книги2 / монография 5

операции. Нет противопоказаний, если пациент гемодинамически нестабильный с активным кровотечением. Фактически, если пациент гемодинамически нестабильный из-за продолжающегося кровотечения, срочная операция выполняется до любого диагностического исследования. Операция должна рассматриваться у пациентов, у которых источник кровотечения ясно идентифицирован и у которых консервативное лечение не эффективно. Точная дооперационная локализация кровотечения очень важна, так как прицельная сегментальная резекция будет успешной. Слепая сегментальная резекция и субтотальная колэктомия ассоциируется с постоянной высокой частотой рецидива (до 33%) и смертностью (33-57%) (Zuckerman G.R.,

Prakash C., 1999; Browder W. et al, 1986; Klas J.M., 1997).

Пациенты, которые имели операцию на нижнем ЖКТ, склонны к развитию осложнений. Наиболее частое осложнение в раннем послеоперационном периоде – внутрибрюшное или анастамотическое кровотечение, непроходимость, механическая обструкция тонкой кишки, местный или генерализованный перитонит, инфекция мочевых путей, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии. Перитонит после колоректальной операции – опасное для жизни осложнение, требующее интенсивного лечения. Системные состояния (к примеру, потеря крови, плохая подготовка кишечника, лучевое лечение, диабет, мальнутриция, гипоальбуминемия) могут оказывать побочный эффект на заживлении анастомоза. Изменения в анатомии и физиологии толстой кишки, высокая бактериальная загрязненность, дефекты в операционной технике, натяжение и ишемия могут вызвать несостоятельность анастомоза, приводящие к интраабдоминальному сепсису и абсцессам. Эти состояния требуют лапаротомии (если сепсис генерализованный) или чрескожного дренирования (если сепсис локализованный).

Прогноз исхода и рецидива НЖКК.

Частота смертности для НЖКК менее чем 5% (Longstreth G.F., 1997; Peura D.A. et al, 1997; Kollef M.H. et al, 1997). Хотя наивысшая частота смертности доложена для пациентов, у которых кровотечение возникло в период госпитализации по другим причинам, в большинстве исследований НЖКК per se редкая причина смерти (Longstreth G.F., 1997). В организациях здравоохранения США частота смертности 3,6% для пациентов, госпитализированных с НЖКК и 23,1% для тех, у которых НЖКК возникло после по-

ступления в больницы (Longstreth G.F., 1997).

С консервативным лечением дивертикулярное кровотечения разрешалось у более 75% пациентов (McGuire H.H. Jr., 1994). Большинство пациентов требовали менее 4 доз трансфузий крови. Кровотечение рецидивировало в 14-38% случаев после первичного эпизода и до 50% случаев после второго эпизода кровотечения (McGuire H.H. Jr., 1994; Gostout C.J. et al, 1992). Для пациентов, выписанных из стационара с диагнозом дивертикулярное кровотечение, которым не проводилось специфической терапии, частота рециди-

301

вирующего кровотечения была 9% в 1-й год, 10% во 2-й год, 19% в 3-й год и

25% в 4-й год (McGuire H.H. Jr., 1994).

Имеются исследования, предлагающие клинические прогностические критерии для отличия пациентов с высоким и низким риском рецидива кро-

вотечения (Kollef M.H. et al, 1997; Richter J.M. et al, 1995). Однако в отличие от ВЖКК нет бального риска для предсказания исхода пациента с НЖКК.

Предложена BLEED (ongoing bleeding, low systolic blood pressure, elevated prothrombin time, erratic mental status, unstable comorbid disease) классифика-

ционная система как средство сортировки пациентов с НЖКК для лиц высокого риска и низкого риска исхода (рецидив кровотечения, необходимость операции для контроля кровотечения и смерть; Kollef M.H. et al, 1995). В более недавнем проспективном исследовании факторов риска для тяжелого НЖКК и возможного плохого исхода тяжелое ЖКК было предложено как выделение крови из прямой кишки, ассоциированное с систолическим давление крови < 100 мм рт. ст. или пульса более чем 100 или трансфузиями > 2 доз крови. Независимы факторы риска для тяжелого НЖКК был изначальный гематокрит < 35%, наличие ненормальных витальных признаков (систолическое давление < 100 мм рт. ст. или пульса > 100) 1 час после изначального медицинского исследования и кровь в прямой кишке при изначальном ректальном исследовании. Главный предвестник плохого исхода, включая смерть, было массивное НЖКК (Kollef M.H. et al, 1995).

В другом ретроспективном исследовании для идентификации клинических факторов, предсказывающих тяжелое НЖКК, последнее определено как продолжающееся кровотечение в течение первых 24 часов (трансфузии > 2 доз крови и/или снижение показателя гематокрита < 20%) и/или рецидив кровотечения после 24 часов стабилизации (дополнительные трансфузии, дальнейшее снижение гематокрита < 20%) или повторная госпитализация в течение 1 недели после выписки. Независимая корреляция тяжелого кровотечения была при изначальном пульсе > 100, систолическом давлении < 115 мм рт. ст., обморок, мягкий живот при исследовании, кровь в прямой кишке при ректальном исследовании во время первых 4 часов госпитализации, прием аспирина и более чем два активных сопутствующих заболевания (Strate

L.L.et al, 2003).

Ив заключение, предлагается предсказательная ценность эндоскопических данных в лечении НЖКК. В то время как наличие признаков недавнего кровотечения, таких как видимый сосуд или фиксированный сгусток – реальные маркеры тяжелого дивертикулярного кровотечения, наличие язвы внутри дивертикула с чистым дном может указывать на низкий риск рециди-

ва кровотечения (Foutch P.G., 1995).

Заключение.

Острое НЖКК менее частое, чем кровотечение из верхнего отдела ЖКТ и представляет меньшую драматичность. Пациенты обычно жалуются на ректальное кровотечение и менее часто на мелену. Дивертикулы толстой кишки и ангиодисплазии – главные причины острого НЖКК. НЖКК может

302

привести к гемодинамической нестабильности, анемии или необходимости трансфузии крови. Реанимация у гемодинамически нестабильного пациента включает замещение жидкости и (если необходимо) трансфузии крови. Любая коагулопатия должна быть корригирована. Факторы риска продолжающегося кровотечения и рецидива геморрагии – частый пульс, низкое давление крови, низкий гематокрит, обморок, мягкий живот, большое количество крови при ректальном исследовании, прием аспирина и сопутствующие заболевания. Такие пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации для мониторирования. Колоноскопия – главный метод исследования пациента. Срочная колоноскопия локализует источник кровотечения, идентифицирует пациентов риска продолжающегося или рецидивирующего кровотечения и возможность выполнения гемостаза. Время эндоскопии у гемодинамически стабильного пациента остается спорным. Эндоскопическая гемостатическая техника включает термокоагуляцию, инъекционную терапию и механические инструменты.

303

13. СРЕДНЕЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Среднее желудочно-кишечное кровотечение (СрЖКК) означает кровотечение в тонкой кишке, происходящее дистальнее ампулы Фатера и проксимальнее илеоцекального клапана. Дифференциальная диагностика тонкокишечного кровотечения широка и включает ангиоэктазии, язвы, эрозии, опухоли, еюниты, ишемические и портальные энтеропатии. До обсуждения подхода к СрЖКК необходимо подчеркнуть, что СрЖКК не тоже самое, что скрытое желудочно-кишечное кровотечения (СЖКК), которое определено как кровотечение неизвестного происхождения, которое персистирует или рецидивирует после негативной изначальной ЭГДС и колоноскопии. Таким образом, СрЖКК – это явное острое кровотечение из тонкой кишки.

Современные достижения в диагностических техниках, включающих капсульную эндоскопию (Iddan G. et al. 2000) и двухбаллонную эндоскопию (Рисунок 85; Yamamoto М. et al. 2004, 2003, 2001), позволяют обозревать СрЖКК. Результаты современных исследований с применение капсульной эндоскопии и двухбаллонной энтероскопии выявили клинические признаки СрЖКК (Hindryckx Р. et al. 2008; Fujimori S. et al. 2007; Kaffes A.J. et al. 2007; Ohmiya N. et al. 2007; Hadithi M. et al. 2006; Sun B. et al. 2006). Однако ле-

чебная стратегия полностью не определена.

Рисунок 85. Двухбаллонный эндоскоп (Fujifilm Corp., Saitama, Japan),

состоящий из видеоэндоскопа с баллоном на верхушке и гибкой насадочной трубки с другим баллоном.

Эпидемиология.

Okazaki H. с соавторами (2009) исследовали 1044 пациента с острым явным ЖКК, у 50,2% пациентов было диагностировано ВЖКК, 42,3% пациента были с НЖКК и 1,2% (13 пациентов) были с СрЖКК. Среди случаев СрЖКК язвы были обнаружены у 4 (30,8%) пациентов, эрозии у 3 пациентов (23,1%), ангиодисплазии у 3 (23,1%), подслизистые опухоли у 2 (15,4%) и гемангиома у 1 (7,7%). Анализ причин, связанных с возрастом, показал, что

304

частота среднего кровотечения среди лиц младше 40 лет была выше (5%), чем среди других возрастных групп (1-2%).

Диагностика.

Исследования в эру проталкивающей энтероскопии и современные исследования с двухбаллонной энтероскопией ясно показали, что до 30% СЖКК может быть выявлены обычными эндоскопами (к примеру, ЭГДС и/или колоноскопией) (Zaman A. et al, 1999). Когда обследуются пациенты со СЖКК, важно повторить ЭГДС и колоноскопию, поскольку значительное число таких пациентов имеют кровоточащую патологию в пищеводе, желудке или толстой кишки, которая просмотрена во время изначального исследования. Часто просматриваемая патология в верхнем ЖКТ включает эрозии/язвы Камерона, фундальный варикоз, ПЯ, ангиоэктазии, патологию Дьелафуа и антральную сосудистую эктазию, а ангиоэктазии и неоплазии в нижнем ЖКТ.

Большинство пациентов с подозрением на СрЖКК уже подвергались клиническому, лабораторному и эндоскопическому обследованию. Однако, несмотря на это, очень важно изучить анамнез и провести физикальное исследование, изучить медицинскую документацию. Несмотря на достижения

втехнологиях для оценки этиологии кровотечения также необходимо изучить анамнез и проводить физикальное исследование. Массивное кровотечение проявляется меленой или гематохезией, которое обычно приводит к гемодинамическим изменениям: тахикардия в покое (пульс ≥ 100) и гипотензия (систолическое давление крови < 100 мм рт. ст.). Сухие слизистые оболочки, запавшие вены шеи и уменьшение диуреза указывают на значительное снижение внутрисосудистого объема жидкости. Пациенты с небольшим кровотечением могут иметь только положительные тесты на скрытую кровь

встуле. При физикальном исследовании обращают внимание на признаки заболеваний печени, истощение, кахексию, сердечную недостаточность и мельчайшие признаки, такие как ангиоэктазии на губах и языке.

Внутренние факторы риска включают положительный семейный анамнез целиакии, наследственного геморрагического заболевания (синдром Рандю-Ослера-Вебера, болезнь Виллебранда), аортальный стеноз (синдром Хейде) или даже полипозные синдромы (гамартомные семейные полипозные синдромы, включающие синдром Пейтца-Егерса, ювенильный полипозный синдром, заболевание Коудена и синдром Рувалькаба-Мире-Смита и аденоматозные полипозные синдромы, включающие классический семейный аденоматозный синдром, синдром Гарднера и синдром Турко). Внешние факторы риска содержат применение медикаментов (к примеру, НПВП, аспирин) и предыдущие операции (к примеру, протезирование брюшной аорты, трансплантация печени, резекция тонкой кишки; Таблица 69)

Обычная рентгенология тонкой кишки имеет некоторую чувствительность для патологии БК (Solem C.A. et al 2008) или при больших опухолях. С другой стороны, рентгенологически трудно выявить мелкие и/или плоские патологии, такие как сосудистые образования и эрозии, вызывающие

305

СрЖКК. Следовательно, рентген имеет ограниченную роль в изначальном исследовании СрЖКК, кроме больших опухолей, предполагаемых как источник кровотечения.

Таблица 69. Причины тонкокишечного кровотечения

Сосудистые заболевания. Ангиодисплазия патология Дьелафуа, ишемический энтерит, варикоз, артериовенозные мальформации, портальная энтеропатия

Воспалительные и аутоиммунные заболевания. Болезнь Бехчета, НПВП, антиги-

пертензивные препараты, туберкулез кишечника, БК, дуоденальные язвы, амилоидоз, радиационное повреждение, язвы неизвестного происхождение, эозинофильный гастроэнтерит, язвы анастомозов

Полипы и опухоли. Воспалительные полипы, гастроинтестинальные стромальные опухоли, аденома, аденокарцинома, МАЛЬТ лимфома, фолликулярная лимфома, липома, гамартома, метастазы, гемангиома, карциноид, лимфангиома, лейомиосаркома, синдром Кронкайта-Канада, Т-клеточная лимфома, синдром Гарднера

Дивертикулез. Дивертикул Меккеля

Инфекции. Болезнь Уиппла, ЦМВ, mycobacterium avium complex, m. tuberculosis

Капсульная эндоскопия, которая позволяет неинвазивно визуализировать всю тонкую кишку, революционизировала выявление заболеваний тонкой кишки, особенно в оценке СрЖКК после негативной ЭГДС и колоноскопии. В нескольких исследования показано, что капсульная эндоскопия эффективна в выявлении источника СрЖКК (Delvaux М. et al, 2004; Saurin J.C. et al, 2003; Ell C. et al, 2002). Из-за ее неинвазивности и хорошей переносимости, капсульная энтероскопия может быть предпочтительным изначаль-

ным выбором при СрЖКК (Pasha S.P. et al. 2008; Pohl J. et al. 2008). Коммер-

чески доступны 4 марки эндоскопических капсул (Таблица 70; Cave D.R. et al, 2008; Bang S. et al.; Li C.Y. et al, 2008).

Таблица 70. Характеристика эндоскопических капсул

Двухбаллонная энтероскопия имеет высокое качество диагностики СрЖКК вместе с терапевтическими возможностями даже в дистальной части тонкой кишки без помощи лапаротомии (Ohmiya N. et al, 2007; Sun B. et al, 2006; Yamamoto H. et al, 2004). Следовательно, современные исследования

306

показывают, что капсульная эндоскопия и двухбаллонная энтероскопия имеют дополняющую роль в лечении СрЖКК (Kamalaporn P. et al, 2008; Kameda N. et al, 2008; Fujimori S. et al, 2007; Li C.Y. et al. 2007; Sugano K., Marcon N., 2007; Hadithi M. et al, 2006). Имеется несколько сообщений со-

поставляющих диагностическую ценность капсульной эндоскопии и двухбаллонной энтероскопии. Согласно их данным, общая диагностика СрЖКК между капсульной эндоскопией и двухбаллонной энтероскопией была со-

поставима (Kameda N. et al, 2008; Li C.Y. et al. 2008; Nakamura M, et al. 2006; Matsumoto Т. et al, 2005). На первом международном конгрессе по баллонной энтероскопии в 2006 году было предложено, что капсульная эндоскопия и двухбаллонная энтероскопия должна выполняться согласно протоколу для диагностики и лечения СрЖКК (Sugano К., Marcon N., 2007). Этот алгоритм рекомендует для явного продолжающегося кровотечения вначале выполнение пероральной двухбаллонной энтероскопии, поскольку кровяное содержимое вряд ли уйдет из тонкой кишки. Следовательно, когда при антеградной двухбаллонной энтероскопии обнаруживают свежую кровь в тонкой кишке, можно легко рядом обнаружить источник кровотечения.

Могут быть применены коммерчески доступные двухбаллонные системы (Fuji Film Co., Japan) для тонкой кишки: EN-450P5 (рабочая длина 2000 мм, диаметр дистального конца 8,5 мм и диаметр рабочего канала 2,5 мм) и EN-450T5 (рабочая длина 2000 мм, диаметр дистального конца 9,4 мм и диаметр рабочего канала 2,8 мм). Общая длина насадочной трубки 1450 мм для обоих энтероскопов. Также имеется короткий энтероскоп EC-450BI5 (рабочая длина 1520 мм, диаметр дистального конца 9,4 мм и диаметр рабочего канала 2,8 мм).

Диагностический и лечебный алгоритм для СрЖКК основан на принципах исследования СЖКК. Процесс диагностики пациентов со СрЖКК должен быть индивидуализирован на основе клинического проявления. В случае явного СЖКК исследование начинается с капсульной эндоскопии, а двухбаллонная энтероскопия выполняется, если идентифицирован потенциальный источник. У пациентов с предполагаемыми данными двухбаллонная энтероскопия может быть применена для подтверждения патологии, путем визуализации и взятия биоптатов, или для проведения эндоскопической терапии. Однако, как показано в различных исследованиях, действительная патология может быть капсульной эндоскопией пропущена. Следовательно, несмотря на отрицательную капсульную эндоскопию, двухбаллонная энтероскопия строго показана у пациентов высокого риска. Они включают пациентов с железодефицитной анемией, потерей веса и диареей.

У пациентов с явным СЖКК двухбаллонная энтероскопия должна быть изначальным тестом, поскольку велика вероятность потенциально излечиваемой патологии. К сожалению, нет проспективных исследований, сопоставляющих диагностическую ценность капсульной эндоскопии и двухбаллонной энтероскопии. Определенные показания для первоначальной двухбаллонной энтероскопии в этой ситуации – подозрение на стриктуру

307

тонкой кишки (клинически или другими техниками визуализации) и у пациентов с хирургически модифицированной анатомией (особенно у пациентов с афферентной кишечной петлей). Время начала двухбаллонной энтероскопии при явном СЖКК не определено и часто проводится «срочно» в течение 48 часов после поступления. Хотя по нашему мнению действительно срочная двухбаллонная энтероскопия должна выполняться в течение 24 часов.

Другие тесты, такие как ангиография, радионуклидное сканирование должны быть применены на индивидуальной основе. Если кровотечение массивное, показана ангиография. Если подозревается дивертикул Меккеля, может быть выполнено сканирование с технецием 99м. КТ и МРТ успешны при предполагаемых опухолях, таких как гастроинтестинальные стромальные опухоли, нейроэндокринные опухоли или аденокарцинома. Если пациент имеет признаки воспаления, должны быть исключены БК, болезнь Бехчета или различные васкулопатии. В таких сценариях применяется КТ и МРТ энтерография/энтероклизис.

Лечение.

Основная роль двухбаллонной энтероскопии – терапевтическая (эндоскопическая коагуляция и/или клипирование места кровотечения в тонкой кишке). Сосудистая патология продолжает оставаться главной причиной СрЖКК, насчитывая, примерно, 20% случаев в Японии (Ohmiya N. et al, 2007; Yamamoto H. et al. 2004). Эндоскопическая терапия показала эффективность в контроле кровотечения из сосудистой патологии ЖКТ, но глубина интубации ранее была ограниченной (Askin М.Р., Lewis B.S., 1996). До разработки двухбаллонной энтероскопии, у пациентов с источником кровотечения от средины до дистальной части тонкой кишки, подходом была только операция под контролем интраоперационной энтероскопии. В настоящее время двухбаллонная энтероскопия в идентификации причины кровотечения, выявленной при капсульной эндоскопии, и лечении заменила интраоперационную энтероскопию. Двухбаллонная энтероскопия позволяет выполнить эндоскопический гемостаз аргон плазменной коагуляцией и/или наложением клипс. В зависимости от источника кровотечения выбирают одну или обе процедуры (Hayashi Y. et al, 2009). В случае геморрагического полипа, предпочтительна эндоскопическая полипэктомия, чем хирургическая резекция с лапаротомией. Даже для геморрагических опухолей, которые требуют оперативной резекции, двухбаллонная энтероскопия успешна для «татуировки» места, прилежащего к опухолям, которые облегчают лапароскопическую идентификацию и резекцию.

В этом разделе мы обсудим эндоскопическое лечение трех главных категорий источников СрЖКК – сосудистые патологии, язвы/эрозии и опухоли/полипы.

Сосудистые патологии являются главной причиной СрЖКК, насчи-

тывая, примерно, 50-80% в Западном мире (Kaffes A.J. et al. 2007; Askin M.P., Lewis B.S. 1996). Такие различия могут быть объяснены этническими отличиями. Сосудистая патология тонкой кишки, наблюдаемая эндоскопически,

308

варьирует в проявлениях. Даже термины, применяемые для сосудистой патологии в ЖКТ, не стандартизированы и термины «ангиодисплазия» и «артериовенозная мальформация» применяются без точного определения. Yano T. с соавторами (2008) разработали простую классификационную систему для сосудистой патологии кишечника. Такая классификация состоит из 6 категорий (Рисунок 86).

Рисунок 86. Эндоскопическая классификация сосудистой патологии тонкой кишки (Yano-Yamamoto классификация):

Тип 1а, точечное красное пятно (< 1 мм) с или без подтекания крови. Тип 1б, красное пятно (несколько мм) с или без подтекания крови.

Тип 2а, точечная патология (< 1 мм) с пульсирующим кровотечением. Тип 2б, пульсирующая красная протрузия без окружающей венозной дилатации.

Тип 3, пульсирующая красная протрузия с окружающей венозной дилатацией.

Тип 4, другие патологии не классифицируемые в любые выше категории.

В зависимости от размеров тип 1а и 1б считаются ангиоэктазиями. Ангиоэктазия – венозная/капиллярная патология и, следовательно, лечится эндоскопической коагуляцией (Рисунок 87). Тип 2, субклассифицируемый на тип 2а и 2б на основе наличия или отсутствия протрузии, артериальная патология и считается патологией Дьелафуа. Тип 3 представляет артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации – это состояние, при котором артерии и вены соединяются прямо без капилляров. Патология Дьелафуа и артериовенозные мальформации могут вызывать артериальное кровотечение, которое требует эндоскопического лечения с наложением клипс или при большой патологии лапаротомии. Тип 4 – сосудистая патология с необычной морфологией и неклассифицируемая. Пациенты с сосудистой патологией имеют значительно короткие интервалы между рецидивами кровотечения, чем с эрозивными заболеваниями, поскольку множественные синхронные и метахронные сосудистые образования не редки.

Язвы/эрозии – наиболее частые источники СрЖКК в Японии (Ohmiya N. et al. 2007). Эндоскопическая коагуляция более эффективна для просачивающегося кровотечения из язв/эрозий. С другой стороны, наложение клипс применяется для активного кровотечения из выступающих сосудов в патологии. Прием НПВП – главная причина язв/эрозий тонкой кишки. Matsumoto T. с соавторами (2008) доложили, что НПВП энтеропатия возникает у половины пациентов, применяющих НПВП. Следовательно, очень важно у паци-

309

ентов со СрЖКК тщательно изучить анамнез употребления НПВП. Наиболее важным моментом в диагностике и лечении является то, что симптомы СрЖКК улучшаются после отмены НПВП. Более того, если эндоскопические данные патологии улучшались после прекращения употребления НПВП, диагноз становится более определенным. Основой лечения НПВПиндуцированные язв является отмена препаратов. Однако длительная отмена НПВП часто не подходит для пациентов с хронической болью или антитромбоцитарной терапией, даже если необходима временная отмена НПВП.

Рисунок 87. А, кровоточащая ангиоэктазия тонкой кишки. Б, состояние после аргоно плазменной коагуляции.

Диафрагмоподобные стриктуры – результат рубцевания язвенного повреждения во время длительного применения НПВП, думается, патогномо-

ничны для НПВП энтеропатии (Kelly М.Е. et al, 2005; Matsuhashi N. et al. 1992). Клиническое представление диафрагмальной патологии неспецифическое и может включать обструктивные симптомы, гастроинтестинальные по-

тери крови или абдоминальную боль (Bjarnason I. et al, 1988; Lang J. et al, 1988; Kelly М.Е. et al, 2005; Onwudike М. et al, 2002; Matsuhashi N. et al. 1992). Необходимо предполагать диафрагмальную патологию, когда у пациента с хроническим приемом НПВП имеются обструктивные симптомы. Обструктивные симптомы, вызванные диафрагмоподобными стриктурами, которые являются осложнением циркулярной язвы, маловероятно, разрешаться без дилатации. В настоящее время двухбаллонная энтероскопия применяется для лечения диафрагмальной патологии в тонкой кишке с применением бал-

лонного дилататора (Kamata Y. et al. 2006; Mehdizadeh S., Lo S.K., 2006).

БК вызывает язвы/эрозии тонкой кишки с кровотечением. Эндоскопические признаки патологии тонкой кишки при БК – это дискретные язвы, имеющие тенденцию быть продольными, на слизистой оболочки без воспаления. Продольные язвы при БК обычно локализованы на брыжеечном крае тонкой кишки (Sunada К. et al, 2007). Эффективность эндоскопического ге-

310