в диагностике должна рассматриваться верхняя эндоскопия, так как патология верхнего отдела ЖКТ идентифицируется у большинства женщин в менопаузе с железодефицитной анемией (95%), даже когда анамнез предполагает гинекологическое заболевание (Kepczyk T. et al, 1999). Также важно считать, что у пациентов без каких-либо гастроинтестинальных симптомов, железодефицитная анемия может быть вызвана заболеваниями ЖКТ, такими как атрофический гастрит, целиакия и Нр-ассоциированный гастрит, которые вызывают мальабсорбцию железа, а не кровотечение.

Семейный анамнез может предположить наследственные сосудистые проблемы. Семейный анамнез рака, возникающего в раннем возрасте, особенно колоректального или эндометрия, может предположить наличие наследственного неполипозного колоректального рака, семейного аденоматозного полипоза, синдрома Гарднера.

Важность анамнеза и физикального исследования не может быть переоценена в исследовании пациентов со СЖКК. Природа точно представленных симптомов важна в разработке практического, эффективного и дешевого протокола. К примеру, рецидивирующая рвота кровью из неизвестного источника обычно означает кровотечение выше связки Трейтца, а НЖКК не вписывается в такой сценарий. Тяжесть и длительность заболевания, ассоциированные с анемией, будут оказывать влияние на выбор последующего лечения. К примеру, у пациента с легкой анемией и медленным снижением гематокрита, который имеет множественные тяжелые сопутствующие заболевания, консервативный подход может быть благоразумным, хотя доступ-

320