книги2 / монография 5

коррекцию потенциально способствующих метаболических, инфекционных

ифармакологических факторов.

(2)Для пациентов с острой псевдообструкции толстой кишки, у которых консервативная терапия не дала успеха, имеется риск перфорации, и нет противопоказаний для применения, рекомендуется применение неостигмина с соответствующим сердечнососудистым мониторингом.

(3)Нет доказательств за или против второй дозы неостигмина, если не было эффекта от первой дозы препарата.

(4)Для пациентов с противопоказаниями к неостигмину и неудачном фармакологическом лечении рекомендуется декомпрессия более инвазивными методами, обычно колоноскопией с размещением декомпрессионного зонда.

(5)Для пациентов с явной перфорацией или признаками перитонита рекомендуется оперативное лечение.

Таким образом, кишечная псевдообструкция – расстройство моторики кишечника. После исключения механической непроходимости, такие пациенты изначально должны быть пролечены консервативно. Когда консервативное лечение не успешное, может быть попыткой лечение неостигмином и колоноскопической декомпрессией. Операция в форме цекостомии или резекции толстой кишки резервируется для пациентов резистентных к лечению

идля тех, у которых осложнения. Операция связана с послеоперационными осложнениями.

Обструкция и псевдообструкция при воспалительных заболеваниях кишечника.

Непроходимость кишечника представляет тяжелое осложнение и потенциальную срочность при воспалительных заболеваниях кишечника. В частности, фибростеноз кишечника при болезни Крона частое и подтачивающее здоровье осложнение не только приводящее к непроходимости кишечника, но неизбежно при повторных резекциях к резекции кишки и синдрому укороченного кишечника. Частота стенозов тонкой кишки при болезни Крона колеблется от 20% до 40% и от 7% до 15% у пациентов с болезнью Крона толстой кишки (Swaminath A., Lichtinger S., 2008). В то время как при язвенном колите стеноз кишечника намного реже (Miyagawa A. et al, 2000). Псевдообструкция кишечника обычно поражает толстую кишку, но может быть также поражена и тонкая кишка и может быть представлена в острой, подострой или хронической форме. Следует отметить, что псевдообструкции или обструкция – симптом болезни Крона (Miyajima S., Kuwano T., 1986) или осложнения у пациентов после обширной резекции кишки при болезни Крона (Myrhoj T. et al, 1986). Кроме этого доложено о сочетании хронической идиопатической кишечной псевдообструкции и воспалительных заболеваний кишечника. Особенно у детей, такие кишечные осложнения очень важны и могут потребовать срочного оперативного лечения. Наличие кишечной обструкции у детей с воспалительными заболеваниями кишечника должны всегда рассматриваться во время изменения терапевтической стратегии.

191

Обструкция кишки пли псевдообструкция при воспалительных заболеваниях кишечника вызвана механическими причинами. Обструкция тонкой кишки наиболее часто вызвана стриктурами, послеоперационными или воспалительными спайками или неоплазиями кишечника. Перемежающаяся непроходимость тонкой кишки может быть вторичной к стриктурам или хроническому слипчивому (адгезивному) перитониту. Илеус и псевдообструкция толстой кишки вызваны и/или сохраняются навсегда многочисленными метаболическими расстройствами, лекарствами, которые ингибируют моторику кишечника, тяжелыми сопутствующими заболеваниями или операцией. К примеру, пациенты, принимающие антипсихотические, антидепрессанты и антипаркинсонические препараты имеют наибольший риск (Hitosugi M. et al, 1997). За исключением случаев токсического мегаколона, вызванного лоперамидом при болезни Крона (Cuadrado-Gomez l.M. et al, 1994), доложены случаи закупорки или стеноза тонкой кишки нерастворимыми таблетками железа (Witteman B.J. et al, 1991). Доложен один случай токсического мегаколона после сигмоидоскопии по поводу язвенного колита (Reddy Kr., Thomas E., 1986). Редко, неврожденный хронический мегаколон может быть представлен в конечной стадии любой формы рефрактерного запора или дисфункции дна таза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

При острой кишечной непроходимости у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника необходимо клинически определить уровень срочности случая и дифференцировать непроходимость тонкой и толстой кишки. Дифференциальная диагностика должна быть сделана также между обструктивным колитом, возникающим в толстой кишке проксимально доброкачественной или злокачественной стенозирующей патологии, и другими факторами нарушающими адекватное кровоснабжение. Частота обструктивного колита среди пациентов с толстокишечной обструкцией колеблется от 1% до 7% (Gratama S. et al, 1995). Дифференциальная диагностика также должна быть сделана с другими воспалительными состояниями толстой кишки, напоминающими некроз жировой привески, дивертикулит, псевдомембранозный колит (Horton K.M. et al, 2000) и эозинофильный энтерит (Uenishi T. et al, 2003). В отдельных случаях, должны быть исключены другие причины, такие как Clostridium difficile, цитомегаловирусная инфекция и актиномикоз таза (Yeguez J.F. et al, 2000).

Рентгенологическое исследование с контрастом играет важную диагностическую роль в частичной непроходимости. Исследование с барием имеет низкую ценность. Для диагностики и контроля в большинстве случаев предпочтительная КТ. Метод чувствительных для диагностики полной обструкции тонкой кишки и определения локализации и причины обструкции. Кроме этого, во многих ситуациях возможна дифференциальная диагностика между воспалением и фибростенозом, основанная на наличии отека, утолщения стенки кишки и васкуляризации. Хотя многие данные КТ у пациентов с колитами неспецифические, некоторые признаки помогают в предположе-

192

нии специфического диагноза, и радиолог часто может диагностировать обструкцию, связанную с болезнью Крона и дифференцировать ее со спаечной непроходимостью (Zissin R. et al, 2004). Клювовидное сужение – наиболее частые КТ данные на месте обструкции. КТ энтерография – успешная методика для визуализации кишечника и дополняет и часто превосходит обычное исследование с барием (Roberts-Thomson I.C. et al, 2008). КТ колонография («виртуальная колоноскопия») показала многообещающие результаты, и КТ колонография имеет приемлемую чувствительность и специфичность для выявления других полипов (Rosman A.S. et al, 2008). МРТ энтероклизис очень полезный метод для диагностики просвета кишки и внекишечной патологии. Однако эта методика выполняется только в специализированных центрах с опытным радиологом и обычно на срочной основе не доступна.

Эндоскопия ЖКТ – рекомендуемый метод для диагностики кишечной обструкции. Диагностическая эндоскопия толстой кишки или энтероскопия при частичной непроходимости тонкой кишки – метод, показанный в большинстве обструктивной патологии. Молниеносный колит и токсический мегаколон представляют исключение. Риск эндоскопии во время острой фазы включает перфорацию или ухудшение обструкции. Капсульная эндоскопия превосходит все другие методики для диагностики болезни Крона тонкой кишки и наличие стеноза, которые не могут быть диагностированы радиологически. Потенциальным осложнением является ущемление капсулы.

Токсический мегаколон – серьезная причина обструкции при воспалительных заболеваниях кишечника (Таблица 43) и сопровождается 16% частотой смертности (Greenstein A.J. et al, 1985). Токсический мегаколон может возникнуть при язвенном колите и также при болезни Крона (Fukata M. et al, 2000). Мегаколон определен как дилатация слепой кишки более 12 см и более 6,5 см сигмовидной кишки, замеренная по краю тазовых костей. Дилатация слепой кишки более 12 см – печальный итог. Токсический мегаколон – радиологически доказанное состояние, которое также сочетается с признаками системной токсичности (лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия, тахипноэ) и может быть результатов инфекции Clostridium difficile, ЦМВ инфекции или острым гастроэнтеритом (Knapp A.B. et al, 2005).

Таблица 43. Специфические причины обструкции и псевдообструкции при воспалительных заболевания кишечника

Язвенный колит

Распространенный полипоз Стриктуры (исключая злокачественные) Токсический мегаколон Заворот Рак (аденокарцинома)

Послеоперационные спайки

Болезнь Крона

Стриктуры Желчнокаменная непроходимость Энтероколиты

193

Эндометриоз

Муковисцедоз Рак (аденокарцинома, лимфома, карциноид, ГИСТ)

Ущемление видео капсулы Передозировка лоперамида или касторового масла

Острая отмена стероидов (после операции) Послеоперационный стеноз Послеоперационные спайки

Острая обструктивная злокачественность. Аденокарцинома тонкой кишки – редкое осложнение болезни Крона. Диагностика аденокарциномы тонкой кишки на ранней стадии очень трудна и, следовательно, невозможно дифференцировать от прогрессирующего стеноза при болезни Крона. При язвенном колите обструкция возникает только в случае запущенного рака. Гигантский полипоз при язвенном колите может быть представлен острой атакой колита, обструкцией толстой кишки, токсическим мегаколоном или толстокишечной инвагинацией.

Заворот кишки у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника чрезвычайно редкий. Группа высокого риска среди пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника включают тех, которые с терминальным илеитов, способствующим развитию заворота. Пациенты с долихоколон также должны быть включены в группу высокого риска. Колоноскопическая деротация имеет пользу при остром завороте сигмовидной кишки. Для того чтобы уменьшить высокую частоту смертности, необходима правильная идентификация заворота поперечной толстой кишки. В то время как для лечения заворота сигмы рекомендуется консервативное лечение, это недостаточно для случая заворота поперечной кишки. При отсутствии клинических, лабораторных или рентгенологических признаков некроза кишки или перфорации, во всех случаях заворота сигмы рекомендуется колоноскопическая деротация. Срочная эндоскопическая декомпрессия заворота сигмовидной кишки – безопасный и эффективный способ изначального лечения, но имеет высокую частоту раннего рецидива (Enzulli P. et al, 2002).

Неоперативное лечение обструкции тонкой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника изначально больше консервативное, чем срочное оперативное вмешательство, так как определенная пропорция случаев разрешается спонтанно (Burkill G. et al, 2001). Ранняя послеоперационная непроходимость тонкой кишки в большинстве случаев может быть безопасно и эффективно пролечена назогастральной декомпрессией. В общем релапаротомия резервируется для пациентов, у которых в течение шести дней не разрешились симптомы назогастральной декомпрессии (Ellozy S.H. et al, 2002). Для обструкции толстой кишки срочная операция показана, если признаки устойчивы или имеется явная перфорация. Плановая операция показана, когда неоперативные меры недостаточны (Таблица 44) (Nivatvongs S. et al, 1982).

194

Таблица 44. Неоперативное лечение обструкции и псевдообструкции при воспалительных заболеваниях

Медикаментозное

Прокинетики (псевдообструкция) Полиэтиленгликоль (после декомпрессии)

Эндоскопия

Баллонная дилатация (стриктуры анастомоза или чистые стриктуры) Декомпрессия ректальной трубкой (возможно через трубку введение стероидов) Инъекции в стриктуры инфликсимаба или триамциналона Стентирование Рассечение игольчатым ножом

Рассечение или реканализация лазером Полипэктомия (гигантские полипы) Деротация заворота

Токсический мегаколон

Инфликсимаб Циклоспорин? Такролимус?

Эндоскопическая декомпрессия? Операция

Фармакологическая декомпрессия толстой кишки изначально, как и для пациентов без воспалительных заболеваний кишечника включает внутривенную дегидратацию, коррекцию электролитных нарушений, отмену антикинетиков и лечение сопутствующих заболеваний. В консервативном лечении токсического мегаколона или молниеносного колита, инфликсимаб превосходит циклоспорин или такролимус.

Кроме диагностической ценности у пациентов с псевдообструкцией, колоноскопия – эффективный терапевтический метод, который может быть применен сразу после диагностического вмешательства. Обзорная рентгенография успешный диагностический тест. Если диаметр слепой кишки 12 см или более, или консервативное лечение недостаточное, необходима колоноскопия или оперативная декомпрессия. Лечебная колоноскопия все больше применяется в передовых центрах. У пациентов, имеющих противопоказания к прокинетикам, колоноскопическая декомпрессия – вмешательство выбора (Nedin D. et al, 2002). Нет сообщений о энтероскопической декомпрессии. При псевдообструкции, исключая токсический мегаколон, показана колоноскопия. Эндоскопическое лечение токсического мегаколона из-за риска перфорации не рекомендуется. Однако есть сообщения о лечении токсического мегаколона колоноскопической декомпрессией (Balthazar E.J. et al, 2002) с размещение декомпрессионной трубки, через которую были применены растворы стероидов (Banez A.V. et al, 1987). В таких сложных случаях применение колоноскопии должно быть чрезвычайно выборочно после радиологического исследования и выполняться опытным эндоскопистом (Rex D.K. et al, 1997).

195

Некоторые стриктуры толстой кишки при болезни Крона могут быть дилатированы применением эндоскопов повышающего калибра или баллонным дилататором через эндоскоп с/без размещения стента. Эндоскопия наиболее успешна в дилатации стриктур анастомозов и с меньшим успехом для длинных стриктур при воспалительных заболеваниях кишечника. Стриктуры при язвенном колите подозрительны в отношении неоплазии и, если дилатируются, то должны быть взяты множественные биоптаты и проводиться частые контрольные исследования.

Дилатация доброкачественных стенозов нижнего ЖКТ баллонным катетером – эффективный и безопасный метод, которые в большинстве случаев приводит к длительному отсутствию обструктивных симптомов, так что операция должна избегаться или отсрочиваться (Solt J. et al, 2004). Часто требуются повторные дилатации. Лечение с инъекциями инфликсимаба или триамциналона в стриктуру при болезни Крона не продемонстрировали зна-

чительную эффективность (Swaminath A., Lichtinger S., 2008).

Воспалительные заболевания кишечника могут проявляться различной клиникой, в том числе требующей срочной операции. Такие осложнения воспалительных заболеваний кишечника редкие, но могут быть жизнеопасными и включают токсический мегаколон, кровотечение, перфорацию, внутрибрюшные инфильтраты или абсцессы с сепсисом и кишечную непроходимость. Успешное лечение таких осложнений зависит от ранней диагностики и своевременного применения консервативного и оперативного лечения.

Наиболее частые осложнения, ассоциированные с язвенным колитом – молниеносный колит, токсический мегаколон и кровотечения. Некоторые случаи могут быть пролечены консервативно с полным выздоровлением, без какого либо хирургического вмешательства. Однако операция должна срочно выполняться, если в течение 5 дней медикаментозного лечения острого колита нет улучшения, в течение 24-72 дней в случае токсического мегаколона, обструкции кишечника или сильного кровотечения (Ginanneschi U. et al, 1996).

В заключение выше приведенным литературным данным, дадим собственный комментарий.

Обструкция кишечника в гастроэнтерологии принадлежит к тяжелым состояниям, требующим как быстрой и правильной диагностики, так и рационального и эффективного лечения. Эндоскопия пищеварительной системы – рекомендуемый метод для диагностики обструкции. Диагностическая гастроскопия, колоноскопия при вовлечении толстой кишки или энтероскопия в случае неполной обструкции тонкой кишки – методы, показанные при большинстве обструктивной патологии кишечника. Кроме диагностического значения они также представляют терапевтические возможности сразу после диагностического вмешательства. Кроме эндоскопии, принадлежащей к инвазивным методам исследования, диагностика обструктивных процессов возможна без применения инвазивных методов исследования. УЗИ – широко применяемый метод, позволяющий визуализировать просвет кишки или

196

толщину кишечной стенки; однако специфичность исследования не всегда надежная. Специфичность и чувствительность диагностической лапаротомии повышается при дополнении обзорной рентгенографии живота к УЗИ. Лучшие результаты достигаются посредством спиральной КТ, которая эффективно применяется в модификации, так называемого КТ энтероклизиса или КТ колонографии. Похожее применение МРТ (к примеру, виртуальная колонография), но эффективность ниже, чем КТ исследования. Из гастроэнтерологических перспектив эндоскопическое исследование – фундаментальный диагностический и терапевтический метод. Однако эндоскопическое исследование ограничено сердечно-легочным состоянием пациента – в большинстве случаев сначала нужно стабилизировать сердечно-легочное состояние, восстановить нарушение водного и минерального состояния и только затем можно провести эндоскопическое исследование. Применение энтероскопии тонкой кишки подходит только для случаев, где газ должен быть аспирирован из области желудка и тонкой кишки, как это возникает, к примеру, при острой кишечной псевдообструкции. Успех комплексной консервативной терапии при таких состояниях достигает 80% случаев. При острой и полной кишечной обструкции своевременное лечение – единственный метод. В таких случаях важна идентификация обструкции и время выполнения вмешательства. При острой обструкции, развившейся у пациентов со злокачественным поражением кишечника необходимо выбрать – согласно локализации обструкции и общему состоянию пациента – или срочное выполнение операции или паллиативное эндоскопическое вмешательство, которое восстанавливает просвет кишечника. Этот метод касается патологии, локализованной в левой половине брюшной полости, конкретно, в ректосигмоидной области и нисходящей части толстой кишки. Большинство пациентов, у которых острая кишечная обструкция развилась на основе злокачественного заболевания – ослабленные пациенты с множеством заболеваний и срочное хирургическое вмешательство у них невыполнимо. В таких случаях, следовательно, после улучшения сердечно-легочного состояния и восстановления водно-электролитного баланса, помогает введение дренажной трубки через место обструкции. Позднее, выполнение выборочного оперативного вмешательства более надежно. Другая альтернатива введения газоотводной трубки

– баллонная дилатация места стеноза и последующее стентирование.

Другие причины острой абдоминальной боли.

Острая сильная боль может быть вызвана заболеваниями аорты – расслоением или разрывом аневризмы, которая должна быть исключена у пациентов с сосудистыми заболеваниями или, если присутствуют признаки шока, особенно, если боль отражается или исходит из спины. Заболевания сердца и легких, включая острую ишемию миокарда, перикардит, пневмонию нижней доли и плеврит также следует держать в уме. Боль в левом подреберьи может быть вызвана патологией селезенка, такой как инфаркт или абсцесс и отмечается при миелопролиферативных заболеваниях, серповидноклеточной анемии или острой инфекции (к примеру, вирус Эпштейн-Барра

197

или малярия). Острый гепатит – редкая причина острой боли и будут представлены другие симптомы. При хроническом вирусном гепатите или циррозе, гепатоцеллюлярной карциноме и/или тромбозе портальной вены боль обычно хроническая. Тромбоз печеночных вен или нижней полой вены – синдром Бадда-Хиари часто ассоциируется с миелопролиферативными синдромами, состояниями гиперкоагуляции или злокачественностью – причины боли в правом верхнем квадранте, асцита и патологических печеночных тестов. УЗИ с Доплером печеночных вен может помочь в диагностике. Другие редкие причины острой боли в животе включают Herpes zoster, гематологические причины, например, пурпура Шенляйн-Геноха или острая лейкемия, или проявления системных заболеваний, таких как порфирия, сахарный диабет.

10.2. Хроническая боль в животе.

Хроническая боль в животе – боль, которая присутствует более чем 3 месяца. Она может быть все время или быть периодической (рецидивирующей). Боль может исходить из любой системы, включая мочеполовой, желу- дочно-кишечной и гинекологической. Этиология хронической боли так широка, что только мы обсуждаем наиболее частые заболевания ЖКТ.

Эпидемиология.

Хроническая абдоминальная боль обычно возникает у детей, начиная с 5 лет. Около 10-15% детей в возрасте от 5 до 15 лет, обычно в возрасте от 8 до 12 лет имеют хроническую или рецидивирующую боль в животе. Более чаще среди девочек. Около 2% взрослых, главным образом женщин, имеют хроническую абдоминальную боль. В зависимости от причины люди с хронической абдоминальной болью могут также иметь другие симптомы.

Этиология.

Если пациенты обследованы и причина идентифицирована, только 10% их них будут иметь специфические физикальные расстройства. Оставшиеся 90% имеют, так называемую функциональную боль в животе (Табли-

ца 45).

Таблица 45. Физиологические причины хронической абдоминальной боли

198

Примечание: *Данные не всегда присутствуют и могут быть при других расстройствах

Функциональная боль – боль, которая возникает без доказательств специфического физикального расстройства. Она также не связана с функциями организма (к примеру, менструальный период, опорожнение кишечника или принятие пищи), лекарствами или токсинами. Функциональная

200