книги2 / монография 2

Длительность заболевания при благоприятном исходе 7-14 дней.

Дифференциальный диагноз. Буллезное импетиго.

Лечение. Очаги обрабатывают антисептическими и бактерицидными средствами (0,25-1 % раствор нитрата серебра, 2 % раствор бриллиантового зеленого), мази с антибиотиками (эритромициновая, линкомициновая и др.). При тяжелом течении лечение проводят как при псевдофурункулезе (см. ниже).

ПСЕВДОФУРУНКУЛЕЗ ФИНГЕРА (МНОЖЕСТВЕННЫЕ АБСЦЕССЫ У ДЕТЕЙ)

Гнойное расплавление эккринных потовых желез. Развивается у ослабленных, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании и недостаточно ухоженных детей с повышенным потоотделением.

Излюбленная локализация. Волосистая часть головы, задняя поверхность туловища, ягодицы, бедра.

Клиническая картина. Пораженные потовые железы вначале пальпируются в виде твердых узлов синюшно-багрового цвета, величиной до вишневой косточки, которые затем размягчаются, вскрываются с выделением сливкообразного гноя, без наличия некротического стержня с последующим образованием свищевых ходов и язв, которые при рациональном лечении и уходе рубцуются, инфильтраты рассасываются.

При ухудшении состояния ребенка появляются новые воспалительные узлы, абсцессы, могут развиться флегмоны, менингит, перитонит, сепсис, увеличение печени, селезенки, гипотрофия. Прогноз в этих случаях неблагоприятен.

Дифференциальный диагноз. Везикулопустулез, фурункулез.

Лечение. Обтирают кожу дезинфицирующими спиртовыми растворами. Вскрывают абсцессы и смазывают их растворами анилиновых красителей, мазями (левомеколь, левосин), пастой с оксидом цинка и ксероформом (5-10 % ксероформа).

На абсцессы назначается УВЧ, повязки с 10 % раствором натрия хлорида, общее УФО (10-15 сеансов). При общетоксических явлениях: антибиотикотерапия, переливание нативной и антистафилококковой плазмы, альбумина, полиглюкина, полиглобулина, 20 % раствора глюкозы; антистафилококковый иммуноглобулин. Показаны гемотерапия материнской (донорской) кровью, ферроплекс, гемостимулирующие средства, фитоферролактон, витамины С, В6, пантотенат кальция, А, Е.

ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ

Син.: эпидемический пемфигоид, пиококковый пемфигоид.

Острая контагиозная поверхностная буллезно-воспалительная стафилодермия, быстро распространяющаяся по кожному покрову. Возникает в первые дни жизни ребенка, в основном до 7-10-го дня после рождения.

Возбудитель: золотистый стафилококк, реже – другие штаммы стафилококков, стрептококки и иные микроорганизмы. Основное действие на эпидермис оказывает стафилококковый экфолиативный токсин, вызывающий поверхностную буллезную реакцию.

Источники инфекции – роженицы, медицинский персонал, недостаточные дезинфекционные мероприятия. В родильных домах заболевание может иметь характер эпидемической вспышки.

Предрасполагающие факторы: патогенные стафилококки могут попадать на кожу новорожденного из плохо обработанного, инфицированного пупка воздушнокапельным и механическим путем при уходе за ребенком.

Излюбленная локализация: преимущественно туловище, пахово-мошоночно- бедренная области.

Клиническая картина. Эпидемическая пузырчатка новорожденных часто начинается с появления пузырей на гиперемированном фоне. Покрышка пузыря – беловатого цвета, вялая, дряблая, морщинистая и возвышается над уровнем кожи. Пузыри

71

увеличиваются в размерах из-за выраженного акантолиза в шиповатом слое и легко отслаиваются. Содержимое пузырей вначале серозное, затем – серозно-гнойное.

Пузыри легко разрываются, образуя эрозивные поверхности с неровными, фестончатыми краями и сочным, розово-красным или бледно-розовым дном. При неблагоприятном течении заболевания эрозии сливаются между собой, быстро захватывая значительную часть кожного покрова.

При благоприятном течении и лечебных мероприятиях эрозии эпителизируются с образованием временной вторичной пигментации и шелушения.

Иногда распространенные поражения кожи могут осложняться импетигинизацией слизистых оболочек полости рта, глаз, половых органов, тяжелым общим состоянием ребенка. Тяжесть заболевания обычно пропорциональна площади вовлеченных в процесс кожи и слизистых оболочек. Возможны пневмония, отиты, диспепсия, сепсис. В подобных случаях прогноз для жизни ребенка становится неблагоприятным.

Дифференциальный диагноз. Пиококковый пемфигоид новорожденных следует дифференцировать от сифилитической пузырчатки, при которой пузыри локализуются преимущественно в области ладоней и подошв. Диагноз подтверждается обнаружением бледных трепонем, а также серологическими исследованиями крови ребенка и матери.

Пиококковую пузырчатку новорожденных необходимо отличать также от врожденной пузырчатки, при которой возникают пузыри с серозным, серозногеморрагическим содержимым в области ладоней и пальцев кистей, на коже локтевых и коленных суставов, на подошвах, ягодицах, реже – на других участках, подвергающихся трению, давлению.

Лечение. В тяжелых случаях вводятся антибиотики с предварительным определением чувствительности (цефалоспорины, фузидин-натрий), показано внутривенное вливание антистафилококковой плазмы, альбумина, внутримышечное введение антистафилококкового иммуноглобулина, тималина.

Показаны: ежедневные ванны с калия перманганатом 1:10 000 со сменой белья. Проводят вскрытие пузырей, обработку здоровой кожи фукорцином, прокипяченным растительным маслом. На очаги – пасты и мази с антибиотиками, цинковое масло, нафталановый линимент, аэрозоли с антибиотиками. Общее УФО. Необходимы: изоляция детей в боксы и тщательный уход за ними, обследование матерей и медперсонала на носительство патогенных стафилококков, кварцевание палат, боксов, тщательная дезинфекция отделений, карантинные мероприятия.

ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ РИТТЕРА

Тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных (син.: синдром стафилококковой обожженной кожи). Характеризуется развитием диффузной эритемы, образованием крупных вялых пузырей. Напоминает поверхностную ожоговую реакцию.

Возбудитель: золотистый стафилококк II фагогруппы, выделяющий эксфолиативный токсин и вызывающий массивный акантолиз в эпидермисе и образование крупных поверхностных пузырей.

Заражение новорожденных происходит в ближайшие дни после рождения от инфицированных золотистым стафилококком матерей, медперсонала, и как результат внутрибольничной инфекции. Реже заболевание развивается у детей старших возрастных групп и взрослых (на фоне иммунодепрессивной терапии).

Излюбленная локализация. Начало в области пупка и рта с распространением на другие участки кожи.

Клиническая картина. Различают 3 стадии болезни: эритематозную, эксфолиативную и регенеративную.

Заболевание обычно начинается в местах излюбленной локализации с появления быстро распространяющейся эритемы. На этих участках возникают пузыри с дряблой покрышкой, которые быстро вскрываются и образуют эрозии с отслаивающимся по

72

периферии эпидермисом (симптом Никольского положительный). В течение нескольких дней поражается весь кожный покров с клинической картиной «обваренной кожи». Отмечается высокая температура, потеря веса, понос; возможны осложнения (пневмония, отиты, гнойный конъюнктивит, сепсис). В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, диспротеинемия. Прогноз весьма серьезен.

Дифференциальный диагноз. Врожденная пузырчатка, сифилитическая пузырчатка; у взрослых – синдром Лайелла (лекарственный).

Лечение. Необходима изоляция детей в боксы и тщательный уход за ними. Парентерально вводятся антибиотики с предварительным определением чувствительности (цефалоспорины, фузидин-натрий), показано внутривенное вливание антистафилококковой плазмы, альбумина, внутримышечное введение антистафилококкового иммуноглобулина, тималина. Ежедневные ванны с калия перманганатом 1:10 000 и сменой белья. Вскрытие пузырей, их обработка фукорцином или аэрозолями с антибиотиками. Показано общее УФО. Проводят обследование матерей и медперсонала на носительство патогенных стафилококков, кварцевание палат, боксов, дезинфекцию отделений, вводят карантинные мероприятия.

СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИИ

Стрептококки являются преимущественно факультативными анаэробами. По характеру роста на кровяном агаре подразделяют на гемолитические, зеленящие и негемолитические; по характеру гемолиза – на 4 типа: , , 1, . На основании антигенных свойств выделяют 17 серологических групп. Наиболее частый возбудитель заболеваний человека – -гемолитический стрептококк (более 50 серологических типов). Для его выделения используют бульоны – сахарный, кровяной, сывороточный, асцитный. Стрептококки образуют эндо- и экзотоксины, ферменты. Экзотоксины (гемолизины, стрептолизины, лейкотоксин, некротоксины, фибринолизин, токсин летальности, эритрогенный) обладают цитотоксическим, иммуносупрессивным, пиогенным свойствами. Стрептококки вырабатывают дезоксирибонуклеазу, гиалуронидазу, стрептокиназу, растворяющие сгусток плазмы; амилазу, рибонуклеазу, протеиназу и другие ферменты, обеспечивающие питание, рост и размножение микроорганизмов.

Стрептококки, вызывающие пиодермию, относятся в основном к серологическим группам А и D, которые вызывают различные поражения кожи, слизистых (табл. 3) и сохраняют чувствительность к пенициллину, другим β-лактамным антибиотикам.

Таблица 3

Классификация стрептодермий

73

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ ПУСТУЛЫ

Нефолликулярная пустула (фликтена), распространяется по периферии, покрышка вялая, берется в складку. Безболезненная, наполнена серозно-желтоватым содержимым. Исход – преимущественно эрозия, красноватая исчезающая пигментация, при эктимах – рубцовые изменения.

ИМПЕТИГО СТРЕПТОКОККОВОЕ ТИЛЬБЕРИ-ФОКСА

Острое контагиозное заболевание кожи, вызываемое преимущественно патогенными стрептококками и проявляющееся появлением на теле и волосяном покрове поверхностных тонкостенных вялых пузырей (фликтен).

Возбудитель: преимущественно β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Бактерии вырабатывают экзотоксины, которые служат причиной эксфолиативной реакции кожи.

Предрасполагающие факторы: детский возраст, несоблюдение личной гигиены, мелкие травмы, высокая температура и влажность окружающей среды, антисанитарные условия, зудящие дерматозы (нейродермит, почесуха, чесотка и др.), укусы насекомых, глистная инвазия, алкоголизм, сахарный диабет.

Излюбленная локализация. Лицо, руки, шея.

Клиническая картина. На открытых участках тела появляются уплощенные поверхностные тонкостенные вялые пузыри (фликтены) с мутноватым содержимым (иногда с примесью крови), окруженные венчиком эритемы. Фликтены быстро вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются чешуйко-корочками или нетолстыми корками. После их отпадения образуется временная красноватая пигментация.

Течение. Появление и регресс ограниченных высыпаний фликтен обычно длится около недели; при распространенном поражении – несколько недель.

Субъективные ощущения. Небольшой зуд.

Дифференциальный диагноз: вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, многоформная экссудативная эритема, врожденная пузырчатка, пемфигоиды.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИМПЕТИГО ТИЛЬБЕРИ-ФОКСА

Кольцевидное импетиго – фликтена, распространяясь по периферии, образует кольцевидные формы с периферическим эритематозным венчиком.

Дифференциальный диагноз: неинфекционные буллезные дерматозы, кольцевидная эритема.

Буллезное импетиго – образуются крупные напряженные или дряблые пузыри с мутноватым содержимым, которые не имеют воспалительного венчика. Часто располагаются на пальцах кистей и стоп, чаще на тыле их дистальных фаланг.

Дифференциальный диагноз: биологический дерматит, ожоги, отморожения, дисгидротическая экзема.

Околоногтевое импетиго (паронихия, поверхностный панариций, турниоль) –

пустулы располагаются в виде подковы вокруг ногтевой пластинки по ходу ногтевого валика; при периферическом росте происходит отторжение верхних слоев эпидермиса, при этом обнажается эрозия с серозно-гнойным отделяемым.

Дифференциальный диагноз: кандидоз ногтевых валиков, начинающийся панариций, герпетический панариций, травмы, патомимия (навязчивое состояние травматизации околоногтевых валиков).

Щелевидное импетиго (заеда, ангулит, инфекционный угол) – в углах рта образуется небольшая фликтена, затем эрозия с воротничком рогового слоя и желтоватая корочка. Протекает хронически и сопровождается болезненными трещинами в углах рта. Часто встречается у лиц с привычкой облизывать губы, со слюнотечением.

Дифференцируют с кандидозом углов рта (корочка не образуется), папулезным сифилидом и щелевидным твердым шанкром (характерна инфильтрация в основании

74

эрозии или язвы), герпесом, авитаминозом В2 (заеды сухие, без экссудации). Необходимо исключить сахарный диабет, глистную инвазию, обратить внимание на высоту прикуса у пожилых людей.

Щелевидное импетиго нередко наблюдается вокруг носа и за ушными раковинами. Импетиго слизистых – на слизистых оболочках рта, носа, конъюнктивы в виде

очагов появляются дряблые округлые пузыри, быстро вскрывающиеся; образовавшиеся эрозии быстро покрываются дифтероидным налетом.

Нередко возникновению стрептококкового стоматита предшествует ангина. Развивается острый катаральный гингивит, проявляющийся отеком и ярко-красной гиперемией. Десны в воспаленных участках покрыты плотным желтоватым налетом, после снятия которого обнажается кровоточащая поверхность с мелкими эрозиями. Аналогичные элементы появляются на других участках слизистой оболочки рта. На красной кайме губ и прилегающей к ней коже выявляются типичные фликтены и эрозии. Явления гингивостоматита, хейлита могут сопровождаться повышением температуры тела. У детей возможно одновременное поражение слизистых оболочек носа и конъюнктивы.

Импетиго слизистой оболочки рта дифференцируют от герпетических афт, молочницы, аллергических высыпаний, многоформной экссудативной эритемы, эрозивноязвенного сифилида.

Лечение стрептококкового импетиго: на кожные очаги поражения применяют спиртовые растворы анилиновых красок, 10 % борно-дегтярную мазь, мази с антибиотиками (мупироцин, бактробан, банеоцин и др.), «Тридерм», «Лоринден С» обтирание здоровой кожи вокруг очагов спиртовыми растворами салициловой (2%) и борной кислот (1-3%), левомицетина (1%).

При импетигинозных хейлитах и заедах корочки размягчают 0,5-1% раствором перекиси водорода. После их отторжения применяют мази с антибиотиками, 10% дерматоловую мазь, растворы анилиновых красителей. Для устранения стрептококковых поражений полости рта рекомендуют обработку антисептическими растворами, полоскания полости рта растворами калия перманганата, перекиси водорода, фурацилина, этакридина лактата, устраняют возможные причины микротравм слизистой. Эрозии орошают аэрозолями с антибиотиками в комбинации с кортикостероидами; применяют тубусный кварц.

Показано назначение витаминов группы В и С, антигистаминных препаратов, при общетоксической реакции – системных антибиотиков.

Для исключения рецидивов стрептококкового стоматита и хейлита у взрослых показано повторное протезирование, улучшающее прикус.

ЭКТИМА СТРЕПТОКОККОВАЯ

Глубокое язвенное поражение кожи, связанное с действием стрептококковой инфекции и возникающее на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма.

Предрасполагающие факторы: хронические болезни, алкоголизм, гиповитаминозы, зудящие дерматозы.

Излюбленная локализация. Конечности; может появиться на любом участке тела. Клиническая картина. В дерме образуется небольшой узел, на вершине которого

появляется маленький пузырек, превращающийся в плоский пузырь с мутногеморрагическим содержимым, с инфильтрированным ярко-красным или синюшным основанием. Содержимое пузыря вместе с его покрышкой ссыхается в плотную коричневую корку, которая сохраняется около 2-х недель, а затем отпадает, оставляя рубцово-измененный участок. Обычно наблюдаются единичные, но иногда множественные элементы. Эктимы часто осложняются лимфангитами, лимфаденитами, реже – флебитами и абсцессами.

75

Течение. Хроническое.

Субъективные ощущения. Боль.

Дифференциальный диагноз. Язвенно-некротический васкулит, сифилитическая эктима (безболезненность, положительные серологические реакции), скрофулодерма, индуративная эритема Базена, лейшманиомы.

Лечение: при множественных эктимах – антибиотики, гамма-глобулин, аутогемотерапия, инъекции витаминов В1, В6, применение витаминов А, С, Р, стимуляторов лейкопоэза, иммунитета (тактивин, тималин и др.).

На эктимы – мази с антибиотиками, стимуляторами регенерации (мазь Микулича, «СП», ируксол и др.).

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ СТРЕПТОДЕРМИЙ

В практической деятельности педиатры и дерматологи сталкиваются с неклассическими проявлениями стрептодермий, которые не укладываются в клинику приведенных выше форм. Нередко симптомы сухой формы стрептодермии (простой лишай), которые встречаются преимущественно у детей на открытых участках тела, воспринимаются как заболевание со стойкой потерей кожей пигмента меланина – витилиго.

При неправильном уходе за ребенком в области ягодиц и прилегающих участках могут возникать папулоэрозивные элементы с начальными высыпаниями в виде красноватых пятен, без типичных фликтен (пеленочный дерматит).

Несоблюдение правил гигиенического ухода за детьми, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.), ослабляющих защитные функции организма, могут вызвать стрептококковые поражения кожи в виде обширных диффузных эрозивных очагов с явлениями гиперемии и мокнутия, схожими с проявлениями микробной экземы.

Разновидности атипичных форм стрептодермий:

простой лишай (эритематозно-сквамозная стрептодермия);

папулезное сифилоподобное импетиго (пеленочный дерматит);

острая диффузная стрептодермия.

ПРОСТОЙ ЛИШАЙ

Простой лишай – «сухая» форма стрептодермии, без образования типичных фликтен. Развивается преимущественно у детей в осенне-зимний период (функциональный гиповитаминоз, световое голодание, фокальная инфекция и др.).

Излюбленная локализация: лицо, верхние конечности.

Клинические симптомы. Крупные пятна бледно-розового цвета, слегка шелушащиеся, с подчеркнутым фолликулярным аппаратом (как бы припудренные). После лечения остаются временные гипопигментированные пятна.

Дифференциальный диагноз. Витилиго: депигментированные пятна не шелушатся, имеют четкие границы, молочно-белого цвета; отрубевидный лишай (положительная проба Бальцера, обнаружение элементов грибов); розовый лишай, белый лишай при атопическом дерматите.

Лечение. Мази с антибиотиками, комбинированные кортикостероиды, содержащие антибиотики (гиоксизон и т.п.), 3 % желто-ртутная мазь с добавлением резорцина и салициловой кислоты (1 %). При распространенных формах – антибиотики внутрь (эритромицин), поливитамины, общее УФО. Рекомендуется ограничить углеводы, сладости.

ПАПУЛЕЗНОЕ СИФИЛОПОДОБНОЕ ИМПЕТИГО (пеленочный дерматит)

Папулезное сифилоподобное импетиго – разновидность стрептококкового импетиго у детей до 1 года жизни. Развивается при нарушении правил гигиены и ухода за ребенком.

Излюбленная локализация: туловище, кожа ягодиц, реже бедер, голеней.

76

Клинические симптомы. Красноватые пятна до 1 см в диаметре с формирующимися на их поверхности воспалительными папулами, четко отграниченными от здоровой кожи (розового, красновато-синюшного оттенков). На поверхности папул возникают фликтены, которые эрозируются. Эрозии в диаметре меньше, чем папулы, кожа вокруг них воспалена и инфильтрирована.

Дифференциальный диагноз. Сифилитические папулы: медно-красный цвет, четкие границы, плотность, безболезненность, отсутствие фликтен, перифокального воспаления; в эрозированных папулах обнаруживается бледная трепонема, серологические реакции положительны.

Лечение. Здоровые участки кожи обрабатывают 1-2% спиртовым раствором салициловой или борной кислоты, пораженные – 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором резорцина с последующими аппликациями мазей и паст, содержащих антибиотики, ксероформ, этакридина лактат, дерматол.

ОСТРАЯ ДИФФУЗНАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ

Острое ограниченное поражение кожи диффузного характера, вызванное стрептококками, к которому предрасполагают потливость, мацерация выделениями из гениталий, диабет, плохой уход и др.

Излюбленная локализация. У взрослых на конечностях вследствие травматизации кожи (раны, ожоги) и инфицирования развивается «паратравматическая форма»; у детей в складках возникает стрептококковая опрелость (интертриго).

Клинические симптомы. Высыпание сливающихся фликтен, образующих сплошные эрозивные участки с фестончатыми очертаниями и венчиком отслаивающегося эпидермиса, явлениями отека, гиперемии, диффузным мокнутием, серозными корками, возможно образование свежих кольцевидных фликтен по периферии очага. У ослабленных пациентов наблюдаются изъязвления с серозно-гнойным и геморрагическим отделяемым, ссыхающимся в корки, явления лимфангита и лимфаденита. Нередки аллергические сыпи на отдаленных участках тела.

Дифференциальный диагноз. Микробная экзема: четкие очаги, «серозные колодца», выраженное мокнутие.

Лечение. Примочки с подсушивающими дезинфицирующими растворами (этакридина лактат 1:1000, 0,25% раствор нитрата серебра, 1-2 % раствор резорцина). После стихания острых воспалительных явлений переходят на пасты (борно-цинко- нафталанная, Лассара), аэрозоли (оксикорт, дексакорт и др.), мази с антибиотиками и комбинированными кортикостероидами (тридерм, лоринден С), мази и пасты с содержанием дегтя, серы, нафталана, АСД и другие. Непораженные складки у детей протирают 1-2 % салициловым спиртом, припудривают тальком с содержанием 1 % сульфата меди или 3-5 % борной кислоты. При явлениях лимфаденита, лимфангита – антибиотики, при наличии пиоаллергидов – гипосенсибилизирующая терапия.

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ СТРЕПТОДЕРМИЯХ

Рекомендуемые препараты

Цефазолин детям: 50-100 мг/кг/сут., 2-3 в/мышечных введения; взрослым: в/мышечно или в/венно по 1-2 г каждые 8-12 часов. Курс 7-14 дней.

Цефалексин взрослым: внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки за 1-1,5 ч до еды. Курс 7-14

дней.

Эритромицин взрослым: внутрь по 0,25-0,5 г 4 раза в сутки за 1-1,5 часа до еды; в/венно капельно по 0,5-1,0 г 4 раза в день в течение 7-14 дней; детям: 30-40 мг/кг/сут. внутрь в 4 приема.

Препараты резерва

Амоксицилин/клавуланат взрослым и детям старше 12 лет: внутрь по 0,25-

0,75 г каждые 8 часов; парентерально по 1,2 г 3-4 раза в сутки; детям с 3-х месяцев до 12

77

лет: 30-40 мг/кг/сут., разделить на 3 приема внутрь или 3 введения парентерально. Курс 7- 14 дней.

Азитромицин взрослым: внутрь 1 раз в день по 0,5 г в течение 3 дней или в 1-й день 0,5 г, затем в течение 4 дней по 0,25 г 1 раз в день. Принимать за 1 час до еды; детям старше 1 года: по 10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней или в 1-й день 10 мг/кг, в последующие 4 дня по 5 мг/кг 1 раз в день. Курс 7-14 дней.

Цефуроксим взрослым: парентерально 0,75-1,5 г 3 раза/сут.; детям: 50-100 мг/кг/сут., разделить на 3 введения.

Цефуроксим-аксетил взрослым: 0,25-0,5 г каждые 12 ч во время еды; детям: 30 мг/кг/сут. в 2 приема.

Цефаклор взрослым: 0,25-0,5 г внутрь каждые 8 ч; детям: 40 мг/кг/сут. внутрь в 2-3 приема.

Цефтизоксим взрослым: 3-12 г/сут. парентерально в 2-3 введения; детям: 50-100 мг/кг/сут.

Цефоперазон взрослым: парентерально 4-12 г/сут. в 2-4 введения; детям: 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения.

Длительность применения перечисленных цефалоспоринов – 7-14 дней.

СТРЕПТОСТАФИЛОДЕРМИИ

В ряде случаев течение стрептококковых фликтен осложняется присоединением стафилококковой инфекции. Элементы принимают гнойный характер, склонны к быстрому распространению по кожному покрову (вульгарное импетиго), покрываются гнойно-геморрагическими корками, изъязвляются (вульгарная эктима), протекают в виде диффузных эрозированных, инфильтрированных очагов (хроническая стрептостафилодермия).

Разновидности стрептостафилодермий:

вульгарное импетиго (стрептостафилококковое);

вульгарная эктима;

хроническая диффузная пиодермия.

ВУЛЬГАРНОЕ ИМПЕТИГО (стрептостафилококковое)

Часто встречающаяся контагиозная форма импетиго, может носить характер эпидемической вспышки в детском коллективе. У взрослых встречается как осложнение при чесотке, вшивости, зудящих дерматозах.

Излюбленная локализация: кожа лица, верхних конечностей, туловища. Клинические симптомы. На фоне эритемы появляется фликтена с серозным

содержимым, которое в течение нескольких часов принимает гнойный характер. Основание пустулы становится инфильтрированным, окружено венчиком эритемы. Покрышка пустулы вскрывается, образуется эрозия, отделяемое которой ссыхается в сочные «медовые» корки, нередко с наличием кровоточащих трещин. В течение недели корки отторгаются, обнажая эритематозные пятна, слегка шелушащиеся и постепенно исчезающие. Элементы импетиго склонны к периферическому росту, слиянию и могут принимать характер сплошных очагов.

Дифференциальный диагноз: многоформная экссудативная эритема, вульгарный сикоз, истинная пузырчатка.

Лечение проводят как при стрептококковом импетиго. При обильной экссудации, гнойных корках проводят промывание элементов раствором калия перманганата 1:5000, применяют примочки с растворами этакридина лактата (1:1000), резорцина, танина (1%).

После отторжения корок и подсыхания эрозий – линименты или масляные взвеси, мази, содержащие антибактериальные и противовоспалительные средства.

78

ВУЛЬГАРНАЯ ЭКТИМА

Ограниченное язвенное поражение кожи стрептостафилококковой этиологии, возникающее у лиц со сниженной реактивностью (хронические болезни, авитаминозы, алкоголизм и др.).

Излюбленная локализация. Конечности.

Клинические симптомы. На месте фолликулярной пустулы или инфильтрированной фликтены возникает пузырь с гнойно-геморрагическим содержимым, после вскрытия которого образуется язва округлой формы с валикообразными краями, кровоточащим дном, покрытым гнойно-слизистым некротическим налетом, ссыхающимся в корку. На месте отторгшейся корки выявляется язвенный дефект без признаков регенерации, который вновь заполняется коркой в результате образования некротических масс с примесью крови. Процесс может протекать вяло длительный период. При благоприятном исходе язва выполняется грануляциями и заживает рубцом.

В некоторых случаях эктимы могут проникать в глубжележащие мягкие ткани, вплоть до костей (прободающая эктима).

При присоединении синегнойной инфекции (Pseudomonas aeruginosa) нередко развиваются гангренозные эктимы. В месте внедрения возбудителя образуется болезненная язва, которая быстро некротизируется в результате поражения сосудов. В центре язва покрывается черным струпом, а по ее периферии выявляется красный венчик. Развивается на фоне резкой нейтропении и длительной антибиотикотерапии (химиотерапии) у хирургических и онкологических больных; сопровождается септическим состоянием.

Дифференциальный диагноз: фурункул, сифилитическая эктима, скрофулодерма, чесоточная эктима, язвы при лейшманиозе.

Лечение. При вялом заживлении вульгарных эктим проводят их туширование 1 % раствором серебра нитрата, 2 % раствором протаргола; применяют мази «СП», Микулича, «Солкосерил», «Ируксол», «Этоний», «Мадекассол». Проводят общепринятый туалет язвы.

При множественных эктимах назначаются системные антибиотики, биостимулирующая терапия, витаминотерапия.

ХРОНИЧЕСКАЯ ДИФФУЗНАЯ ПИОДЕРМИЯ

Может развиться из очага затянувшейся острой диффузной стрептодермии или вялотекущего вульгарного импетиго (несколько месяцев).

Излюбленная локализация: голени, стопы у лиц с гипостатическим синдромом (варикоз, тромбофлебит, перенесенные травмы и др.).

Клиническая картина. В очагах развивается выраженная инфильтрация кожи с синюшным оттенком, эрозированными участками, мокнутием и слоистыми желтоватосерыми корками. Контуры очага неправильных (фестончатых) очертаний с наличием венчика отслаивающегося эпидермиса. Очаги могут лихенифицироваться с наличием шелушения и напоминать картину бляшечного псориаза.

Дифференциальный диагноз. Микробная экзема: «экзематозные колодца» и мокнутие в виде капелек росы, экссудативный псориаз.

Лечение. Топическая терапия не отличается от мероприятий, применяемых при микробной экземе, диффузной стрептодермии.

Проводится витаминотерапия (В1, В6, А, Е, С), назначаются антигистаминные средства, биостимуляторы, аутогемотерапия, иммуноглобулин, алоэ, торфот. Локальное и общее УФО, лазеротерапия, АУФОК, лучи Букки в упорных случаях.

Показания к системной антибиотикотерапии при стрептостафилодермиях:

распространенное вульгарное импетиго, множественные вульгарные эктимы, обширные участки поражения при хронической диффузной стрептодермии.

79

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ СТРЕПТОСТАФИЛОДЕРМИЯХ

Азитромицин. Взрослым: внутрь 1 раз в день по 0,5 г в течение 3 дней или в 1-й день 0,5 г, затем в течение 4 дней по 0,25 г 1 раз в день. Принимать за 1 час до еды. Детям старше 1 года: по 10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней или в 1-й день 10 мг/кг, в последующие 4 дня по 5 мг/кг 1 раз в день.

Цефуроксим. Взрослым: парентерально 0,75-1,5 г 3 раза в сут.; детям: 50100мг/кг/сут., разделить на 3 введения.

Цефуроксим-аксетил. Взрослым: 0,25-0,5 г каждые 12 ч во время еды; детям: 30 мг/кг/сут. в 2 приема.

Цефаклор. Взрослым: 0,25-0,5 г внутрь каждые 8 ч; детям: 40 мг/кг/сут. внутрь в 2- 3 приема.

Цефтизоксим. Взрослым: 3-12 г/сут. парентерально в 2-3 введения; детям: 50-100 мг/кг/сут.

Цефоперазон. Взрослым: парентерально 4-12 г/сут. в 2-4 введения; детям: 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения.

Приведенные цефалоспорины применяют 7-14 дней.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ ПИОДЕРМИЯ

Клиническая картина хронических форм глубокой пиодермии многообразна. Этиологическая роль пиококков и их ассоциации с другими гноеродными возбудителями (протей, синегнойная палочка и др.), микоплазмами, вирусами в возникновении этих форм пиодермии недостаточно ясна. Приведенные ниже отдельные разновидности клинических форм хронической глубокой пиодермии встречаются редко, однако для них характерно упорное длительное течение, резистентность к терапии в связи с изменчивостью биологических свойств пиококков и их устойчивостью к антибиотикам, неясностью патогенетических иммунобиологических изменений в организме пациентов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ ЯЗВЕННО-ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ПИОДЕРМИЯ

Этиология: из очагов получают рост стафилококка, стрептококка, реже протея, кишечной, синегнойной палочки и др.

Клиническая картина. На местах различных пустул в области волосистой части головы, крупных складок, лобка, голени появляются серпигинирующие изъязвленные бляшки синюшно-красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченные от прилегающей к очагу здоровой кожи венчиком гиперемии, выступающим над их поверхностью, с неправильными округлыми (овальными) очертаниями, наличием веррукозных элементов и корковых наслоений, язв, вегетаций, узлов, свищевых ходов, из которых при надавливании выделяется гнойно-кровянистая жидкость (рис. 13).

Течение. Месяцы, иногда годы. Болеют чаще лица 40-60 лет.

Дифференциальный диагноз: актиномикоз, скрофулодерма, бородавчатый туберкулез кожи, глубокие микозы, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи.

ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА (ботриомикома)

Этиология: в возникновении признается ассоциация стафилококка и вирусной инфекции; по патогистологическим признакам относят к гемангиомам.

Клиническая картина. Появление пиогенной гранулемы связывают с травматизацией кожи области лица, красной каймы губ, кистей, стоп, слизистых оболочек. На коже возникает образование полушаровидной формы темно-красного цвета, умеренно болезненное, мягкой консистенции с множеством поверхностно расположенных сосудов, дольчатой (сосочковой) поверхностью, легко кровоточащей, без тенденции к самостоятельному разрешению в течение длительного времени (рис.14).

Дифференциальный диагноз: вегетирующая пиодермия, йододерма, злокачественные опухоли, фрамбезиформные сифилитические папулы.

80