книги2 / монография 2

созревания является причиной себореи, угревой сыпи, атрофических полос; при гипофункции щитовидной железы наблюдается возникновение микседемы (слизистый отек кожи), при резком снижении функции коры надпочечников – развитие бронзовой окраски кожи (болезнь Аддисона). Эндокринные нарушения на фоне невротических расстройств (нейроэндокринные дисфункции) создают условия, при которых развиваются хронические аллергодерматозы (нейродерматозы, экзема).

Возникновение и течение ряда заболеваний находятся в зависимости от менструального цикла (рецидивы генитального герпеса), течения беременности (дерматозы беременных), развитие кератоза ладоней и подошв в климактерическом периоде и др.

Нарушения углеводного, жирового, минерального и водного обменов играют важную роль в патогенезе некоторых дерматозов. Так, например, гипергликемия приводит к развитию фурункулеза, кандидоза, кожного зуда, нарушение холестеринового обмена способствует возникновению ксантом.

Гиповитаминозы могут служить причинами развития некоторых кожных болезней. При недостатке в организме витамина С развивается кровоточивость слизистых и кожные геморрагии (цинга), вследствие недостатка витамина РР возникает пеллагра (дерматит, деменция, диарея). Гиповитаминоз А является причиной нарушения ороговения (фринодерма). Себорейный дерматит сопровождается сниженным содержанием в организме витамина В2 .

Установлена связь ряда кожных заболеваний с фокальной инфекцией (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы), играющей патогенетическую роль при таких заболеваниях, как крапивница, многоформная экссудативная эритема, псориаз, красная волчанка и др. Наличие очагов хронической инфекции является причиной развития бактериальной аллергии, клеточного иммунодефицита и провоцируется различными факторами (охлаждение, прием лекарственных препаратов, инсоляции и др.).

Значительную группу кожной патологии составляют так называемые генодерматозы. Роль наследственности установлена при таких заболеваниях, как ихтиозы, буллезный зпидермолиз, кератодермии, атопический дерматит, псориаз и др. От наследственных, генетически обусловленных болезней следует отличать врожденные заболевания кожи, являющиеся следствием нарушения внутриутробного развития плода в результате инфекций, интоксикации у беременных.

Кожа вовлекается в патологический процесс при таких заболеваниях как красная волчанка, склеродермия, Т- и В-клеточные лимфомы. При венозной недостаточности на нижних конечностях могут развиваться трофические язвы, гипостатические экземы, при облитерирующем эндартериите – некрозы, язвы, гангрена нижних конечностей.

Впатогенезе многих дерматозов существенная роль принадлежит аллергической реактивности организма в результате его сенсибилизации (повышенной чувствительности) к различным веществам. Повторный контакт с тем или иным аллергеном провоцирует появление кожных сыпей вплоть до развития отека Квинке, тяжелых токсидермий, анафилактического шока. Существует врожденная повышенная восприимчивость к конкретному веществу или раздражителю. Такое состояние обозначают как идиосинкразия. Из наиболее часто встречающихся аллергенов следует отметить пищевые аллергены, лекарственные средства, химические вещества (хром, никель, лаки, краски и др.).

Впатогенезе ряда дерматозов существенная роль принадлежит иммунным сдвигам. Выделена группа аутоиммунных дерматозов: красная волчанка, склеродермия, истинная пузырчатка, дерматоз Дюринга. При дерматозах неаллергического генеза также выявляются нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

При некоторых гематологических заболеваниях (лейкозы, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром) выявляются характерные и неспецифические поражения кожных покровов.

31

У ВИЧ-инфицированных нередко развивается саркома Капоши (преимущественно у гомосексуалистов), тяжело протекают и плохо поддаются лечению инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и некоторые другие дерматозы (себорейный дерматит, псориаз, атопический дерматит и др.).

Разработка и внедрение новых молекулярных, иммунологических, генетических, гибридомных технологий позволяют целенаправленно продолжать исследования по расшифровке этиологии, патогенеза и, следовательно, новых методов терапии ряда дерматозов установленной и невыясненной природы.

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Осмотр кожных покровов ad oculus

Проводят при рассеянном солнечном свете и температуре комфорта в помещении (22-23 °С). Слизистую рта осматривают с помощью яркого направленного электрического света. Осматривают весь кожный покров, слизистую рта, оценивают их окраску, влажность, дермографизм, наличие рубчиков, пигментации и др.

В норме кожа европейца бледно-розового цвета, матовая, без жирного блеска, зияющих устьев волосяных фолликулов и признаков шелушения. Синюшный цвет кожных покровов характерен для сердечной и дыхательной недостаточности; сине-бурый – для акроцианоза, болезни Рейно; желтый – для желтухи, землистый – для цирроза печени; серо-черный – для ихтиоза; бронзовый – для болезни Аддисона.

При вегетоневрозах, дисгидрозе кожа влажная; при атопическом дерматите, ихтиозе – сухая.

Осмотр с помощью лупы

Позволяет уточнить (выявить) характер чешуек, наличие валиков, западений (вдавлений): симптом «шипика» – при красной волчанке; валик в виде «жемчужин» – при базалиоме; западение, вдавление на поверхности элементов при многоформной экссудативной эритеме, красном плоском лишае.

Пальпация (ощупывание)

Определяют эластичность и тургор кожи, изменение температуры в области участков пораженной и видимо здоровой кожи, расположение патологического элемента в коже, его величину, консистенцию, связь с окружающими тканями, болезненность.

Снижение тургора выявляется при эксикозе у детей, старении кожи; сверхэластичная (растяжимая) кожа – («cutis laxa») характерна при синдроме Элерса-Данло.

Кожа горячая на ощупь – при эритродермии, рожистом воспалении; холодная – при болезни Рейно, склеродермии, акроцианозе.

Пальпация позволяет установить: расположение элементов – эпидермальное,

эпидермально-дермальное, дермальное, субдермальное; их размеры: с просо, чечевицу, вишневую косточку, лесной орех, сливу, грецкий орех. Четко определяются в коже – дерматофибромы; нечетко – абсцессы, флегмоны.

Поскабливание (граттаж)

Проводят предметным стеклом, неострым скальпелем, что позволяет определить характер шелушения, внутриэпидермальную прочность чешуек, характерные симптомы некоторых заболеваний.

Различают шелушение – мелко-, среднеили крупнопластинчатое, отрубевидное, муковидное. Чешуйки легко соскабливаются при отрубевидном лишае и псориазе; прочно удерживаются – при красной волчанке, ихтиозе. Поскабливание эпидермиса позволяет выявить триаду феноменов при псориазе, феномен «стружки» – при отрубевидном лишае.

Диаскопия (витропрессия)

32

Определяют происхождение элемента, отдельные феномены, слегка надавливая предметным стеклом, диаскопом на исследуемый участок кожи, элемент.

Сосудистый воспалительный элемент – бледнеет или исчезает (эритема).

Геморрагический или пигментный – не исчезает (геморрагический васкулит, невоспалительные сосудистые и пигментные невусы).

Этим методом выявляют феномен «яблочного желе» при туберкулезной волчанке, лейшманиозе.

Специальные лабораторные методы

(1) Люминесцентная диагностика. (2) Исследование на акантолитические клетки. (3) Микроскопическое и культуральное исследование чешуек, волос, соскобов ногтей, содержимого пустул, отделяемого язв и эрозий. (4) Обнаружение чесоточного клеща, клеща-железницы. (5) Исследование на LE-клетки. (6) Методом ПЦР определяют в эрозиях и биологических жидкостях специфические фрагменты ДНК возбудителя. (7) Посев материала из очагов инфекции на питательные среды и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Клиническое применение. (1) Определяют характер свечения при микроспории, эритразме, отрубевидном лишае, эритематозе. (2) Проводят при вульгарной пузырчатке.

(3)Подтверждают диагноз дерматомикозов, кандидоза, инфекций кожи и мягких тканей.

(4)Применяют при чесотке, псевдочесотке, розовых угрях. (5) Красная волчанка. (6) Герпесы, ПВЧ. (7) Пиодермии, глубокие микозы.

 Метод биопсии

В дерматологии решающее значение имеет корреляция между клиническими данными и результатами гистологического исследования.

Для получения образца патологической или видимо здоровой ткани выполняют пробную,

эксцизионную или тангенциальную биопсию. Горизонтальное иссечение тканей («бритвенная», или тангенциальная биопсия) целесообразно в случаях экзофитных опухолевых разрастаний или внутриэпидермальных доброкачественных опухолей. При подозрении на меланому проводят эксцизионную биопсию. Для гистодиагностики дерматозов применяют пробную биопсию с помощью стандартных перфораторов.

Гистологическое исследование, методы гистохимии и иммуноморфологии

Применяют в неясных случаях для подтверждения диагноза: опухоли кожи, гемобластозы, глубокие микозы, туберкулез кожи, лепра, саркоидоз и др. дерматозы.

Выявление аллергических реакций

Применяют кожные тесты: капельные, компрессные; скарификационные; внутрикожные; исследуют кровь, используя тест дегрануляции базофилов, тучных клеток; реакцию бласттрансформации, лейколизиса и др. Их проведение информативно при аллергических дерматитах, экземах, токсидермиях, перед назначением антибиотиков и др. препаратов.

Иммунодиагностика

Используют тест розеткообразования лимфоцитов и нейтрофилов, реакцию бластной трансформации лимфоцитов, определяют количество Т-лимфоцитов, их фракций, ЦИК, профиль СD-антигенов, концентрацию иммуноглобулинов (Ig, M, G, A), цитокинов. Изучают действие лекарственных препаратов, спектра различных агентов (антигенов) на иммунокомпетентные клетки in vitro.

Иммунный статус определяют с целью назначения конкретных иммуностимулирующих, иммунодепрессивных средств при тяжелых и хронических дерматозах.

 Дерматоскопия – это неинвазивный, визуальный (в т.ч. с программным обеспечением) метод диагностики, при котором с помощью аппарата для люминесцентной микроскопии с увеличением от 10 до 20-60 раз и более (в зависимости от технических возможностей аппарата) врач может проводить исследование и оценку различных, прежде всего, пигментных образований по специфическим морфологическим структурам и дерматоскопическим критериям.

33

 Ультразвуковое исследование. Высокочастотное УЗИ (20-100 МГц) для исследования кожных элементов, обеспечивает проникновение волн на глубину до 8 мм. Применяется для оценки глубины расположения меланомы, очагового склеродермического процесса.

Для оценки состояния подкожных лимфоузлов, определения наличия внутрикожных и подкожных метастазов при меланоме применяется ультразвук с частотой 7,5 МГц (глубина проникновения волн более 7 см). Данное УЗИ-исследование существенно для ранней диагностики и, следовательно, улучшения прогноза при лечении меланомы.

Кроме УЗИ при определении стадии меланомы или лимфомы применяются рентгенография, КТ и МРТ, а также позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) в комбинации с КТ (М. Рекен и соавт., 2012).

Методы окрашивания

Стандартное окрашивание. Стандартно образцы тканей кожи окрашиваются гематоксилином и эозином. При этом эпидермис и структуры кожных придатков окрашиваются в синий цвет, а дерма – в розовый.

Специальное окрашивание. Окрашивание биохимическими методами позволяет идентифицировать следующее: различные клетки кожи, ее структуры, инфекционные агенты и отложения.

Иммунное окрашивание позволяет точно идентифицировать поверхностные или внутриклеточные молекулы, которые характерны для определенных клеток. Например, иммунофлуоресцентное окрашивание имеет важное значение для диагностики пузырных аутоиммунных заболеваний.

Существует два метода иммунофлуоресцентного анализа. В обоих случаях

контрольной ткани (пищевод обезьяны или препарированная в поваренной соли нормальная человеческая кожа) с сывороткой крови пациента и проводится встречное окрашивание вторичными антителами.

Методом ПИФ удалось четко показать различие между пузырчаткой и буллезным пемфигоидом.

Тесты ELISA для определения десмоглеинов 1 и 3, антигенов буллезного пемфигоида с молекулярной массой 180 кД и 230 кД стали стандартом в диагностике буллезных заболеваний.

Электронная микроскопия при негативном контрастировании, благодаря высокой степени разрешения и увеличения мельчайших структур, позволяет исследовать взаимоотношения различных клеток и вирусов (вирусы простого и опоясывающего герпесов, поксвирусы), выявлять гранулы Бирбека в гистиоцитарных клетках. Иммуноэлектронная микроскопия применяется для определения локализации различных антигенных структур.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Кожные болезни (дерматозы) представлены различными сыпями на коже и слизистых – морфологическими элементами, которые подразделяют на первичные и вторичные. Первичные элементы являются результатом возникающего первично в коже патологического процесса; вторичные элементы – в результате эволюции и регресса первичных морфологических элементов или инволюции вторичных морфологических элементов.

34

ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Общая характеристика. Высыпания, возникающие первично на неизмененной коже и(или) слизистых оболочках, т.е. являющиеся патоморфологическим субстратом дерматоза.

1. Пятно (macula) – изменение цвета кожи и(или) слизистой оболочки на ограниченном участке.

Сосудистые пятна:

-воспалительные (нестойкие) – временное расширение поверхностных сосудов; исчезают при диаскопии. Розеола (до ногтя мизинца) – розовый лишай; эритема (бóльших размеров) – характерна для дерматитов; -невоспалительные – стойкое расширение поверхностных сосудов; не исчезают при диаскопии: например, телеангиэктазии, сосудистые невусы.

Геморрагические пятна – результат разрыва сосудов, нарушения их проницаемости; не исчезают при диаскопии; возникают при васкулитах, травмах кожи.

Разновидности:

-петехии (точечные геморрагии), -пурпура (небольшие множественные геморрагии), -экхимозы (крупные кожные геморрагии), -вибицес (полосовидные геморрагии),

-гематомы (объемные, выступающие над кожей кровоизлияния).

Пигментные пятна: гиперпигментированные – пигментные невусы; депигментированные – витилиго. Результат накопления или исчезновения меланина. Эритематозно-сквамозные – красные шелушащиеся пятна (очаговый гиперкератоз, гиперемия); наблюдаются при трихомикозах, себорейном дерматите.

Возможные вторичные элементы пятен: дисхромии, чешуйки. Атрофия

(геморрагические пятна).

2. Узелок (papula) – компактный поверхностный элемент воспалительного или невоспалительного характера, выступающий над поверхностью кожи, имеющий различную форму, консистенцию, разрешается без рубцовых изменений.

Различают папулы:

эпидермальные (гиперкератоз, гранулез, акантоз, паракератоз) – бородавки; эпидермально-дермальные (с инфильтрацией в сосочковом слое) – псориаз, КПЛ; дермальные (папилломатоз, отложения в коже) – папилломы, многоформная эритема, ксантомы.

Папулы по плоскостным размерам обозначают как:

-милиарные (с булавочную головку); -лентикулярные (с горошину, чечевицу); -нуммулярные (с монету); -бляшки (больше монеты и крупнее).

Возможные вторичные элементы: вегетации, трещины, лихенификация, чешуйки, ссадины, дисхромии.

3. Бугорок (tuberculum) – неостровоспалительный бесполостной, инфильтративный элемент полушаровидной формы, размером с вишневую косточку; регрессирует с рубцеванием или атрофией.

Патогистология: инфекционная гранулема с некрозом в сосочковом и частично в сетчатом слое дермы.

Характерны для лепры, лейшманиоза, туберкулезной волчанки, сифилиса. Возникают локально, иногда диссеминированно, могут группироваться, образовывать сплошной инфильтрат.

Возможные вторичные элементы: язва, корка, рубец; рубцовая атрофия, дисхромии.

4. Узел (nodus) – ограниченное неостровоспалительное уплотнение размером от 1- 2 см и более, округлой формы, появляющееся в дерме и подкожной жировой клетчатке,

35

возвышающееся над уровнем кожи; изъязвляется, регрессирует с образованием рубца. Узлы отличаются по внешнему виду, консистенции, характеру отделяемого и др.

Патогистология: пролиферативное или специфическое воспаление в сетчатом слое и нижележащих тканях.

Возникают в виде гумм при сифилисе, скрофулодермы и индуративной эритемы при туберкулезе, при узловатой эритеме.

Возможные вторичные элементы: язва, корка, рубец; рубцовая атрофия, дисхромии.

5.Волдырь (urtica) – бесполостной элемент островоспалительного характера плотноватой консистенции, подушкообразно возвышающийся над уровнем кожи, обычно быстро исчезающий. Результат ограниченного отека сосочкового слоя дермы. Имеют вид изолированных очагов, причудливых бляшек, диффузного отека.

Встречаются при крапивнице, отеке Квинке, дерматозе Дюринга, фотодерматозах.

Возможные вторичные элементы: временное ишемическое пятно.

Исключение: стойкая папулезная крапивница.

6.Пузырек (vesicula) – полостной элемент, содержащий негнойный экссудат, полушаровидной формы размером до 5мм, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Однокамерные пузырьки имеют форму изолированных мелких, зудящих элементов; могут сливаться, образуя многокамерный пузырь. Содержат серозный или серозногеморрагический экссудат. Их появление сопровождается зудом, жжением, болезненностью.

Патогистология: спонгиоз (экзема, дерматиты), баллонирующая дегенерация (герпес), вакуольная дегенерация (дисгидротическая экзема).

Возможные вторичные элементы: эрозия, корка, чешуйка, временная пигментация.

7. Пузырь (bulla) – полостной элемент, содержащий серозный экссудат, выступающий над уровнем кожи, округлых (овальных) очертаний, размером более 5мм, до нескольких сантиметров и заметно крупнее.

Различают пузыри:

-субкорнеальные (под роговым слоем),

-интраэпидермальные (в шиповатом слое),

-субэпидермальные (между эпидермисом и дермой).

Появляются на фоне эритемы и на неизмененной коже. Образуются в результате акантолиза (акантолитические пузырчатки), расслоения дермо-эпидермального соединения (дерматит Дюринга), эпидермолиза (отслойка значительных участков эпидермиса) – при синдроме Лайелла.

Возможные вторичные элементы: эрозия, корка, вегетация, пигментация.

8. Гнойничок (пустула, pustula) – полостное образование размером с просяное зерно и более, заполненное гнойным содержимым, полушаровидной, конусовидной или плоской формы.

Патогистология: поверхностный или глубокий абсцесс.

Различают пустулы: поверхностные и глубокие, фолликулярные, нефолликулярные, смешанные. Окружены венчиком гиперемии. Могут образовываться из пузырей, мелких папул.

Поверхностные пустулы: остиофолликулит, вульгарное импетиго; глубокие – фурункул, гидраденит, эктима.

Возможные вторичные элементы:

Поверхностные пустулы: эрозии, корки, пигментация. Глубокие – язва, рубец, иногда вегетации, корка, дисхромия.

Схемы и клиничечкие проявления первичных морфологических элементов представлены на рисунке 3.

36

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Общая характеристика. Элементы, возникающие в процессе обратного развития первичных морфологических элементов, т.е. появляющихся вторично, а также в результате инволюции вторичных морфологических элементов.

1. Дисхромия кожи (dischromia) – нарушение пигментации кожи после разрешения первичных (папулы, пузырьки, пузыри, гнойнички и др.) и вторичных элементов (корки, экскориации и др.).

Клинические разновидности и примеры:

- гиперпигментация (отложение меланина) – буроватые, коричневые пятна после разрешения псориатических папул;

-гипопигментация (временное уменьшение меланина) – вторичная лейкодерма при псориазе, отрубевидном лишае.

2.Чешуйка (squama) – видимые od oculus отторгающиеся роговые клетки эпидермиса (разрешение пятен, узелков, бугорков и др.) различного цвета (блестящие, беловатые, буровато-желтые, серо-черные).

Клинические разновидности и примеры:

-отрубевидные – псориаз, отрубевидный лишай; -крупнопластинчатые – токсидермии, дерматиты; -в виде пластов – синдром Лайелла; асбестовидные – асбестовидный лишай; -в виде воротничка – папулезный сифилид; -складчатые – розовый лишай;

-плотносидящие с наличием шипика – дискоидная красная волчанка.

3.Корка (crusta) – продукт подсыхания экссудата, образующегося в пузырьках, пузырях, пустулах, отделяемом эрозий, язв, при распаде язв, опухолей.

Клинические разновидности и примеры:

-гнойные – вульгарное импетиго; -кровянистые – экзема Капоши; -серозные – экзема; -плотные – эктима;

-тонкие плоские – стрептококковое импетиго; -слоистые, рыхлые – вульгарное импетиго;

-устрицеобразные (рупиоидные) – многослойные плотные на застарелых псориатических бляшках;

-блюдцеобразные – фавус;

-корко-чешуйки – себорейная экзема.

4.Трещина (fissura, rhagas) – линейный дефект кожи в результате потери ею эластичности при различного рода патологических процессах. Образуются: в складках, углах рта, в области суставов, пяток, в межпальцевых промежутках.

Клинические разновидности и примеры:

-поверхностные (в пределах эпидермиса) исчезают бесследно – экзема кистей, стоп (роговая), межпальцевая эпидермофития, заеды, опрелость и др.

-глубокие (в пределах дермы), образуют рубцы – кератодермии.

5.Ссадина (зкскориация, eхcoriatio) – нарушение целостности кожи в результате ее механического повреждения, расчесов, или искусственного воздействия различными предметами (патомимия).

Клинические разновидности и примеры:

-поверхностные (в пределах эпидермиса и частично сосочкового слоя) – чесотка, кожный зуд;

-глубокие (захватывают сосочковый и сетчатый слои кожи, «биопсирующие расчесы»); форма линейная, полосовидная, округлая – нейродермит, узловатая почесуха.

37

6.Эрозия (erosio) – дефект кожи в пределах эпидермиса или частично сосочкового слоя дермы (на месте вскрывшихся пузырьков, пузырей, поверхностных пустул). Яркокрасного цвета поверхность с серозным отделяемым, корками. Обычно эпителизируются.

Клинические разновидности и примеры:

-мелкоточечные в виде «серозных колодцев» – дисгидроз, истинная экзема; -различных размеров и очертаний при слиянии пузырьков, пузырей, явлениях мацерации –

острая экзема, истинная пузырчатка, стрептококковое импетиго, диффузная стрептодермия, опрелость.

7.Язва (ulcus) – глубокий дефект кожи, поражающий эпидермис, дерму и нижележащие ткани (после вскрытия фурункулов, бугорков, узлов, распаде опухолей, трофических нарушениях; заживает рубцом).

Описывают по форме, характеру краев (подрытые, отвесные, развороченные,

каллезные, мягкие, возвышающиеся), дна (ровное, гладкое, неровное, кратероподобное),

наличию грануляций, вегетаций, отделяемого, корок, признакам воспаления вокруг язвы;

указывают ее размеры.

8.Рубец (cicatrix) – дефекты кожи, замещаемые грубоволокнистой соединительнотканной тканью (отсутствуют волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, сосуды, эластические волокна, клеточные элементы). Образуются после порезов, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов, трещин.

Клинические разновидности и примеры:

-плоские (на уровне кожи) – глубокие фолликулиты;

-гипертрофические (возвышающиеся) – патологическое образование соединительной ткани на месте глубокого дефекта кожи, не выходящее за его пределы;

-келоидные – гипертрофическая ткань, как «клешня», выходит за пределы дефекта кожи (акне-келоид, послеожоговые рубцы);

-атрофические (ниже поверхности кожи) – туберкулезная волчанка;

- рубцовая атрофия (образуется без язвенного дефекта) – дискоидная красная волчанка.

9.Вегетация (vegetatio) – ворсинчатоподобные или кератотические разрастания (результат пролиферации сосочков кожи, утолщения шиповатого слоя эпидермиса).

Клинические разновидности и примеры:

-в виде цветной капусты – остроконечные кондиломы;

-в виде роговых наслоений – вульгарные бородавки;

-на эрозивных поверхностях – вегетирующая пузырчатка;

-на папулах – широкие кондиломы, болезнь Дарье.

10.Лихенификация (lichеnificatio) – утолщение, уплотнение кожи с усилением ее рисунка, шероховатой поверхностью (вид шагреневой кожи в результате длительного воспалительного процесса или расчесывания «излюбленных» участков кожи).

Локализация и примеры:

-локтевые, подколенные ямки, тыл стоп, аногенитальная область – ограниченный нейродермит, атопический дерматит с лихенификацией; -область бляшек – псориаз, хроническая экзема, Т-клеточные лимфомы (грибовидный микоз);

-туловище и др. участки – кожный зуд;

-дополнительный симптом упорного зуда – «лакированные ногти».

Схемы и клиничечкие проявления вторичных морфологических элментов представлены на рисунке 4.

ОСНОВНЫЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В КОЖЕ

Акантоз – увеличение количества рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса

(рис.5.):

-простой акантоз (юношеские бородавки);

-межсосочковый (псориаз);

38

-инфильтрирующий (бородавчатый туберкулез).

Акантолиз – потеря связи между эпидермальными (эпителиальными на слизистых) клетками вследствие повреждения их десмосомальных контактов (межклеточных мостиков), приводящая к образованию внутриэпидермальных полостей (рис. 6):

-глубокий супрабазальный акантолиз (вульгарная и вегетирующая пузырчатка);

-высокий акантолиз (себорейная и листовидная пузырчатка);

-диффузный (вирусные дерматозы).

Клетки акантолитические: дегенеративные клетки шиповатого слоя – следствие акантолиза (измененная форма, малые размеры, большое гиперхромное ядро, узкий поясок цитоплазмы).

Баллонирующая дистрофия (дегенерация) – сочетание спонгиоза, ретикулярной дистрофии и акантолиза, приводящх к образованию внутриэпидермальных полостей, в которых взвешены эпидермоциты и их дегенеративные формы (герпесы).

Вакуолизация (вакуольная дегенерация, внутриклеточный отек) – образование вакуолей в цитоплазме эпидермоцитов, расположенных перинуклеарно или эксцентрично. Слившиеся вакуолизированные клетки могут образовывать мелкие внутриэпидермальные полости (аллергический дерматит, плоские бородавки).

Гранулез – утолщение зернистого слоя эпидермиса (диффузный, очаговый) (красный плоский лишай).

Гиперкератоз – утолщение рогового слоя в результате:

-избыточного рогообразования или пролиферативный гиперкератоз (псориаз) (рис.7);

-задержки отшелушивания роговых чешуек (ихтиоз) – ретенционный гиперкератоз.

Гранулематозное воспаление (гранулема) – ограниченная хроническая воспалительная реакция кожи, характеризующаяся накоплением лимфоцитов и пролиферацией соединительнотканных клеточных элементов (гистиоциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки). Встречается в виде бугорков, узлов при сифилисе, туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, саркоидозе, инородных телах.

Дискератоз – раннее неравномерное ороговение кератиноцитов (участков или отдельных клеток): контагиозный моллюск, преканкрозы кожи.

Микроабсцессы – ограниченное скопление клеток в эпидермисе, дерме:

-нейтрофильные микроабсцессы Мунро-Копытовского в роговом слое (псориаз) (рис. 8);

-нейтрофильно-эозинофильные микроабсцессы в верхушках сосочков (дерматоз Дюринга);

-эозинофильные микроабсцессы в пролиферирующем эпидермисе (вегетирующая пузырчатка);

-скопление незрелых лимфоцитов в эпидермисе (абсцессы Потрие) (лимфомы кожи)

(рис.9).

Папилломатоз – удлинение (разветвление) сосочков дермы с неравномерно приподнятым эпидермисом (псориаз, вегетации).

Паракератоз – неполноценное ороговение, характеризующееся наличием ядер в роговом слое (псориаз).

Ретикулярная дистрофия характеризуется наличием многокамерных внутриэпидермальных полостей, образовавшихся вследствие разрывов эпидермальных клеток в результате резкого внутриклеточного отека (острые дерматиты, герпесы).

Спонгиоз (межклеточный отек) – расширение межклеточных пространств в эпидермисе в результате межклеточного отека (экзема, острые, подострые дерматиты)

(рис.10).

Эпидермотропизм – проникновение патологического процесса из дермы в эпидермис (экзоцитоз). Наблюдается при красном плоском лишае, Т-клеточных лимфомах кожи.

39

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Многочисленные кожные заболевания можно условно подразделить на следующие группы:

1)дерматозы с выясненной этиологией (пиодермии, туберкулез кожи, лепра, лейшманиоз, чесотка, вирусные заболевания и др.), и вызванные известными химическими, физическими и биологическими агентами;

2)дерматозы с невыясненной этиологией и недостаточно ясным патогенезом (псориаз, красный плоский лишай, аутоиммунные дерматозы, аллергодерматозы, новообразования кожи, Т-клеточные лимфомы и др.);

3)генетически обусловленные болезни кожи (генодерматозы), различные пороки ее развития, невусы и др.

При большинстве дерматозов проводится общая и наружная терапия. Выбор средств

иметодов терапии дерматозов зависит от этиологии и патогенеза заболевания кожи. При установленной причине кожной патологии назначается этиотропная терапия. Патогенетическая терапия направлена на коррекцию механизмов развития и течения патологического процесса, выявленных нарушений со стороны органов и систем, с которыми может быть связано заболевание кожи. Важное место при лечении дерматозов уделяется наружной терапии, которая способствует ликвидации местного процесса, улучшению психо-эмоционального состояния пациента, что оказывает положительное влияние на общее состояние организма.

Инфекционные дерматозы вызываются биологическими агентами – бактериями, грибами, вирусами, паразитами (чесоточный клещ, вши, блохи) и некоторыми личинками. Эта группа дерматозов разнообразна как по клиническим проявлениям, так и по степени контагиозности, что объясняется рядом причин: характером возбудителя и его патогенными свойствами, иммунобиологической реактивностью макроорганизма, санитарно-гигиеническими и социальными условиями жизни заболевшего человека.

Для лечения инфекционных дерматозов разработаны и внедрены специфические препараты, целенаправленно действующие на возбудителя заболевания. Однако назначение одних специфических препаратов в виде монотерапии оказывается эффективным при ограниченном числе дерматозов. Например, при пиококковом импетиго, поверхностных дерматофитиях, чесотке, лейшманиозе и др. Следует отметить, что при многих инфекционных дерматозах (лепра, хронические рецидивирующие формы пиодермии, дерматомикозы, герпесы, глубокие формы пиодермии и микозов, туберкулез кожи и др.) только одни этиотропные препараты не дают желаемого терапевтического эффекта. Это связано с необходимостью подключения препаратов, целенаправленно воздействующих на патогенетические звенья данных дерматозов. Патогенетические средства назначаются для коррекции развившихся тех или иных патологических изменений, вызванных непосредственно инфекционным агентом, а также средств улучшающих функционирование внутренних органов и систем (иммунотропные, нейротропные, витаминные, сосудистые средства и др.). Кроме того, в последние годы в ряде случаев наблюдается феномен лекарственной устойчивости микроорганизмов к этиотропным препаратам, что требует их смены или чередования. Известно, что различные сопутствующие заболевания, особенно, со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы нарушают всасывание и распределение лекарственных препаратов, заметно снижая их терапевтическую эффективность.

Назначая пациенту лечение, врач обязательно должен учитывать целостность организма, регулирующую роль центральной нервной системы, эндокринных органов в поддержании его гомеостаза. Лечение должно быть индивидуальным, с учетом пола и возраста пациента, анамнестических данных, проводимой ранее терапии, переносимости лекарственных средств, стадии и распространенности дерматоза.

40