книги2 / монография 5

Friedman, L.S., 2005). Кровотечение останавливается спонтанно в 80% случаев, а кумулятивный риск рецидива кровотечения для таких пациентов – 25% после 4 лет (Longstreth G.F., 1997). Данные о частоте рецидивов после эндоскопической терапии противоречивые. Jensen D.M. с соавторами (2000) не наблюдали рецидивов, в то время как Bloomfeld R.S. с коллегами (2001) доложили ранний рецидив в 38% пациентов.

Так как дивертикул – это грыжа, пенетрирующий сосуд, ответственный за слабость стенки кишки в этом месте, на куполе дивертикула стенка натягивается, отделенная от просвета кишки только слизистой оболочкой. Такие изменения могут привести к сегментальной слабости артерии, предрасполагая ее к разрыву (Рисунок 74)

Рисунок 74. Сосуд в своде дивертикула.

Дивертикулярное кровотечение может быть массивным и опасным для жизни, поскольку дивертикул часто образован на месте пенетрации артериального сосуда. Кровотечение обычно безболезненное, за исключением легких колик и абдоминального дискомфорта, вызванного спазмом толстой кишки от крови в просвете кишки. Поскольку кровотечение часто останавливается спонтанно, диагноз часто предположительный и основан на исключении других источников кровотечения.

Факторы риска для дивертикулярного кровотечения включают недостаток пищевых волокон, употребление аспирина и НПВП, старческий возраст и запоры. Ацетилсалициловая кислота и НПВП могут повышать риск НЖКК различными механизмами, включающими локальное повреждение и дисфункцию тромбоцитов.

Ангиодисплазия означает дилатированные извитые подслизистые сосуды. Стенки таких сосудов состоят из эндотелиальных клеток, которые имеют недостаток гладких мышц. Ангиодисплазия нижнего отдела ЖКТ в общей популяции редкая. Исследования бессимптомных пациентов скрининговой колоноскопией обнаружило, что менее чем 1% имеет ангиодисплазию (Foutch P.G. et al, 1995). Как и при дивертикулезе, частота ангиодисплазии увеличивается с возрастом и риск кровотечения с возрастом вызван де-

271

генерацией стенки сосудов. И таким образом ангиодисплазия насчитывает 20-30% гематохезии и может быть наиболее частой причиной у пациентов старше 65 лет.

Ангиодисплазия может возникнуть по всей толстой кишке, хотя кровотечение наиболее часто происходит из слепой или восходящей толстой кишки. Как и при дивертикулярной болезни, кровотечение из ангиодисплазии имеет тенденцию быть спорадическим и саморазрешающимся. Кровопотеря обычно скрытая, проявляющаяся гематохезией или меленой. Однако может возникнуть хроническое кровотечение, проявляющееся положительными тестами на скрытую кровь в стуле и железодефицитной анемией. Кровотечение венозного происхождения (в отличие от артериального кровотечения из дивертикула) и, следовательно, менее массивное, чем дивертикулярное кровотечение. Рецидив возникает, примерно, у 80% пациентов с нелеченной ан-

гиодисплазией (Gupta N. et al, 1995).

Несколько состояний ассоциируется с ангиодисплазией. Доложенные случаи и серии предполагают, что ангиодисплазия встречается более чаще у пациентов с аортальным стенозом. Однако системный обзор литературы и недавнее проспективное исследование недостаточны для подтверждения ассоциации между аортальным стенозом и ангиодисплазией (Bhutani M.S. et al, 1995). Другие состояния включают хроническую почечную недостаточность. Однако большинство пациентов с почечной недостаточностью имеют серьезные сопутствующие заболевания, такие как гипертензия и сердечная недостаточность, которые могут смешивать ассоциацию.

Ангиодисплазия эндоскопически выглядит как красное, плоское образование (диаметром от 2 до 10 мм) с дилатированными капиллярами, исходящими из центрального питающего сосуда (Рисунок 75). Они не визуализируются при исследовании с барием или не видны на аутопсии (запустение). Применение наркотиков во время эндоскопии или использование лаважа холодной водой, может маскировать такую патологию уменьшением кровотока в слизистой оболочке (Farrell J.J., Friedman L.S., 2001). Ангиодисплазии, выявленные во время срочной колоноскопии, автоматически не могут быть идентифицированы как источник кровотечения до тех пор, пока действительно не кровоточат, или не демонстрируют признаков (к примеру, видимый сосуд, фиксированный сгусток или подслизистая геморрагия).

Эндоскопическая коагуляция (биполярный или горячий зонд), инъекционная склеротерапия и аргоно плазменная коагуляция у большинства пациентов с ангиодисплазией достигают гемостаза. Рецидив кровотечения после локальной терапии возникает у 30% пациентов. Идентификация ангиодисплазии в верхнем отделе ЖКТ или тонкой кишке диктует быструю диагностику такой патологии в нижнем отделе ЖКТ. У пациентов с рефрактерным кровотечением также применяется гормональная терапия.

272

Рисунок 75. Ангиодисплазия толстой кишки.

Колиты – инфекционные, ишемические и идиопатические колиты могут все быть представлены с гематохезией. Воспаление слизистой оболочки (колиты) – частый результат острого повреждения, приводящий к активации иммунной системы и воспалительному каскаду.

Клинические проявления и эндоскопические данные различных типов колитов может быть неотличимыми. Пациенты жалуются на боль в животе, ректальное кровотечение (с или без диареи), лихорадку и обезвоживание. Эндоскопически, колиты характеризуются отеком, ранимостью, эритемой и изъязвлением. Гистологические данные – неспецифическое острое и хроническое воспаление, фибринозный экссудат, абсцессы крипт и изъязвление. Установление специфического диагноза – первостепенно в лечении острых колитов, поскольку терапия зависит от подлежащего болезненного процесса. Диагноз требует интерпретации гистологических и макроскопических данных в клиническом контексте.

Инфекционные колиты включают Escherichia coli 0157:H7, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni и Entamoeba histolytica (Рисунок 76). При ин-

фекционных колитах жизнеопасное кровотечение редкое. У пациентов с ВИЧ наиболее частая причина НЖКК отличается от других пациентов и включает ЦМВ (25%), лимфому (12%) и идиопатический колит (12%) (Bini, E.J. et al, 1999). Смертность, связанная с кровотечением у пациентов с ВИЧ,

около 14% (12%) (Bini, E.J. et al, 1999).

Причины ишемических колитов включают гипоперфузию и вазоконстрикцию. Старческие пациенты наиболее вероятно страдают ишемическим колитами, вызванными гипотензией, сердечной недостаточностью или аритмией, вызванной запущенным атеросклерозом, а васкулиты могут быть редкой причиной. Клинически пациент представлен с внезапным появлением умеренной боли в животе, обычно сочетающейся в течение 24 часов с гематохезией или кровавой диарей. Абдоминальная боль классически ассоциируется с этим расстройством, хотя их отсутствие не исключает диагноз. Ишемический колит имеет тенденцию быть распространенным или левосторонним (селезеночный угол и ректосигмовидный переход) и связан с ранимо-

273

стью слизистой оболочки и может напоминать язвенный колит. Колоноскопические проявления включают цианотичную или некротическую слизистую оболочку с геморрагическим изъязвлением и сегментарным распространением с резким переходом между поврежденной и нормальной слизистой оболочкой. Наличие единичных линейных, продольных язв толстой кишки

(«single-strip sign») также связано с ишемией (Zuckerman G.R. et al, 2003).

Прямая кишка не поражается. Кровотечение саморазрешающееся, а рецидива, возможно, избежать после коррекции подлежащей причины.

Рисунок 76. Clostridium difficile колит.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) включают БК и ЯК.

Гематохезия – наиболее частое проявление длительного заболевания и возникает при активном воспалении (Рисунок 77). Массивное кровотечение, приводящее к госпитализации, отмечается у 0,1% пациентов с ЯК и у 1,3% пациентов с БК (Pardi, D.S. et al, 2008). У половины пациентов кровотечение останавливается спонтанно, но рецидив возникает у 35% таких пациентов (Robert J.R. et al, 1991). Отличие БК от ЯК во время эпизода острого НЖКК не крайне важное, поскольку лечение в острой фазе одинаково для обоих состояний. Однако важно отличить ВЗК от ишемического или инфекционного колита, поскольку терапия различная. У старческих пациентов особенно трудно дифференцировать ишемический колит от ВЗК.

Рисунок 77. Болезнь Крона с диффузным кровотечением.

274

Употребление НПВП ассоциируется с повышенным риском ЖКК. Lanas A. с соавторами (1992) обнаружили высокую частоту (86%) применения НПВП (особенно аспирина) у пациентов с НЖКК. Имеющаяся патология, такая как дивертикулез, ангиодисплазия, полипы, рак и колиты с употреблением НПВП предрасполагают к кровотечению. Более того, НПВП могут вызвать повреждение слизистой оболочки, воспаление, эрозии и язвы. НПВП могут также усугубить имеющийся колит. НПВП-индуцированная колопатия может напоминать инфекционные колиты или хронические ВЗК, но патология чаще представлена в виде плоских, необычной формы эрозий и изъязвлений на макроскопически нормальной слизистой оболочке.

Хроническая радиационная проктопатия – частое осложнение луче-

вой терапии в области таза. Время начала кровотечения, связанное с применением лучевой терапии, может сузить дифференциальный диагноз. Раннее осложнение вызвано неадекватной регенерацией эпителия. Лечение раннего осложнения паллиативное – местные кортикостероиды и слабительные препараты. Лучевое лечение вызывает неоваскуляризацию. После лучевой терапии рака предстательной железы 4-13% пациентов испытывают раннее или позднее ректальное кровотечение (Teshima T. et al, 1997). Радиационная телеангиоэктазия или проктопатия – позднее осложнение лучевой терапии (после 2 месяцев) и вызвано повреждением кишки фиброзом и ишемией. При эндоскопии на фоне бледной слизистой оболочки могут быть видны множественные телеангиоэктазии (похожие на спорадическую ангиодисплазию толстой кишки), которые приводят к рецидивирующей потере крови. Васкулиты – более значимый гистологический признак радиационной телеангиоэктазии, чем воспаление слизистой оболочки. Следовательно, местное применение стероидов, аминосалициловой кислоты и клизм с сукральфатом имеет ограниченную пользу. Изъязвление или рецидив рака также может быть поздним осложнением лучевой терапии. Эти причины также должны исключаться у пациентов с ректальным кровотечением после лучевой терапии.

При наследственной геморрагической телеангиоэктазии кровотече-

ние наблюдается у одной трети пациентов (Kjeldsen, A.D., Kjeldsen J., 2000). Наиболее частая локализация – желудок и тонкая кишка, толстая кишка поражается менее чаще. Пациенты старше 60 лет – лица особого риска, но, в отличие от ангиодисплазий, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия также поражает молодых людей.

Колоректальный рак – относительно редкая, но серьезная причина гематохезии. Неоплазии ответственны, примерно, за 2-10% случаев ректального кровотечения у пациентов старше 50 лет, но у молодых пациентов они представляют собой редкие причины (Barnert J. et al, 2006). Кровотечение возникает в результате эрозий и изъязвлений на поверхности опухоли, а кровотечение часто провоцируется применением НПВП. Карцинома левой половины толстой кишки, особенно сигмовидной, часто рано проявляется рек-

275

тальным кровотечением (Рисунок 78). Карцинома в правой половине часто представлена железодефицитной анемией. Кровотечение имеет тенденцию медленно нарастать и рецидивировать. Эндоскопическая терапия локализованного рака с ректальным кровотечением имеет ограничения. Имеется значительный риск от эндоскопической терапии усиления кровотечения или перфорации, вызванной хрупкостью и размерами патологии. Эндоскопист должно взять биоптаты, не пропустить синхронную патологию и исключить дополнительные причины кровотечения.

Рисунок 78. Колоректальный рак с кровотечением.

Полипы толстой кишки, как источники острого НЖКК, встречаются у 5-11% пациентов (Zuckerman G.R., Prakash C.), и у 3-7% пациентов они являются причиной железодефицитной анемии. Обычно кровоточат полипы более чем 1 см в диаметре.

Постполипэктомическое кровотечение – наиболее частое осложнение колоноскопии и встречается в 0,2-1,8% случаев колоноскопической полипэк-

томии (Gibbs D.H. et al, 1996; Heldwein W. et al, 2006). Этот тип кровотече-

ния насчитывает, примерно, 2-8% случаев острого НЖКК (Farrell, J.J., Friedman, L.S., 2005). Отсроченное кровотечение может возникнуть до 14 дней после полипэктомии, преимущественно вызванное отторжением коагуляционного струпа (Watabe H. et al, 2008). Кровотечение после эндоскопической биопсии или полипэктомии обычно саморазрешающееся, хотя может возникнуть продолжающееся артериальное кровотечение. Острое кровотечение вызвано повреждением проходящей в ножке полипа крупной артерии или ее неадекватной коагуляцией.

Аноректальные заболевания.

Геморрой – расширенные подслизистые вены в анусе с локализацией выше (внутренний геморрой) или ниже (наружный геморрой) зубчатой линии (Рисунок 79). Он обычно бессимптомный, но может проявляться кровотечением, тромбозом, странгуляцией и нагноением. Кровотечение – результат разрыва внутреннего геморроидального узла. Геморроидальное кровотечение почти всегда безболезненное. Светло-красная кровь типично покрывает кал в конце дефекации. Кровь также может капать в унитаз и остаться на

276

туалетной бумаге. Случайное кровотечение может быть обильным и волнующим для пациента. Геморрой должен особенно предполагаться у молодых пациентов с ректальным кровотечением. Методом исследования может быть аноскопия, гибкая сигмоскопия или колоноскопия. Однако аноскопия дополняет, но не заменяет сигмоскопию или колоноскопию. Есть несколько методик лечения геморроидального кровотечения. Эндоскопическое или хирургическое лечение обычно резервируется для пациентов, которые не получили облегчения от обычного лечения, такого как слабительные, диета, свечи и сидячие ванны. Эндоскопическое лечение включает горячий зонд, BICAP электрокоагуляцию, фотокоагуляцию лазером и лигирование эластическими кольцами.

Рисунок 79. Внутренний геморрой при ретрофлексном осмотре.

Локальная ишемия важна в патогенезе солитарной ректальной язвы. Тяжелое кровотечение редкое. Кровотечение из ректального варикоза может быть у пациентов с портальной гипертензией. Кровотечение обычно тяжелое.

Патофизиология.

Ректальное кровотечение может быть разделено по тяжести кровопотери. В Таблице 63 представлен список, основанный на тяжести и главных причинах ректального кровотечения. Этот тип подхода будет полезным для врача, сталкивающегося с пациентом, имеющим ректальное кровотечение. Обычно скрытое, наружное с небольшим объемом кровотечение считается хроническим по природе и не представляет опасности для жизни. В тоже время мелена или бардовый стул с большим объемом и массивное НЖКК считается острым, требует госпитализации и сопровождается значительной смертностью.

Системный подход к причинам (Таблица 64) поможет врачу для выявления возможных причин НЖКК. К сожалению, причины у всех пациентов не идентифицируются.

277

Таблица 63. Клинические уровни НЖКК и ассоциированные патологии

Скрытое

Доброкачественные или злокачественные патологии Ангиоэктазии ВЖКК

Воспаление слизистой

Наружное

Перианальный свищ Наружный геморрой

Расчесы кожи и локальное воспаление

Малый объем

Внутренний геморрой Трещина ануса Ректосигмоидный рак ВЗК Инфекции

Мелена или бардовый стул

ВЖКК Дивертикул Меккеля

Ангиоэктазия правой половины толстой кишки Дивертикулез правой половины толстой кишки ВЗК

Большой объем

Дивертикулез

Ангиоэктазия Колиты (ВЗК, инфекции, ишемия и т.д.)

Постполипэктомическое кровотечение Травма прямой кишки Антикоагулянты НПВС

Массивное НЖКК

Артериокишечный свищ Постполипэктомическое кровотечение Дивертикулез Патология Дьелафуа

Таблица 64. Дифференциальная диагностика

Анатомические

Дивертикулез Трещина ануса Дивертикул Меккеля

Воспалительные

Инфекции

ВЗК

Идиопатические

Токсины

НПВС

Неопластические

Запущенная доброкачественная патология Рак

Постполипэктомические и постхирургические

278

Травма

Неизвестные

Сосудистые

Ангиодисплазия

Ишемия Радиационная проктопатия Ректальный варикоз Патология Дьелафуа

Системный подход показывает, что «анатомические» причины кровотечения содержат некоторые наиболее частые и редкие этиологии. В то время как дивертикулез с кровотечением – частый, кровотечение из дивертикула Меккеля редкое. Сосудистые этиологии – наиболее частые причины для скрытого или малым объемом кровотечения, но может быть ответственны за профузную анемию, вызванную продолжительным кровотечением. Эта категория включает ангиоэктазию, радиационную проктопатию, ишемию и геморрой. Воспалительные состояния, такие как ВЗК, инфекции и воздействие токсинами, вызывают кровотечение. В то время как неоплазмы – частые причины скрытого кровотечения, но редко они также могут вызывать кровотечение малым объемом или еще реже большим объемом или быть массивным кровотечением. Аноректальная травма доказывается анамнезом, также как и предыдущая колоноскопическая полипэктомия или операция на кишечнике. Они все вызывают кровотечение малым или большим объемом. Лекарственные препараты, такие как НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту, могут вызвать воспаление слизистой оболочки или явное изъязвление в любом отделе ЖКТ, от пищевода до ануса. Также кровотечение, вызванное ЛП, может варьироваться от срытого до массивного.

Клиника.

Тяжесть НЖКК составляет спектр от легкого и умеренного ректального кровотечения до случаев гемодинамической нестабильности пациента. Около половины пациентов представлены с анемией и значительными гемодинамическими нарушениями, 9% с сердечнососудистым коллапсом, 10% с обмороком, 30% с ортостатическими изменениями (Bramley P.N. et al, 1996; Richter J.M. et al, 1995). Пациенты с НЖКК представлены с меньшей гемодинамической нестабильностью, чем те, которые с ВЖКК. Пациенты с НЖКК имеют менее частые ортостатические изменения (19% против 35%), менее часто нуждаются в трансфузиях крови (36% против 64%) и имеют выше уровень гемоглобина (Peura D.A. et al, 1997). Спонтанная остановка острого НЖКК возникает почти у 80% пациентов (Zuckerman G.R., Prakash C., 1998).

Проявления НЖКК могут варьировать в зависимости от этиологии. Молодой пациент может быть представлен с лихорадкой, дегидратацией, коликами в животе и ректальным кровотечением, вызванными инфекционными или неинфекционными колитами. Старческий пациент может быть представлен с безболезненным кровотечением и минимальными симптомами,

279

вызванными дивертикулярным кровотечением или ангиодисплазией. НЖКК может быть легким, как часто отмечается при ангиодисплазии, умеренным или тяжелым, как в ситуации с дивертикулярным кровотечением.

Симптомы также важны в идентификации источника кровотечения. Молодые пациенты с абдоминальной болью, ректальным кровотечением, диарей и выделением слизи имеют ВЗК. Однако старческие пациенты с абдоминальной болью, ректальным кровотечением и диареей могут иметь ишемический колит. В то время как другие старческие пациенты с атеросклерозом сосудов сердца, представленные с интермитирующим кровотечение и обмороком, могут иметь ангиодисплазию. Прожилки крови на кале, перианальная боль и капли крови на туалетной бумаге или на унитазе могут быть связаны с перианальной патологией, такой как трещина или геморрой.

Массивное НЖКК – опасное для жизни состояние, при котором пациенты представлены с систолическим давлением менее чем 90 мм рт. ст. и гемоглобином 6 г/л или менее. Такие пациенты обычно старше 65 лет, имеют множественные медицинские проблемы и риск смерти от острого кровотечения и его осложнений. Выделение бардового цвет стула или светлокрасной крови из прямой кишки обычно указывает на массивное НЖКК.

Хотя дивертикулярное кровотечение безболезненное, пациенты могут испытывать легкие колики в животе, вызванные кровью в просвете кишки, которая вызывает спастические сокращения стенки толстой кишки. Кровотечение обычно острое, без предшествующих симптомов и саморазрешающееся в 70-80% случаев. Рецидив кровотечения возникает у 25% пациентов. Если кровотечение быстрое и объемное, пациенты могут быть с гипотензией и демонстрировать признаки шока. Клинические рекомендации для дивертикулярного кровотечения, опубликованные Американской Академией семейной медицины (2009), указывают, что кровотечение или нестабильные витальные признаки требуют быстрой оценки и интенсивной терапии до диагностического тестирования. Хронические, интермитирующие, минимальные выделения крови из прямой кишки менее вероятно являются дивертикулярным кровотечением, поскольку дивертикулярное кровотечение артериальное по происхождению.

Значительное кровотечение из ангиодисплазии, как и дивертикулярное кровотечение, безболезненное, саморазрешающееся гематохезия или мелена; кровотечение, ассоциированное с ангиодисплазией, венокапиллярное. В отличие от дивертикулярного кровотечения, ангиодисплазия имеет тенденцию вызывать медленное, но повторяющееся кровотечение. Следовательно, пациенты могут быть представлены с положительными анализами на скрытую кровь, железодефицитной анемией и обмороком. Некоторые пациенты могут быть представлены с кровотечением в большом количестве.

Ишемические колиты ассоциируются с кровавой диареей и в ряде случаев могут быть представлены с абдоминальной болью. Кровавая диарея проходит самостоятельно, но рецидивирует, если подлежащая причина не корригирована. Хотя клиническое проявление не отличимое от инфекцион-

280