книги2 / монография 5

Мы должны вначале определить находится ли источник ЖКК в верхнем или нижнем отделе ЖКТ. Рвота красной кровью или «кофейной гущей» ясно указывает на источник в верхнем отделе ЖКТ. Мелена (черный, дегтеобразный стул) обычно предполагает ВЖКК, а гематохезия (красная кровь из прямой кишки) обычно из нижнего отдела ЖКТ (Таблица 52). Цвет напрямую не связан с локализацией кровоточащего места, однако больше это связано с продолжительностью нахождения крови в ЖКТ. Кровь из кровоточащей патологии в пищеводе или желудке может пройти ЖКТ так быстро и остаться светло-красной на выходе из прямой кишки. Исследования, в которых кровь была введена добровольцам на различных уровнях ЖКТ, показали, что гематохезия может произойти, когда кровь оставалась в ЖКТ 8 часов или менее (Hilsman J.H., 1950). С другой стороны, кровь должна оставаться в ЖКТ более чем 14 часов до того как разовьется мелена (Hilsman J.H., 1950). Следовательно, хотя и не обычно, кровотечение из проксимального отдела толстой кишки может быть представлено как мелена, если время транзита медленное. Если пациент имеет гематохезию и гемодинамическую нестабильность автоматически можно исключить кровотечение из нижнего ЖКТ. Пациенты с гематохезией и гемодинамическими доказательствами массивного кровотечения должны подвергаться верхней эндоскопии до более тщательной оценки нижнего отдела ЖКТ.

Таблица 52. Вероятные источники ЖКК в ЖКТ

Аспират через назогастральный зонд также часто имеет нераспознанные ошибки в установлении места ЖКК. Процедура ясно диагностическая, когда при исключении носового кровотечения или кровохарканья в аспирате будет много крови или кофейной гущи. Тестирование аспирата на скрытую кровь у пациентов с острым кровотечением не имеет ценности. Однако нормальный назогастральный аспират не исключает источника кровотечения из верхнего ЖКТ. До 15% пациентов с активным ВЖКК имеют нормальный аспират (Gilbert D.A. et al, 1981). Это, вероятно, отмечается наиболее часто с дуоденальными язвами. Врачи часто предполагают, что назогастральный аспират, который некровавый и содержит желчь, абсолютно исключает источник кровотечения проксимальнее второй порции дуоденум. К сожалению, врачебное мнение о наличии желчи в назогастральном аспирате будет правильной только в 50% случаев (Cuellar R.E. et al, 1990).

Аускультация перистальтики также может помочь в отличии между верхним и нижним ЖКК. Моторика ЖКТ может быть ускорена внутрипрос-

221

ветной кровью и это ведет к усилению кишечных звуков у пациентов с кровотечением из верхнего ЖКТ.

Уровни мочевины крови классически повышены у пациентов с ВЖКК. Это может отражать предпочечную азотемию, вызванную гиповолемией, или может отражать абсорбцию большого количества белка в тонкой кишке. Исследования с введением крови в тонкую кишку добровольцев может привести к подъему мочевины крови, но не отмечалось, когда кровь вводилась в

толстую кишку (Schiff L. et al, 1930).

Какой риск имеет пациент?

Оценка клинической тяжести – первая важная задача, так как помогает в планировании лечения. Преклонный возраст, множественные сопутствующие заболевания и гемодинамическая нестабильность требуют агрессивного лечения. Исходя из этого простого клинического правила, были разработаны бальные системы. Наиболее широко применяется Rockall scoring system, которая дает оценку риска рецидива кровотечения и смерти. Она основана на 3 клинических факторах и 2 эндоскопических факторах, присуждающих баллы:

Возраст – 0 баллов, если менее чем 60, 1 балл, если 60-79 или 2 балла, если 80 и старше;

Шок – 1 балл, если пульс более 100, 2 балла, если систолическое давление менее чем 100 мл рт. ст;

Сопутствующие заболевания – 2 балла для ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или другим серьезным заболеваниям, 3 балла для почечной недостаточности, печеночной недостаточности или метастатической болезни;

Эндоскопический диагноз – 0 баллов, если патологии не обнаружено или разрыв Меллори-Вейса, 1 балл для пептической язвы, эзофагита или эрозивной болезни, 2 балла для гастроинтестинальной злокачественности;

Эндоскопические признаки недавнего кровотечения – 0 баллов для язвы с чистым дном или плоским пигментированным пятном, 2 балла для крови в верхнем ЖКТ, активном кровотечении, некровоточащем видимом сосуде или фиксированном сгустке. Следовательно, шкала Rockall может колебаться от 0 до 11 баллов, баллы 0, 1 или 2 ассоциируются с отличным про-

гнозом (Rockall T.A et al, 1996).

Blatchford scoring system применяет только клинические и лабораторные факторы и нет эндоскопического компонента (Таблица 53). В отличие от шкалы Rockall, главное значение этой шкалы являет предсказание необходимости клинического вмешательства (эндоскопия, операции или консервативное лечение). Баллы шкалы Blatchford колеблются от 0 до 23; большинство пациентов с баллами 6 или выше нуждаются во вмешательстве (Blatchford O. et al, 2000). Другие системы, которые применяются менее чаще, включа-

ются шкалу тяжести Baylor и Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score.

222

Таблица 53. Шкала Blatchford

Примечание: для большинства пациентов необходимо вмешательство, если имеется 6 или более баллов. Малое число пациентов будут нуждаться во вмешательстве, если их систолическое давление 100 мм рт. ст. или меньше, их мочевина менее чем 6,5 ммоль/л, их гемоглобин – 13 г/л или выше у мужчин или 12 г/л у женщин и их пульс менее 100.

Имеет ли пациент варикоз?

Все варикозные кровотечения считаются тяжелыми, поскольку частота 1-летней смертности слишком высока (до 70%). Ключевые моменты для варикозного кровотечения включают бывшее варикозное кровотечение, тромбоцитопению, заболевание печени в анамнезе и признаки болезни печени при клиническом обследовании.

Все пациенты с подозрением на имеющееся варикозное кровотечение должны быть госпитализированы в отделение реанимации для тесного наблюдения, даже если они гемодинамически стабильные.

Является ли пациент гемодинамически стабильным?

Оценка гемодинамики включает определение частоты сердечных сокращений, давление крови и оценку сознания. Тахикардия в покое, гипотензия и ортостатические изменения витальных признаков, указывают на потерю объема крови. Снижение выделения мочи, сухие слизистые оболочки и запавшие вены на шеи – также полезные признаки (пульс может быть редким, если пациент принимающий бета-блокаторы).

Если присутствуют такие признаки гиповолемии, изначальное исследование должно быть направлено на лечение шока и улучшение притока ки-

223

слорода к жизненным органам. Ингаляции кислорода также полезны, особенно у старческих пациентов с заболеваниями сердца.

Исследование назогастрального аспирата. Почему важно?

-Большой объем светло-красной крови в аспирате, при отсутствии травматической интубации, предполагает активное ВЖКК и требует срочной ЭГДС (Albeldawi M. et al, 2010).

-Помогает определить тип кровотечения. Красная кровь в аспирате предполагает в настоящее время активное кровотечение. Кофейная гуща предполагает бывшее активное кровотечение.

-Продолжающаяся активная аспирация красной крови предполагает массивное, продолжающееся кровотечение.

-Назогастральная аспирация красной крови ассоциируется со значительно высокой частотой активного кровотечения иди другими признаками недавнего кровотечения при срочной ЭГДС по сравнению с назогастральным аспиратом кофейной гущи или некровавого материала.

-Однако отсутствие крови в аспирате не исключает наличия причинного источника ВЖКК. В исследовании Albeldawi M. с соавторами (2004) 15% пациентов с ВЖКК и светлой или желчной аспирационной жидкостью имели высокого риска патологию (к примеру, продолжающееся кровотечение или некровоточащий видимый сосуд при эндоскопии).

-Однако назогастральный аспират без крови не исключает имеющееся кровотечение, которое остановилось несколько часов ранее, а эвакуация крови произошла в этот период времени, а также не исключает дуоденального кровотечения, поскольку крови в желудке не было в результате пилороспазма.

-Наличие желчной жидкости предполагает, что привратник открыт и нет активного ВЖКК дистальнее привратника, но и сильно предполагает, что кровотечение дистальнее связки Трейтца или остановилось много часов ранее.

-Назогастральная аспирация очищает желудочное поле для эндоскопической визуализации и профилактики аспирации желудочного содержимого.

-Если содержимое желудка светло-красная кровь, пациент нуждается

всрочной эндоскопии и интенсивной терапии (Corley D.A. et al, 1999); если содержимое кофейная гуща, эндоскопия проводится в течение 24 часов.

Введение назогастрального зонда дискомфортное, но редко вызывает осложнения. Главное осложнение – носовое кровотечение от введения зонда и эрозии желудка от присасывания. Такие эрозии распознаются как множественные, округлые, в цепочку, равноудаленные эритематозные участки, которые по размеру отверстия назогастрального зонда. Риск образования артефактных эрозий от зондирования уменьшается применением периодического отсасывания, применения низкого разрешения при аспирации, применении современных гибких назогастральных зондов с множеством боковых отверстий.

224

Недостаточная очистка желудка от крови до ЭГДС может привести к пропуску патологии из-за плохой визуализации и потребовать повторной эндоскопии. Если желудок не очищается назогастральной аспирацией и лаважом, парентеральный эритромицин способствует освобождению от крови и улучшению эндоскопической визуализации (Carbonell N. et al, 2006).

Консервативное лечение до эндоскопии.

Все пациенты с гемодинамической нестабильностью (шок, ортостатическая гипотензии) или активным кровотечением (рвота кровью, светлокрасная кровь через назогастральный зонд или гематохезия) должны быть госпитализированы в отделение реанимации для интенсивной терапии и тщательного наблюдения с мониторингом давления крови, ЭКГ и пульсоксиметрии.

Пациенты должны получать кислород через носовую канюлю для возмещения потери кислорода переносимого низким количеством эритроцитов. У пациентов с массивным кровотечением, частой кровавой рвотой, гипоксией, тяжелой одышкой или измененным сознанием для защиты дыхательных путей от аспирации крови и оксигенации тканей должна предполагаться эндотрахеальная интубация (Rudolph S.J. et al, 2003). Пациенты с острым кровотечение не должны ничего принимать через рот, поскольку им предстоит срочная ЭГДС и потенциально возможная абдоминальная операция. У пациентов с шоком или с массивным кровотечением для мониторирования мочевыделения ставят катетер Фолея.

В старых руководствах говорилось, что лаваж останавливает кровотечение у 75% случаев. Но кровотечение останавливается со временем спонтанно в 75-80% и нет хороших доказательств, что лаваж играет роль в остановке ВЖКК. Обычно для лаважа рекомендуется ледяной физиологический раствор. Однако исследования на собаках, с экспериментально вызванными язвами, показали, что результаты с лаважом не лучше и могут даже ухудшить ситуацию при температуре от 0°C to 4°C. Назогастральный лаваж не имеет ценности у таких пациентов: он только позволяет лучше визуализировать верхний отдел ЖКТ при эндоскопии удалением крови и сгустков.

Пациенты с гиповолемией и шоком, которые имеют активное кровотечение, в то время пока идет определение групповой принадлежности и резусфактора, через внутривенные катетеры получают, по крайней мере, 500,0 физиологического раствора или другого кристаллоида в течение первых 30 минут для поддержания давления крови (Eisen G.M. et al, 2001).

Для улучшения оксигенации тканей и предотвращения повреждения органов переливают эритроцитарную массу. Необходимость в трансфузии крови индивидуальная. Нет абсолютного уровня гематокрита, требующегося для спасения жизни и функции органа. Необходимость в трансфузии определяется множеством факторов, включающих возраст, наличие сопутствующих заболеваний, сердечнососудистый статус, показатели гематокрита и темп кровотечения. Эритроцитарная масса переливается у пациентов, которые имеют значительную потерю крови, продолжающееся кровотечение и у

225

тех, которые имеют ишемию сердца, почек или головного мозга для поддержания гемоглобина на уровне, по крайней мере, 10 г/л. Количество переливаемой крови определяется тяжестью гиповолемии, скоростью кровотечения и наличием сердечных, почечных или церебрально-сосудистых заболеваний. Пациенты, которые имеют массивное продолжающееся кровотечение с гемодинамической нестабильностью со стенокардией, должны подвергаться интенсивной трансфузии. Пациенты низкого риска (к примеру, молодой пациент без сопутствующих заболеваний) могут быть толерантны к низкому уровню гемоглобина и не требовать трансфузий до тех пор, пока гемоглобин не снизится ниже 7 г/л (Duggan J.M. 2009). С другой стороны, пациенты с активным кровотечением и гиповолемией могут потребовать трансфузии крови, несмотря на явно нормальный гемоглобин. Пациенты с активным кровотечением и коагулопатией (протромбиновое время с МНО > 1,5; МНО – Международное нормализованное отношение, латинская аббревиатура INR (International Normalized Ratio) является дополнительным способом представления результатов протромбинового теста. Он рекомендован комитетом экспертов ВОЗ и Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии) или низком количестве тромбоцитов (менее 50 000) должны получить трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитов, соответственно. Кроме этого, поскольку эритроцитарная масса не содержит факторов свертывания, трансфузии 1 дозы свежезамороженной плазмы должны рассматриваться после переливания каждых 4 доз эритроцитарной массы (Maltz G,S, et al, 2000). Трансфузии тромбоцитов также рассматриваются у пациентов с опасным для жизни кровотечением, которые получали антитромбоцитарные агенты, такие как ацетилсалициловую кислоту или клопидрогель (Anderson M.A. et al, 2009). Если пациент получает медикаменты после недавнего стентирования (менее 1 года) или острого коронарного синдрома, необходима консультация кардиолога для решения вопроса об отмене препарата или трансфузии тромбоцитов.

Пациенты с варикозным кровотечением, во избежание усиления кровотечения подъемом портального давления, получают трансфузии крови только при гематокрите 27, шоке и гемоглобине менее 80 г/л (Blair S.D. et al, 1987). Гематокрит от 25 до 27 достаточен для поддержания оксигенации у молодых здоровых пациентов, которые не имеют сопутствующих расстройств (Klein H.G. et al, 2007). Однако старые пациенты имеют меньший сердечно-легочной резерв и могут не переносить легкую анемию. К примеру, у старых мужчин гематокрит менее 28 ассоциируется с ишемией миокарда

(Hogue C.W. Jr, et al, 1998).

Тяжелая коагулопатия может усилить кровотечение и должна быть пролечена трансфузиями свежезамороженной плазмы или тромбоцитов. МНО менее чем 1,5 не требует лечения. Умеренная тромбоцитопения (50 000-90 000/мл) обычно не способствует ВЖКК и не требует трансфузии тромбоцитов. Количество тромбоцитов менее чем 50 000/мл при наличии ак-

226

тивного кровотечения может потребовать трансфузии тромбоцитов (Conteras M., 1998). Это общее правило индивидуализируются согласно множественным факторам, включающим тяжесть кровотечения, частоту кровотечения, наличие других коагулопатий и наличие качественных дефектов тромбоцитов, индуцированных НПВС (Cairns J.A. et al, 1985). Коагулопатии должны быть корректированы до операции по поводу ЖКК.

Фармакологическая суппрессия кислоты изменила лицо лечения ПЯ улучшением гемостаза в короткие сроки (агрегация тромбоцитов и образование сгустка нарушены при кислой рН желудка) (Corley D.A. et al, 1999) и заживлением язвы и ремиссией на длительный период. ИПП ингибируют финальную цепочку секреции кислоты, более длительно поддерживают супрессию кислоты, чем антагонисты рецепторов гистамина, которые склонны к тахифилаксии (Netzer P. et al, 1999). ИПП быстро нейтрализуют внутрипросветную желудочную кислоту, что приводит к стабилизации сгустков крови. Далее антисекреторные препараты также способствуют заживлению слизистой. По этой причине ИПП становятся доминирующей кислотосупрессивной терапией, применяемой для лечения ВЖКК. Важные моменты терапии – оптимальная доза, путь применения и время ИПП терапии ВЖКК. Применение ИПП до диагностической эндоскопии или эндоскопической терапии становится распространенной практикой в современных консенсусных рекомендациях (Barkun AN, et al, 2010). Этот подход является практически разумным в обстоятельствах, где срочная ЭГДС недоступна и/или ее возможности ограничены. В недавнем системном обзоре показано, что применение до эндоскопии ИПП значительно уменьшает признаки высокого риска при эндоскопии и необходимость эндоскопического лечения (Holster I.L., Kuipers E.J., 2012). Однако не было клинически важного влияния на рецидив кровотечения, смертность и необходимость операции (Sreedharan A. et al, 2010).

ИПП также могут способствовать гемостазу у пациентов с другой патологией, чем язвы. Это, вероятно, возникает от нейтрализации желудочной кислоты, приводящей к стабилизации кровяных сгустков (Green F.W. et al, 1978). Внутривенные ИПП до эндоскопии у пациентов с острым ВЖКК могут уменьшить признаки кровотечения и необходимость в эндоскопической терапии. Хотя омепразол наиболее интенсивно изученный внутривенный ИПП, другие внутривенные ЛП (пантопразол, эзомепразол и др.) ингибируют кислотную секрецию и являются возможными альтернативами. Предлагаемая доза внутривенного омепразола, пантопразола и эзомепразола – 80 мг болюсно и далее титрованием 8 мг/кг/час. Инфузии обычно продолжаются 72 часа. Если нет рецидива кровотечения, пациент может быть переведен на оральные препараты.

Другой фармакотерапевтический подход включает до эндоскопии применение прокинетиков, в частности, эритромицина или метоклопрамида. Прокинетики рутинно не рекомендуются, но могут быть полезны у пациентов с подозрением на большое содержание крови в желудке в случае массив-

227

ного кровотечения (Barkun A. et al, 2003). Рациональная доза – 3 мг/кг внутривенно в течение 20-30 минут за 30-90 минут до эндоскопии. Наличие крови в верхнем отделе ЖКТ может ограничить возможности выявления источника кровотечения и/или проведение эндоскопической гемостатической терапии. Прокинетики могут способствовать усилению моторики верхнего отдела ЖКТ и опорожнению желудка от крови. В рекомендациях Американского Общества Гастроинтестинальной Эндоскопии (2004) показано, что применение внутривенно эритромицина до ЭГДС может улучшить визуализацию слизистой оболочки. Современный мета-анализ, опубликованный в Gastrointestinal Endoscopy, показывает, что эритромицин или метоклопрамид, примененный до эндоскопии, значительно уменьшает необходимость повторной эндоскопии для выявления кровоточащего источника (Jung K 2019). В ретроспективном исследовании Cheng C.L. с соавторами (2002) идентифицировали 25 (1,7%) из 1459 пациентов, где диагностика не была сделана эндоскопически потому, что кровь закрывала поле визуализации. Не удивительно, что такие пациенты имели значительно выше частоту осложнений, рецидива кровотечения, необходимость операции и смертности. Авторы подчеркивают важность хорошей подготовки с удалением крови во время процедуры. Болюсное применение внутривенного эритромицина до эндоскопии показало очищение желудка от крови, следовательно, повышенный успех гемостаза и уменьшение необходимости дальнейшего вмешатель-

ства (Coffin B. et al, 2002).

Октреотид, аналог соматостатина, ингибируя мезентериальную вазодилатацию, стандартно применяется для уменьшения риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Изначальная терапия октреотидом у пациентов с ВЖКК, которые имеют серьезное заболевание печени, алкоголизм в анамнезе или значительные биохимические отклонения параметров функции печени, показала пользу этого подхода для варикозного кровотечения (Cappell M,S., Friedel D., 2008). Октреотид у пациентов с подозрением на варикозное кровотечение дается внутривенно в болюсной дозе 20-50 мгг, продолжая капельно с частотой от 25 до 50 мгг в час. Октреотид рутинно не рекомендуется у пациентов с острым неварикозным ВЖКК, но его можно применять как дополнительное лечение в некоторых случаях. Его роль ограничена состояниями, при которых эндоскопия недоступна или как способ помочь стабилизировать пациентов до определенного лечения.

Во многих исследованиях, оценивающих эффективность профилактической антибиотикотерапии у пациентов с циррозами, госпитализированных с варикозным кровотечением, предположено общее уменьшение инфекционных осложнений и, возможно, снижение смертности. Антибиотики также могут уменьшить риск рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода. Полезное заключение из таких исследований, что пациенты должны получить антибиотикопрофилактику предпочтительно до эндоскопии (хотя эффективность демонстрирована, когда она проводилась после эндоскопии).

228

Окончательная тактика для пациента с ВЖКК представлена в Таблице

54.

Таблица 54. Ключевые моменты решения в диагностике и лечении пациентов с острым ВЖКК.

Сортировка

Госпитализация или выписка В реанимацию или на койку с мониторированием или на обычную койку

Срочная или плановая консультация эндоскописта Консультация хирурга или нет

Интенсивный мониторинг

Назогастральный зонд или нет Центральный венозный катетер или нет Катетеризация мочевого пузыря или нет

Общее лечение

Эндотрахеальная интубация пли нет Трансфузии эритроцитов или нет Инфузии других продуктов крови или нет ИПП терапия или нет Октреотидом терапия или нет

Эндоскопия

Срочная или плановая ЭГДС или колоноскопия

Эндоскопическая терапия или нет Специфическая эндоскопическая терапия

Эндоскопия.

Имеется два первичных методов диагностика ВЖКК – рентген и эндоскопия. Диагностическая ценность верхней эндоскопии превосходит исследования с барием; эндоскопия идентифицирует источник кровотечения, по крайней мере, у 90% случаев. Контрастное радиологическое исследование верхнего отдела ЖКТ, по сравнению с эндоскопией, имеет несколько недостатков. Рентген менее точен, чем эндоскопия; пропускается такая патология как язва желудка, разрыв Меллори-Вейса, эрозивный и геморрагический гастрит, варикоз пищевода. Кроме этого контрастное исследование не показывает активного кровотечения или признаки имевшего места кровотечения. И, в конечном счете, применение бария в виде контраста противопоказано у пациентов с ВЖКК, так оно может нарушить такое последующее исследование как ангиография или эндоскопия.

Эндоскопическая процедура может быть применена для прогностических показателей, которые описываются с использованием классификации Форрест. Струйное кровотечение и подтекающее кровотечения – класс I и указывают на острое кровотечение. Класс II, как некровоточащий видимый сосуд, фиксированный сгусток и плоское пигментированное пятно – признаки недавнего кровотечения. Класс III показателей, такие как чистое дно язвы, указывает на патологию без активного кровотечения. Язвы с чистым дном и

229

плоскими пятнами ассоциируются с низким риском рецидива кровотечения

(от 5% до 10%).

Время эндоскопии.

Эндоскопия стала доступным и незаменимым инструментом для диагностики и лечения ВЖКК. Она позволяет идентифицировать источник кровотечения и одновременно применить лечение. Оптимальное время для эндоскопии остается спорным. Срочная эндоскопия позволяет провести ранний гемостаз, но может привести к аспирации крови и десатурации кислорода у недостаточно стабилизированных пациентов. Кроме этого большое количество крови и сгустков может препятствовать прицельному выявлению кровоточащего места, что ведет к повторным эндоскопическим процедурам. Международные консенсусные рекомендации по лечению неварикозного ЖКК (2010) предлагают раннюю эндоскопию в течение 24 часов от поступления, что снижает длительность госпитализации и улучшает исход.

Очень ранняя эндоскопия (менее 12 часов) не показала дополнительной пользы в уменьшении рецидива кровотечения, необходимости в операции и смертности, в сравнении с ранней эндоскопией (в течение 24 часов; Barkun A.N. et al, 2010). Однако у пациентов с очень высоким риском, у которых гемодинамическая нестабильность и у тех, которые представлены с массивной рвотой кровью, эндоскопия должна быть выполнена так быстро, как они станут стабильными после интенсивной терапии ( Lin H.J. et al, 1996).

Эндоскопическая терапия.

Целью терапевтической эндоскопии является остановка кровотечения и профилактика рецидива. Несколько техник, включающие инъекционную терапию, термическую коагуляцию и механическую (клипирование) терапию, исследованы в последнюю декаду. Другие техники лечения, такие как инъекции физиологического раствора, абсолютного спирта, аргоноплазменная коагуляция и склеротерапия менее эффективны и, следовательно, рутинно не применяются для лечения кровотечения из язвы.

В зависимости от проявления кровотечения и связанного риска для продолжения или рецидива кровотечения подбирается соответствующая методика. Признаки высокого риска включают продолжающееся кровотечение (более чем 90% шанса дальнейшего кровотечения), некровоточащий видимый кровеносный сосуд (примерно, 50% риска рецидива кровотечения) и фиксированный сгусток (25-30% риск рецидива кровотечении) (Katschinski B. et al, 1995). При ПЯ, пациенты с активно кровоточащими язвами или некровоточащим видимым сосудом в дне язвы, фиксированным сгустком имеют самый высокий риск рецидива кровотечения и, следовательно, нуждаются в быстром эндоскопическом гемостазе (Рисунок 57А-Г). Пациенты с признаками низкого риска (чистое дно язвы или пигментированные пятна) не требуют эндоскопической терапии (Рисунок 57Д). Роль эндоскопической терапии для язвы с фиксированными сгустками – спорная тема (Barkun A.N. et al, 2010). Риск рецидива кровотечения зависит от патологии, так что должна

230