книги2 / монография 2

Нестероидные противовоспалительные средства назначают при артропатическом псориазе: индометацин по 0,025-0,5 г внутрь 3 раза в день; напроксен по 0,5-0,75 г внутрь 2 раза в день; бруфен по 0,2 г внутрь 3-4 раза в день. Курс 4-6 недель. Проводят контроль состояния желудка и двенадцатиперстной кишки (ФГДС);

При тяжелых формах АП используют метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, которые оказывают иммуносупрессивное действие; могут использоваться в их комбинации с другими противоревматическими препаратами, а также с сульфосалазином. При применении этих средств необходим контроль функции почек, показателей крови, возможной активации микробного фактора и др. Эффективно применение ретиноидов и, в частности, этретината. При его приеме необходимо контролировать липидный спектр крови, состояние печени и учитывать потенциальное тератогенное действие препарата (при планировании беременности).

Показана эффективность генно-иммунобиологических препаратов (ГИБП),

которые, например, подавляют активность провоспалительного цитокина ФНО-альфа в коже и суставах – этанерцепт, инфликсимаб, хумира и приводят к существенному ослаблению суставного и кожного псориатических синдромов. Препарат «Ремикейд» вводится внутривенно в виде инфузионного раствора в течение 2-х часов. Однократная доза составляет 5 мг/кг массы тела пациента и вводится на 0, 2, 6 недели (индукционная терапия); далее – каждые 8 недель (поддерживающая терапия). Всего – 6-8 введений в год. Препарат «Стелара» вводится в виде инъекционного раствора в дозировке 45 мг подкожно по схеме: 0, 4, 12 нед., далее через 3 месяца, всего 4 инъекции в год (снижение интерлейкинов ИЛ17 и ИЛ23).

При хорошей переносимости их можно использовать в комбинации с препаратами других групп. Избирательно подавляют активность ФНО-альфа памидронат (бифосфонатный синтетический аналог пирофосфата) и талидомид, которые также назначают при псориатическом артрите.

Для лечения артропатического псориаза применяют противомалярийные препараты (делагил, плаквенил), дериваты витамина Д, купренил (D-пеницилламин), аферез, ПУВАтерапию и ее варианты – с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Системные глюкокортикоиды могут применяться лишь в случаях тяжелого воспаления суставов и резистентности к терапии.

Из немедикаментозных методов при АП показаны общие ванны с морской солью, оксидатом торфа, лечебная физкультура и другие мероприятия медицинской реабилитации. При необходимости применяют хирургические методы лечения – синовэктомию, эндопротезирование анкилозированных суставов.

СРЕДСТВА И МЕТОДЫ НАРУЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА

Прогрессирующая стадия: 1-2 % салициловая мазь, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази средней степени активности (2-3 раза в неделю).

Стационарная стадия: 3 % салициловая мазь, 5-10 % нафталановая мазь, 2-5 % серно-дегтярная мазь, дитранол (дитрастик), псоркутан, бальнеотерапия, общее УФО, УФБ при зимней форме.

Регрессирующая стадия: 3-5 % салициловая мазь, 10-20 % нафталановая мазь, 5- 10 % серно-дегтярная мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, псоркутан, псориазин, антипсориатикум, общее УФО при зимней форме, бальнеотерапия.

Псориаз волосистой части головы: шампуни, содержащие деготь или кетоконазол, кортикостероиды в виде лосьонов. При обильном шелушении и толстых корках: 5-10% салициловая кислота в вазелиновом масле, на ночь под пластиковую шапочку (1-3 процедуры); далее показаны 0,005% лосьон с кальципотриолом, элоком-лосьон, дипросалик-лосьон, раствор «Бетасалин», крем элоком, элоком С.

Дежурные псориатические бляшки. Нельзя применять раздражающее лечение (чистый деготь, повышенные концентрации салициловой, молочной, бензойной кислот,

201

резорцина и др.), так как данные средства могут провоцировать высыпания на других участках тела. При наличии дежурных бляшек необходимо исходить из принципа: «Не буди спящего».

Лечебный эффект оказывают фторированные кортикостероиды (аппликации или под окклюзионную повязку): флуоцинолон, бетаметазона валерат (дипропионат); наиболее эффективен клобетазол. В небольшие бляшки можно вводить внутрикожно триамцинолон. Эффективен также дитранол (крем, мазь, в виде палочек), который применяют в соответствии с инструкцией. Постепенный эффект наблюдается при смазывании бляшек псоркутаном (кальципотриол) 2 раза в день.

Псориаз ногтей: инъекции триамцинолона в ногтевые валики (2 мг/мл), проводят ПУВА-терапию для кистей и стоп, назначают прием ацитретина (0,5 мг/кг), в тяжелых случаях – метотрексата или циклоспорина.

Поражение ладоней и подошв: ПУВА-терапия (Ре-ПУВА-терапия); этретинат или метотрексат или циклоспорин внутрь.

Псориаз кожных складок: топические кортикостероиды слабой степени активности, жидкость Кастеллани, псоркутан.

Прописи некоторых наружных средств для лечения псориаза приведены в табл 18 а. Профилактика рецидивов. Диета, бедная углеводами и жирами, богатая овощами

и рыбными продуктами. Устранение или ослабление факторов риска.

Проводится коррекция выявленных заболеваний печени, желчного пузыря, ЖКТ, нарушений липидного обмена; эндокринной сферы – щитовидной и поджелудочной железы, надпочечников, явлений диэнцефалеза, гипоталамического синдрома; нарушений гемопоэза, иммунной системы; нервно-психической сферы.

Назначают курсы витаминотерапии, фитотерапии, липотропные средства, УФО; по показаниям – поддерживающая ПУВА-терапия, прием ретиноидов (0,1-0,3мг/кг массы тела/сут.), сандиммуна-неорала (2,5 мг/кг массы тела в сутки).

Показана бальнеотерапия 1-2 раза в неделю (оксидат торфа, морская соль, фитодобавки и др.), санаторно-курортное лечение.

Таблица 18 а

Прописи наружные средств для лечения псориаза

202

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Общая характеристика. Красный плоский лишай (lihen ruber planus) – хронический дерматоз, характеризующийся появлением на коже, слизистой рта, гениталий полигональных папул лилового цвета с восковидным блеском. Типичные папулы красного плоского лишая (КПЛ) можно выявить и при других, реже встречающихся формах заболевания. КПЛ составляет 0,3-1% дерматологических больных, преимущественно в возрасте 30-60 лет (чаще у женщин).

Концепции этиологии: иммунно-аллергическая, вирусная (инфекционная), нейроэндокринная, токсико-аллергическая (лекарственные препараты), наследственная.

Предрасполагающие факторы

Стрессовые ситуации, эндокринные расстройства.

Заболевания ЖКТ, печени, поджелудочной железы. Гипертония. Сахарный диабет. Фокальная инфекция в челюстно-лицевой области, зубные протезы из различных

материалов.

Прием медикаментов (тетрациклин, ПАСК, стрептомицин, диуретики, ингибиторы АПФ, препараты золота, мышьяка, хлорохин и др.); проявители цветных пленок.

Патогенез. Предполагается возникновение кожного процесса по типу гиперчувствительности замедленного типа на возможные антигены (нередко медикаменты, металлы, контактные антигены, заболевания печени, антигены вируса гепатита С или ВПГ-8), опосредованного цитотоксическими Т-лимфоцитами фенотипа CD8+. Отмечается накопление клеток Лангерганса, их контакт с Т-лимфоцитами и макрофагами, разрушение базальных кератиноцитов, формирование Т-хелперных инфильтратов. Цитотоксическое действие Т-лимфоцитов при КПЛ формируется на уровне подэпителиального соединения в коже и слизистых оболочках с образованием не только папул, но и пузырей, изменениями ногтей и волосяных фолликулов. В базальном слое выявляются IgG, IgM и комплемент, в верхних слоях дермы – отложение фибриногена вокруг сосудов. Ряд кератинов (К1, К6, К10, К16, К17) экспрессированы в базальном и супрабазальном слоях эпидермиса, при этом количество кератинов К4, К13 снижено. Явления неравномерного гранулеза придают очагам своеобразный «кружевной рисунок» (сетка Уикхема) и лиловый блеск элементов, что может быть результатом неравномерного утолщения кератогиалинсодержащих пластов клеток зернистого слоя в коже и гиперкератоза на слизистых.

Излюбленная локализация поражений кожи: сгибательные поверхности запястий, тыл кистей, предплечий, локтевые и аксиллярные ямки.

Сыпь может носить: 1) ограниченный, 2) диссеминированный и 3)

генерализованный характер. Пациенты предъявляют жалобы на зуд кожи различной интенсивности в очагах поражения.

Встречаются различные клинические формы КПЛ: типичная форма (чаще), реже –

бородавчатая, фолликулярная, атрофическая, кольцевидная, пузырная, остроконечная, пигментная, эритематозная, линейная, в виде блестящего лишая, пепельного дерматоза и других форм.

203

Типичная форма. Ограниченные или диссеминированные высыпания на коже милиарных и лентикулярных папул, бляшек розово-фиолетового (лилового) цвета, плоских, полигональных, с блестящей поверхностью и пупкообразным вдавлением в центре (рис. 78). Характерен мелкий лихеноидный сетчатый рисунок на поверхности папул, связанный с явлениями гранулеза (выявляется после смазывания очагов поражения растительным, вазелиновым маслом, водой).

Бородавчатая форма. Фиолетово-красные бляшки с неравномерными роговыми наслоениями бородавчатого характера, которые обычно формируются на голенях, тыле стоп (рис. 78) в области фолликулярных папул, свежих и старых рубцов как ответная (изоморфная реакция) на расчесывание зудящих элементов.

Фолликулярная форма КПЛ: фолликулярные светло-фиолетового цвета элементы сыпи не сливаются между собой, пораженная область напоминает терку (рис. 79 а). На волосистой части головы, не сливающиеся фолликулярные папулы КПЛ приводят к рубцовой алопеции (рис. 79 б).

Проявления различных клинических форм КПЛ представлены на рис. 78.

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ РТА И ГЕНИТАЛИЙ

Типичная форма – чаще на слизистой щек, языка выявляются беловатоперламутровые папулы, образующие кружевной рисунок (рис. 80 а).

Эрозивно-язвенная форма – в области элементов КПЛ выявляются поверхностные или более глубокие дефекты слизистой полости рта на отечном основании с фибринозным налетом (рис. 80 б), болезненностью и кровоточивостью. Характерна склонность к торпидному течению, возможно перерождение элементов в плоскоклеточный рак.

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая иногда сочетается с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Это сочетание обозначено как синдром

Гриншпана-Потекаева.

Буллезная форма КПЛ – на слизистой рта возникают пузыри диаметром до нескольких сантиметров с серозным или серозно-кровянистым содержимым, которые после разрыва образуют болезненные эрозии-язвы (рис. 81).

Гиперкератотическая форма появляется у части больных на слизистой оболочке щек на фоне типичных для красного плоского лишая высыпаний в виде сплошных очагов ороговения с резкими границами.

На гениталиях (головка полового члена, наружный листок крайней плоти, мощонка, большие половые губы) из указанных форм чаще встречается типичная (рис. 82).

ПОРАЖЕНИЕ НОГТЕЙ – наблюдается продольная ребристость ногтя, порой с трещинами (онихогрифоз), уменьшение ногтевой пластинки вплоть до ее лизиса (онихолизис) (рис. 83); возможно разрушение ногтевого валика.

Гистопатологиия КПЛ. Гиперкератоз, гранулез, акантоз, полосовидный Т- лимфоцитарный инфильтрат в дерме вдоль базальной мембраны, проникающий в эпидермис (экзоцитоз). В базальном слое отложения IgM, IgG и комплемента. В верхних слоях дермы дегенерация коллагеновых и эластических волокон, отложения фибриногена вокруг сосудов.

Дерматологические методы исследования и симптомы при КПЛ

Осмотр od oculus и с помощью лупы. Пальпация, поскабливание, диаскопия. Выявление симптома (сетки) Уикхема: белесоватая исчерченность кожи лучше

видна при осмотре очага под лупой после его смазывания вазелиновым маслом (результат неравномерного гранулеза).

Феномен Кебнера – возникновение свежих высыпаний на местах повреждений кожи: признак прогрессирующей стадии дерматоза.

Дифференциальный диагноз. Аллергический дерматит. Многоформная экссудативная эритема, псориаз, нейродермит, красная волчанка, рубцовые алопеции, лейкоплакия (сплошные очаги ороговения на слизистых), кандидоз. Сифилитические

204

папулы (круглая, полушаровидная форма папул медно-красного цвета, обнаружение в серуме папул бледных трепонем, положительные серореакции).

Течение. Может длиться несколько месяцев, иногда лет; торпидны к терапии бородавчатые поражения голеней, эрозивно-язвенные проявления КПЛ на слизистой рта. При эрозивно-язвенной форме слизистой рта высок риск трансформации в плоскоклеточный рак.

ЛЕЧЕНИЕ

Ограниченно-диссеминированные формы: седативные средства (включая бромиды),

антигистаминные препараты. Витамины: А, Е, С, курс инъекций витаминов В1, В12, фолиевая кислота. Гипноз, электросон.

При диссеминированных формах и фоточувствительности: плаквенил 200 мг 2

раза/день 10 дней с 3-х дневными перерывами – 3 цикла.

При генерализованных формах: преднизон 70 мг/сут., или циклоспорин 3-5 мг/кг/сут.

«Плацентоль», другими эпителизирующими средствами.

Антибиотики назначают при установлении связи с фокальной инфекцией. Физиолечение: лазеро-, букки-, криотерапия (бородавчатая форма). Рефлексо-

терапия, индуктотермия области надпочечников (диссеминированные формы). На очаги: кортикостероидные мази, кремы, другие противозудные средства.

Профилактика. Диспансеризация больных с частыми рецидивами КПЛ. Санация очагов инфекции. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Отмена медикаментов, способных провоцировать заболевание.

Оздоровительные мероприятия. Санаторно-курортное лечение.

САРКОИДОЗ

Общая характеристика. Саркоидоз (С) или болезнь Бенье-Бека-Шауманна (sarx - мясо, ides - подобный) – хроническое полисистемное заболевание неясной этиологии, основу которого составляет образование воспалительных эпителиоидноклеточных гранулем без их казеозного распада. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются прикорневые лимфоузлы и легкие, реже глаза, печень, селезенка, кости кистей и стоп, нервная система. Кожа поражается у 20-35% пациентов. Заболевание выявляется повсеместно у мужчин и женщин, с пиком в возрасте после 20 и 50 лет, несколько чаще у лиц негроидной расы, скандинавов; известны его немногочисленные семейные случаи.

В этиологии предполагается роль микобактерий, вирусов, хламидий пневмонии, минеральных пылей, продуктов от сгорания дерева, однако, точная природа возможных антигенов саркоидоза до сих пор не установлена. При С выявляются слабые и отрицательные реакции на туберкулин, которые трансформируются в положительные при успешной терапии С противотуберкулезными препаратами.

Патогенез. Полагается, что неизвестный антиген, обработанный макрофагами или дендритическими клетками, презентируется посредством Т-клеточного рецептора Т- лимфоцитам при участии молекул МНС 2 типа. При этом взаимодействии высвобождается ряд цитокинов и лимфокинов Т-хелперами первой их субпопуляции, что сопровождается пролиферацией Т-клеток и моноцитов, образующих очаги гранулематозного воспаления. Важную роль в последовательном развитии указанного иммунологического процесса отводится интерлейкину-12, интерферону-γ, интерлейкину- 2, фактору некроза опухолей-α и интерлейкину-1 β (R.М. Marchell et all; 2013). У больных саркоидозом определяются гормональные сдвиги, нарушения иммунного статуса, выявляют кальциемию, кальциурию.

205

Клинические формы кожного саркоидоза и их характеристика

Мелкоузелковый саркоидоз – множественные милиарные и лентикулярные желтоватобурые не сливающиеся пятна

, папулы на лице, конечностях, туловище.

Крупноузелковый саркоидоз – бугорки до лесного ореха, синюшного или краснокоричневого цвета; чаще выявляются на лице, верхних конечностях (рис. 84).

Узловатый саркоидоз – один или несколько куполовидных или уплощенных узлов, буровато-синюшного цвета на лице и нижних конечностях, подвергающиеся рубцеванию. На месте рубцов могут возникать новые красноватые полупрозрачные узлы – «рубцовый саркоид» (рис. 85).

Диффузно-инфильтративный саркоидоз – красновато-бурые, «растущие» бляшки,

кольцевидной, полициклической формы. Образуются на конечностях, ягодицах, туловище, иногда могут изъязвляться.

Кразновидности диффузно-инфильтративного саркоидоза относят ознобленную волчанку – возникновение красновато-бурой диффузной инфильтрации в области носа, щек, мочек ушей, обостряющееся в холодное время (рис. 86).

Атипичные формы: пятнистая; лихеноидная; псориазиформная; верруциформная, аннулярная; эритродермическая Шауманна.

Дерматологические исследования. При выполнении диаскопии элементы приобретают желтовато-бурый цвет – симптом «яблочного желе» и видны вкрапления желто-золотистых точек (пятнышек) – симптом «пылинок».

Постановка реакции (пробы) Никерсона-Квейма – при внутрикожном введении в

предплечье суспензии саркоидной ткани через 2-3 недели на месте введения выявляется специфическая гранулема.

Элементы васкуляризованы видимой сетью расширенных капилляров, превращающихся в стадии регресса в телеангиэктазии на фоне гипо-, гиперпигментации; иногда выявляется атрофия в области эффлоресценций.

Лабораторные и инструментальные исследования

Диссеминированные формы – в крови гиперпротеинемия, гиперглобулинемия, гиперкальциемия, повышение содержания щелочных фосфатов.

Рентгенография: легких (их сетчатость, множественные очаговые затемнения); внутригрудных лимфоузлов (увеличение, уплотнение); костей (очаги разрежения – псевдокистозный остит).

УЗИ внутренних органов – нередко увеличение печени, селезенки.

Необходимо провести исследования на генитальные инфекции (хламидиоз, уреамикоплазмоз).

Гистопатология кожного саркоидоза. Туберкулоидная гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток с примесью клеток Лангханса и лимфоцитов. Обнаруживаются включения Шауманна – астероидные тельца в крупных гистиоцитах; встречаются явления фибриноидного некроза. В стадии регресса – явления гиалиноза.

Диагностика. Данные клинической картины, подтвержденные биопсией кожи и лимфоузлов. Отрицательные или слабоположительные результаты туберкулиновых проб и исследований на микобактерии туберкулеза. Данные лабораторных и инструментальных исследований (вовлечение внутренних органов, лимфоузлов).

Дифференциальный диагноз. Туберкулез кожи. Красный плоский лишай. Кожный лейшманиоз, бугорковые сифилиды, липоидный некробиоз. Розовые угри (фациальные проявления, отофима).

Течение саркоидоза обычно доброкачественное. Заболевание может длиться на протяжении нескольких месяцев, лет; характерна торпидность к терапии.

СИНДРОМЫ САРКОИДНОЙ ПРИРОДЫ

 Синдром Лефгрена: узловатая эритема, двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, артрит.

206

 Синдром Хеерфордта: лихорадка, паротит, иридоциклит, неврит лицевого нерва.

Лечение

При активном генерализованном процессе, распространенных кожных поражениях и угрозе косметических недостатков (при отсутствии противопоказаний): системные кортикостероиды (6-12 мес.) в комбинации с курсами метотрексата, проспидина (до 4,0 г на курс). Начальные дозы преднизолона 30-40 мг/сут., поддерживающие – 10-15 мг/сут. Применяют также курсы плаквенила (гидроксихлорохина сульфат) – 200 мг/сут. 2-4 пятидневных цикла в течение 2-х месяцев (с 10-дневнысми перерывами между циклами).

При выраженной реакции на туберкулин – рифампицин 600 мг/сут. в виде 2-х недельных курсов с аналогичным интервалом №3-5; другие противотуберкулезные препараты: фтивазид до 1,5 г/сут. (3-4 мес.), стрептомицин 0,5 г/сут. (1 мес.), вит. Д2 до

100тыс. ЕД/сут. (1,5-2 мес.).

Впроцессе основного курса лечения и дальнейшей поддерживающей терапии следует учитывать развитие побочных действий этих препаратов.

При выявлении скрытых инфекций урогенитального тракта проводят эрадикационную терапию.

Противотуберкулезные препараты сочетают с иммуномодуляторами (тактивин, тималин, тимоген), биостимуляторами (спленин, плазмол), витаминами А, С, В6, В12. Токоферол ацетат назначают в дозе 300-600 мг/сут. в течение нескольких месяцев.

Внебольшие очаги поражения вводят триамцинолон (3 мг/мл). На бляшечноузловые элементы применяют фонофорез с гидрокортизоном и 5% стрептомицином, лазеро- и Букки-терапию, хирургическое иссечение; проводят диатермокоагуляцию небольших элементов.

Больные саркоидозом подлежат диспансеризации, регулярному обследованию фтизиатра, терапевта, окулиста невропатолога, рентгенолога (грудная клетка, кости фаланг пальцев).

Прогноз при кожных формах благоприятный – при адекватно подобранной терапии выздоровление наступает в период от нескольких месяцев до 2-х лет; при системных формах – серьезный, т.к. сопряжен с поражением различных внутренних органов и систем.

207

Приложение №8 Фотоматериалы по теме «Псориаз», «Красный плоский лишай»,

«Саркоидоз»

Рис. 74. Клинические проявления псориаза.

а - Вульгарный псориаз: шелушащиеся лосесевого цвета папулы, сливающиеся в крупные бляшки (область спины).

б - Каплевидный псориаз: чаше встречается у молодых людей после ангины и напоминает инфекционную экзантему.

в - Псориаз (инверсный) складок: красные бляшки с четкими границами и фестончатыми краями, мацерацией, трещинами

в

а

б

Рис. 75. Псориаз ногтей: (а) – «симптом «наперстка» – множество точечных углублений на ногтевой пластинке; (б) – симптом «масляного пятна» – желтовато-бурые пятна на ногтевом ложе, обусловленные образованием подногтевых псориатических папул; (в) – краевой онихолиз

а

б

Рис. 76. Псориатическая эритродермия: парциальная (а) и универсальная (б) Рис. 77. Артропатический псориаз:

(а) - Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей. Кожный, ногтевой и суставной синдромы у больного артропатическим псориазом; (б) - Деформирующий артрит коленных суставов с развитием анкилозов, инвалидизации пациента и тяжелым кожным синдромом

208

Пигментная форма Буллезная форма Кольцевидная форма Рис. 78. Проявления красного плоского лишая

Рис. 83. КПЛ: поражение ногтей. Продольная исчерченность с выраженным онихогрифозом, гиперемией ногтевого ложа и изменением цвета ногтевых пластинок (вплоть до черного)

209