книги2 / монография 5

Диффузная боль.

Гастроэнтерит. Непроходимость кишечника. Перитонит. Мезентериальная ишемия.

Воспалительные заболевания толстой кишки. Диабетический кетоацидоз.

Порфирия. Уремия. Гиперкальцемия. Васкулиты.

Отравление тяжелыми металлами.

Таблица 27. Экстраабдоминальные причины боли в животе

Брюшная стенка. Гематома прямой мышцы живота.

Мочеполовые органы. Заворот яичка.

Инфекции. Опоясывающий лишай.

Метаболические расстройства. Алкогольный кетоацидоз, диабетический кетоацидоз, серповидно-клеточная болезнь, порфирия.

Грудная клетка. Инфаркт миокарда, пневмония, эмболия легочной артерии, радикулит, Отравления. Тяжелые металлы, метанол, опиаты, укус скорпиона.

Клиника.

Острая и сильная боль в животе почти всегда симптом интраабдоминального заболевания. Она может быть единственным индикатором необходимости операции. При определенных ситуациях (к примеру, нарушение кишечного кровоснабжения, вызванное странгуляционной непроходимостью или эмболией артерии) гангрена и перфорация кишечника возникает менее чем 6 часов от начала симптомов. Абдоминальная боль имеет особое значение у детей или очень пожилых пациентов и у тех, которые имеют инфекцию ВИЧ или принимают иммуносупрессанты. Описание боли в руководствах имеют свои недостатки, так как люди реагируют на боль по-разному. Некоторые, особенно пожилые люди, терпеливые, в то время как другие преувеличивают свои симптомы. Младенцы, маленькие дети и пожилые люди могут трудно локализовать боль.

Диагностика.

Анамнез должен включать не только оценку состояния, но также оценку подлежащих медицинских проблем, употребление медикаментов, семейный анамнез и вредные привычки, недавнее путешествие и проживание, беременность, предыдущие операции. Важный ключ – характеристика боли, которая включает качество, локализацию, быстроту начала, хронизацию, отраженность, интенсивность, факторы, усиливающие боль и сопутствующие симптомы.

Изучение анамнеза предполагает диагноз (Таблица 28).

141

Таблица 28. Анамнез у пациента с острой болью в животе

Физикальное исследование начинается с простого наблюдения. К примеру, пациент с перитонитом часто лежит и избегает любых движений, в то время как пациент с почечной коликой не лежит. Далее идет оценка витальных признаков. Любое нарушение витальных признаков должно нацеливать врача на поиск катастрофы в животе. Аускультацией живота определяют наличие перистальтики. Пальпацию живота выполняют для обнаружения боли, которая субъективна, и напряжения брюшной стенки, которое субъективно. Кроме этого выявляют симптомы раздражения брюшины, наличие опухоли или свободной жидкости.

После сбора анамнеза, клинической оценки, лабораторных и радиологических исследований должны быть выделены пациенты с так называемыми «красными флагами», которые представляют потенциально более серьезные причины абдоминальной боли (Таблица 29). Хронические симптомы – важный фактор в этом решении. Пациенты с неожиданным началом симптомов более вероятно, имеют значительное заболевание, которое может стать смертельным в течение часов или дней. Хотя детальное обсуждение потенциальных причин острой боли в животе вне сферы и цели этого раздела, не-

142

которые причины, которые касаются гастроинтестинальной эндоскопии, обсуждены детально.

Таблица 29. Красные флаги при абдоминальной боли

Анамнез.

Невозможность принятия пищи через рот. Неукротимая рвота. Скрытое ЖКК. Беременность. Недавняя операция или эндоскопическая процедура. Лихорадка. Проглатывание коррозийного яда или инородного тела

Физикальное исследование.

Патологические изменения в витальных признаках. Кровавый, дегтеобразный или цвета малинового желе стул. Ущемленная или напряженная грыжа. Гипоксия.

Цианоз. Изменение сознания. Желтуха. Признаки перитонита. Вздутие живота. Признаки шока (тахикардия, гипотензия, потливость, спутанное сознание.

Лабораторные тесты.

Почечная недостаточность. Метаболический ацидоз. Лейкоцитоз. Повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, амилазы, липазы и билирубина. Анемия или полицитемия. Гипергликемия/гипогликемия.

Радиология.

Свободный газ в брюшной полости. Утолщение стенки желчного пузыря. Жидкость около желчного пузыря. Расширенной билиарное дерево. Расширенные петли кишечника ± уровень жидкость/воздух. Интраабдоминальный абсцесс. Утолщение стенки кишки. Воздух в портальной венозной системе. Пневматоз кишечника.

Хотя сердечные, легочные, урологические, мышечно-скелетные и гинекологические причины абдоминальной боли не будут упоминаться в этом разделе, необходимо помнить о таких экстраабдоминальных заболеваниях в дифференциальной диагностике боли в животе. Красные флаги указывают, что жизнеопасные внебрюшные причины абдоминальной боли включают боль в груди, боль в спине, затрудненное дыхание, влагалищное кровотечение и гемодинамическую нестабильность. И в конце концов, множество системных расстройств здоровья, такие как надпочечниковая недостаточность, диабетический кетоацидоз, порфирия и криз серповидно-клеточной болезни, могут быть представлены абдоминальной болью.

Выбор методов исследования для оценки абдоминальной боли должен руководствоваться дифференциальной диагностикой, происходящей из первоначальной оценки. Исторически, обзорная рентгенография была первым методом выбора для абдоминальной боли. Она может быть получена быстро

иотносительно дешево. Однако по сравнению с более чувствительными и специфическими методиками, такими как КТ и УЗИ, ценность обзорной рентгенографии спорная. Обзорная рентгенография должна быть изначальным исследованием у пациентов с подозрение на перфорацию полого органа, непроходимости или проглатывания инородного тела.

Обзорная рентгенография включает снимки живота в горизонтальном

ивертикальном положении и грудной клетки в вертикальном положении. У пациентов с подозрением на непроходимость кишечника обзорная рентгенография была диагностической в 60% случаев (Maglinte D.D.T. et al, 1997). К

143

сожалению, перекрест в радиологических проявлениях обструктивных и необструктивных процессов ограничивают чувствительность и специфичность обзорной рентгенографии.

Возможность обзорной рентгенографии выявить свободный газ в брюшной полости зависит от объема свободного газа в перитонеальной полости. Для выявления больших объемов чувствительность обзорной рентгенографии до 100%. Чувствительность максимальная, если пациент находится в вертикальном или боковом положении от 5 до 10 минут до снимка, что позволяет небольшому количеству воздуха перераспределиться и скопиться в независимых областях. Такая методика позволяет выявить такие объемы, как 1-2 см3. Введение в просвет водорастворимого контраста, в случае подозрительном на перфорацию, может также улучшить чувствительность (Billittier A.J. et al, 1996).

КТ в настоящее время широкодоступный инструмент визуализации, который очень чувствительный для многих причин боли. КТ становится методикой выбора для большинства пациентов с острой абдоминальной болью. К примеру, КТ может диагностировать острый аппендицит с чувствительностью и специфичностью, как 98% и 97%, соответственно (Gupta H. et al, 1997). КТ доказала наибольшую чувствительность и специфичность для почти всех случаев острой абдоминальной боли (Ahn S.H. et al, 2002; Tsushima Y. et al, 2002; Stapakis J.P. et al, 1993).

УЗИ – изначальная методика визуализации для пациентов, которые предположительно имеют заболевания билиарного тракта. Оно точно выявляет желчные камни и расширенное билиарное дерево. УЗИ менее чувствительно для холедохолитиаза и пациенты с предполагаемым камнем общего желчного протока должны в дальнейшем обследоваться МРТпанкреатохолангиографией, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией (ЭРПХГ) или эндоскопической ультрасонографией (ЭУС). Хотя МРТ может иметь высокую точность в диагностике острой абдоминальной боли, ее высокая стоимость и невозможность применения в срочных случаях, ограничивают ее применение при оказании скорой помощи.

Билиарные причины.

Острый холецистит наиболее часто вызывается обструкцией камнем пузырного протока. Более чем 90% случаев холецистита вызваны желчными камнями (калькулезный холецистит) (Yusoff I.F. et al, 2003). Простые желчные колики также вызываются камнями желчного пузыря, перекрывающими желчный проток, но длительность обструкции короткая. В общем, желчные колики не длятся более чем 6 часов, в то время как симптомы острого холецистита длятся дольше. Длительная обструкция пузырного протока нарушает опорожнение желчного пузыря, приводя к воспалению слизистой желчного пузыря. Активизация вторичной бактериальной инфекции желчного пузыря приводит к возможной эмпиеме, некрозу желчного пузыря и перфорации. Примерно, от 8% до 12% случаев острого холецистита приводит к перфорации, сопровождаясь 20% (Roh J.J. et al, 1993). Эмфизематозный холеци-

144

стит характеризуется наличие воздуха в стенке желчного пузыря и наиболее часто обнаруживается у пациентов с сахарным диабетом. Примерно, 75% пациентов с острым холециститом в анамнезе имеют печеночные колики (Raine P.A., Gunn A.A., 1975). Боль, вызванная печеночной коликой, – висцеральная, вызванная спазмом пузырного протока, и наиболее часто ощущаемая в эпигастрии и может отражаться в правое плечо. Боль внезапная, в течение первых 15-30 минут усиливается, потом становится постоянной и постепенно в течение 6 часов снижает. Боль может провоцироваться жирной пищей, которая стимулирует сокращение желчного пузыря, посредством стимуляции холецистокинином. Боль часто ассоциируется с тошнотой и рвотой. Если боль длится более 6 часов, подозревается острый холецистит. Так как острое воспаление желчного пузыря раздражает париетальную брюшину, боль может отражаться из эпигастрия в правый верхний квадрант.

Физикальное исследование пациента с острым холециститом выявляет в правом верхнем квадранте напряжение брюшной стенки. Остановка вздоха во время глубокой пальпации правого верхнего квадранта, считается признаком Мерфи. Часто отмечаемые лабораторные изменения включают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение щелочной фосфатазы и трансаминазы. При остром холецистите, поскольку не нарушен отток желчи через общий желчный проток, гипербилирубинемии не отмечается. Исключение из этого правила – синдром Мириззи. Синдром Мириззи возникает, когда большой камень в пузырном протоке сдавливает или эрозирует общий печеночный проток, приводя к различной степени желчной непроходимости.

Изначальным тестом визуализации у пациентов с подозрением на острый холецистит является УЗИ правого верхнего квадранта брюшной полости с доложенной чувствительностью, специфичностью и точностью, достигающей 95% (Billittier A.J. et al, 1996). Частые данные включают холелитиаз, утолщение стенки желчного пузыря, выпот в области желчного пузыря и сонографический признак Мурфи. Последний признак возникает, когда давление ультразвукового датчика на желчный пузырь приводит к напряжению брюшной стенки с остановкой дыхания на вдохе. Данные холелитиаза и положительный сонографический признак Мурфи имеют положительную предсказательную ценность 92% для острого холецистита.

Акалькулезный холецистит возникает в 5-10% случаев острого холецистита (Yusoff I.F. et al, 2003). Считается, что в патогенезе играют роль застой желчи, гиперконцентрация желчи и ишемия желчного пузыря. Акалькулезный холецистит возникает в критически больных пациентов. Более того он, вторичный в больше части к тяжелым сопутствующим заболеваниям, имеет тенденцию к большей смертности и перфорации, чем калькулезный холецистит. Другие факторы риск включают парентеральное питание, диабет, ВИЧ, длительное голодание, васкулиты, острую почечную недостаточность и иммуносупрессию.

145

Лечение острого калькулезного холецистита включает голод, внутривенные инфузии, анальгетики и парентеральное применение антибиотиков, которые назначаются для типичного кишечного патогена. Типичное время холецистэктомии спорное. Большинство авторов предпочитают ранее хирургическое вмешательство. Холецистэктомия, выполненная в течение 24-48 часов, демонстрирует меньшую смертность, по сравнению с операцией, выполненной после недель консервативного лечения. Польза раннего хирургического лечения относится только для лапароскопического подхода (Brodsky A. et al, 2000). Хирургическое лечение острого калькулезного холецистита не отличается от бескаменного холецистита, а в большей степени зависит от возможности пациента перенести операцию. Некоторые пациенты такие тяжелые, что могут перенести только дренирование желчного пузыря.

Панкреатит.

Острый панкреатит – воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое может быть причиной значительной смертности и сопровождается высокой частотой фатальности от 5% до 9% (Banks P.A., 1997). Желчные камни и алкоголь являются причиной панкреатита в более чем 80% случаев в США (Kadakia S.C., 1993). Другие менее частые причины панкреатитов включают медикаменты, травму, гиперкальцемию, тяжелую триглицеридемию, злокачественность, дисфункцию сфинктера Одди, инфекцию, ятрогенные причины (ЭРПХГ) и в некоторых случаях врожденные аномалии поджелудочной железы, такие как добавочная поджелудочная железа. Неопределенные причины панкреатитов называются идиопатическими. До 75% случаев идиопатического панкреатита в действительности вызваны билиарным сладжем или микролитиазом (Ros E. et al, 1996). Независимо от причин развивается диффузное воспаление и отек поджелудочной железы. В тяжелых случаях развивается некроз поджелудочной железы и околопанкреатической ткани и может развиться мультиорганная недостаточность. Некротический панкреатит возникает в 25% случаев острого панкреатита с частотой смертности от 15% до 20% (Banks P.A., 1993; Gullo L. et al, 2002).

Пациенты с панкреатитами обычно представлены с острым началом боли в животе, тошнотой и рвотой. Боль сильная и обычно локализована в эпигастрии, отражаясь, в левый или правый квадранты живота. Боль часто описывается как опоясывающая и отражающаяся в спину. Пациенты спокойно не лежат. Отмечается тахикардия и ортостатическая гипотензия. Другие витальные признаки включают субфебрилитет и тахипноэ. Последнее – плохой прогностический признак и означает развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Исследование живота может выявить понижение или отсутствие перистальтики, вторичной к развитию паралитического илеуса. Также может возникнуть вздутие живота. При пальпации отмечается локальное напряжение брюшной стенки. Признаки геморрагического панкреатита, такие как Gray-Turner’s (экхимозы боковых поверхностей живота), Cullen’s (околопупочный экхимоз) или Fox’s признак (паховый экхимоз) отмечаются с менее чем 1% случаев. Другие редкие физикальные данные острого

146

панкреатита включают подкожные узлы и синовиты, которые обусловлены некрозом подкожной жировой клетчатки.

Когда клинически подозревается острый панкреатит, должны быть определены показатели амилазы и липазы сыворотки крови. Уровни выше, чем в три раза имеют высокую специфичность для острого панкреатита. Липаза сыворотки остается высокой дольше, чем амилаза сыворотки и более специфична для острого панкреатита (Steinberg W.M. et al, 1983). Повышение уровней амилазы и липазы не коррелирует с тяжестью заболевания. При остром панкреатите часто повышен гематокрит. Показатели гематокрита выше, чем 44% ассоциируются с плохим прогнозом (Brown A. et al, 2002). Подъем уровня аланинтрансферазы выше 150 мг/л предполагают желчные камни как причину острого панкреатита (Tenner S. et al, 1994). Гипербилирубинемия и повышение щелочной фосфатазы также указывают на билиарную причину. Уровень билирубина выше, чем 5 мг/л, не падающий после 6-12 часов, предполагает наличие ущемленного камня в ампуле Фатерова соска.

Визуализация поджелудочной железы может подтвердить диагноз острого холецистита, но во всех случаях необходимости в этом исследовании нет. Считается, что КТ сканирование должно резервироваться для пациентов, у которых диагноз под вопросом, подозревается некроз панкреас или в случаях ухудшения, несмотря на адекватное медикаментозное лечение.

В среднем, до 20% пациентов с острым панкреатитом причины не устанавливаются ни анамнезом, ни физикальным исследованием, ни рутинным лабораторным исследованием и методами визуализации. Роль инвазивной ЭРПХГ для пациентов с необъяснимой атакой острого панкреатита ограничена пациентами с подозрением на камни протоков или злокачественностью.

УЗИ живота, КТ живота или МРТ панкреатохолангиография рутинно применяются в исследовании тяжести и причин острого панкреатита. Несмотря на это, у вариабельной пропорции пациентов (2-30%) точная причина не может быть установлена и они рассматриваются как имеющие острый идиопатический панкреатит (Wilcox C.M. et al, 2006). Исследования показали, что чувствительность УЗИ в выявлении камней желчных ходов у пациентов с острым панкреатитом ограничена из-за тимпанита и илеуса, связанных с этим клиническим состоянием (Neoptolemos J.P. et al, 1993).

ЭУС – методика, которая применяется для исследования таких пациентов. Легкость получения изображения панкреас, отсутствие кишечных газов, мешающих осмотру и доступность высокочастотных аппаратов, делают ЭУС очень успешной методикой для исследования острого идиопатического панкреатита. ЭРПХГ – инвазивная процедура, которая связана с кануляцией панкреатического или желчного протоков, ассоциируется с осложнениями (до 5-10%; Cotton P.B., 2004). Высокая диагностическая точность и незначительное число осложнений (от 0,0393% до 2,2%; Bournet B. et al, 2006) делают ЭУС разумным подходом для исследования пациентов с одной идиопатической атакой.

147

Билиарный сладж, идентифицируемый как низкоэхогенный материал в желчном пузыре – наиболее частая причина острого идиопатического панкреатита, идентифицируемая ЭУС (Rana S.S. et al, 2012). ЭУС имеет высокую точность в выявлении микролитиаза по следующим причинам:

(1)желчный пузырь тесно прилежит к желудку и дуоденум;

(2)среднее расстояние между датчиком эхоэндоскопа и желчным пузырем небольшое (несколько мм);

(3)весь желчный пузырь и пузырный проток исследуется даже при тяжелым панкреатите;

Применение датчиков с частотой 5,0; 7,5 и 12 МГц позволяет получить детальное изображение. Современные исследования предполагают, что микролитиаз является причиной необъяснимого приступа у 75% пациентов с имеющимся желчным пузырем, в то время как дисфункция сфинктера Одди наиболее часта у пациентов ранее перенесших холецистэктомию. ЭУС демонстрирует высокую точность в идентификации сладжа в желчном пузыре (Рисунок 39А), камней в общем желчном и панкреатическом протоке (Рисунок 39Б) и заболеваний поджелудочной железы. ЭУС эффективна для оценки пациента с первым идиопатическим приступом (Таблица 30). ЭРПХГ и манометрия сфинктера Одди резервируется для пациентов с повторными необъяснимыми атаками и отрицательными результатами ЭУС, особенно для пациентов, ранее подвергнутых холецистэктомии (Wilcox C.M. et al, 2006).

Рисунок 39. А, сладж и мелкие камни в желчном пузыре. Б, камень в желчном пузыре.

Таблица 30. Наиболее часто идентифицируемые причины идиопатического панкреатита после эндоскопического исследования

Патология большого дуоденального сосочка Холедохолитиаз Хронический панкреатит

Микролитиаз желчного пузыря Разделенная поджелудочная железа Рак поджелудочной железы Дисфункция сфинктера Одди

148

Рак панкреас в небольшом проценте случаев может быть представлен у пациентов с идиопатическим панкреатитом (Lin A., Feller E.R., 1990). ЭУС высокочувствительная методика в диагностике очень малых опухолей (4 мм) головки панкреас (Rana S.S. et al, 2012). Следовательно, ЭУС может быть техникой выбора для выявления мелких опухолей поджелудочной железы и должна быть особенно показанной у пациентов старше 40 лет (Рисунок 40) (Tandon M., Topazian M., 2001).

Рисунок 40. ЭУС. Небольшая опухоль головки панкреас, блокирующая общий панкреатический проток.

Помощь пациентам с острым панкреатитом осложняется трудностями определения тяжести заболевания. Предложено несколько бальных систем для определения прогноза. Из наиболее хорошо известных классификаций, это критерии Ranson’s, которые разработаны для алкогольных панкреатитов и позднее модифицированы для желчнокаменных панкреатитов. Ranson’s критерии имеют ограниченную клиническую ценность, так как для их подсчета требуется 48 часов. Критерии Imrie-Glasgow громоздки для выполнения. Прогностическая КТ сканирующая система, известная как критерии Balthazar ценная для определения тяжести острого панкреатита (Таблица 31).

Таблица 31. Шкала Balthazar

Примечания: 0 баллов – нет некроза; 2 балла – 0-30% некроза; 4 балла – 30-50% некроза; 6 баллов – более 50% некроза

Основой лечения острого панкреатита является прекращение панкреатической стимуляции. Пациенты не должны принимать пищу. Как плотная,

149

так и жидкости могут стимулировать панкреатическую секрецию и, следовательно, не подходит даже жидкая диета до тех пор, пока не разрешиться боль. Для поддержания внутрисосудистого объема необходимы внутривенные инфузии, что позволяет перфузировать поджелудочную железу и другие органы, такие как почки. Другие поддерживающие меры включают адекватную анальгезию и назогастральную интубацию у пациентов, испытывающих рвоту, вторичную к илеусу. Хотя с профилактической антибиотикотерапией не демонстрируется явной частоты снижения смертности, ее применение у пациентов с некротическим панкреатитом уменьшает частоту септических осложнений (Pederzoli P. et al, 1993).

Эндоскопическая терапия, как альтернатива хирургии для пациентов с острым панкреатитом, предложена для заболеваний, вызванных желчными камнями или другими механическими процессами, которые препятствуют оттоку панкреатического сока из поджелудочной железы. Причины рецидивирующего острого панкреатит, которые могут быть пролечены эндоскопической терапией, следующие: желчнокаменная болезнь, включающая микролитиаз и сладж (у пациент с/без желчного пузыря), дисфункция сфинктера Одди, разделенная поджелудочная железа, обструкция оттока панкреатического сока. Хотя эндоскопические процедуры менее инвазивные чем операция, они не полностью благоприятные. Они могут вызвать тревогу и ассоциируются с рисками, такими как кровотечение, перфорация и постманипуляционные панкреатиты. Риски, польза и альтернативные методы к таким процедурам должны быть обсуждены с пациентами и до любой эндоскопической процедуры должно быть получено письменное согласие.

Пациенты с желчным панкреатитом и доказательствами билиарной обструкции должны быть подвергнуты ЭРПХГ и билиарной декомпрессии. Известно, что ранняя ЭРПХГ, выполненная в течение 24-72 часов от начала поступления, уменьшает осложнения и смертность. Показания для ранней ЭРПХГ следующие: (1) клиническое ухудшение или недостаточное улучшение в течение 24 часов; (2) выявление на КТ камней общего желчного протока или дилатированных внутрипеченочных или внепеченочных протоков (Рисунок 41).

Рисунок 41. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и стентирование общего желчного протока.

150