книги2 / монография 5

- проведение и систематизация данных контрольных тестов после эрадикации и отбор наиболее эффективных режимов эмпирической терапии в этой популяции.

Таблица 17. Современные схемы эрадикации H. pylori

Примечание: ИПП – ингибитор протонной помпы.

В регионах с уровнем резистентности к кларитромицину < 15% в

качестве первой линии по-прежнему рекомендуется квадротерапия с висмутом или тройная терапия. Сохранена 10-14-дневная продолжительность терапии, а при неудаче терапии первой линии предложены следующие линии терапии.

Первый вариант начинается с квадротерапии с висмутом.

1линия. Стандартная квадротерапия с висмутом 10-14 дней (4-х

компонентная: ИПП + тетрациклин + метронидазол + Де-Нол):

- пантопразол 0,04 х 2 раза в сутки за 30 минут до еды (или другой

ИПП)

- висмут трикалия дицитрат (Де-нол) 0,12 х 4 раза в сутки - метронидазол 0,5 х 3 раза в сутки - тетрациклин 0,5 х 4 раза в сутки

2линия. Квадротерапия с левофлоксацином или тройная терапия с левофлоксацином

Квадротерапия с левофлоксацином 10-14 дней (4-х компонентная:

ИПП + амоксициллин + левофлоксацин + метронидазол):

- пантопразол 0,04 х 2 раза в сутки за 30 минут до еды (или другой

ИПП)

- амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки, - левофлоксацин 0,5 х 2 раза в сутки, - метронидазол 0,5 х 3 раза в сутки

Тройная терапия с левофлоксацином 10-14 дней (3-х компонент-

ная: ИПП + левофлоксацин + амоксициллин):

101

- пантопразол по 0,04 х 2 раза в сутки за 30 минут до еды (или другой

ИПП)

-левофлоксацин 0,5 х 2 раза в сутки

-амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки

3 линия. Тройная терапия или квадротерапия с кларитромици-

ном

Тройная терапия с кларитромицином 10-14 дней (3-х компонент-

ная: ИПП + кларитромицин + амоксициллин):

- пантопразол по 0,04 х 2 раза в сутки за 30 минут до еды (или другой

ИПП)

-кларитромицин 0,5 х 2 раза в сутки

-амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки

Квадротерапия с кларитромицином (сопутствующая терапия или квадротерапия без висмута) 10-14 дней (4-х компонентная: ИПП +

амоксициллин + кларитромицин + метронидазол):

- пантопразол 0,04 х 2 раза в сутки за 30 минут до еды (или другой

ИПП)

-амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки,

-кларитромицин 0,5 х 2 раза в сутки,

-метронидазол 0,5 х 3 раза в сутки

4 линия. Тройная терапия с рифабутином 10-14 дней (3-х компо-

нентная: ИПП + амоксициллин + рифабутин):

- пантопразол 0,04 х 2 раза в сутки за 30 минут до еды (или другой

ИПП)

-амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки,

-рифабутин 0,15 х 2 раза в сутки

Второй вариант начинается с тройной терапии.

1линия. Стандартная тройная терапия 10-14 дней (3-х компо-

нентная: ИПП + кларитромицин + амоксициллин):

- пантопразол по 0,04 х 2 раза в сутки за 30 минут до еды (или другой

ИПП)

- кларитромицин 0,5 х 2 раза в сутки - амоксициллин 1,0 х 2 раза в сутки

2линия. Стандартная квадротерапия с висмутом или Квадротерапия (тройная терапия) с левофлоксацином.

3линия. Квадротерапия (тройная терапия) с левофлоксацином или Стандартная квадротерапия с висмутом.

4линия. Тройная терапия с рифабутином.

В регионах с уровнем высокой резистентности к кларитромицину

(> 15%) рекомендуется квадротерапия с висмутом или квадротерапия без висмута. Сохранена 10-14-дневная продолжительность терапии, а при неудаче терапии первой линии предложены следующие линии терапии.

Первый вариант начинается с квадротерапии с висмутом.

1 линия. Стандартная квадротерапия с висмутом.

102

2 линия. Квадротерапия или тройная терапия с левофлоксацином. 3 линия. Тройная терапия с рифабутином или висмут содержа-

щая терапия с другими антибиотиками.

Второй вариант начинается с квадротерапии без висмута.

1линия. Квадротерапия с кларитромицином (сопутствующая терапия или квадротерапия без висмута).

2линия. Стандартная квадротерапия с висмутом или Квадротерапия (тройная терапия) с левофлоксацином.

3линия. Квадротерапия (тройная терапия) с левофлоксацином или Стандартная квадротерапия с висмутом.

4линия. Тройная терапия с рифабутином.

При выборе тройной терапии предпочтение нужно отдавать ИПП, метаболизм которых не зависит от генетических особенностей макроорганизма (пантопразол, рабепразол). В последнем консенсусе Маастрихт VI впервые сформулировано заключение об эффективности нового класса антисекреторных лекарственных средств – блокаторов калиевых каналов протонного насоса (P-CAB; вонопразан). Указано, что блокаторы калиевых каналов протонного насоса в комбинированной терапии превосходят традиционные ИПП или не уступают им в тройной терапии первой и второй линий и имеют преимущество у пациентов с инфекцией H.pylori, резистентной к антибиотикам.

Меры, позволяющие увеличить эффективность эрадикационной терапии с учетом роста резистентности H. pylori к антибиотикам: применение высоких доз ИПП, добавление к эрадикационной терапии пробиотических штаммов Bifidobacterium и Lactobacillus, имеющих доказательную базу.

Было показано, что определенные пробиотики эффективны в уменьшении нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, вызванных эрадикационной терапией H. pylori.

С 2007 по 2019 год опубликовано 14 мета-анализов рандомизированных клинических исследований по использованию пробиотиков в качестве дополнения к терапии 1-й или 2-й линии при проведении эрадикации Н. pylori (Таблица 18).

Установлено достоверное повышение эрадикации Н. pylori на 17% при использовании специфических штаммов Lactobacillus. При применении в качестве адъювантной терапии поликомпонентных пробиотиков эрадикации повышалась всего на 2,8% (Zheng X. et. al., 2013). Доказано влияние пробиотиков на снижение нежелательных реакций при проведении эрадикационной терапии (Shi X. et al., 2019). Применение конкретных штаммов пробиотиков

(Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei DN-114001, Lactobacillus gasseri, Bifidobacterium infantis 2036) при проведении эрадикационной тера-

пии может рассматриваться как вариант повышения уровня эрадикации Н. рylori, особенно когда антибиотикотерапия относительно неэффективна

(Dang Y. et al., 2014).

103

Таблица 18. Мета-анализы рандомизированных клинических исследований по использованию пробиотиков в качестве дополнения к терапии 1-й или 2-й линии при проведении эрадикации Н. pylori

Примечания: РКИ – рандомизированные клинические исследования; Нр – Helicobacter pylori; НР – нежелательные реакции; ↑ - повышение; ↓ - снижение; ОР – относительный риск; ОШ – отношение шансов; * - Р ˂ 0,05

В связи с изложенными данными возникает вопрос о возможности использования иммуномодуляторов (иммунокорректоров) полученных, в частности, из Lactobacillus при проведении эрадикационной терапии у Н. pylori- позитивных пациентов для усиления эффекта антибактериальных ЛС. Одим

104

из новых полусинтетических бактериальных иммуномодуляторов последнего поколения, обладающих такими особенностями, является глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП; Ликопид, РФ).

ГМДП выделен из клеточной стенки L. bulgaricus, штаммы которой используют в схемах эрадикации Н. pylori в качестве адьювантной терапии (повышают эрадикацию на 10%; мета-анализ Sachdeva A. et al., 2009; см. Таблица 18).

На основании результатов рандомизированного, проспективного сравнительного клинического исследования (Konorev M.R., et al., 2012, 2016, 2020) установлено, что ГМДП в дозе 0,001 г в сутки в течение 10-дневной трехкомпонентной антихеликобактерной терапии достоверно увеличивал эрадикацию H. pylori на 16% (по данным ITT; χ2 = 3,87; P = 0,0492) и на

14,5% (по данным PP; χ2 = 4,0; P = 0,0455), при достоверном снижении частоты нежелательных реакций со стороны ЖКТ на 2,5% (по ITT; χ2 = 2,38; P = 0,0115) и 2,7% (по PP; χ2 = 6,56; P = 0,0105) с успешным завершением кур-

са эрадикационной терапии всеми пациентами. ГМДП поддерживал 100% отсутствие H. pylori в течение 2 лет, 98% через 5 лет и 95% через 10 лет после лечения. Тройная эрадикационная терапия H. pylori с помощью ИПП и антибиотиков устраняет как патогенные, так и комменсальные микроорганизмы, продукты жизнедеятельности которых жизненно важны и поддерживают иммунный гомеостаз, в том числе через рецепторы NOD2 врожденного иммунитета. Успех эрадикационной терапии H. pylori в комплексе с ГМДП может быть объяснен компенсаторным эффектом ГМДП, при отсутствии сигнала от комменсалов, на рецепторы врожденного иммунитета, обеспечивая таким образом адекватный иммунный ответ и предотвращая хроническое развитие и рецидив инфекции.

Эозинофильный гастроэнтерит характеризуется периферической эозинофилией, эозинофильной инфильтрацией ЖКТ и симптомами, относящимися к ЖКТ, которые включают боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, анемию. Периферическая эозинофилия – нестабильные данные. Эндоскопическая биопсия более показательная.

Инфильтративные поражения желудка (linitis plastica) могут быть представлены чувством раннего насыщения с тошнотой и рвотой. Рак поджелудочной железы может вести к гастропарезу с тошнотой и рвотой.

Тошнота и рвота может быть вызвана нарушением моторики желудка без обструкции или доказательств воспаления. Гастропарез – наиболее частое из таких двигательных расстройств. В большинстве случаев диагностика клиническая при отсутствии механической патологии, которая вызывает обструкцию ЖКТ. Сцинтиграфия эвакуации желудка – золотой стандарт.

Непроходимость ЖКТ. Непроходимость желудка или кишечника может быть представлена тошнотой, рвотой и болью в животе. Когда боль в животе предшествует тошноте и рвоте, должна предполагаться непроходимость ЖКТ. Непроходимость выходного отдела желудка может быть вызвана пептической язвой в пилорическом канале или луковице дуоденум, доб-

105

рокачественными или злокачественными опухолями желудка. Больные могут жаловаться на раннюю насыщаемость и вздутие. Боль в животе после принятия пищи. Симптомы могут быть ухудшены после принятия плотной пищи, чем только жидкостей. Эти симптомы проходят после рвоты, так как желудок декомпрессируется. Объем желудочного содержимого может быть большим. Рвотные массы могут быть с плохим запахом, содержать пищу, принятую более 12 часов назад. Данные физикального исследования включают растянутый живот с тимпанитом и, в некоторых случаях, напряжение в эпигастрии.

Внешняя или внутренняя обструкция пилорического канала или дуоденум доброкачественным или злокачественным заболеванием приводит к

обструкции привратника желудка (ОПЖ). С развитием науки и медицин-

ских технологий в спектре ОПЖ произошли изменения от пептической язвенной болезни до коррозийных повреждений и злокачественных заболеваний. Новые исследования, такие как КТ и эндоскопия, добавились к ранее применявшемуся рентгену. Для объективной оценки пациента с ОПЖ была предложена систем баллов (Таблица 19).

Таблица 19. Бальная система для ОПЖ

ОПЖ представляет клинические и патофизиологические последствия любого болезненного процесса, которые вызывает механические препятствия к опорожнению желудка. Внешняя или внутренняя обструкция пилорического канала или дуоденум – обычная патофизиология ОПЖ, а механизм обструкции зависит от подлежащей этиологии. Классификация заболеваний, вызывающих ОПЖ, состоит из двух хорошо очерченных групп: доброкачественных или злокачественных сущностей. Исторически ОПЖ рассматривалась как болезненный процесс, означавший хроническую пептическую язвенную болезнь. Однако после внедрения ИПП осложнения от пептической язвенной болезни (ПЯБ) резко уменьшились с изменениями в соотношении доброкачественной и злокачественной ОПЖ (Johnson C.D., 1995). Большинство пациентов представлены с рвотой, как кардинальными симптомом и с тенденцией к развитию дегидратации и электролитными нарушениями, если не лечить. Мальнутриция и потеря веса часты, когда состояние переходит в хронизацию и наиболее значительно у пациентов со злокачественными этиологиями.

Частота ОПЖ точно не известна. Хотя злокачественность остается частой причиной ОПЖ у взрослых, значительное число пациентов с ОПЖ имеют доброкачественные причины (Khullar S.K., DiSario J.A, 1996). До 1970-х доброкачественные заболевания были ответственны за большинство причин

106

ОПЖ у взрослых, в то время как злокачественность насчитывала только от 10 до 40% случаев. В настоящей декаде от 50 до 80% случаев связано со злокачественностью. Частота ОПЖ у пациентов с ПЯБ, которые ранее были ведущей доброкачественной проблемой, менее 5%. Частота ОПЖ у пациентов с перипанкреатической злокачественностью, наиболее частой злокачественной этиологией, между 15% и 20%. Оперативная активность с внедрением эндоскопических методов лечения ОПЖ (таких как дилатация или стентирование) постепенно снижается. Misra S.P. с соавторами (1996) доложили, что 75% таких пациентов с ОПЖ имели злокачественные причины.

ПЯБ и употребление коррозийных ядов – лидирующие причины доброкачественной ОПЖ. НПВС – редкие причины ОПЖ (Noor M.T. et al, 2011). Другие доброкачественные причины – полипы желудка, стеноз привратника, врожденные мембраны дуоденум, обструкция желчным камнем (синдром Боуверет), псевдокиста поджелудочной железы и безоары (Таблица 20).

Таблица 20. Этиология доброкачественных причин обструкции привратника желудка

ПЯБ Химические ожоги желудка

Воспалительные причины

Острый панкреатит Хронический панкреатит Болезнь Крона Холецистит

Эозинофильный гастроэнтерит Воспалительный полип

Другие причины

Туберкулез, цитомегаловирус, криптоспоридия Кольцевидная поджелудочная железа Дупликационные кисты Амилоидоз Синдром Боуверет Безоар

НПВС индуцированные стриктуры Ятрогенные

Рубцовые стриктуры оперативных анастомозов Ваготомия Эндоскопическая резекция слизистой

Доброкачественные опухоли

Аденома, липома, стромальные опухоли

ПЯБ – наиболее частая причина ОПЖ в настоящее время значительно уменьшилась по частоте встречаемости, вызванной открытием H. pylori и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Обструкция сейчас – наименьшее осложнение ПЯБ, возникающее, примерно, у 2% случаев. ОПЖ возникает как при острых, так и при хронических язвах (Рисунок 32). При острой стадии воспаление вызывает отек, спазм, деформацию ткани и дисмоторику при-

107

вратника, приводя к ОПЖ. Атония желудка, развившаяся после длительной обструкции, способствует увеличению желудка. В то время как большинство случаев ассоциируется с изъязвлением дуоденального / пилорического канала, изъязвление желудка составляет только 5% случаев.

Рисунок 32. А - острая язва луковицы дуоденум с постлуковичным стенозом. Б - две «целующиеся» хронические язвы луковицы дуоденум с постлуковичным стенозом.

Употребление коррозийных ядов, включающих как кислоты, так и щелочи, может привести к рубцеванию антрума или привратника и редко вызывает рубцевание дуоденум. Хроническая ОПЖ проявляет до или вместе с обструкцией пищевода. Сочетанное повреждение пищевода массирует проявление ОПЖ при коррозийных повреждениях. Максимальное повреждение возникает по малой кривизне и в препилорической области. Наличие пищи в желудке определяет природу повреждения при коррозийных повреждениях. В пустом желудке большинство повреждений возникает в привратнике и антруме, в то время как в полном желудке повреждение напоминает песочные часы (Рисунок 33).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), как известно, ассоциируются с различными формами гастроинтестинальных повреждений, включая ПЯ, стриктуры и экссудативную энтеропатию (Рисунок 34). НПВС вызывает ОПЖ понижением уровня простагландина Е2, обуславливающий отек и рубцевание привратника.

Изолированная гастродуоденальная болезнь Крона редкая, в то время как большинство пациентов имеют болезнь в дистальном отделе ЖКТ. Когда присутствует локализованная форма в верхнем отделе ЖКТ, вовлекается антрум, привратник и проксимальная дуоденум.

Гастродуоденальный туберкулез возникает только в 0,3-2,3% пациен-

тов с туберкулезом. ОПЖ как выдающийся признак был в 61% пациентов с доказанным биопсией гастродуоденальным туберкулезом (Miner P.B. et al, 1982).

108

В

Рисунок 33. А - химический ожог препилорического отдела желудка. Б - стеноз привратника у того же пациента через 3 месяца. Пройти эндоскопом привратник не удается. В - состояние после баллонной дилатации.

В

Рисунок 34. А - мембранозная стриктура и множественные эрозии дуоденум у пациента, принимающего НПВП. Б - открытие просвета дуоденум после эндоскопической дилатации. В - диафрагма дуоденум, вызванная НПВП.

109

Обструкция может быть вызвана инфильтративным процессом в антруме желудка или дуоденум, внешним сдавлением лимфатическими узлами или флегмоной. Хронический панкреатит, кольцевидная поджелудочная железа (Рисунок 35) и тяжелый острый панкреатит может вызвать ОПЖ. Обструкция развивается в результате распространения с передней поверхности панкреас воспалительного экссудата, который ведет к воспалению и фиброзу прилежащих структур (наиболее часто дуоденум, тощую и поперечноободочную кишку). Пациенты с обструкцией дуоденум часто имеют ассоциацию со стриктурами панкреатических и желчных протоков.

Рисунок 35. Эндоскопические проявления при частичной дуоденальной непроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, у ребенка 6 месяцев.

Редкие причины включают безоары желудка, большие полипы желудка (Рисунок 36), заворот желудка, синдром Боуверета (Bouveret's syndrom) и эозинофильный гастроэнтерит. Ваготомия с резекцией желудка по Бильрот I или II может предрасполагать к непроходимости. Гастроеюноанастомоз по Ру может приводить к изменению частоты опорожнения желудка, что проявляется тошнотой и рвотой. Синдром стаза после операции по Ру характеризуется абдоминальным дискомфортом, тошнотой, рвотой или образованием безоара. Предыдущая фундопликация может привести к обструкции нижней части пищевода, ведущей к рвоте с сопутствующей дисфагией. Тошнота описана после лапароскопической фундопликации.

Внутренняя или внешняя обструкция пилорического канала или дуоденум обычная патофизиология ОПЖ и, как выше было отмечено, механизм обструкции зависит от подлежащей этиологии. Пациенты представлены с периодическими симптомами, которые прогрессируют до тех пор, пока не наступит полная обструкция. Рвота – кардинальный симптом. Вначале пациенты демонстрируют лучшую переносимость жидкостей, чем плотную пищу. В поздней стадии у пациентов может развиться значительная потеря веса, вызванная недостатком калорий. Мальнутриция – поздний признак, но может быть резко выраженный у пациентов с сопутствующей злокачественностью. При острой или хронической стадии, постоянная рвота может привести к дегидратации и электролитным нарушениям. Когда обструкция про-

110