книги2 / монография 5

Таблица 68. Дифференциальная диагностика НЖКК

Лечение.

Лечение НЖКК имеет 3 компонента: (1) реанимацию и изначальную оценку; (2) локализацию места кровотечения; (3) терапевтическое вмешательство для остановки кровотечения. Достижения в диагностической и терапевтической эндоскопии и ангиографии позволяют локализовать и далее лечить НЖКК, что приводит к улучшению исхода и уменьшения затрат здравоохранения. Необходимость в операциях также можно уменьшить. Последствия применения таких методик зависит от клинического состояния пациента, частоты кровотечения и локального опыта в специфических эндоскопических, ангиографических и хирургических процедурах. Применение одной, какой либо методики не исключает последующего применения, если потребуется, другой методики. В случае операции, необходима дооперационная локализация кровотечения, поскольку сегментарная колэктомия, выполненная после локализации кровотечения, ассоциируется с наименьшими осложнениями и смертностью.

291

Массивное НЖКК опасное для жизни состояние; хотя это состояние проявляется как бардовый стул или светло красная кровь из прямой кишки, пациенты с массивным ВЖКК могут также быть представлены с такими же данными. Независим от уровня кровотечения, один из наиболее важным элементом лечения пациентов с массивным ВЖКК или НЖКК – изначальная реанимация. Таким пациентам ставят 2 внутривенных катетера с большим просветом и проводят инфузии изотонических кристаллоидов. Должна быть выполнена быстрая оценка витальных признаков, таких как пульс, систолическое давление крови и диурез. Ортостатическая гипотензия (к примеру, падение давления > 10 мм рт. ст.) обычно указывает не кровопотерю более чем 1 000 мл. Кроме получения рутинных лабораторных исследований (к примеру, общего анализа крови, уровня электролитов и показателей коагуляции), должна быть определена группа крови и резус-принадлежность. Пациенты с шоком должны незамедлительно получить возмещение объема жидкости. До применения препаратов крови для достижения объема могут быть применены коллоидные или кристаллоидные растворы. Трансфузии эритроцитов должны рассматриваться после потери 30% циркулирующего объема.

Признаки гемодинамической нестабильности включают постуральные изменения с диспноэ, тахипноэ и тахикардией. Ортостатическое падение в систолическом давлении более чем 10 мм рт. ст и увеличение пульса на 10 в минуту указывает, по крайней мере, на потерю 15% объема крови. Выраженное постуральное головокружение с учащением пульса, по крайней мере, на 30 – чувствительный и специфический показатель острой кровопотери более чем 630 мл. Уровень гематокрита менее чем 18% или его снижение около 6% указывает на значительную потерю крови, которая требует трансфузий; цель – достижение уровня гематокрита, примерно, 20-25% у молодых пациентов и уровня гемоглобина около 30% у лиц высокого риска, пациентов старческого возраста. Коагулопатия, такая как МНО более чем 1,5 может требовать коррекции свежезамороженной плазмой; тромбоцитопения может быть корректирована трансфузиями тромбоцитов.

Пациенты, которые нуждаются в госпитализации в отделение реанимации и ранней консультации хирурга и эндоскописта: (1) пациенты с шоком; (2) пациенты с продолжающимся кровотечением; (3) пациенты высокого риска, такие как пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, нуждающиеся во множественных трансфузиях крови или те, которые поступают с острым животом.

Эндоскопическое лечение.

У пациентов, которые гемодинамически стабильные с легким до умеренного кровотечением или у пациентов, которые имеют массивное кровотечение, но стабильные, колоноскопия должна быть выполнена изначально. Как только место кровотечения локализовано, терапевтический подход включает эндоскопию.

292

Эндоскопические методики лечения НЖКК включают инъекции, контактную термическую коагуляцию, неконтактную аргон плазменную коагуляцию, клипирование и лигирование. Применение одного или комбинаций таких методов зависит от места и признаков кровоточащей патологии, опыта оператора с приспособлениями и доступа к кровоточащему месту.

Инъекционная терапия. Инъекции адреналина вызывают объемную тампонаду кровоточащего сосуда и преходящий спазм сосуда. Раствор адреналина (1: 10 000) применяется для остановки или замедления активного кровотечения из локального места до применения более надежного метода. Вводится 1-3 мл раствора в и вокруг кровоточащего места. Для некровоточащего видимого сосуда инъецируется 1-3 мл около сосуда (не в сосуд). Таким же образом адреналин вводится вокруг плотного фиксированного сгустка до его удаления затянутой холодной полипэктомической петлей или концом термического зонда. Необходимо избегать чрезмерного введения раствора за дистальный аспект патологии, так как создавшийся подслизистый волдырь будет мешать обзору, и затруднять дальнейшее лечение. Для дивертикулярного кровотечения инъекции проводятся вокруг отверстия дивертикула. Для кровотечения из места полипэктомии инъецируется в квадрантах вокруг области кровотечения. Недостаток методики, что может быть временный контроль кровотечения.

Из-за непредсказуемости глубины повреждения стенки толстой кишки, повышенного риска перфорации, хотя и в малых объемах (≤ 0,5 мл на инъекцию; общий объем ≤ 2 мл) склерозирующих агентов (абсолютный этанол или 5% этаноламин), такие агенты почти не применяются (Louis M. et al, 2008).

Контактные термические методики. Горячий зонд и биполярная электрокоагуляция – наиболее часто применяемые техники для контактной коагуляции кровотечения и некровоточащего видимого сосуда. Обе методики схожи по эффективности и выбор зависит от опыта оператора и персональных предпочтениях. В тонкостенной толстой кишке для уменьшения риска перфорации применяется такое количество энергии и длительности воздействия, чтобы вызвать только побеления ткани. Хотя оптимальный лечебный режим не установлен, следующие параметры для применения в толстой кишке считаются эффективными и относительно безопасными: 15 J для горячего зонда и 12-14 W для биполяра: 2-3 секунды для длительности импульса; умеренное давление при контакте (Louis M. et al, 2008). Выбор 7F или 10F биполярного или горячего зонда диктуется размерами кровоточащего места.

Аргон плазменная коагуляция обычно резервируется для аблации сосудистой эктазии, особенно при множественном или диффузном распространении. В таких ситуациях, неконтактный метод и легкость применения, делает аргон плазменную коагуляцию более предпочтительной термической методикой. Рекомендуемы параметры: 30-45 W и 1 л/минуту поток аргона, 1- 2 секунды импульс до побеления ткани. Хотя во времени это меняется, зонд

293

должен удерживаться на расстоянии 1-3 мм от патологии (Louis M. et al, 2008). Неадекватный контакт зонд-ткань во время воздействия может привести к локализованному пневматозу, который сразу распознается и часто проходит без последствий.

Клипирование. Доступны многоразовые и однократного применения инструменты. Многоразовые приспособления применяются с различного размера клипс, но требуют опытного ассистента для замены клипс и подачи инструмента. Клипирующий инструмент с механизмом ротации позволяет ориентировать клипсу в предпочтительном положении. Клипсы не эффективны для сосудов, находящихся в больших твердых и с фиброзным дном язвах и могут спровоцировать кровотечение повреждением сосуда. Эффективны для закрытия дефекта слизистой оболочки менее 1 см.

Лигирование кольцами может быть применено для контроля кровоточащего внутреннего геморроя или ректальных вариксов и, у подобранных пациентов для лечения локальной и нефиброзной патологии толстой кишки менее 2 см в диаметре. Особое внимание должно быть уделено количеству присосанной в колпачок ткани: вся толща стенки кишки приведет к некрозу и перфорации.

Лечение специфического НЖКК.

Дивертикулярное кровотечение – частая причина острого НЖКК.

Предпочтение отдается комбинации инъекции адреналина с последующим клипирование сосуда или всего отверстия дивертикула. Если клипирование затруднено, может быть применена контактная термическая коагуляция, избегая давления, особенно в своде дивертикула (Louis M. et al, 2008). Применятся «татуировка» отверстия дивертикула для будущей локализации рецидивирующего кровотечения. При невозможности клипирования или коагуляции, подходом может быть лигирование. Татуировка или наложение клипсы рядом с дивертикулом сориентирует в локализации при последующем введении гастроскопа с лигирующим приспособлением, а клипса может сохраниться как маркер для ангиографии, если эндотерапия будет неудачной.

В большинстве случаев диагноз дивертикулярного кровотечения предполагается при колоноскопии по наличию дивертикула толстой кишки и исключения других причин. Кровь и сгустки должны быть удалены так тщательно, как это возможно. Пациент находится на чисто жидкой диете и находится в стационаре 48 часов, время, в течение которого происходит большее число рецидивов кровотечения (Louis M. et al, 2008). Контрольная колоноскопия проводится без подготовки кишечника. У пациентов с рецидивирующим кровотечением после двух отрицательных колоноскопий срочная ангиография может идентифицировать место кровотечения и провести суперселективную транскатетерную эмболизацию. Эмпирическая эмболизация при отсутствии кровотечения из-за риска ишемического повреждения не рекомендуется.

Спорадическая сосудистая ангиодисплазия чаще всего обнаруживается в правой половине толстой кишки и у лиц пожилого и старческого возраста.

294

Хотя кровопотеря обычно скрытая, такая патология случайно проявляется явным кровотечением с ортостатическим коллапсом, особенно в ситуациях коагулопатии. Хотя эндоскопическое лечение продолжающегося кровотечения из ангиодисплазии определено, решение что-то предпринимать может быть более трудным у пациентов с остановившимся кровотечением и некровоточащей ангиодисплазией, как при дивертикуле. Это возникает часто, поскольку оба состояния поражают такую же возрастную группу. В такой ситуации, при отсутствии другого точно установленного кровоточащего места, обычно проводят аблацию (Louis M. et al, 2008). Контактные и неконтактные термические методики эффективны для лечения сосудистой эктазии; клипирование менее идеально для такой патологии. Аблация сосудистой эктазии аргонокоагуляцией вызвано легкостью использования и более быстрым применением, особенно, когда присутствует множественная патология. До воздействия необходимо частично коллапсировать просвет, но удерживать патологическое место в поле зрения. Это важно для избегания истончения стенки кишки чрезмерной инсуффляцией, так как это увеличивает риск перфорации во время терапии. Хотя рекомендуется аблация кровеносных сосудов, начиная с периферии, Louis M. с соавторами (2008) рекомендуют начинать лечение точно с центрального сосуда ангиодисплазии. Отек и коагуляция вызовет запустение периферических сосудов и ограничит протяженность необходимой коагуляции. Также, для очень большой ангиодисплазии, инъецирование небольшого количества адреналина в центральный сосуд часто уменьшает размер патологии и снижает количество и участок коагуляции, необходимый для эрадикации.

Воспалительные и инфекционные колиты. Колиты вызываются много-

численными различными заболеваниями; каждое из которых, – потенциальная причина НЖКК. Анамнез, исследование стула и эндоскопическая оценка с биопсией обычно приводит к точному диагнозу.

ВЗК – наиболее частые. Как ЯК, так и БК могут вызвать тяжелое НЖКК. Кровотечение обычно саморазрешающееся, но частота рецидива кровотечения, отвечающее на медикаментозное лечение, составляет 35% (Robert J.R. et al, 1991). Инфликсимаб успешно применяется для лечения массивного кровотечения у пациентов с БК (Tsujikawa T. et al, 2005). В большинстве случаев кровотечение диффузное и эндоскопически излечиваемая патология редкая и может быть необходимо, особенно у пациентов с рецидивирующим кровотечением, оперативное вмешательство. Для пациентов с ЯК показана тотальная колэктомия, в то время как для пациентов с БК показана сегментальная резекция.

Ишемический колит становится все более часто выявляемой причиной НЖКК. Кровотечение обычно легкое, диффузное и редко клинически значимое. Лечение консервативное с антибиотиками, голодом, внутривенными введениями жидкостей, коррекцией гемодинамического состояния и подлежащего заболевания. Роль эндоскопии – диагностика патологии имеет большее значение, чем лечение. Характерные признаки ишемического колита

295

включают наличие продольных язв с окружающей пурпурной, цианотичной слизистой оболочкой. В редких случаях локальное значительное кровотечение из изъязвленного участка может быть показанием для прицельной эндоскопической терапии. Наиболее часто необходима операция по причине трансмурального инфаркта, чем кровотечения.

Многочисленные инфекционные агенты могут пенетрировать и повреждать слизистую оболочку толстой кишки и вызывать острое НЖКК. Принципиальное применение эндоскопии – осмотр слизистой оболочки и взятие биоптатов для применения антимикробных препаратов. Эндоскопическая терапия с инъекциями адреналина или мультиполярная электрокоагуляция помогает, если кровотечение строго локализовано. В популяции с иммуносупрессией, такой, как пациенты с ВИЧ (Bini E.J. et al, 1988), после трансплантации почки (Stylianos S. et al, 1999), после трансплантации поджелудочной железы (Green B.T. et al, 1988), НЖКК часто вызывается ЦМВ язвами, которые часто лечатся эндоскопическим гемостазом с последующей медикаментозной терапией ЦМВ.

Радиационный колит. Лучевая терапия толстой кишки (наиболее часто прямой кишки) вызывает воспалительные изменения и продуцирует радиационный проктит. Для лечения радиационного проктита применяются различные варианты лечения, включающие стероиды, гипербарическую оксигенацию, препараты 5-аминосалициловой кислоты и сукральфат, но данных, подтверждающих эффективность вышеперечисленных методов лечения мало (Sasai T. et al, 1998). Кровотечение из радиационного проктита редко опасное для жизни. Однако продолжающееся кровотечение из этого процесса может привести к анемии и необходимости трансфузии. Консервативное лечение успешно у таких пациентов, но иногда требует более агрессивного лечения. Эндоскопическая терапия с лазерной или аргон плазменной коагуляцией – наиболее эффективное лечение (Lee J. et al, 2002) с 78% успехом, в среднем, за 2-3 сеанса терапии (Canard J.M. et al, 2003). Тяжелые осложнения (массивное кровотечение, распространенный некроз или перфорация прямой кишки) возникали у 10% пациентов. Осложнения можно уменьшить, применяя мощность менее 45 ватт и воздействуя на телеангиоэктазии больше, чем на кровоточащую слизистую оболочку. Важно не передозировать воздействие и не вызвать развитие плохо заживающих глубоких изъязвлений.

НПВП-индуцированный колит. НПВП могут способствовать кровотечению из любой возможной патологии в ЖКТ. НПВП также индуцируют колит, который трудно дифференцировать от инфекционного колита или ВЗК. Эндоскопический аспект включает плоские и обычно неправильной формы эрозии и изъязвления с четкими краями, окруженные внешне нормальной слизистой оболочкой. Нет рекомендаций для эндоскопического лечения. Практически, инъекционная терапия или клипирование могут быть эффективными.

Причины НЖКК у пациентов с ВИЧ отличаются от других пациентов. Наиболее часто – это ЦМВ колит (25%), лимфома (12%) и идиопатический

296

(недифференцируемый) колит (12%; Bini E.J. et al, 1999). Первые две причины – наиболее резко выраженные у пациентов с количеством CD4 лимфоцитов <200/мм3. Если количество клеток >200/мм3, наиболее частыми источниками кровотечения являются идиопатические колиты, дивертикулы и геморрой. Рецидив кровотечения частый. Тромбоцитопения была отдельным фактором риска для геморроидального кровотечения. Гистоплазмоз толстой кишки, саркома Капоши и бактериальные колиты – другие возможные источники кровотечения. Месячная смертность, связанная с кровотечением, около 14%, а пациенты с сопутствующими медицинскими проблемами или рецидивом кровотечения, или требующие оперативного вмешательства – лица особого риска. В исследовании Bini E.J. с соавторами (1999) кровотечение было остановлено почти у всех пациентов посредством биполярной коагуляции с/без инъекций адреналина.

Постполипэктомическое кровотечение может быть срочным и отсро-

ченным (до 14 дней после полипэктомии). Факторы риска немедленного кровотечения включают удаление большого полипа на широком основании из правой половины толстой кишки, употребление антикоагулянтов после полипэктомии. Отсроченное постполипэктомическое кровотечение ассоциируется с изъязвлением/струпом после термического повреждения. Примерно, у 70% кровотечение останавливается спонтанно. Консервативное лечение можно начинать после достоверного уменьшения частоты или остановки кровотечения. Срочная колоноскопия выполняется у таких пациентов при частой дефекации кровью, что означает продолжающееся кровотечение. Зная локализацию(и) мест(а) полипэктомии некоторые эндоскописты выполняют колоноскопию неподготовленной кишки, но для облегчения и улучшения визуализации лучше предпочесть подготовку (Louis M. et al, 2008).

Резидуальная ножка полипа может быть захвачена петлей и удержана несколько минут (Fatima H., Rex D.K., 2007). Альтернативно, кровоточащее место от полипа на широком основании или полипа, у которого ножка не может быть захвачена петлей, лечится инъекциями, коагуляций или гемостатическими клипсами (Рисунок 81). Методом выбора лечения немедленного кровотечения будет клипирование с/без инъекции адреналина, так как в данном случае, не усиливается повреждение ткани по сравнению с термическими методами. Мелкие полипэктомические дефекты можно полностью закрыть клипсами методом «застежки молнии» (Рисунок 82). Однако индурация в дне изъязвления и острое воспаление краев может затруднить наложение клипс при отсроченном кровотечении, хотя в таких ситуация возможет контроль кровотечения неконтактной термической коагуляцией.

Значительное кровотечение после холодной форцептной биопсии чрезвычайно редкое и, вероятно, указывает на нераспознанное расстройство коагуляции. Таким же образом, клинически значимого кровотечения не возникает после удаления холодными форцептами или резекции холодной пет-

лей мелких (2-7 мм) полипов (Tappero G. et al, 1992).

297

Рисунок 81. А, артериальное кровотечение после удаления полипа на широком основании. Б, остановке кровотечения после инъекционной терапии раствором адреналина (1:10 000).

Рисунок 82. А, дефект слизистой оболочки после удаления полипа на широком основании. Б, немедленное кровотечение. В, остановка кровотечения клипированием.

Предлагаются различные техники для уменьшения риска постполипэктомического кровотечения. Инъекции адреналина уменьшают немедленное постполипэктомическое кровотечение, но не отсроченное кровотечение. Отделяемые петли, клипсы только или в комбинации могут уменьшить кровотечение при больших полипах на ножке (Watabe H. et al, 2006).

Хотя анальная трещина часто вызывает кровавый стул, острое кровотечение редкое. Трещины относительно легко диагностируются исследованием ануса. Пациенты обычно имеют сильную боль после расправления ануса, а патология может быть тщательно и безболезненно осмотрена после инъекции нескольких миллилитров местного анестетика. Кровотечение из трещины обычно останавливается спонтанно. Если необходимо, гемостаз может быть достигнут инъекцией раствора адреналина или свечой с адреналином.

298

Локальная ишемия играет роль в патогенезе солитарной ректальной язвы. Массивное кровотечение редкое (Рисунок 83). Термокоагуляция, инъекционная терапия или клипирование могут быть применены для эндоскопического гемостаза.

Рисунок 83. Острая ректальная язва с кровотечением.

Кровотечение из ректального варикоза нередкое у пациентов с портальной гипертензией. Ректальный варикоз имеет серо-синий цвет и может быть принят за складки слизистой оболочки. При остром кровотечении лечение аналогичное как при варикозе пищевода. Доложены лигирование кольцами, склеротерапия и внутрисосудистое введение акрилового клея.

Кровотечение из патологии Дьелафуа – необычные данные в желудке, но и неожиданная причина толстокишечного кровотечения. Небольшая патология слизистой оболочки с последующим эрозированием подлежащего сосуда может привести к струйному кровотечению (Рисунок 84). Успешное достижение эндоскопического гемостаза (казуистика) доложено с применением склерозирующих агентов, термокоагуляции и клипирования. Механические методы гемостаза (металлические клипсы и лигирование кольцами) кажутся более эффективными, чем инъекционная терапия (Chung I.K. et al, 2000).

Рисунок 84. Патология Дьелафуа рядом с эрозией.

299

Карциномы насчитывают 2-9% случаев гематохезии. Первичные или метастатические неоплазии могут проявляться острым НЖКК. Кровотечение

– результат эрозий на поверхности опухоли. Кровотечение из распадающейся опухоли медленное и диффузное. Лазер и аргон плазменная коагуляция позволяет провести гемостаз методом неконтактной термокоагуляции. Контактные методы подходят меньше, так как отрыв зонда после коагуляции может вызвать подтекающие кровотечение. Инъекции абсолютно этанола в опухоль также успешны в достижении гемостаза (Beejay U., Marcon N.E., 2002).

У пациентов, у которых на основании колоноскопии невозможно определить место кровотечения или у пациентов с активным, быстрым НЖКК, для локализации кровотечения и лечения должна выполняться ангиография. Вначале могут быть применены сосудосуживающие агенты, такие как вазопрессин. Также в экспериментальных исследованиях для лечения НЖКК доложены селективные артериальные инфузии таких агентов, как адреналин с пропраналолом и вазопрессином. Хотя адреналин и пропранолол чрезмерно уменьшает мезентериальный кровоток, они также могут вызвать обратный эффект повышения кровотока и рецидив кровотечения. Вазопрессин вызывает сильный спазм сосудов кишечника. Вазоконстрикция уменьшает кровоток и способствует образованию гемостатической пробки в кровоточащем сосуде. Инфузии вазопрессина более эффективны при дивертикулярном кровотечении, которое является артериальным, и не эффективны при кровоточащей ангиодисплазии, которое венокапиллярного типа. Результаты менее чем удовлетворительные у пациентов с тяжелым атеросклерозом и коагулопатией. Во время инфузии вазопрессина наблюдают пациентов для рецидива кровотечения, ишемии миокарда, аритмии, гипертензии и гипонатриемии. Мазь или капли нитроглицерина могут применяться для преодоления сердечных осложнений. Инфузии вазопрессина противопоказаны у пациентов с тяжелым заболеванием артерий сердца.

Срочная операция требуется у 10-25% пациентов с НЖКК, у которых консервативное лечение не эффективно или недоступно. Показания для операции следующие:

(1)устойчивая), несмотря на реанимацию, гемодинамическая нестабильность (шок и гипотензия);

(2)устойчивое, рецидивирующее кровотечение и отсутствие диагноза (источника кровотечения), несмотря на срочную колоноскопию, энтероскопию, ангиографию и изотопную диагностику;

(3)трансфузии более чем 4 доз эритроцитарной массы в течение 24 часов, с активным или рецидивирующим кровотечением;

(4)пациент – кандидат к срочной операции без противопоказаний из-за сопутствующих заболеваний и разумной ожидаемой продолжительностью жизни.

Кроме этого, такие факторы, как сопутствующие заболевания и индивидуальный опыт хирурга играют роль в решении, который пациент требует

300