книги2 / монография 5

одного лечения, при вторичной профилактике рекомендуется эндоскопическая терапия плюс фармакологическое лечение. Метаанализ, включающий 23 исследования, показал, что частота рецидива кровотечения ниже с сочетанием эндоскопической терапии (или склеротерапия или эндоскопическое лигирование кольцами) плюс лекарственная терапия, чем только одного лечения (Gonzalez R. et al, 2008). Следовательно, цирротические пациенты, выздоровевшие от острого варикозного кровотечения из пищевода, должны получать неселективные бета-блокаторы и для эрадикации варикоза подвергнуться эндоскопическому лигированию кольцами. Те пациенты, которым не доступен или не желают подвергнуться эндоскопическому лигированию, разумным подходом является дополнение изосорбида мононитрата к неселективным бета-блокаторам. Обычно, для получения эрадикации варикоза пищевода, требуется несколько сеансов лигирования кольцами. Однако временной интервал остается твердо неустановленным. Хотя некоторые исследователи предлагают интервал в 1-2 недели (Garcia-Tsao G. et al, 2007), другие рекомендуют интервал в 1-2 месяца (Lo G.H. et al, 2010). Yoshida H. с соавторами (2005) обнаружили, что короткие интервалы между сеансами лигирования кольцами могут быть даже хуже, так общая частота рецидива варикозного кровотечения была выше у пациентов с интервалом 2 недели, чем у тех, которые были с интервалом 2 месяца. В общем, изъязвление, связанное с предыдущим лигированием, может в течение 2 недель не зажить и, следовательно, влиять на последующие наложения лигирующих колец.

Поскольку основным в лечении является эффективность, трансюгулярное портосистемное шунтирование более эффективная методика для профилактики рецидива кровотечения, чем эндоскопическое лечение. Согласно метаанализу, пациенты, подвергнутые трансюгулярному портосистемному шунтированию, имели ниже частоту рецидива кровотечения, чем те, которые получили эндоскопическое лечение. К сожалению, на смерт-

ность это не влияло (Papatheodoridis G.V. et al, 1999).

Несмотря на относительную малочисленность данных об эффективности и безопасности применения эндоскопии для профилактики рецидивирующего кровотечения из варикоза желудка, инъекции N-бутил- цианокрилата - разумный выбор для пациентов с кровотечением из варикоза IGV1 или GOV2 желудка, как и для остановки острого кровотечения (Mehta G. et al, 2010). Для пациентов с кровотечением из GOV1, в зависимости от локализации варикоза, технической доступности и опыта эндоскописта, может быть применено или инъекция медицинских клеев или лигирование кольцами.

Гастропатия при портальной гипертензии включают в себя следую-

щие типы эндоскопических проявлений со стороны желудка: скарлатиноподобный рисунок: мелкая розовая крапинка; мозаичный рисунок: множественные участки эритемы, очерченные переплетающейся белой сетчатой структурой; вишнево-красные пятна: сливающиеся между собой диффузно кровоточащие участки; темно-коричневые пятна: диффузно расположенные

261

темные точки и пятна, обусловленные отложениями гематина в субэпителиальном слое (Маржатка З., 1996). Скарлатиноподобный и мозаичный рисунок относят к легкой форме, вишнево-красные пятна и темно-коричневые пятна – к тяжелой форме портальной гипертензии. На конференции Baveno II (1995) была утверждена балльная характеристика портальной гастропатии, которая позволяет градировать патологию и определить риск возникновения кровотечения: (1) мозаичность СОЖ: мало выражена – 1 балл, выражена – 2 балла; (2) наличие «красных знаков»: изолированные – 1 балл, сливающиеся

– 2 балла; (3) наличие ангиоэктазий в антральном отделе желудка: отсутствуют – 0 баллов, имеются – 2 балла. При суммировании баллов можно оценить тяжесть и прогноз портальной гастропатии: 3 и менее баллов – умеренная портальная гастропатия, вероятность возникновения кровотечения низкая; 4 и более баллов – тяжелая портальная гастропатия, вероятность кровотечения высокая. На конференции Baveno III (2000) портальная гастропатия классифицирована как умеренная – при наличии мозаичности слизистой оболочки желудка с умеренной степенью выраженности и отсутствием красных пятен в центре розовой ареолы; как тяжелая – при наличии выраженной мозаичности слизистой оболочки желудка и красных пятен в центре розовой ареолы или других красных знаков (de Franchis R.. 2000).

Эритема связана с локальной дилатацией капилляров и вен слизистой оболочки. Факторы риска данной патологии включают тяжелую патологию печени, варикоз желудка и предыдущую склеротерапию или лигирование кольцами вариксов пищевода (Sarin S.K. et al, 1992). Эта патология иногда вызывает скрытое или латентное явное ЖКК из разрыва хрупких, мелких, расширенных поверхностных сосудов (Рисунок 73).

Рисунок 73. Кровоточащая портальная гастропатия.

Портальная гастропатия из-за диффузной природы не поддается эндоскопической терапии. При появлении признаков острого кровотечения оправдано назначение препаратов, снижающих давление в венах брюшной полости (соматостатина или его синтетического аналога октреотида). Эти препараты снижают кровоток в слизистой оболочке желудка, однако этот эффект носит временный характер. Для дополнительного эффекта можно соче-

262

тать назначение октреотида с ИПП. Рекомендуется применять соматостатин или октреотид для остановки острого кровотечения, а бета-блокаторы – для профилактики его рецидива и контроля хронического кровотечения. Для лечения портальной гастропатии и профилактики кровотечений предлагаются препараты, снижающие резистентность внутрипеченочных сосудов – альфа- 1-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы рецепторов эндотелина, селективные ингибиторы NO-синтетазы, однако практического применения они не нашли. M. Cremers с соавт. (2002) считают возможным при портальной гастропатии назначение кортикостероидов, что может приводить к регрессу симптоматики, однако это мнение другими исследователями не обсуждается.

Построцедурное кровотечение обычно связано с эндоскопической биопсией или терапией. После таких процедур как эндоскопическая сфинктеротомия, биопсия печени, чрескожная чреспеченочная холангиография, TIPS может поступать кровь из желчных ходов. Постсфинктеротомическое кровотечение останавливается обычно инъекцией адреналина, но может потребовать термокоагуляции или наложения клипс (Katsinelos P. et al, 2005).

Риск эндоскопии.

Польза ЭГДС должна перевешивать опасность у пациента высокого риска, к примеру, который имеет острый инфаркт миокарда (Lin S. et al, 2006).

Риск верхней эндоскопии включает аспирацию, побочные реакции на седацию, перфорацию и провокацию кровотечения при попытке терапевтического вмешательства. Пациенты до эндоскопии должны быть гемодинамически стабильны. Однако практика показывает, что большинству пациентов нет необходимости иметь нормальный гематокрит (Balderas V. et al, 2011). Кроме этого, эндоскопия безопасна у пациентов, у которых имеется коагулопатия легкой или умеренной степени (Wolf A.T. et al, 2007). В исследовании 920 пациентов с ВЖКК, подвергнутых верхней эндоскопии, сердечнососудистые осложнения и смертность пациентов с низким гематокритом (< 30%) были такие же, как и у пациентов с высоким гематокритом (> 30%) (Balderas V. et al, 2011). Риск и польза верхней эндоскопии должен быть взвешен у высокого риска пациентов, например, у тех, которые недавно перенесли инфаркт миокарда. К примеру, в одном исследовании 200 пациентов, которые подверглись эндоскопии в течение 30 дней после инфаркта миокарда, были сопоставлены с 200 контрольными пациентами того же воз-

раста, пола и показаний к эндоскопии (Cappell M.S., Iacovone F.M. Jr, 1999).

Осложнения, включающие фатальную желудочковую тахикардию, остановку дыхания и легкую гипотензию, возникли более часто в группе пациентов с инфарктом миокарда (8% против 2%). Осложнения возникали более часто (21% против 2%) у очень тяжелых пациентов (шкала Apache II > 16) или у пациентов с гипотензией до эндоскопии. Tseng P.H. с соавторами (2009) исследовали влияние срочной эндоскопии для ВЖКК у пациентов со стабиль-

263

ной стенокардией и обнаружили, что пациенты часто испытывают, преимущественно на субклиническом уровне, желудочковые аритмии и ишемию миокарда. Авторы приходят к следующим выводам: частота желудочковой аритмии во время эндоскопии – 42% против 16% в контрольной группе; число пациентов с ишемическими ST изменениями было 9 против 1 (контроль).

Осложнения эндоскопической терапии включают аспирационную пневмонию и перфорацию (1% для первой эндоскопической терапии, 3% для второй эндоскопической терапии). Кровотечение может быть вызвано перфорацией сосуда лазером, уколом или после удаления сгустка и последующей неудачной остановкой кровотечения.

Другие диагностические тесты.

Другие диагностические тесты для острого ВЖКК, которые могут выявлять продолжающееся кровотечение, но требуются в специфических ситуациях, включают ангиографию и сканирование мечеными эритроцитами.

Рентгенологическое исследование с барием при остром ВЖКК противопоказано, так как оно мешает последующей эндоскопии, ангиографии или операции и может быть опасным (аспирация; Jutabha R., Jensen D.M., 1996).

Колоноскопия требуется для пациентов с гематохезией и отрицательной верхней эндоскопией. Кроме этого, пациенты с меленой и негативной ЭГДС часто подвергаются колоноскопии для исключения источника кровотечения в правой половине толстой кишки, так как такая патология может быть представлена с меленой.

КТ сканирование и УЗИ могут быть показаны для оценки заболевания печени с циррозами, холецистита с кровотечением, панкреатита с псевдокистой и кровотечением, аортокишечного свища и других необычных причин ВЖКК. ACR критерии 2010 констатируют, что КТ особенно успешна для локализации скрытого ВЖКК и исследования пациента с ВЖКК с анамнезом протезирования аорты или панкреатобилиарных операций (Schenker M.P. et al, 2010). КТ сканирование полезно в диагностике аортокишечного свища, поскольку визуализация может выявить утолщенную кишку, скопление жидкости около протеза, свободный газ в брюшной полости или воспалительные изменения в области дуоденум и протеза аорты.

Изотопное сканирование может быть успешным в определении области активного кровотечения. Однако ACR критерии 2010 констатируют, что такое исследование имеет ограниченную ценность в диагностике ВЖКК, но успешно в определенных случаях скрытого ВЖКК (Schenker M.P. et al, 2010).

Постэндоскопическое лечение.

Лекарства играют вторую главную роль в лечении ВЖКК. Терапия ИПП превосходит антагонисты рецепторов гистамина (Barkun A.N. et al, 2010). В зависимости от риска рецидива кровотечения ИПП могут быть применены внутрь или внутривенно (80 мг эзомепразола болюсно и 8 мг/ч продолжительной инфузией 72 часа). Международный протокол рекомендует длительную (3 дня) внутривенную терапию высокими дозами ИПП для па-

264

циентов с ПЯ с признаками высокого риска. Терапия ИПП после диагностической и/или лечебной ЭГДС доказала эффективность, приводя к уменьшению рецидива язвенного кровотечения, необходимости в трансфузиях крови и операции, и длительности дней госпитализации (van Leerdam M.E. et al, 2003; Rockall T.A. et al, 1996; Barkun A.N. et al, 2010). Несмотря на достаточ-

ное количество данных, исследования не демонстрировали влияние ИПП на смертность, вызванную ВЖКК (Jairath V. et al, 2010).

Эффективность эрадикации Нр и поддерживающей антисекреторной терапии для профилактики рецидива кровотечения доказана в рандоминизированных исследованиях. Они выявили значительно меньший риск рецидива кровотечения после эрадикации Нр. Частота рецидива кровотечения оказалась даже ниже 1% (Gisbert J.P. et al, 2004). Диагностическое тестирование Нр имеет низкое предсказательное значение в случае острого ВЖКК. Это может быть вызвано более щелочной средой, вызванной кровью (Gisbert J.P. et al, 2006). В Таблице 58 иллюстрированы дальнейшие области исследования для улучшения рекомендаций.

Таблица 58. Будущие исследования для разработки рекомендаций

Повторная ЭГДС.

Повторная (second look) эндоскопия после терапевтической эндоскопии рутинно не рекомендуется. Повторная ЭГДС имеет величайшую пользу для пациентов, которые имеют высокого риска признаки рецидива кровотечения. Мета-анализ показал, что систематические повторные ЭГДС уменьшают частоту повторного кровотечения, но не уменьшают переход на операцию или смертность (Marmo R. et al, 2004). Большинство повторных кровотечений возникает в 72 часа от изначальной ЭГДС (Chung I.K. et al, 2001). Иногда кровоточащая патология может быть пропущена при первоначальной ЭГДС и выявлена только при повторной ЭГДС (Cheng C.L. et al, 2002).

Рефрактерное кровотечение.

Рефрактерное кровотечение определяется как кровотечение после повторной эндоскопии или эмболизации.

265

В общем, от 5% до 15% пациентов, которые имеют неварикозное ВЖКК кровотечение, несмотря на эндоскопическую терапию, испытывают рецидив кровотечения. До эндоскопического гемостаза необходима коррекция любой тяжелой коагулопатии трансфузией тромбоцитов или свежезамороженной плазмы. Пациенты, которые имеют рефрактерное кровотечение – кандидаты для ангиографии или операции. Решение об определенной терапии принимается командой из хирурга, радиолога и реаниматолога. Даже когда эндоскопический гемостаз признается недостаточным, до ангиографии или операции для определения места и причины кровотечения необходимо проведение ЭГДС. Эта информация поможет радиологу планировать, какие крупные артерии необходимо катетеризировать первыми, какие ветви выборочно катетеризировать и какой гемостатический агент применить. Эта информация также поможет хирургу планировать разрез и подход: торакальный, верхний абдоминальный или нижний абдоминальный (к примеру, резекцию желудка при язве или краевую резекцию при патологии Дьелафуа). Средства интервенционного радиолога включают сосудосуживающие средства, такие как вазопрессин, или эмболический агенты, такие как желатиновая губка или спираль. После радиологического вмешательства часты рецидивы кровотечения. Осложнения радиологических процедур включают гастроинтестинальную ишемию или инфаркт (Lefkovitz Z. et al, 2002).

Прогноз и осложнения.

У около 80% пациентов ВЖКК останавливается спонтанно и, в общем, имеет неосложненное выздоровление с относительно низкой смертностью. Смертность у пациентов с таким расстройством около 10%. Примечательно, что она остается относительно постоянной за последние 30-50 лет. По некоторым причинам исход у таких пациентов не улучшается:

(1)пациенты с ВЖКК сегодня старше, чем они были 50 лет назад. Только небольшой процент пациентов 30-50 лет назад были старше 60 лет; сейчас, вероятно, половина таких пациентов старше, чем 60 лет. С увеличением возраста присоединяется большее количество сопутствующих заболеваний и, в результате, выше смертность. Пациенты с ВЖКК обычно не умирают от кровотечения, а от ухудшения подлежащего заболевания во время или после эпизода кровотечения.

(2)Большинство пациентов с ВЖКК становится лучше без специфической терапии или вмешательства. Успешное лечение высокого риска пациентов – ключ к улучшению статистики.

(3)И наиболее важно, не было эффективного неоперативного лечения

впрошлом.

Различные клинические факторы обеспечивают прогностическую информацию о пациенте с ВЖКК (Таблица 59). Пациенты, у которых кровотечение началось в стационаре, где они находились по другим проблемам (к примеру, рака или сердца), имеют в 4 раза выше смертность (Fleischer D., 1993). Как отмечено выше, сочетание ВЖКК и других серьезных заболеваний повышает смертность. Пациенты, представленные с рвотой кровью и

266

гематохезией, и пациенты с гипотензией имеют смертность выше, чем те, у которых имеются другие проявления кровотечения. Пациенты с персистирующим или рецидивирующим кровотечением также имеют выше смертность.

Таблица 59. Влияние цвета назогастрального аспирата и стула на частоту смертности при ВЖКК

У старческих пациентов с гипотензией и у всех пациентов с массивным кровотечением из-за значительного риска инфаркта миокарда от гипоперфузии и гиповолемии, серийными электрокардиограммами и сывороточными сердечными ферментами должен быть исключен инфаркт миокарда. У пациентов, которые имели массивное ЖКК, у 12,3% пациентов имелся инфаркт миокарда. Такие пациенты часто (50%) не испытывают боль в груди или боль в груди может быть неправильно интерпретирована как боль в эпигастрии.

Заключение.

ВЖКК требует ясной и точной оценки. Все пациенты с ВЖКК для идентификации источника кровотечения и потенциального лечения нуждаются в верхней эндоскопии в течение 24 часов после поступления. Инъекции адреналина плюс вторая методика эндоскопической терапии превосходит только один адреналин. При кровотечении из пептической язвы должна быть подтверждена инфекция Н. рylori и, если присутствует, должна быть пролечена. Для исключения ложноотрицательных результатов и миниминизации риска рецидива кровотечения, отрицательный тест на Н. рylori в острой ситуации должен быть повторен. У высокого риска пациентов для заживления слизистой оболочки и профилактики рецидива кровотечения важно соответствующей длительности терапия ИПП.

Специфическая операция для неварикозного ВЖКК отражает локальный опыт. Операция по поводу ПЯ оптимально сочетают остановку кровотечения и процедуру уменьшения кислотопродукции. В последнее время по причине внедрения эндоскопического гемостаза, терапии ИПП и эрадикации Нр операции выполняются меньше, но они все еще составляют значительную пропорцию гастроинтестинальных операций. Смертность после данного оперативного вмешательства составляет более чем 20% (Sarosi G.A.Jr. et al, 2005).

267

12. НИЖНЕЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Нижнее желудочно-кишечное кровотечение (НЖКК) традиционно определяется как острая или хроническая потеря крови, происходящее из источника дистальнее связки Трейтца. Однако результаты капсульной и двухбаллонной эндоскопии революционизировали лечебный алгоритм кровотечения из тонкой кишки и показали, что кровотечение из тонкой кишки представляет отчетливую сущность. Следовательно, кажется разумным разделить ЖКК на 3 категории: верхнее, среднее и нижнее кровотечение. В этом разделе мы определили НЖКК как острую или хроническую потерю крови из источника в толстой кишке или аноректальной области. Острое НЖКК определено как кровотечение, которое недавнее (спорно определено как менее 3 дней длительности); и которое может привести к нестабильности жизненных признаков, анемии и/или необходимости переливания крови (Waye J.D., 1992; Zuccaro G., 1999; Zuckerman G.R., Prakash C., 1998). Хроническое НЖКК – выделение крови из прямой кишки за период нескольких дней или больше и обычно проявляющееся периодической или медленной потерей крови. Пациент с хроническим НЖКК может иметь скрытую кровь в стуле, случайные эпизоды мелены или темно-бардового цвета стул или небольшое количество видимой крови в стуле. Альтернативно, НЖКК может быть разделено на 2 категории: клинически явное ЖКК (мелена, гематохезия) или скрытое кровотечение, идентифицируемое необъяснимой анемией и/или положительным тестом на скрытую кровь в кале. НЖКК, согласно кровопотере, может быть классифицировано на 3 группы: массивное, умеренное и скрытое (Таблицы 60-62). Массивное кровотечение определено как:

(1)выделение большого объема красной или темно-бордовой крови из прямой кишки;

(2)гемодинамическая нестабильность и шок;

(3)изначальное падение гемоглобина до уровня 6 г/л или ниже;

(4)трансфузии, по крайней мере, 2 доз эритроцитарной массы;

(5)значительный рецидив в течение 1 недели.

Таблица 60. Массивное кровотечение

Пациенты > 65 лет с множественными медицинскими проблемами Гематохезия или светло-красная кровь per rectum Гемодинамическая нестабильность

Систолическое давление крови 90 мм рт. ст. Пульс > 100 Снижен диурез

Показатели гемоглобина=6 г/л Наиболее часто вызвано

Дивертикулез

Ангиодисплазия Смертность может быть до 20%

268

Таблица 61. Умеренное кровотечение

Пациенты любого возраста Могут быть представлены с гематохезией или меленой

Гемодинамически стабильный пациент Длинный список заболеваний включающий доброкачественные аноректальные,

врожденные, воспалительные и неопластические заболевания, могущие вызвать умеренное или хроническое кровотечение

Таблица 62. Скрытое кровотечение

Пациенты любого возраста Пациенты представлены с микроцитарной гипохромной анемией, вызванной хронической потерей крови

Длинный список заболеваний, включающий врожденные, воспалительные и неопластические заболевания, которые могут вызвать хроническое скрытое кровотечение

Несмотря на описание общих принципов диагностики, эта статья будет направлена на эндоскопический подход и терапию острого НЖКК.

Эпидемиология.

Острое, массивное НЖКК имеет частоту от 20 до 27 эпизодов на 100 000 населения ежегодно с частотой смертности от 4 до 10% (Hussain H. et al, 2000; Zuccaro G. Jr. et al, 1998). Частота смертности выше у старческих пациентов и связана с подлежащими сопутствующими заболеваниями, особенно с заболеваниями почек и печени, заболеваниями сердца и злокачественными новообразованиями (Longstreth G.F. et al, 1997). Заболевание диагностируется преимущественно у пожилых и старческих пациентов и более чем в 200 раз повышается от второй до восьмой декады жизни (Longstreth G.F. et al, 1997). Средний возраст пациентов от 63 до 77 лет (Farrell J.J., Friedman L.S., 2001). НЖКК возникает более чаще у мужчин, чем у женщин.

В сравнении с острым ВЖКК, пациенты с острым НЖКК менее вероятно испытывают шок (19% против 35%, соответственно), требуют меньше трансфузий крови (36% против 64%) и имеют значительно выше уровень ге-

моглобина (84% против 61%) (Zuckerman G.R., Prakash C., 1999). Острое кровотечение в нижнем ЖКТ останавливается спонтанно у большинства (8085%) пациентов. Общая смертность колеблется от 2% до 4% (Farrell, J.J., Friedman, L.S., 2005). НЖКК имеет частоту смертности около 10-20% у лиц старше 60 лет и пациентов с сопутствующими состояниями (к примеру, мультиорганные системные заболевания, трансфузии более 5 доз крови, необходимость операции, недавний стресс, такой как операция, травма и сепсис). НЖКК более вероятно у старческих пациентов из-за высокой частоты дивертикулеза и сосудистых заболеваний в этой группе.

Этиология.

Причины НЖКК могут быть группированы на несколько категорий: анатомические (дивертикулез); сосудистые (ангиодисплазия, радиационные); воспалительные (инфекционные, идиопатические); и неопластические.

269

Частота различных этиологий широко варьирует в зависимости от исследования популяции и диагностических возможностей, примененных в индивидуальных исследованиях. К примеру, когда колоноскопия была применена как первичный диагностический метод, источник кровотечения в тонкой кишке был идентифицирован только в 1-9% случаев. Однако когда была применена ангиография, до одной трети источников кровотечения было локализовано в тонкой кишке. Несмотря на такие колебания, дивертикулярная болезнь, колиты (воспалительные, радиационные, ишемические и сосудистые), неоплазмы и ангиодисплазии ответственны за более чем 60% всех случаев НЖКК (Vernava A.M., 1997; Jensen D.M., Machicado G.A.,1997). Не-

обходимо отметить, что примерно, 10-15% пациентов, представленных с гематохезией, могут иметь источник кровотечения в верхнем отделе ЖКТ.

Внутренний геморрой – наиболее частая причина НЖКК у лиц младше 50 лет. У оставшихся лиц этиология включает дивертикулез (20-50%), полипы или рак толстой кишки (15-25%), колиты или различные виды язв (1015%), и ангиодисплазия или сосудистая эктазия (5-37%). Аноректальные расстройства, такие как геморрой, трещины и синдром солитарной ректальной язвы каждый насчитывают около 5-10% случаев. У лиц старше возраста 65 лет ангиодисплазия – наиболее частая причина.

В обзоре 7 серий, включавших 1333 пациента с острым НЖКК, были идентифицированы следующие источники кровотечения: дивертикулез – 33%, раки/полипы – 19%, колиты/язвы (включающие ВЗК, инфекции, ишемические и радиационные колиты) – 18%, неизвестные – 16%, ангиодисплазии – 8%, другие (постполипэктомические, аортокишечная фистула, анастомотическое кровотечение) – 8%, аноректальные (геморрой, трещины и идиопатические ректальные язвы) – 4% (Zuckerman G.R., Prakash C., 1999).

Дивертикул толстой кишки – наиболее частый источник гематохезии. Кровотечение из дивертикула толстой кишки, которое проявляется как острая безболезненная гематохезия, артериальное и возникает из купола или шейки дивертикула. Частота дивертикулов толстой кишки увеличивается с возрастом и поражает две трети людей старше 80 лет. Высокая частота заболевания объясняет, почему дивертикулез – наиболее частая причина НЖКК, хотя у менее чем 15% пациентов с дивертикулезом развивается значительное дивертикулярное кровотечение. Дивертикулярное кровотечение развивается обычно при отсутствии дивертикулита, а риск кровотечения не увеличивается, если есть дивертикулит.

Дивертикулы толстой кишки идентифицируются как источники кровотечения на основании кровотечения из его отверстия или наличия таких признаков как видимый сосуд или фиксированный сгусток (Jensen, D.M. et al, 2000). Большинство дивертикулов (>75%) обнаруживаются в левой половине толстой кишки. Применяя колоноскопию, 60% случаев дивертикулярных кровотечений можно обнаружить в левой половине (Longstreth G.F., 1997). Однако при применении ангиографии кровоточащий дивертикул оказался более чаще локализованный в правой части толстой кишки (Farrell, J.J.,

270