книги2 / монография 5

ного, идиопатического и радиационного колита, пациенты с ишемическим колитом обычно старше и имеют сердечнососудистые сопутствующие заболевания.

Ишемические колиты могут быть молниеносными, представленными с острой абдоминальной болью, ректальным кровотечением и гипотензией, или это состояние может формироваться постепенно, с нарастающей в течение недель абдоминальной болью и НЖКК.

Кровотечение, ассоциированное с раком толстой кишки, особенно из правой половины, может быть постепенным, и пациент может быть представлен с железодефицитной анемией и обмороками. Рак правой половины толстой кишки может быть также представлен с багрового цвета стулом или меленой, в то время как рак левой половины может проявляться выделением светло-красной крови из прямой кишки, которое иногда может быть принято за геморроидальное кровотечение.

Клиническое проявление ЯК зависит от того, какое оно: легкое, умеренное или массивное. Хотя даже минимального кровотечения не бывает у людей с легким заболеванием, умеренный до тяжелого ЯК представлен кровавой диареей с гноем, коликами в животе и дегидратацией. Симптомы потери веса и лихорадки могут возникать у пациентов с тяжелым заболеванием. Пациенты с БК обычно с лихорадкой, некровавой диареей и болью в животе. Однако БК может проявляться и кровавой диарей.

Геморроидальное кровотечение в большинстве случаев безболезненное, в то время как повторное кровотечение из трещины ануса болезненное. Обычно светло-красная кровь покрывает кал в конце акта дефекации или кровь остается на туалетной бумаге. Редко, кровотечение может быть массивным и волнующим пациента.

Прогностические факторы, которые повышают вероятность тяжелого течения или рецидива кровотечения: частота сердечных сокращений ≥ 100, систолическое давление ≤ 115 мм рт. ст., обморок, ректальное кровотечение в течение первых 4 часов от поступления, прием ацетилсалициловой кислоты, более чем два серьезных сопутствующих состояния (Strate L.L., Syngal S., 2003).

Velayos F.S. с соавторами (2004) идентифицировали следующие факторы риска, указывающие на тяжелое НЖКК: гемодинамическая нестабильность (систолическое давление < 100 мм рт. ст., пульс > 100) в течение 1 часа после поступления; активное кровотечение из прямой кишки; изначальный гематокрит ≤ 35%.

Изначальная оценка.

Изначальная оценка пациента, представленного с подозрением на острое НЖКК, состоит из изучения анамнеза и физикального исследования, последовательных анализах крови, оценки тяжести кровотечения, необходимости реанимации и переливания крови, отмене специфических лекарств (к примеру, антикоагулянтов, антитромбоцитарных препаратов, НПВП), кор-

281

рекции нарушения свертываемости и медицинской сортировки (амбулаторное лечение, общая палата, палата интенсивной терапии или реанимации).

Анамнез – существенная часть изначальной оценки НЖКК. Он может указать не этиологию и анатомические источники кровотечения. Является ли это первым или рецидивирующим эпизодом ЖКК. Какие у пациента имеются заболевания (включающие ПЯ, заболевания печени, циррозы, коагулопатии, ВЗК), применяемые лекарства (НПВП и/или варфарин). У пациентов с раком должны учитываться лучевое лечение и/или химиотерапия.

НЖКК предполагается, когда присутствует гематохезия. Это означает выделение темно-бордовой или светло-красной крови или кровяных сгустков из прямой кишки. Однако массивное ВЖКК также может проявиться светло-красным стулом; до 10% гематохезии могут быть проявлением ВЖКК (Jensen D.M., Machicado G.A., 1988). Как правило, выделение светлокрасной крови из прямой кишки в результате ВЖКК ассоциируется с гемодинамической нестабильностью (шок или ортостатическая гипотензия). Гематохезия, ассоциированная с гемодинамической нестабильностью, должна предполагать быстрое кровотечение из источника в верхнем отделе ЖКТ, такого как пептическая язва или употребление НПВП. В таких обстоятельствах выполняется лаваж через назогастральный зонд и позитивный или отрицательный (нежелчный, некровавый) аспират на кровь диктует срочную ЭГДС до выполнения колоноскопии.

Имеется строгая связь между употреблением аспирина/НПВП и НЖКК, в особенности, дивертикулярным кровотечением (Foutch P.G., 1995). Имеющийся в анамнезе эпизод гиповолемического шока, а также известного заболевания сосудов должен напомнить врачу об ишемическом колите. Лучевая терапия рака предстательной железы или органов таза предполагает кровотечение из телеангиоэктазий прямой кишки. У пациентов, которые подверглись колоноскопическому удалению полипа, вероятнее всего постполипэктомическое кровотечение. Пациенты должны быть опрошены в отношении ВИЧ-инфекции, циррозов печени, ВЗК, телеангиоэктазий, коагулопатии (антикоагулянты, болезнь Виллебранда, гемофилия), дивертикулеза толстой кишки и данных, предполагающих колоректальный рак, таких как семейный анамнез, потеря веса и изменения в характере дефекаций. Наличие крови в назогастральном аспирате предполагает кровотечение проксимальнее связки Трейтца, но этом источник не может быть исключен, если кровь отсутствует в аспирате.

Физикальное исследование в первую очередь должно быть направлено на витальные признаки пациента: пульс и давление крови. Потеря менее 250 мл не влияет на частоту сердечных сокращений или давление крови. Потеря более 800 мл приводит к понижению в давлении крови на 10 мм рт. ст. и увеличению пульса на 10 ударов/мин. Большая потеря крови (более 1500 мл) приводит к выраженной тахикардии, шоку, одышке и угнетению сознания. У всех пациентов с НЖКК, для исключения аноректальной патологии и подтверждения слов пациента о цвете стула, должно быть выполнено пальцевое

282

исследование прямой кишки. Физикальное исследование также должно включать осмотр кожи, ротоглотки и носоглотки, живота, промежности и прямой кишки.

Поскольку быстрое ВЖКК может быть представлено как НЖКК, необходимо поставить назогастральный зонд и исследовать аспират или лаваж на наличие крови или желчи. Такие аспираты обычно хорошо коррелируют с верхним ЖКК проксимальнее связки Трейтца; следовательно, постановка назогастрального зонда подтверждает наличие или отсутствие крови в желудке. Если необходимо, для получения желчного аспирата выполняется лаваж желудка с теплой изотонической жидкостью; аспират, позитивный на желчь, включает жидкость даже позади привратника. При таком сценарии, если нет крови, источник ВЖКК может быть только в случае остановившегося кровотечения. Если эта возможность присутствует, для более специфической оценки должна быть выполнена ЭГДС. Для мониторирования диуреза ставится катетер Фолея. Для исключения аноректального источника кровотечения проводится тщательное ректальное исследование, аноскопия и ригидная ректосигмоскопия.

У пациентов, которые имеют ректальный варикоз с портальной гипертензией, может развиться массивное НЖКК, следовательно, важно ранее исследование аноректальной области. Отметим, что выявление доброкачественного аноректального заболевания не исключает возможности кровотечения более проксимально из нижнего ЖКТ.

Как только определено, что источник кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, для следования протоколу (алгоритмы) необходимо быстро оценить темп кровотечения и количество потерянной крови. Пациенты с массивным НЖКК представлены с выделением светло красной крови из прямой кишки, гипотензией и значительным снижением гематокрита, в отличие от пациентов с легким кровотечением, которые могут быть представлены с интермитирующим выделением багрового цвета кала. Ключом для снижения осложнений и смертности является быстрое применение интенсивного лечения, диагностики и ранней консультации хирурга и эндоскописта.

Изначальные лабораторные тесты должны включать полный анализ крови (включая гемоглобин, гематокрит, тромбоциты), показатели свертываемости крови, электролиты и креатинин, группу крови и резус-фактор.

Нет определенных рекомендаций о пациентах, которые должны быть в отделении интенсивной терапии и реанимации, но кажется разумным тесно мониторировать всех пациентов с продолжающимся кровотечением или высоким риском (идентифицируемые выше отмеченные факторы). Кроме этого пациенты, требуемые трансфузии эритроцитарной массы и со значительными сопутствующими заболеваниями должны поступать в отделения интенсивной терапии. Пациенты с сердечной недостаточностью или поражением клапанов сердца для уменьшения риска перегрузки жидкостями могут иметь пользу от постоянного мониторирования центрального венозного давления и сердечного выброса.

283

Решение о лечении амбулаторно или в отделении интенсивной терапии зависит от нескольких факторов и клинического заключения. К примеру, молодой, неанемичный пациент со скудным кровотечением из аноректальной патологии (к примеру, внутренним геморроем), который чувствует себя удовлетворительно, может быть отправлен на амбулаторное лечение. В то же время, пациент с массивным продолжающимся кровотечением (повторяющееся выделение 200 мл или более светло-красной крови или сгустков крови), гемодинамической недостаточностью (тахикардия, шок, ортостатический коллапс), нуждающийся в трансфузиях крови, коррекции перфузионных осложнений (к примеру, ишемия сердца, нарушение ритма), старого возраста и/или со значительными сопутствующими заболеваниями, госпитализируется в отделение интенсивной терапии. Пациенты с остановившимся кровотечением, пассажем нормального стула и стабильными витальными признаками могут быть помещены в больничную палату.

Практические рекомендации по оценке пациентов с предполагаемым острым НЖКК опубликованы Американским Колледжем Гастроэнтерологии (Zuccaro Jr.G., 2001) и Американским Обществом Гастроинтестинальной Эндоскопии (Eisen G.M. et al, 2001). Сортировка и обследование пациентов с острым НЖКК остается различной и зависит от опыта и методов исследования, доступных в специфических лечебных учреждениях и тяжести кровотечения.

Факторы риска, ассоциированные с плохим исходом.

В отличие от ВЖКК, в литературе имеются ограниченные данные о прогнозе у пациентов с острым НЖКК. Доступные доказательства идентифицировали следующие факторы риска, ассоциированные с неконтролируемым кровотечением и смертью.

Возраст – острое НЖКК возникает преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Точная связь между возрастом и смертностью менее хорошо определена, чем для ВЖКК (Farrell J.J., Friedman L.S., 2005).

Острые гемодинамические расстройства и массивное ректальное кровотечение при изначальном исследовании – важный предсказатель последующего тяжелого кровотечения (Velayos F.S. et al, 2004).

Сопутствующие заболевания – наличие 2 сопутствующих заболеваний удваивает шанс (Strate L.L., Syngal S., 2003).

Специфические препараты – пациенты, принимающие аспирин или НПВП, имеют повышенный риск тяжелого НЖКК (Yong D. et al, 2003).

Кровотечение в стационаре. Пациенты, госпитализированные по другому состоянию, и у которых возникло кровотечение, имеют частоту смертности 23% по сравнению с 3,6% у тех, которые поступили в госпиталь по поводу ректального кровотечения (р <0,001; Longstreth G.F. et al, 1999).

Анамнез пациента важен для точной оценки риска и может дать важный ключ к диагностике и необходимости в госпитализации. К примеру, анамнез предыдущего НЖКК из дивертикула толстой кишки предсказывает

284

такой же эпизод с 10% шансом рецидива в первый год и 25% в последующие годы (Longstreth G.F. et al, 1999).

У пациентов с тяжелой гиповолемией или шоком показано быстрое возмещение жидкости. В общем, с целью восстановления перфузии тканей, по крайней мере, от 1 до 2 литров изотонического раствора дается так быстро, как это возможно. Показания к трансфузиям крови должны быть индивидуализированы, но гемоглобин должен поддерживаться на уровне ≥ 10 г/л у старческих пациентов и с сопутствующими состояниями (к примеру, заболевания коронарных артерий). Молодой и чувствующий себя здоровым пациент может хорошо перенести концентрацию гемоглобина <7-8 г/л (гематокрит <20-25%), в то время как у старческого пациента на этом уровне разовьются симптомы. Нарушение свертывания крови, усиливающее кровотечение должно быть корректировано свежезамороженной плазмой или трансфузиями тромбоцитов до ≥ 50 000. Такие пределы также способствуют безопасной эндоскопии и потенциальной терапии. Пациенты с механическими клапанами сердца и/или стентами коронарных артерий, которые нуждаются в антикоагулянтах или антитромбоцитарной терапии должны быть пролечены под наблюдением кардиолога. Наличие коагулопатии – протромбиновое время/МНО > 1,5 должно быть корректировано свежезамороженной плазмой или концентратом протромбинового комплекса и витамином К. Трансфузии эритроцитов применяют при продолжающемся кровотечении или тяжелой анемии. Однако хотим подчеркнуть, что все рекомендации даются на эмпирической основе.

Хотя исследование с барием не имеет роли в оценке острого ЖКК, в зависимости от клинической картины и подозреваемой этиологии до колоноскопии могут быть сделаны обзорная рентгенография и/или КТ; это применительно, как дополнительная информация для последующей колоноскопии, при ишемических или инфекционных/воспалительных колитах или аортокишечной фистуле.

Оценка риска до эндоскопии.

Сортировка и изначальная оценке пациентов с НЖКК чрезвычайно вариабельная. В отличие от ВЖКК нет моделей прогноза или бальных систем, которые бы точно оценили бы риск при первичном осмотре при поступлении или позже. Известно много факторов, ассоциирующихся с плохим клиническим исходом и применяемые для общих рекомендаций (Таблица 65).

Диагностика.

Для острого и хронического НЖКК колоноскопия – основной метод исследования. Частота серьезных осложнений низкая (около 1 на 1000 процедур). Во время срочной колоноскопии пациент должен быть мониторирован с применением ЭКГ и неинвазивным методом измерения сатурации кислорода. В случае гемодинамической нестабильности пациент должен до колоноскопии подвергнуться восстановлению объема крови и жидкости.

285

Таблица 65. Острое НЖКК – протокол изначальной оценки

Амбулаторное лечение

Возраст < 60 лет и нет доказательств гемодинамических нарушений и;

нет доказательств массивного ректального кровотечения и; очевидный аноректальный источник кровотечения при ректальном исследовании/ сигмоскопии

Госпитализация

Возраст ≥ 60 лет или; гемодинамическая нестабильность или;

доказательства массивного кровотечения или; прием аспирина или НПВС или значительные сопутствующие заболевания

У пациентов с ректальным кровотечением и гемодинамической нестабильностью для исключения ВЖКК первой должна быть выполнена ЭГДС. Время выполнения колоноскопии после изначальной оценки варьирует среди исследований от 12 до 48 часов (Eisen G.M. et al, 2001). С помощью колоноскопии может быть определен источник и тип кровотечения и может помочь идентифицировать пациентов с продолжающимся кровотечением или тех, которые имеют высокий риск рецидива. Кроме этого, если необходимо, может быть выполнен эндоскопический гемостаз.

Верхняя эндоскопия, энтероскопия и колоноскопия считаются безопасными процедурами даже у старческих пациентов с ЖКК (Ure T. et al, 1995). Пациенты старческого возраста имеют больший риск осложнений от гастроинтестинальной эндоскопии (0,24-4,9%), чем молодые пациенты (0,03- 0,13%) (Lipper B. et al, 1991). Принципиальные осложнения, которые возникают у старческих лиц – кровотечение, аспирационная пневмония, инфаркт миокарда и перфорация кишки. Сердечно-легочные осложнения составляют более чем 50% осложнений, связанных с эндоскопией, большинство из которых – аспирация, гиповентиляция, вагусные реакции и обструкция дыхательных путей. Терапевтические процедуры, особенно выполняемые в срочных ситуациях, ведут к более высокой частоте осложнений, чем диагности-

ческие исследования (Quine M.A. et al, 1995).

Хотя в прошлом срочная колоноскопия не практиковалась у пациентов с НЖКК, сейчас хорошо установлено, что это диагностическая процедура выбора. Как и при верхней эндоскопии, имеются три главные цели срочной колоноскопии:

(1)определение локализации и типа кровотечения (Рисунок 80А);

(2)идентификация пациентов с продолжающимся кровотечением или с признаками высокого риска рецидива кровотечения (Рисунок 80Б);

(3)выполнение лечебного вмешательства.

Диагностическая эффективность срочной колоноскопии при остром НЖКК – 89-97% (Elta G.H., 2004).

286

Рисунок 80. А, вытекание крови из отверстия дивертикула. Б, видимый сосуд у отверстия дивертикула.

Некоторые врачи выполняют колоноскопию на неподготовленной кишке, поскольку кровь – слабительное, а локализация (скопление) крови может дать информацию о месте кровотечения. Chaudhry V. с соавторами (1998) показали, что у пациентов с острым НЖКК диагностика и эффективный гемостаз получен в 97% случаев без подготовки кишки. Однако современные рекомендации советуют полное очищение кишки от кала, сгустков и крови. Это улучшает оценку слизистой оболочки и мелкой патологии и уменьшает риск осложнений (перфорации) от плохой визуализации. Очищение кишки обычно выполняется растворами электролитов на основе полиэтиленгликоля. Для оптимальной подготовки пациент должен выпить 3-4 литра раствора. В общем, пациенты хорошо переносят употребление 1-2 литров в час. Этому может помочь применение противорвотных прокинетиков, таких как метаклопрамид (внутривенно 10 мг) или введение раствора через назогастральный зонд (1 литр через 30-45 минут). Колоноскопия может начинаться, когда появляется из прямой кишки чистая жидкость. В общем, чтобы достичь цели, требуется 6-8 литров раствора, хотя в случае массивного или продолжающегося кровотечении потребуется для очищения и больше слабительного (Таблица 66).

Таблица 66. Подготовка толстой кишки для колоноскопии у пациентов с массивным НЖКК (Jensen D.M. et al, 2005)

От тошноты метаклопрамид (если нет противопоказаний) 10 мг внутривенно или внутримышечно за 5-30 минут до начала очищения и повторять каждые 4-6 часов

Электролитный раствор полиэтиленгликоля орально или через назогастральный зонд 1 л каждые 30-45 минут до полного очищения выделений от стула, сгустков и крови

Обычно для очищения кишки требуется 6-8 литров раствора У пациентов с напряженным асцитом, для профилактики респираторных осложне-

ний во время колоноскопии, выполняется лечебный парацентез Если у пациента сердечная недостаточность, очищение выполняется с внутривен-

ными диуретиками, если есть почечная недостаточность применяется сочетанной гемодиализ

287

Особое внимание уделяется таким пациентам, которые имеют сердечную недостаточность, большой асцит, хроническую почечную недостаточность на гемодиализе. До начала очищения рекомендуется тщательная оценка состояния. Если есть клинические доказательства сердечной недостаточности, показаны диуретики. Для пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, можно рассмотреть одновременную подготовку кишечника. Для уменьшения риска дыхательной недостаточности у пациентов с напряженным асцитом необходимо удаление асцитической жидкости парацентезом. В этой подгруппе пациентов, которые также получают внутривенно жидкости и трансфузии продуктов крови, передозировка может привести к ухудшению сопутствующих заболеваний, если диуретики, парацентез или диализ не выполняются до или одновременно с очищением кишечника,

Эндоскопист должен попытаться достичь, если возможно, слепой кишки. Это важно, поскольку большая пропорция мест кровотечения локализована в правой половине толстой кишки. Кроме этого эндоскопист должен пытаться интубировать терминальный отдел подвздошной кишки. Поступление крови свыше будет означать проксимальное кровотечение. Для диагностики геморроидального кровотечения важно оценить анальную транзиторную зону ретрофлексией эндоскопа и выполнить проктоскопию (аноскопию). Если во время подготовки выделяется только жидкость без крови, исследование может быть сделано на следующий день. У пациентов с массивным и продолжающимся кровотечением колоноскопия иногда должны быть проведена без подготовки. При хроническом НЖКК колоноскопия и аноскопия должны быть выполнены первыми у пациентов с явной интермитирующей гематохезией и железодефицитной анемией. Если колоноскопия у пациентов с железодефицитной анемией не выявила источника кровотечения, проводится ЭГДС.

Если колоноскопия и ЭГДС не локализовали источник острого или хронического ЖКК, для исследования тонкой кишки могут быть применены другие методы исследования, такие как энтероскопия или капсульная эндоскопия. С проталкивающим энтероскопом возможно визуализировать около 50-120 см проксимальной подвздошной кишки. Двухбаллонная энтероскопия позволяет осмотреть всю тонкую кишку, особенно, если выполняется в двух направлениях, т. е. эндоскоп вводится через рот и анус. Применение видеокапсулы позволят осмотреть тонкую кишку в, около, 80% случаев.

Лучше применять взрослый колоноскоп с большим рабочим каналом, поскольку возможно очищение от крови, сгустков, остатков кала и проведение большего диаметра инструментов для гемостаза. Скрупулезное исследование выполняется как при введении, так и при удалении колоноскопа, так как интермиттирующая кровоточащая патология может быть идентифицирована в фазе введения. Участки, содержащие свежую кровь или сгустки, интенсивно отмываются и исследуются, так как под ними может быть потенци-

288

альный источник кровотечения. Для очистки применяется как вода из канала подачи воды, так и под давлением из шприца по рабочему каналу. Исследование под водой (иммерсионная эндоскопия) – также полезная методика для идентификации природы кровоточащей патологии. До тех пор, пока не будет точно определена патология толстой кишки или специфическая патология (к примеру, постполипэктомическое кровотечение) должны быть проведены попытки интубации терминальной подвздошной кишки. Наличие желчной, бескровной жидкости в терминальной подвздошной кишке и сгустков в правой половине толстой кишки предполагает источник кровотечения в толстой кишке.

Во время колоноскопии ангиодисплазия распознается по характерным проявлениям как красное, дендритообразное плоское образование, состоящее из эктопированных сосудов отходящих от центрального питающего сосуда. Вокруг образования может быть ореол бледной слизистой оболочки. Если проведена тотальная колоноскопия, ее чувствительность для выявления ангиодисплазии превышает 80% (Hochter W. et al, 1986). Ангиодисплазия наиболее часто встречается в слепой кишке и восходящей толстой кишке (54%), после этого следует сигмовидная кишка (18%) и прямая кишка (14%) (Hochter W. et al, 1986). Хотя ангиодисплазия обнаруживается по всей тонкой кишке, кровотечение из ангиодисплазии такой локализации обычно проявляется железодефицитной анемией с положительными тестами на скрытую кровь и, редко, как массивная гематохезия. Плохая подготовка кишки может привести к неполной оценке слизистой оболочки толстой кишки. Кроме этого, применение наркотических медикаментов для седации и анальгезии (снижающих кровоток слизистой оболочки) может уменьшить выявление ангиодисплазий.

Другие специфические диагностические признаки при колоноскопии включают НПВП-индуцированные повреждения, ишемический колит и радиационный колит. Язвы толстой кишки, вызванные НПВП, часто остро очерченные и локализованные в терминальной отделе подвздошной кишки и проксимальной толстой кишки, где лекарства могут оставаться на длительное время, чем в других сегментах кишечника. Развитие диафрагмаподобных стриктур патогномонично для повреждений НПВП. Такие стриктуры обычно множественные с участками нормальной слизистой оболочки. Неокклюзионная ишемия толстой кишки наиболее часто поражает так называемые поворотные пункты: селезеночный угол, правую половину толстой кишки или ректосигмовидный переход. У пациентов с ишемическим колитом сигмоскопия выявляет изъязвление слизистой оболочки толстой кишки, исключая прямую кишку в большинстве случаев. Радиационный колит обычно демонстрирует при колоноскопии характерные телеангиоэктазии.

Недостатками колоноскопии является следующее: (1) колоноскопия должна быть выполнена опытным эндоскопистом; (2) колоноскопия требуется подготовки, которая потребует отсрочки на 3-4 часа; (3) во время исследования возможна перфорация, особенно у тяжелых пациентов; (4) колоно-

289

скопия сопровождается риском седации у пациентов с кровопотерей; и (5) технические проблемы делают диагностику и лечение более трудным.

Для точного выявления внесосудистого контраста в просвете кишки ангиография информативна только, если скорость ЖКК, по крайней мере, 1 мл/мин. (Browder W. et al, 1986) (Таблица 67). К сожалению, кровотечение часто интермиттирующее и может быть с медленной скоростью, следовательно, иметь границы выявления патологии. Ангиография выявляет источ-

ник ЖКК от 40% до 78% (Zuckerman D.A. et al, 1903). Дивертикулярная бо-

лезнь и ангиодисплазия – наиболее частые составляющие, когда ангиография положительна и встречаются в 50-80% случаев в кишке, снабжаемой верхней брыжеечной артерией (Reinus J.F., Brandt L.J., 1994). Ангиография остается золотым стандартом для диагностики ангиодисплазии. После введения контраста ангиодисплазия распознается как медленно опорожняющаяся вена, пучок сосудов.

Таблица 67. Сопоставление тестов для оценки НЖКК

Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс) или тромбоцитами, меченными 111In, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05-0,1 мл в 1 минуту. Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, и к тому же относится к неинвазивным методам. Вместе с тем сцинтиграфия требует больше времени для проведения и, кроме того, сопровождается накоплением радиоактивных изотопов в печени и селезенке, что может маскировать экстравазаты данной области и, таким образом, затруднять интерпретацию результатов исследования.

Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия, в том числе и с двойным контрастированием) не выявляют непосредственно источник кровотечения, однако могут помочь в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).

Дифференциальная диагностика.

В таблице 68 представлен список возможных причин НЖКК.

290