книги2 / монография 5

в) боль в эпигастрии; г) ощущение жжения в эпигастрии.

Симптомы (один или несколько одновременно), которые беспокоят активно в течение 3-х последних месяцев с началом симптомов как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза.

В соответствии с ведущими клиническими проявлениями выделяют два подтипа ФД (Stanghellini V. et al, 2016):

a) постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС); б) синдром эпигастральной боли (СЭБ).

Критериями диагностики ППДС являются (Stanghellini V. et al, 2016): a) чувство переполнения после еды (настолько сильное, что влияет на

повседневную деятельность); б) чувство быстрого насыщения (настолько сильное, что не позволяет

закончить стандартный прием пищи).

Критерии диагностики СЭБ (Stanghellini V. et al, 2016):

a) боль в эпигастрии (настолько сильная, что влияет на повседневную деятельность);

б) жжение в эпигастрии (настолько значительное, что влияет на повседневную деятельность).

Симптомы (один или оба одновременно) активно беспокоят вне четкой связи с приемом пищи, по меньшей мере, один раз в неделю в течение 3-х последних месяцев с началом симптомов как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза.

Возможно развитие смешанного варианта ФД: сочетание ППДС и СЭБ. Симптомы других ФЗОП (например, БД и СРК) могут сопутствовать ППДС. Симптомы вторичной диспепсии уменьшаются или исчезают по мере стихания или разрешения основного заболевания (Stanghellini V. et al, 2016). Симптомы диспепсии, возникшие на фоне гастрита, вызванного инфекцией H. pylori, купируются при ее эрадикации (Stanghellini V. et al, 2016).

Диагностика.

Первичному необследованному пациенту при наличии симптомов диспепсии и отсутствии явных признаков органической патологии следует устанавливать диагноз «Диспепсия неуточненная». После проведения необходимых методов обследования диспепсия может трактоваться как вторичная или функциональная (Stanghellini V. et al, 2016). Вторичная диспепсия диагностируется у пациентов с органическими, системными или метаболическими заболеваниями, при этом симптомы уменьшаются или исчезают в процессе лечения основного патологического процесса. H. pylori- ассоциированная диспепсия является отдельной нозологической формой, так как инфекция H. pylori может рассматриваться как этиологический фактор диспепсии в тех случаях, когда после успешной эрадикационной терапии наступает стойкая клиническая ремиссия. Если по данным лабораторных и инструментальных методов исследования (в том числе при эндоскопии верхних отделов ЖКТ) отсутствуют признаки органического, системного или ме-

131

таболического заболевания, которыми можно объяснить беспокоящие симптомы, ставится диагноз ФД. У пациентов с впервые возникшей диспепсией в возрасте старше 45 лет её функциональный характер маловероятен.

Врач, примеряя критерии к конкретному пациенту, даже в случае невыполнения ЭГДС оказывается защиненным от ошибочной постановки диагноза в том случае, если у пациента (Talley N.J. et al, 1999):

-адекватно собран анамнез, включая семейный (отсутствие данных об органической патологии, приеме лекарственных средств и фитопрепаратов, способных спровоцировать диспептические симптомы).

-имеется длитеьный анамнез – не менее 6 месяцев, из них в течение 3 месяцев указанные жалобы беспокоят постоянно, нет признаков прогрессирующего течения болезни.

-нет симптомов тревоги, т. н. «красных флагов».

Выявление «тревожных признаков» является обязательным этапом диагностического поиска. К «тревожным признакам» относят:

-диспепсию постоянного или прогрессирующего характера;

-симптомы, впервые возникшие в возрасте после 45 лет;

-короткий (менее 6 месяцев) анамнез заболевания;

-дисфагию;

-повторную рвоту; рвоту с кровью;

-мелену, гематохезис;

-лихорадку;

-необъяснимое снижение массы тела (на 10% и более за 6 месяцев);

-ночные симптомы, вызывающие пробуждение;

-отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям;

-изменения, выявленные при непосредственном обследовании пациента или при рутинных исследованиях.

для проведения неотложной эндоскопии. Такие пациенты могут нуждаться в осмотре хирурга и/или консультации других специалистов в зависимости от клинической ситуации, а также в проведении незамедлительного углубленного обследовании (включая компьютерную томографию, колоноскопию и пр.) в условиях общетерапевтической или специализированной клиники. Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит от онкологической настороженности врачей и дальнейшей тактики в отношении пациента.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при диспеп-

сии.

Рутинные лабораторные исследования включают: a) общеклинический анализ крови и мочи;

б) биохимическое исследование крови с определением в сыворотке крови уровня билирубина, холестерина, глюкозы, аминотрансфераз, щелоч-

132

ной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, панкреатической амилазы, липазы, общего белка, С-реактивного белка, креатинина;

в) анализ кала на скрытую кровь; Рутинные инструментальные исследования включают: ультразвуковое

исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ЭГДС, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ги-

некологический осмотр (Stanghellini V. et al, 2016).

Проведение ЭГДС показано всем пациентам с синдромом диспепсии независимо от «тревожных признаков». Наличие «тревожных признаков» определяет лишь срочность эндоскопического исследования.

Физикальное исследование обычно непоказательное. В некоторых случаях может быть напряжение мышц в эпигастрии. Наличие скрытой крови в стуле вызывает подозрение медленно кровоточащей пептической язвы или злокачественности.

Врач не правомочен выставлять диагноз «гастрит» только на основании жалоб диспепсического характера или по визуальным результатам ЭГДС, поскольку диагноз «хронический гастрит» является морфологиче-

ским диагнозом (Stanghellini V. et al, 2016).

Диагноз ФД является диагнозом исключения вторичной диспепсии, в том числе диспепсии, ассоциированной с Н. pylori, поэтому всем пациентам, обратившимся с симптомами диспепсии, должны быть проведены тесты для выявления этой инфекции до назначения им ИПП.

Различные подходы включают:

1.Эмпирическое медикаментозное лечение.

2.Изначальную эндоскопию.

3.Неинвазивное серологическое тестирование H. pylori

4.Эмпирическая эрадикация H. pylori.

5.Диагностика H. pylori у пациентов, подвергнутых эндоскопии, и эрадикация, если присутствует инфекция.

Эндоскопия – стандарт для диагностики заболеваний слизистой оболочки, включая язвы, гастриты, рефлюкс-эзофагиты и рак. Эмпирическое лечение с антисекреторными препаратами обеспечивает быстрое купирование симптомов у большого числа пациентов; однако высока частота рецидивов симптомов, а возможность неуместного длительного применения медикаментов делает этот подход менее желательным. Эмпирическая эрадикация H. pylori приводит к финансовым тратам, но не предпочитается большинством экспертов. Тестирование Нр эндоскопически дорогое. Для пациентов младше 45 лет без симптомов тревоги многими профессиональными обществами рекомендуется тестирование Нр и эрадикация микроба, если он положительный. Эта стратегия увеличивает шанс резистентности антибиотиков. Рентген с барием дешевле эндоскопии, но менее точен для диагностики и рутинно не рекомендуется. УЗИ желчного пузыря у пациентов с диспепсическими симптомами, но без типичной желчной колики, должно избегаться, поскольку выявление желчных камней у таких пациентов может привести к

133

необоснованной операции. Хотя гастропарез обнаруживается у 30-89% пациентов, прокинетики не обеспечивают достаточное облегчение симптомов.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ остается «золотым стандартом» для установления (или исключения) пептической язвенной болезни и других специфических органических заболеваний или патологии верхнего отдела ЖКТ. Эндоскопия – процедура выбора для диагностической оценки верхнего отдела ЖКТ, поскольку легко выполнима, надежна и дает возможность выполнить биопсию и/или лечебное вмешательство. Это особенно подходит для пациентов высокого риска с диспепсией и пациентов, которые имеют дополнительные симптомы, физикальные признаки. Такие лица высокого риска включают следующее:

1.Лица старше 50 лет с только что возникшей диспепсией.

2.Лица с диспепсией, ассоциированные с дисфагией и/или потерей ве-

са тела.

3.Пациенты с доказательствами ЖКК (скрытая кровь, анемия, рвота кровью и/или кровавый стул/мелена).

4.Лица, не отвечающие на эмпирическое лечение.

5.Пациенты, принимающие НПВС или другие ульцерогенные препа-

раты.

6.Пациенты с признаками хронической желудочно-кишечной непроходимости (к примеру, ранняя насыщаемость, рвота).

7.Лица с этническими и/или расовыми склонностями к повышенному риску к злокачественностям верхнего отдела ЖКТ или к другим значительным болезненным состояниями.

При отсутствии таких высокого риска признаков и симптомов некоторыми авторами, для исследования пациентов с диспепсическими симптомами, предлагается альтернативная неэндоскопическая стратегия, которая включает эмпирическую терапию с кислотосупрессивными препаратами или прокинетиками, или эмпирической стратегией «тестировать и лечить» H. pylori. Основываясь на современных доказательствах можно сказать, что нет одной стратегии кроме эндоскопии, которая бы продемонстрировало бы большую эффективность, чем какая либо другая.

Преимущества ранней эндоскопии заключаются в возможности установления специфического диагноза, такого как пептическая язва или эрозивный эзофагит. Риск злокачественности у молодых людей без тревожных признаков – низок. Однако у многих пациентов с ранней стадией злокачественности нет симптоматики. Другое преимущество эндоскопии: отрицательные результаты у пациента с диспепсией уменьшают тревогу и повышают его уверенность в здоровье, нет необходимости в пробном лечении и посещении врачей.

Симптомы раннего рака не отличить от доброкачественных состояний,

вто время как наличие признаков тревоги может означать запущенную, неоперабельную патологию.

134

Для оценки как высокого, так и низкого риска пациентов с диспепсией рентгенологическое исследование не рекомендуется. По чувствительности/специфичности эндоскопия превосходит рентген, а также, если требуется, есть возможность взятия биоптатов или проведения лечения. Большинство патологий или сомнительных данных при рентгенологическом исследовании потребуют эндоскопической оценки, а пациенты высокого риска с отрицательным исследованием с барием могут иметь пользу от эндоскопии. К примеру, язвы желудка, выявленные рентгеном, должны подвергнуться эндоскопической биопсии.

Если при рентгене выявлен кратер в дуоденум, только как одна патология, эндоскопия обычно не показана. Однако если клинический результат на правильное лечение не произошел или неустойчив, эндоскопия может помочь установить или исключить другие возможные состояния.

Биопсия дуоденальной язвы рутинно не показана и эндоскопия не имеет роли в обычном наблюдении неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика.

Пациенты с дуоденальной язвой обычно имеют боль через 2-5 часов после еды или на пустой желудок. Они также имеют тенденцию просыпаться среди ночи от боли. Однако классические симптомы отмечаются менее чем у 50% пациентов. У около 20% пациентов имеет потеря массы тела. ГЭРБ проявляется изжогой и регургитацией; симптомы часто облегчаются антацидами. Пациенты со злокачественностью кроме боли в животе имеют потерю веса, кровотечение, анемию и/или дисфагию. Гастропарез отмечается у пациентов с анамнезом диабета, гипоили гипертиреоидизма. Медикаменты, ассоциирующиеся с диспепсией, включают препараты железа, НПВС, бисфосфонаты и антибиотики. Хотя научных данных недостаточно, пациенты часто указывают на непереносимость пищи. Желчная колика острая, сильная, в эпигастрии и/или правом подреберье, длящаяся, по крайней мере, 1 час и может отражаться в спину или лопатку; ассоциируется с тошнотой, рвотой, потливостью и подвижностью. Между эпизодами колик пациент обычно здоров. Сами по себе желчнокаменная болезнь, при отсутствии желчных колик или других осложнений, не вызывает диспепсических симптомов. Хотя и имеет большой перекрест функциональной диспепсии и синдрома раздраженной кишки (СРК), пациенты с СРК кроме боли в животе имеют расстройство стула.

Лечение.

Если анамнез предполагает ГЭРБ, желчную колику, СРК, аэрофагию или симптомы, вызванные медикаментами, пациент должен быть пролечен соответственно диагнозу.

Всем пациентам рекомендуется выполнение ряда мер немедикаментозного характера, включающих коррекцию пищевого поведения. Пациентам рекомендуют дробное (до 6 раз в день) питание небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, а также кофе. Желате-

135

лен отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя, по возможности отказ от приема НПВП.

Эрадикация H. pylori служит терапией выбора у H. pylori-позитивных пациентов с симптомами диспепсии. В соответствии с рекомендациями «Киотского консенсуса», согласительного совещания «Маастрихт-VI», положениями Римского консенсуса (2016), рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологии и Канадской ассоциации гастроэнтерологов эрадикационная терапия пациентов хроническим гастритом с симптомами диспепсии является терапией первой линии у пациентов с диспепсией, ассоцииро-

ванной с инфекцией H. pylori (Stanghellini V. et al, 2016).

ИПП рассматриваются как эффективные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний, включая функциональную диспепсию. ИПП эффективно устраняют симптомы ФД у 33% пациентов. Не рекомендуется назначение ИПП, если имеется подозрение на онкологическое заболевание верхних отделов пищеварительного тракта. Прием ИПП следует прекратить, если пациент не отвечает после 8 недель приема стандартной дозы один раз в день.

Кислотосупрессия при синдроме диспепсии с ипользованием ИПП не всегда целесообразна у детей, в период беременности, при наличии сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы и других лимитирующих факторах. Гипохлоргидрия, развивающаяся при длительном использовании ИПП, приводит к блокаде активизации пепсиногена в пепсин. В результате нарушается начальный этап переваривания белков, что затрудняет дальнейший процесс протеолиза в ДПК. Субстраты с неразрушенными пептидными связями не всасываются и могут служить питательной средой для кишечных бактерий, что способствует формированию дисбиоза с развитием метеоризма, диареи и т. д. Кроме того, показано, что длительное подавление выработки соляной кислоты оказывает отрицательное влияние не только на желудочную фазу пищеварения, но и способствует развитию гиперплазии париетальных и гистаминпродуцирующих клеток АPUD-системы и как следст-

вие гипергастринемии (Thélin C.S., Richter J.E., 2020).

Для лечения неисследованной диспепсии предложены различные стратегии. Пациенты младше 45 лет с диспепсическими симптомами, но без преобладания симптомов ГЭРБ, употреблением НПВП и отсутствием других симптомов тревоги (потеря веса, кровотечение, рецидивирующая рвота, анемия или дисфагия) должны подвергнуться тестированию Нр неинвазивным методом. Эрадикация проводится у пациентов с положительным тестом. Пациенты, которые не отвечают на эрадикационную терапию, должны подвергаться эндоскопии.

Пациенты с первоначальным отрицательным тестом на H. pylori должны подвергнуться эмпирическому исследованию супрессией кислоты, предпочтительно ИПП. Если симптомы устойчивые, несмотря на антисекреторную терапию или, если симптомы возникают быстро после отмены лечения, должна быть выполнена эндоскопия. Поскольку частота пептической язвен-

136

ной болезни, вызванной H. pylori, снижается, некоторые эксперты, как изначальных шаг рекомендуют супрессию кислоты и после этого, если недостаточно разрешаются симптомы, тестирование H. pylori.

При наличии других клинических симптомов, выраженной тяжести симптомов и диспепии, рефрактерной к терапии в течение 4-8 недель, диагноз должен быть пересмотрен с учетом возможного наличия других заболеваний, которые могут сопровождаться синдромом диспепсии. В случае отсутствия эффекта от терапии в стандартные сроки или прогрессировании диспепсических жалоб, выставленный ранее диагноз должен быть пересмотрен, в связи с чем пациенту необходимо назначить расширенный план диагностических обследований (компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, колоноскопия и др.), а также при необходимости привлечь для консультации других специалистов (Stanghellini V. et al, 2016).

Заключение.

Большинство пациентов с типичными симптомами гастродуоденальной язвы имеют диспепсию. Исследование диспепсии должно быть основано на учете возраста пациента и клинических признаках, включающих наличие или отсутствие симптомов тревоги.

Первоначальная (ранняя) эндоскопия имеет преимущества перед эмпирическим медикаментозным лечением для пациента с симптомами диспепсии, несмотря на множество противоположных исследований. Эндоскопия остается «золотым стандартом» по причине диагностического превосходства в исключении органических заболеваний как причины присутствующих симптомов.

137

10. АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

Живот – ящик Пандоры. Абдоминальная боль может быть висцеральной, соматической и отражённой. Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Эта боль отличается большой интенсивностью, и пациент может хорошо определить её локализацию. Висцеральная боль возникает непосредственно в поражённом органе. Она носит тягостный характер и обычно сопровождается потоотделением, тошнотой, рвотой, резким побледнением кожи. Эта боль, хотя и с трудом, может быть локализована в эпигастрии, около пупка или над лобковым симфизом. Отражённая боль в животе появляется при очень интенсивном раздражении поражённого органа и наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов.

Различают острую, хроническую и рецидивирующую боль. Острая боль определена как сильная, постоянная, неожиданно начавшаяся абдоминальная боль, которая вероятнее всего для лечения причины требует оперативного вмешательства. Ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца. Более длительные боли называются хроническими. Если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, то её относят к рецидивирующей боли. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.

Распространенность.

Боль в животе – частая жалоба в медицинской практике. В США в 2002 году абдоминальная боль была главной жалобой у 6,5% пациентов, обратившихся за срочной помощью (McCraig L., Burt C.W., 2004). В общей врачебной практике 1,5% визитов пациентов было связано с болью в животе

(Woodnell DA, Cherry DK., 2002).

10.1. Острая боль в животе.

Анамнез и физикальное исследование недостаточно чувствительны и специфичны для локализации источника боли. Рациональный подход для лечения требует понимания механизмов, а также причин и связей боли, типичных картин и типичных клинических проявлений. Большинство пациентов не представлены с типичной клинической картиной, особенно пожилые субъекты и иммунокомпрометированный организм.

В определенных ситуациях абдоминальная боль может быть симптомом тяжелого, жизнеопасного болезненного процесса, в то время как в других ситуациях это может быть симптомом доброкачественного подлежащего состояния.

Когда формулируется дифференциальный диагноз для абдоминальной боли, очень важно обычное знание анатомии живота, физиологии и патофизиологии. Кроме этого важно понимание как боль в животе возникает и

138

ощущается пациентом. Внутренности живота иннервированы болевыми афферентными нервами в брыжейке, на поверхности брюшины и внутри слизистого и мышечного слоя полых органов. Такие афферентные нервы отвечают на механические и химические раздражители, вызывая ощущение тупой, схваткообразной боли. Принципиальные механические раздражители – растяжение, в то время как химические раздражители включают субстанцию Р, серотонин, простагландины и ионы водорода. Висцеральная боль обычно вызывается натяжением и вздутием органов живота, но ей часто сопутствуют заворот и сокращения.

Висцеральную боль пациенты часто описывают как тупую ломоту. Висцеральная боль часто локализована по средней линии, так как висцеральная иннервация органов живота обычно билатеральная. Боль локализована соответственно тем дерматомерам, которые совпадают с иннервацией пораженного органа. В общем, висцеральная боль из органов проксимальнее связки Трейтца (эмбриональная передняя кишка), включая гепатобилиарные органы и селезенку, ощущается в эпигастрии. Висцеральная боль из органов живота между связкой Трейтца и печеночным изгибом толстой кишки (эмбриональная средняя кишка) локализована в области пупка. Висцеральная боль из абдоминальных органов дистальнее печеночного изгиба (эмбриональная задняя кишка) ощущается в средине нижней части живота. Париетальная боль обычно острая и хорошо локализованная, возникающая из прямого раздражения покрывающей орган брюшины. Поскольку париетальная иннервация односторонняя, возникает латеризация боли. Отраженная боль возникает, когда висцеральные афференты передают раздражение из больного органа в спинной мозг на уровне соматических нервов из отдаленной анатомической локализации, и такая боль обычно хорошо локализована. Один больной орган может вызывать три типа боли. К примеру, когда у пациента развился холецистит, воспаление желчного пузыря вначале ощущается как висцеральная боль в области эпигастрия. Когда воспаление продолжается на париетальную брюшину, пациент будет ощущать париетальную боль, которая локализуется в верхнем правом квадранте. Желчная колика может также отражаться в правое плечо.

Осведомленность об анатомии и иннервации органов живота позволяет формулировать дифференциальные диагнозы абдоминально боли на основании локализации боли (Таблица 26). Однако есть значительный перекрест среди проявлений боли в животе. Более того, болезненные процессы из органов вне брюшной полости могут быть представлены с абдоминальной болью. Определение диагноза начинается с анамнеза.

Этиология.

Многие интраабдоминальные расстройства вызывают боль в животе (Таблица 26); некоторые тривиальные, но некоторые непосредственно жизнеопасные, требующие быстрой диагностики и операции. Они включают разрыв аневризмы абдоминальной аорты, перфорацию полого органа, мезентериальную ишемию и внематочную беременность. Другие (к примеру, ки-

139

шечная непроходимость, аппендицит, тяжелый острый панкреатит) также серьезные и почти срочные. Несколько экстраабдоминальных расстройств также вызывают боль в животе (Таблица 27).

Таблица 26. Анатомическое происхождение боли

Правый верхний квадрант.

Пептическая язва.

Билиарная болезнь. Билиарная колика, холецистит, холедохолитиаз, холангит. Заболевания печени. Гепатит, новообразование, абсцесс.

Заболевания легких. Пневмония, поддиафрагмальный абсцесс, эмболия легочной артерии, пневмоторакс.

Стенка живота. Опоясывающий лишай, миозит.

Заболевания почек. Пиелонефрит, околопочечный абсцесс, нефролитиаз. Заболевания толстой кишки. Колиты, правосторонний дивертикулез.

Средина верхней части живота.

Пептическая язва.

Заболевания поджелудочной железы. Панкреатит, опухоли поджелудочной железы, билиарная болезнь, билиарная колика, холецистит, холедохолитиаз, холангит.

Заболевания пищевода. Рефлюкс-эзофагит, инфекционные эзофагиты, лекарственный эзофагит.

Заболевания сердца. Ишемия миокарда или инфаркт, перикардит, аневризма брюшной аорты, разрыв, расслоение.

Мезентериальная ишемия.

Левый верхний квадрант.

Пептическая язва.

Заболевания селезенки. Разрыв селезенки, инфаркт селезенки.

Заболевания поджелудочной железы. Панкреатиты, опухоли.

Заболевания легких. Пневмония, поддиафрагмальный абсцесс, эмболия легочной артерии, пневмоторакс.

Заболевания почек. Пиелонефрит, околопочечный абсцесс, нефролитиаз.

Околопупочная область.

Аппендицит (начало). Тонкокишечная непроходимость. Гастроэнтерит. Мезентериальная ишемия

Разрыв, расслоение аневризмы брюшной аорты

Правый нижний квадрант.

Аппендицит Воспалительные заболевания толстой кишки.

Гинекологические причины. Опухоль яичника, внематочная беременность, пельвиоперитонит, тубо-овариальный абсцесс.

Заболевания почек. Пиелонефрит, околопочечный абсцесс, нефролитиаз.

Гастроэнтерит. Ущемленная грыжа.

Левый нижний квадрант.

Воспалительные заболевания толстой кишки. Левосторонний дивертикулез.

Гинекологические причины. Опухоль яичника, внематочная беременность, заворот яичника, пельвиоперитонит, тубо-овариальный абсцесс.

Заболевания почек. Пиелонефрит, околопочечный абсцесс, нефролитиаз.

Гастроэнтерит. Ущемленная грыжа.

140