книги2 / монография 5

В настоящее время доложена эффективность назогастрального лаважа кока-колой у пациентов с большими безоарами желудка (Ladas S.D. et al, 2002). Три литра кока-колы через каждые 12 часов показали полное растворение фитобезоаров без побочных эффектов. В обзоре Ladas S.D. и др. (2013) рекомендовали промывание желудка 3000 мл кока-колы через 12 ч или выпивая 3000 мл напитка в течение 12 часов. Лаваж кока-колой потенциально безопасное, дешевое и эффективное лечение для растворения безоаров желудка (3 литра кока-колы содержит 1240 калорий).

Желудочно-толстокишечный свищ ассоциируется с различными заболеваниями, из которых наиболее частые это рак желудка и толстой кишки. У пациентов отмечается фекальный халитоз.

Диагностика.

Для постановки диагноза халитоза необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное исследование. Короткая длительность симптомов предполагает инфекционный источник, такой как ангина или стоматит, или орофарингеальный или легочной абсцесс, тяжелое системное заболевание, инородное тело в носу. Длительность симптомов означает плохую гигиену полости рта, карциному рта, глотки или верхних дыхательных путей, или бронхоэктазы. Интермитирующий халитоз может быть после сна. Периодический халитоз ассоциируется с дивертикулом Ценкера или назофарингеальным абсцессом, возникающим, когда дивертикул опорожняется или абсцесс дренируется.

Важно определить, халитоз объективный или ложный. Большинство случаев – истинный халитоз, но субъективный (ложный) халитоз может быть связан с психическими расстройствами. Назальные симптомы, такие как выделения, корки, кровотечение или закупорка, предполагают наличие инородного тела, вазомоторный, аллергический или атрофический ринит, гипертрофию аденоидов или карциному. Дыхание через рот обычно вторично к обструкции носа, вызванной аллергическими, инфекционными или вазомоторными ринитами, особенно в сочетании с искривлением носовой перегородки или у детей с увеличенными аденоидами. Поскольку сухость во рту почти всегда ассоциируются с халитозом, дегидратация, применение холинэргических препаратов и синдром Шегрена должны всегда иметь в виду. Также гнойное выделение из задних носовых ходов, обусловленное синуситами, аденоидами или назофарингеальными абсцессами, также часто вызывает халитоз.

У пациентов с болью в голове и лице халитоз может быть случайным, но необходимо помнить о синуситах или злокачественных заболеваниях ротоглотки, языка или параназальных синусов. Острые симптомы обычно вызваны гингивитами, стоматитами, тонзиллитами, фарингитами, перитонзилярными и заглоточными абсцессами. Постоянное воспаление в глотке, особенно у пожилых пациентов, должно наводить на мысль вторичной карциномы, пока не будет доказано обратное.

91

Карцинома гортани или легкого должна подозреваться у пожилых пациентов с охриплостью голоса и халитозом. Когда халитоз ассоциируется с кашлем, выделением мокроты и кровохарканьем, должны предполагаться рак легкого, бронхоэктазы, абсцесс легких или трахеобронхиальный свищ.

Физикальное исследование обычно выявляет причину халитоза. В большинстве случаев первое внимание должно быть обращено на полость рта и глотку. Все участки слизистой рта, включая десневые карманы, дно рта, боковые поверхности языка и твердое небо, должны быть тщательно осмотрены, также как зубы и десны. Параназальные синусы должны быть пальпированы и перкуссированы, а носовые ходы должны быть осмотрены зеркалом.

Если причина халитоза однозначно не установлена при физикальном исследовании, показано обследование назофарингса, гипофаринкса и гортани зеркалом.

Потеря веса, лихорадка, боль в суставах предполагают первичные системные причины халитоза, такие как сепсис и дегидратация, агранулоцитоз, рак, синдром Шегрена или почечную недостаточность.

Если пациент ведет себя странно или для описания своих жалоб применяет необычные термины, необходимо заподозрить ложный халитоз, вторичный к психическим расстройствам.

Заключение.

Халитоз – серьезный симптом и признак. Он может быть первым проявлением серьезного или даже фатального заболевания. Следовательно, тщательная оценка пациента с этой проблемой имеет важное значение. Обычно причины могут быть идентифицированы и лечение назначено, что успокаивает пациентов, а также их семьи.

92

8. ТОШНОТА И РВОТА

Тошнота – неприятное ощущение, предшествующее рвоте, в то время как рвота – изгнание желудочного содержимого, вызванное сильным непроизвольным сокращением брюшной мускулатуры при одновременном расслаблении дна желудка и нижнего пищеводного сфинктера. Обычно рвоте, но не всегда, предшествует тошнота.

Рвоту необходимо отличать от регургитации (срыгивания) желудочного содержимого, которое не сопровождается тошнотой и сильным сокращением брюшной мускулатуры. При наличии ахалазии или синдрома руминации, или ценкеровского дивертикула может происходить регургитация непереваренной пищи без тошноты. Регургитация – попадание небольшого количества пищи или секрета в гипофаринкс при механической обструкции пищевода, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или моторных расстройств пищевода. Руминация похожа на регургитацию, только небольшое количество пищи пережевывается и проглатывается снова. Руминация не связана с тошнотой. Синдром циклической рвоты характеризуется повторными и постоянными эпизодами тошноты и рвоты, длящихся часами или днями.

Этиология.

Тошнота и рвота возникают в условиях раздражения центра рвоты. Непосредственные причины могут воздействовать на уровне желудочнокишечного тракта (ЖКТ) или центральной нервной системы, либо наблюдаться в рамках системных болезней.

Тошнота и рвота могут быть разделены по причинам центрального, внешнего от ЖКТ или связанного с ЖКТ. Дифференциальная диагностика сложна и многочисленна и включает инфекционный или эозинофильный гастроэнтериты, послеоперационную рвоту, алкоголизм, сердечную недостаточность, синдром циклической рвоты, беременность, механическую непроходимость желудка, кишечника, инфекции, дисмоторику ЖКТ (ГЭРБ, гастропарез, кишечную псевдообструкцию), эндокринные и метаболические расстройства (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз, болезнь Аддисона и почечная недостаточность), медикаменты (химиотерапия, НПВС, дигоксин, антидепрессанты и психотропные агенты), лучевую терапию, воспалительные заболевания живота (пептическая язва, холецистит, панкреатит, гепатит, болезнь Крона), расстройства центральной нервной системы (опухоль головного мозга, абсцесс, менингит или инфаркт, лабиринтит, болезнь Менетрие) и психогенные расстройства (неврозы, депрессия, синдром анорексиибулимии).

Осложнения.

Тяжелая рвота может приводить к развитию дегидратации и нарушениям электролитного обмена (как правило, гипокалиемии и метаболическому алкалозу), относительно редко сопровождается разрывами пищевода –

93

частичным (синдром Меллори-Вейса) или полным (синдром Бурхаве). Длительно сохраняющаяся рвота может приводить к недостаточности питания, похуданию, расстройствам обмена веществ.

Клиника.

Хроническая тошнота и рвота отмечается у пациентов с гастропарезом, кишечной псевдообструкцией и нейромышечными расстройствами ЖКТ; большинство имеют регулярные диспепсические симптомы. Рвота вскоре после приема пищи указывает на гастропарез, обструкцию выходного отдела желудка и псевдоруминацию. Рвотные массы, содержащие непереваренную пищу, съеденную дни назад, предполагают непроходимость желудка или ахалазию пищевода. Каловая рвота наблюдается при кишечной непроходимости или желудочно-толстокишечном свище. Жалобы на вздутие живота указывают не кишечную непроходимость. Рвота от подлежащей причины (к примеру, пептическая язва, панкреатит) вызывает разрыв Меллори-Вейса и проявляется верхним желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК).

Тревожные симптомы («красные флаги»):

-признаки гиповолемии;

-головная боль, ригидность затылочных мышц, нарушение сознания;

-признаки раздражения брюшины;

-вздутие живота, выраженный тимпанит.

Диагностика.

Анамнез часто дает ключ к подлежащей причине. Острое начало симптомов вызывается инфекциями, медикаментами или ухудшением хронического медицинского состояния (к примеру, сахарного диабета). Много пациентов с диабетической гастропатией (которая проявляется как задержкой, так и быстрым опорожнением) представлены с циклическими симптомами, напоминающими мигренеподобный синдром циклической рвоты.

История настоящего заболевания помогает определить частоту и продолжительность эпизодов рвоты, связь с возможными провоцирующими факторами (употребление лекарств или токсинов), наличие черепномозговой травмы, перемещения тела (путешествия на автомобиле, самолете, корабле, катание на карусели), наличие в рвотных массах примеси желчи (горький вкус, желто-зеленая окраска) или крови (красная окраска, «кофейная гуща»).

План исследования составляется согласно клиническим проявлениям и предполагаемой патологии. Всегда должны предполагаться анатомические расстройства, такие как пептическое изъязвление или частичная тонкокишечная непроходимость. Большинство случаев острой рвоты – саморазрешающиеся состояния, но тошнота и рвота может быть симптомом серьезного заболевания и потребовать быстрой диагностической тактики (Таблица

13).

94

Таблица 13. Причины острой тошноты и рвоты, требующие срочного, специфического подхода

95

Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить состояния, которые могут сопровождаться рвотой, в частности беременность, сахарный диабет, мигрень, заболевания печени или почек, рак (необходимо установить сроки проведения химиоили лучевой терапии), а также предшествующие операции на брюшной полости (которые могут послужить причиной спаечной непроходимости). Необходимо уточнить, какие лекарства и вещества пациент принимал в последнее время; определенные вещества могут не проявлять токсического действия в течение нескольких дней (например, ацетаминофен, яды грибов).

Рвота, возникающая при мысли о еде или не связанная по времени с приемом пищи, предполагает психогенную причину. Следует подробнее расспросить пациента о связи между рвотой и стрессовыми событиями, потому что они могут не увидеть связи.

Физикальное исследование. При исследовании живота нужно обратить внимание на вздутие, рубцы после предшествующих операций. Оценить характер перистальтических шумов (нормальные, усиленные). Провести перкуссию для оценки тимпанита. При пальпации оценить болезненность, признаки раздражения брюшины (симптом мышечной защиты, ригидность, феномен раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга)), наличие объемных образований, увеличение размеров органов, грыж. Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности, обнаружить объемные образования и выделение крови.

При неврологическом исследовании оценивают сознание, наличие нистагма, признаков менингизма (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), офтальмологических симптомов, характерных для повышения внутричерепного давления (отек сосочка зрительного нерва, отсутствие венозной пульсации, паралича третьей пары черепно-мозговых нервов) или субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияния в сетчатку).

Оценка состояния различных систем направлена на выявление признаков состояний, которые могут сопровождаться рвотой, например, аменореи и набухания молочных желез (при беременности), полиурии и полидипсии (при сахарном диабете), гематурии и боли в боковом отделе живота (при мочекаменной болезни).

Базовые лабораторные исследования включают общий анализ крови, мочи, скрининг лекарств в моче, биохимический анализ и электролиты крови, амилаза сыворотки крови, кал на скрытую кровь, тест на беременность.

Диагностические тесты включают рентген брюшной полости в вертикальном положении (расширенный газовый пузырь желудка), контрастное исследование и эндоскопию. Водорастворимый контраст может быть полезен, когда подозревается безоар желудка или присутствует тугой стеноз. Эндоскопия во многих случаях процедура выбора, так как можно провести гистологическую диагностику и в некоторых случаях лечение. Диагностические

96

тесты успешные в оценке пациента с хронической тошнотой и рвотой представлены в Таблице 14.

Таблица 14. Диагностические тесты для желудочно-кишечных причин у пациентов с хронической тошнотой и рвотой

Абдоминальная операция в прошлом может предрасполагать к непроходимости тонкой кишки, вызванной спайками. В 80% непроходимость тонкой кишки вызвана послеоперационными спайками. Другие этиологии включают первичную или метастатическую карциному, доброкачественную опухоль, внутреннюю и наружную грыжи и болезнь Крона. К непроходимости тонкой кишки может приводить предшествующая лучевая терапия, инвагинация, заворот и врожденные аномалии. Если препятствие в дистальном отделе кишечника, рвота – кардинальный признак, который при полной непроходимости ведет к рвоте жидким материалом калового характера. Физикальные данные включают растянутый живот, дилатированные петли кишки.

Важный аспект диагностической оценки – отличие неполной непроходимости тонкой кишки от полной обструкции. Полная непроходимость рассматривается, если у пациента нет отхождения газов. Для диагностики необходимо произвести обзорную рентгенографию брюшной полости. При частичной обструкции газ отмечается в толстой и прямой кишке, хотя присутствуют горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке. Полная непроходимость предполагается дилатированными петлями тонкой кишки и горизонтальными уровнями жидкости в толстой кишке. Если отличие между частичной и полной обструкцией все еще остается неопределенной, исследова-

97

ние с контрастом помогает дифференцировать такие состояния и исключает паралитический илеус. Если диагностическая оценка предполагает частичную непроходимость, рекомендуются назогастральный зонд и внутривенное введение жидкостей. Отсутствие клинического улучшения в течение 48, является показанием к операции. Полная тонкокишечная непроходимость является показанием для лапаротомии. Предоперационная подготовка включает коррекцию гипоксемии, возмещение внутрисосудистого объема и коррекции электролитов.

Некоторые из причин хронической тошноты и рвоты редкие и необходимы специализированные диагностические тесты. Определенные состояния требуют срочной консультации мультидисциплинарной команды.

Если пациент не имеет осложнений рвоты, которые требуют немедленного вмешательства и, если подлежащая причина тошноты и рвоты, как предположено анамнезом, не требует немедленной диагностики и лечения, пациенту можно назначить эмпирическое лечение противорвотными средствами. Однако до того как такое решение принято, должны быть выявлены признаки и симптомы саморазрешающегося заболевания и сопоставлены с данными, которые предполагают серьезное подлежащее заболевание. Такие сопоставления представлены в Таблице 15.

Таблица 15. Дифференциация пациентов с острым началом тошноты и рвоты

Патология ЖКТ. Хроническая тошнота может быть вызвана различными желудочно-кишечными заболеваниями. Ахалазия, опухоли пищевода, пептическая язвенная болезнь, гастропарез, скрытый рак ЖКТ, кишечная псевдообструкция и ГЭР – примеры желудочно-кишечных заболеваний, которые могут быть представлены тошнотой и/без рвоты.

98

При ахалазии кардии и опухолях пищевода регургитация непереваренной пищи, больше чем сама рвота, может быть ведущей жалобой. Дисфагия с/без одинофагии – обычная часть жалоб пациента.

Ранее проведенная резекция желудка ассоциируется с тошнотой и рвотой, часто спустя многие годы после операции. Можно отметить рвоту желчью.

Хроническая, неизлечимая тошнота может быть первичным симптомом ГЭРБ. Эмпирическое лечение тошноты безуспешно. Лечение ГЭРБ ведет к разрешению симптомов.

Хроническое пептическое воспаление, вызванное пептической язвой,

гастритами или синдромом Цоллингера-Эллисона может проявляться тош-

нотой и рвотой.

Инфекция H. pylori ведет к хроническим гастродуоденитам, которые ассоциируются с язвами желудка и дуоденум (Конорев М.Р., 2002; Marshalko O.V., 2008). Тошнота и рвота может быть ассоциированным симптомом гастродуоденальной язвы. Пациенты с рецидивирующей рвотой и подозрением на пептическую язву должны подвергаться эндоскопии для оценки этой возможности. Диагноз H. pylori-инфекции может быть установлен несколькими методами. Серология доказывает наличие микроорганизма. Дыхательный тест и антиген в стуле являются неинвазивными методами определения активной инфекции. Эндоскопия с биопсией антрума – золотой стандарт определения микроорганизма. Быстрый уреазный тест может быть использован параллельно биопсии. Как только установлено наличие микроорганизма, а симптомы и клиническая картина требуют лечения, применяется комбинированной лечение антибиотиками и антисекреторными препаратами.

Лечение.

Показания к лечению инфекции H. pylori регулярно подвергаются критическому анализу и пересмотру на основании новых данных в соответствии с принципами и критериями доказательной медицины. Последний консенсус Маастрихт VI опубликован 8 августа 2022 г. (Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence Consensus Report, Malfertheiner P. et al, 2022).

Показания к лечению все еще находятся в стадии разработки (Таблица 16). Существует современный консенсус для лечения пациентов с H. pylori- ассоциированной язвой желудка, язвой ДПК и MALT лимфомой желудка. Лечение лиц с неязвенной диспепсией является более спорным. Большинство экспертов склоняются к лечению пациентов, инфицированных H. pylori, которые, как считается, подвергаются повышенному риску рака желудка, включая лиц с семейным анамнезом рака желудка и лиц с дисплазией желудка. Лица с болезнью Менетрие и H. pylori так же должны быть подверг-

нуты лечению (Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence Consensus Report, Malfertheiner P. et al, 2022).

99

Таблица 16. Международные рекомендации по эрадикации H. pylori

(Malfertheiner P. et al, 2017)

In vitro H. pylori восприимчив к большинству противомикробных препаратов, но in vivo для лечения инфицированных пациентов можно использовать только несколько противомикробных лекарственных средств. Это связано с ограниченным уровнем лекарств в слое желудочной слизи. Метронидазол, кларитромицин, амоксициллин и тетрациклин являются наиболее широко используемыми противомикробными препаратами, применяемыми для лечения людей с инфекцией H. pylori. Ни один из ранее упомянутых антибиотиков не является достаточно эффективным для устранения H. pylori при применении в качестве монотерапии. Для успешного уничтожения H. pylori требуется комбинация лекарств, состоящая из двух антибиотиков в сочетании с кислотосупрессивным препаратом.

В общей практике от 20% до 30% схем лечения терпят неудачу, как правило, из-за недостаточного соблюдения пациентом режима лечения или увеличения наличия устойчивости к антибиотикам. Пациенты, с неудачным курсом лечения, обычно проходят повторное лечение с использованием другой антимикробной комбинации (Malfertheiner P. et al, 2017).

Современные схемы лечения инфекции H. pylori (Маастрихт VI, Malfertheiner P. et al, 2022) приведены в Таблице 17.

Врач получает информацию о резистентности H. pylori к противомикробным препаратам несколькими способами:

-посев с последующим исследованием на чувствительность к антибиотикам или молекулярное тестирование,

-выявление распространенности резистентности других микроорганизмов в сообществе, например респираторных патогенов к кларитромицину,

100