книги2 / монография 5

женного пневмоперитонеума, требующегося для лапароскопии, ограничивает ее применение у пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью. Другое ограничение лапароскопии заключается в невозможности визуализации слизистой оболочки кишечника, особенно в ранней стадии ишемии. В то время как верхняя и нижняя лапароскопия позволяет оценить перфузию слизистой оболочки. В отделениях интенсивной терапии, особенно после операции на аорте с нечаянным повреждением сосудов, питающих толстую кишку, исследование проводится у пациентов с кровавой диарей, подозрительной на ишемию кишечника. Главное ограничение эндоскопии – невозможность точной оценки глубины поражения кишечника. Несмотря на это лапароскопия и эндоскопия продолжают играть витальную роль в диагностике мезентериальной ишемии.

Мы считаем, что капсульная эндоскопия может занять предпочтительное место в диагностике ишемических расстройств, хотя современных доказательств применения недостаточно для установления теста первым методом выбора. Эндоскопический спектр ишемии кишечника включает отек, язвы с сегментальным, циркулярным проявлением (Katsinelos P. et al, 2008). Однако капсульная эндоскопия имеет ряд известных недостатков, к примеру, исследование занимает много времени, невозможно точно локализовать патологию, взять биопсию, провести лечение. Необходимы дополнительные исследования для верификации роли капсульной эндоскопии при ишемических расстройствах ЖКТ. Таким образом, с внедрением новых технологий открываются новые горизонты применения капсульной эндоскопии в клинической практике и, особенно, в диагностике и, вероятно, в лечении ишемических кишечных расстройств.

Частота смертности для пациентов с острой мезентериальной ишемией, которая не диагностирована до начала инфаркта кишки, достигает 90% (Walker J.S., Dire D.J., 1996), следовательно, ранняя диагностика критическая. Поскольку лабораторные данные могут быть неспецифическими в течение болезни, требуется высокая настороженность, основанная на факторах риска и клинических проявлениях.

Острый дивертикулит.

Дивертикулит представляет спектр воспалительных изменений дивертикула толстой кишки от субклинического локального воспаления до генерализованного перитонита с перфорацией. Термин «дивертикулез» и «дивертикулярная болезнь» применяются для описания невоспаленного дивертикула.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки – частое состояние в Западных обществах. Частота возрастает с возрастом. В возрасте 85 лет две трети популяции в развитых странах будут иметь дивертикулы толстой кишки (Garcia G., 2002). Большинство пациентов остаются бессимптомными. Только минимальная их часть будет иметь осложнения. Наиболее частое осложнение – острый дивертикулит, которое возникает у 10-25% пациентов (Lahat A. et al, 2008). У большинства пациентов заболевание легкое, отвечает на ле-

171

чение антибиотиками и не рецидивирует (Kaiser A.M. et al, 2007). Однако есть пациенты, которые страдают от постоянного течения заболевания. Имеется относительно небольшая группа пациентов, не отвечающих на обычную терапию, обычно страдают от длительности заболевания и могут испытывать рецидивирующие обострения. Такие пациенты часто требуют более агрессивного терапевтического подхода.

Дивертикулы толстой кишки – типичные ложные дивертикулы, так как они представляют выпячивание слизистой и подслизистой через мышечную оболочку в слабых участках мышечной стенки толстой кишки. Наличие дивертикулов толстой кишки или дивертикулеза – результат употребления диеты с низким содержание пищевых волокон и большим содержанием жира

вЗападных и/или индустриальных нациях. Такая диета предрасполагает к развитию дивертикулеза (Jacobs D., 2007).

Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся: формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями; характер сосудистой архитектоники

– наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего

встенке кишки образуются места наименьшего сопротивления; наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление. Дивертикулы толстой кишки наиболее часто возникают в сигмовидной и левой части толстой кишки, но могут возникнуть где угодно в толстой кишке. В то время как дивертикулез сам по себе не опасен, он может привести к потенциальному жизнеопасному осложнению, как дивертикулит.

Дивертикулит возникает, когда дивертикул толстой кишки становится воспаленным в результате сужения шейки дивертикула или скопления фекального материала (Рисунок 49). Обе формы обструкции дивертикула приводят к стазу, размножению бактерий, выработке токсина, выделению газа, повреждению слизистой оболочки с последующим воспалением дивертикула, инфекции и микроперфорации (West A.B., 2009). Тонкая стенка дивертикула предрасположена к микроперфорации и распространению воспаления в окружающие ткани (перидивертикулит). Окружающие ткани (жировая клетчатка и сальник) закрывают микроперфорации, отделяя их от брюшной полости, и потому свободная перфорация в брюшную полость редкая, особенно в ранней стадии дивертикулита. Воспаление обычно не ограничивается одним дивертикулом, а поражает различную длину сегмента. Если воспаление продолжается дальше в окружающие участки, могут развиться абсцессы и свищи в прилежащие органы. Свищи обычно возникают в мочевой пузырь и влагалище. Процесс заживления, с одной стороны, вызывает рубцевание и фиброз и, следовательно, спайки и фиксацию между пораженной кишкой и окружающей областью. С другой стороны, рубцевание может также вызвать (иногда выраженный) стеноз просвета толстой кишки.

172

Рисунок 49. Фекалии в тонкостенном дивертикуле вызывают эрозии и воспаление, ведущее к инфекции и перфорации. Это может варьировать от минимальных перидивертикулярных флегмон, которые прогрессируют в перидивертикулярные или мезентериальные абсцессы, вскрытие которых приводит к распространенному перитониту. Обычно только один дивертикул становится воспаленным, приводя к различной степени воспаления.

Сигмовидная толстая кишка, где внутрипросветное давление самое высокое, поражается наиболее часто. В зависимости от локализации пораженного дивертикула, абсцессы могут формироваться перитонеально или ретроперитонеально. Сигмовидная и поперечная толстая кишки и передняя поверхность восходящей и нисходящей толстой кишки расположены интраперитонеально; задняя поверхность правой и левой половин толстой кишки локализованы ретроперитонеально.

Пациенты с дивертикулитами могут быть представлены с простыми или осложненными формами заболевания. Простой дивертикулит представляет воспалительный процесс, ограниченный сигмовидной кишкой и нет вторичного проявления заболевания. Осложненный дивертикулит включает внутрибрюшные абсцессы, обструкцию, свищи (коловезикальные, коловагинальные, наружные) или диффузный перитонит. Европейская Ассоциация Эндоскопических хирургов (European Association for Endoscopic Surgeons - EAES) разработала классификационную схему, основанную на тяжести заболевания и количестве рецидивов (Таблица 34; Kohler L. et al, 1999).

Классификационная система Hinchey разделяет дивертикулиты в зависимости от локального или диффузно вовлечения живота (Таблица 35). Хотя нет ни одной системы, отвечающей всем требованиям, обе классификация могут помочь врачам в общении и в разработке планов лечения.

Таблица 34. Классификация дивертикулитов EAES

173

Таблица 35. Hinchey классификация дивертикулитов

Hanson и Stock (1999) классификация дивертикулита по стадиям ориентирует врача, в отличие от более распространенной классификации Hinchey, не только на клиническую картину, но и на результаты инструментальных исследований заболевания (Таблица 36).

Таблица 36. Классификация Hanson и Stock (1999) дивертикулита

Пациенты с дивертикулитов сигмовидной кишки обычно представлены с болью в левом нижнем квадранте, лихорадкой и лейкоцитозом. Физикальное исследование при простой форме болезни выявляет напряжение

174

мышц в этой области, а в осложненных случаях физикальные данные могут включать инфильтрат в животе, наличие свища или обструкции, или диффузный перитонит. Сигмовидный дивертикулит может напоминать острый аппендицит, если толстая кишка избыточная или такой конфигурации, что воспаленная порция может находиться в надлобковой области в правом нижнем квадранте. В типичных случаях симптомы могут напоминать острый аппендицит только в левой половине живота («левосторонний аппендицит») и часто невозможно дифференцировать клинически дивертикулит и аппендицит. Дивертикулы в правой половине толстой кишки могут быть приняты за типичный аппендицит. Дивертикулы в поперечной толстой кишке могут напоминать пептическую язву, панкреатит или холецистит. Ретроперитонеальное расположение может похоже на заболевание почек.

Другие возможные клинические симптомы включают изменения в характере стула (обычно запор и даже частичную кишечную непроходимость, случайно запор), тошноту, рвоту и дизурию и, в редких случаях, незначительное ректальное кровотечение. Следует заметить, что среди пациентов, которые иммуносупрессивные или старые, дивертикулит возникает почти без симптомов. У женщин, боль в нижнем квадранте живота может быть трудно дифференцировать от гинекологических процессов.

Воспалительные заболевания толстой кишка (особенно болезнь Крона), пельвиоперитонит, трубная беременность, цистит, запущенный рак толстой кишки и инфекционный колит также может иметь клинику, похожую на дивертикулит. Пациенты со свободной перфорацией имеют симптомы раздражения брюшины, включающие напряжение мышц брюшной стенки, которые начинаются внезапно и быстро распространяются по всему животу.

С-реактивный белок при остром воспаление повышен, а нормальные показатели у пациентов с острым дивертикулитов редкие, что может служить в дифференциальной диагностике неосложненной болезни от осложненной.

Хотя клиническая диагностика острого дивертикулита достаточно специфична, чувствительность субоптимальная без применения рентгена. В особенности, КТ живота и таза – золотой стандарт метода визуализации для пациентов с предполагаемым дивертикулитом (Ambrosetti P. et al, 2002). КТ не только демонстрирует наличие дивертикулитов, но также идентифицируется осложненные дивертикулиты, демонстрируя абсцессы, обструкцию, свищи или свободную перфорацию. Ambrosetti P. с соавторами (2002) разработал КТ классификацию дивертикулитов, основанную на данных КТ, которая применяется для отличия легких и тяжелых дивертикулитов (Таблица

37).

Таблица 37. КТ классификация дивертикулитов

175

Когда предполагается острый дивертикулит, из-за риска перфорации или другого обострения болезни, сигмоскопия или колоноскопия обычно избегаются. Экспертное мнение – выполняются такие исследования, когда купируется острый процесс, обычно после, примерно, 6 недель, для исключения других заболеваний, таких как рак и воспалительные заболевания толстой кишки.

Однако такой подход в последнюю декаду изменился, и эндоскопия не имеет каких либо противопоказаний у таких пациентов. Есть исследования, показавшие, что выполнение ранней колоноскопии во время госпитализации по поводу острого дивертикулита, выполнимо и безопасно (Sakhnini E. et al, 2004; Lahat A. et al, 2007; Lahat A. et al, 2008; Bar-Mei S. et al, 2012). Она ре-

зервируется для всех пациентов без воздуха, прилежащего к дивертикулу, на КТ и затяжным не разрешившимся течением острого дивертикулита (BarMei S. et al, 2012).

После исключения осложненного острого дивертикулита на КТ, в случае неясных данных или симптомов, пациенты подвергаются колоноскопии. Очень важна безопасность колоноскопии. Для уменьшения риска перфорации до колоноскопии проводится адекватный курс антибиотиков. Колоноскопия выполняется после 7 дня антибиотикотерапии, после тщательного клинического обследования и после исключения перфорации на КТ. Процедура исследования при выявленных острых дивертикулитах должна выполняться осторожно. Для уменьшения риска перфорации, необходимо особенно избегать избыточной инсуффляции. Если присутствует сужение просвета, аппарат должен продвигаться тщательно. Если есть, какая либо неуверенность, исследование должно быть остановлено.

В Таблице 38 представлены эндоскопические данные, основанные на тяжести заболевания. Ранние эндоскопические данные острого дивертикулита включают отечность поперечных складок и сужение просвета в пораженном сегменте толстой кишки, вызванное отеком и спастическим сокращением мышц (Рисунок 50А). Покраснение слизистой оболочки частое доказательство острого дивертикулита или, в более тяжелых случаях, пятна эритемы, исчезновение сосудистого рисунка. В умеренных случаях воспаление распространяется по длине сегмента толстой кишки, отмечается отечность слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка (Рисунок 50Б). При тяжелых формах дивертикулита воспаление, выраженный отек, полиповидного вида красные складки, выраженное сужение просвета (Рисунок 50В). Случайно, воспаленный дивертикул содержит гной

Таблица 38. Эндоскопические признаки острого дивертикулита

В

Рисунок 50. А, пятна эритем вокруг отверстия воспаленного дивертикула. Б, воспаленная, отечна слизистая до отверстия дивертикула. В, выраженный отек, сужение просвета полиповидными, красными складками. В, гной в просвете дивертикулов.

С помощью колоноскопии возможна идентификация воспаленной слизистой оболочки прилежащей к дивертикулу, так называемый сегментальный колит, ассоциированный с дивертикулезом (Tursi A. et al, 2010). Патология ассоциируется с такими симптомами, как диарея (45%), ректальное кровотечение (15%) и абдоминальная боль (12%) (Tursi A. et al, 2011). Специфическими эндоскопическими характеристиками являются отсутствие воспаления отверстия дивертикула с воспалением только между дивертикулами. При легкой форме дивертикулярного колита эндоскопическими данными являются отечные красные пятна от 0,5 см до 1,5 см в диаметре, без геморрагий или изъязвления. Отверстие дивертикула всегда не вовлечено. При более

177

тяжелой форме это может напоминать афтозные язвы при болезни Крона или диффузную потерю сосудистого рисунка, отек и диффузную гиперемию и изъязвление как при язвенном колите. В более тяжелых случаях в воспаление вовлечено и отверстие дивертикула.

Дифференциальный диагноз при эндоскопии включает воспалительные заболевания толстой кишки, инфекционный колит, НПВПиндуцированный и ишемический колит, которые могут быть отличные на основе клиники. Однако отличие от болезни Крона и язвенного колита может быть не всегда точным, поскольку могут присутствовать гистологические признаки воспалительных заболеваний толстой кишки. Доказательства болезни Крона, где-либо в ЖКТ, могут быть важным подтверждением.

Дифференциальная диагностика острого дивертикулита клинически широкая и наиболее часто присутствует с острым аппендицитом. Другие заболевания включают болезнь Крона, рак толстой кишки, ишемический или псевдомембранозный колит, осложненная пептическая язва и гинекологическую патологию (Таблица 39).

Таблица 39. Дифференциальная диагностика дивертикулита

Лечение неосложненного дивертикула консервативное: временно жидкая диета (стол 4а), антибиотики (обычно комбинация широкого спектра пенициллина или широкого спектра цефалоспорина с метронидазолом внутривенно; Таблица 40) и анальгетики. Лечение внутривенными антибиотиками 5-7 дней также же эффективно, как и длительные режимы (Mazuski J.E. et al, 2002). Противовоспалительная терапия 14-28 дней: салофальк гранулы или таблетки 2-3 г/сутки. Обезболивающая терапия – быстродействующие спазмолитики: гиосцина бутилбромид, дротаверин, алверина цитрат. Примене-

178

ние НПВП и опиатов ограничить. Дополнительно для поддержания энергетического баланса колоноцитов и нормализации микрофлоры кишечника: закофальк 3-4 таблетки в день.

Эндоскопического лечения нет. Оперативное лечение показано для осложненного и рецидивирующего дивертикулита. Хирургическое вмешательство также показано при первой атаке дивертикулита у пациентов с иммуносупрессией, у пациентов младше 50 лет и для дивертикулитов правой половину толстой кишки. Эндоскопия играет роль при дивертикулитах только в отдельных случаях, к примеру, редко возникающее кровотечение и стенозы от рубцевания.

Таблица 40. Некоторые режимы, часто применяемые для лечения дивертикулитов

Сегментальный колит, ассоциированный с дивертикулезом, лечится легко, часто только с коротким курсом 5-аминосалициловой кислоты (Freeman H.J., 2008). Месалазин, примененный как орально, так и местно (клизмы, пена), наиболее частое лекарственное средство, применяемое при легкой и умеренной формах заболевания.

Лечение рецидивирующего дивертикулита. Оперативное лечение при развитии структурных изменений. Правило «операция после 2-го рецидива» более не обязательна, т. к. с последующими рецидивами не увеличивается риск осложнений. Обязательное проведение длительной противорецидивной терапии: антибиотики (к примеру, рифаксимин) курсами по 7 дней в месяц. Месалазин перорально постоянно или курсами по 7 дней. Дополнительное назначение про- и пребиотиков курсами (Kruis W., Leifeld L., 2011).

Обструкция и псевдообструкция.

Обструкция кишки возникает, когда нормальный поток кишечного содержимого прерывается механической блокадой. Примерно, 75% случаев обструкции тонкой кишки – результат спаек брюшины у пациента с анамнезом операции на брюшной полости (Bizer L.S. et al, 1981). Фактически, до 15% пациентов, которые подверглись лапаротомии, в течение 2 лет поступят с тонкокишечной непроходимостью от спаек, и до 3% будут требовать оперативного вмешательства (Beck D.E. et al, 1999). Кроме этого, подсчитано, что 10-летний риск рецидива тонкокишечной спаечной непроходимости, примерно 40% (Landercasper J. et al, 1993). Ущемленная грыжа – вторая наиболее частая причина тонкокишечной обструкции (Mucha P.Jr. et al, 1987). Оставшиеся случаи тонкокишечной непроходимости возникают от множест-

179

ва причин, включающих болезнь Крона, заворот, инвагинацию, желчные камни и ишемию.

Как только произошла обструкция кишки, сегмент кишки проксимальнее обструкции становится сильно растянутым проглоченным газом, газом от бактериальной ферментации и кишечной секрецией. После этого возникает размножение бактерий, отек кишки и потеря абсорбтивной функции. Если обструкция быстро не разрешена, возникает ишемия, некроз и перфорация.

Боль, вызванная непроходимостью тонкой кишки, коликообразная, диффузная, которая нарастает и уменьшается через 5-минутные интервалы. Тошнота рвота, вздутие живота ассоциируются с этой болью. Рвота часто каловая из-за дисбиоза. Наличие стула и отхождение стула не исключает тонкокишечную непроходимость из дифференциальной диагностики, поскольку содержимое дистальнее блокады может отходить. Физикальное исследование выявляет вздутие, диффузное напряжение живота с гиперактивными или гипоактивными кишечными звуками. Наличие ригидности, раздражения брюшины предполагает перитонит. Вентральные, паховые или пупочные грыжи должны быть осмотрены. Пациенты будут демонстрировать физикальные признаки дегидратации. Лабораторные данные обычно неспецифические, но частая патология включает сгущение крови, лейкоцитоз и дисбаланс электролитов.

Из методов визуализации первым тестом является обзорная рентгенография брюшной полости. Типичные данные включают уровни воздухжидкость, вздутие тонкой кишки. Кроме этого, доказательства осложнений, такие как свободный газ в брюшной полости. В клинически явных случаях, когда обзорная рентгенография недостаточная, может помочь КТ, как для диагностики, так и для определения причины, с чувствительность 100% и

точностью 80% (Frager D. et al, 2002).

Почти 60% случаев непроходимости толстой кишки происходит в результате злокачественности и рака, как наиболее частой причиной. Другие причины включают дивертикулярные стриктуры и заворот толстой кишки (Kahi C.J. et al, 2003). Слепая кишка и сигмовидная кишка – наиболее частая локализация заворота толстой кишки.

Клиническое проявление обструкции толстой кишки очень похожа на ту, которая возникает при тонкокишечной непроходимости. Пациенты обычно представлены с болью в эпигастрии или около пупка с интенсивностью от легкого дискомфорта до тяжелой боли с вздутием живота. Пациенты

ссильной стойкой болью или признаками перитонита могут иметь полную обструкцию или гангрену кишки. Из-за риска перфорации от инсуффляции воздуха эндоскопия у таких пациентов противопоказана. Обзорная рентгенография живота в вертикальном положении обычно демонстрирует непропорциональное растяжение толстой кишки проксимальнее места обструкции

суровнями воздух-жидкость. Заворот может быть часто диагностирован на обзорной рентгенографии живота по характерным данным. КТ брюшной полости также может помочь в определении этиологии.

180