0fd8dffd_uch._posobie_pervich

ГОУ ВПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»

ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

С.Н. Шугаева, А.В. Кочкин

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Пособие для врачей

Иркутск, 2010

1

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений………………………………………………………….….4 Введение………………………………………………………………………....5

Характеристика туберкулезной инфекции первичного периода ………6

Выявление туберкулеза у детей…………………………………………..…7

Особенности первичного туберкулеза…..……………………………..….10 Туберкулезная интоксикация……………………………………………..…10 Туберкулез внутригрудных лимфоузлов..……………………...…………14 Первичный туберкулезный комплекс……………………………….…...…19 Осложнения первичных форм туберкулеза…………………………....…24 Особенности лечения туберкулеза у детей…………….……..….………27 Исходы первичного туберкулеза……………………….…………….……..33 Хроническое и прогрессирующее течение первичного туберкулеза…33 Туберкулез у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией..……..…………35 Тестовые задания для самоконтроля……………………….……………..45

Эталоны ответов………………………………………………………………46 Список литературы……………………………………………………………47 Приложения…………………………………………………………….………48

3

ВВЕДЕНИЕ

Первичный туберкулез – специфический процесс, развивающийся в результате первичной встречи с туберкулезной инфекцией и характеризующийся поражением лимфоузлов, гиперергическим состоянием организма, склонностью к самозаживлению.

В Российской Федерации сохраняется напряженная ситуация по туберкулезу. Инфицирование микобактериями туберкулеза смещается

вмладшие возрастные группы и приближается к 100% у взрослых. Распространенность туберкулеза среди детского и подросткового населения за последние 20 лет возросла более чем в 3-4 раза. В структуре заболеваемости детей преобладает туберкулез органов дыхания

(78%).

По данным Шиловой М.В. (2005) высокая заболеваемость регистрируется у детей дошкольного возраста. На ранний детский возраст приходится и наибольшее количество фатальных исходов туберкулезного процесса. Повышение устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам значительно повлияло на течение туберкулезного процесса и его лечение у детей.

Иркутская область относится к одному из регионов, где сохраняется высокая заболеваемость первичными формами туберкулеза, регистрируется высокий уровень выявления туберкулеза у детей из контакта с больными туберкулезом. Так, в 2009 г. – заболеваемость детей

вИркутской области составила 26,1 на 100 тысяч детского населения,

вРоссийской Федерации – 14,7 на 100 тыс. Заболеваемость детей из контакта с больными туберкулезом в Иркутской области в 2009г – 1626,0 на 100 тысяч контактирующих детей.

Сложности диагностики первичных форм туберкулеза, особенности клинического течения требуют глубоких знаний практикующих врачей и высокой степени настороженности по отношению к этой инфекции.

5

ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА

Первичный туберкулез в результате «свежего» заражения развивается лишь у 7 – 10% инфицированных лиц, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений. Отсутствие клинико-морфологических проявлений первичной туберкулезной инфекции можно объяснить высокой естественной резистентностью к туберкулезу и приобретенным, в результате вакцинации, иммунитетом.

Наиболее частый путь заражения аэрогенный, при этом входными воротами инфекции могут быть слизистая оболочка полости рта, миндалины, бронхи и легкие. У детей частое аэрогенное заражение обусловлено и анатомо–физиологическими особенностями – короткие и широкие носовые ходы способствуют быстрому проникновению микобактерий.

Неспецифическая резистентность к туберкулезу поддерживается в организме физико-химическими особенностями тканей, различными гуморальными и клеточными факторами. Часть микобактерий элиминируется благодаря механическим и рефлекторным факторам защиты легких (кашель, чихание, движение реснитчатого эпителия). К гуморальным факторам защиты относятся система комплимента, интерферон, лизоцим, -лизины, простагландины и др., которые в ряде случаев приводят к внеклеточному разрушению микобактерий. Клеточные факторы неспецифической резистентности (тканевые макрофаги, нейтрофилы, моноциты) фагоцитируют микобактерии и тем самым лишают возможности активного размножения. Поглощая микробные клетки, макрофаги переносят их в регионарные лимфоузлы.

При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит МБТ, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий разрушается, МБТ содержит лишь 3% макрофагов. Разрушение микобактерий происходит в основном путем их внутриклеточного частичного или полного переваривания макрофагами или изоляции микобактерий в процессе образования специфической гранулемы.

При встрече с возбудителем туберкулеза механизмов врожденного иммунитета оказывается недостаточно, и организм человека включает систему специфического иммунного ответа. Иммунный ответ начинается встречей макрофага с микобактерией, за которой следует переработка антигенного материала МБТ. Итогом первого этапа иммунного ответа является антиген-презентирующий комплекс – активированный макрофаг и микобактерия, уже подготовленная к встрече с лимфоцитами. В дальнейшем активированный макрофаг выделяет различные цитокины. ИЛ-12 активирует Т-хелперы 1 типа, ИЛ-1 стимулирует Т- хелперы 0 и 2 типа. Активированные ТХ-1 выделяют множество цито-

6

кинов, среди которых ИЛ-2 активирует различные популяции Т- и В- клеток. ТХ-2 через продукцию ИЛ-4,5,10 стимулируют В-клетки к продукции иммуноглобулинов, превращению В-клеток в плазматические клетки, и еще более активному синтезу последними иммуноглобулинов вообще и специфических антител к МБТ. Если иммунологические реакции будут протекать с преимущественной активацией Т-хелперов 1 типа (организаторов клеточного ответа), то устойчивость к туберкулезу будет высокой; если – с активацией Т-хелперов 2 типа (организаторов гуморального ответа) – низкой.

Внастоящее время считается доказанным, что при первичном инфицировании, независимо от входных ворот инфекции, МБТ очень быстро распространяются по всему организму лимфогематогенным путем. Транзиторная бактериемия носит временный характер и не приводит к развитию генерализации. МБТ фиксируются в первую очередь в лимфатических узлах, легких, печени, селезенке, затем в костях и суставах, мочеполовых органах, серозных оболочках.

Впервом периоде туберкулезной инфекции, длящемся от одного до нескольких месцев, взаимные повреждения микро- и макроорганизма минимальные. Окончание этого периода проявляется положительной туберкулиновой чувствительностью. На этом фоне возникают тканевые изменения, чаще во внутригрудных лимфоузлах, реже - в легочной ткани. Морфологические изменения в тканях в этот момент являются неспецифическими, хотя и связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими.

А.И. Струков установил при первичном туберкулезе параспецифические тканевые реакции в виде гранулем и диффузных инфильтратов в легких, миокарде, печени, почках, синовиальных оболочках, нервных стволах. В результате этих изменений могут развиться интерстициальные миокардиты, нефриты, гепатиты, неврозы и т.д. Интерстициальные воспалительные параспецифические изменения могут превалировать над специфическими, затрудняя диагностику туберкулеза.

Параспецифические реакции могут возникать как в период «виража» туберкулиновых проб, так и на фоне клинических форм первичного туберкулеза и всегда подтверждают активность туберкулезной инфекции.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Выявление туберкулеза при проведении профилактических осмотров. Ведущим методом выявления инфицирования МБТ является туберкулинодиагностика. Различают массовую и индивидуальную туберкулинодиагностику. Массовые обследования проводятся с целью раннего выявления туберкулеза у детей и подростков; для отбора на

7

первичную вакцинацию детей старше 2 месяцев, не привитых в роддоме и ревакцинацию БЦЖ, а также для определения инфицированности населения туберкулезом, как эпидемиологического показателя.

При массовом обследовании проводится только проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л. Пробу Манту ставят практически здоровым детям и подросткам:

не ранее чем через 1 месяц после исчезновения симптомов острого или хронического инфекционного заболевания;

до прививок или через 1 мес. после любой профилактической прививки,

через 2 недели после биологической пробы.

Все профилактические прививки можно проводить непосредственно после оценки результатов пробы Манту.

Массовая туберкулинодиагностика не проводится в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

В случае выявления виража, гиперергической реакции или усиления чувствительности на 6 мм и более профилактические прививки проводят не ранее, чем через 6 мес.

Проба Манту с 2ТЕ применяется всем вакцинированным БЦЖ детям с 12-месячного возраста и подросткам 1 раз в год независимо от предыдущего результата. Детям, не привитым вакциной БЦЖ, пробу Манту ставят 2 раза в год с 6месячного возраста до получения прививки. Также 2 раза в год проводят туберкулинодиагностику детям из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией и больным ВИЧинфекцией.

Проба Манту абсолютна безвредна как для здоровых, так и для больных различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями в период массовой туберкулинодиагностики являются:

кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженны-

ми кожными проявлениями в период обострения.

Группы риска туберкулеза по результатам туберкулинодиагностики составляют дети:

первично инфицированные МБТ (вираж);

с гиперергическими реакциями на туберкулин;

с увеличением инфильтрата на 6 мм и более в течение 1 года.

Выявление при обращении за медицинской помощью. При обращении туберкулез выявляется у 40-60% детей старшего возраста и подростков и у подавляющего большинства детей грудного возраста. При этом выявляются, как правило, наиболее

8

тяжелые, распространенные формы туберкулеза. Практически все больные туберкулезом дети раннего возраста поступают в общесоматические либо инфекционные отделения с различными диагнозами. При отсутствии положительной динамики возникает подозрение на туберкулез, после чего устанавливается диагноз туберкулеза и ребенок переводится в специализированное детское туберкулезное отделение. В случаях остро прогрессирующего течения туберкулеза такое промедление может быть фатальным.

В настоящее время дети старшего возраста и подростки должны быть обследованы рентгенологически (флюорографически):

при любом обращении к врачу, если ФГ не проводилась в текущем году;

часто и длительно болеющих обследуют в период обострения независимо от сроков предыдущей ФГ;

при обращении с симптомами, подозрительными на туберкулез (затяжные легочные заболевания – более 14 дней, экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и т.д.)

перед назначением физиотерапевтического лечения;

перед назначением кортикостероидной терапии, при длительных ее курсах – проведение химиопрофилактики туберкулеза сроком на 3 месяца, пробы Манту 1 раз в квартал.

Выявление при обследовании по контакту с больным туберку-

лезом – при установлении любого случая активной формы туберкулеза (больной человек или животное) в обязательном порядке направляют обследование всех контактировавших на консультацию к фтизиатру. На учете в противотуберкулезном диспансере состоят дети и подростки:

состоящие в бытовом (семейном, родственном) контакте;

проживающие в одной квартире;

на одной лестничной клетке;

на территории противотуберкулезного учреждения;

в семьях, где имеются больные туберкулезом животные или кто-либо из членов семьи трудится на неблагополучных по туберкулезу фермах.

9

ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА.

Первичная туберкулезная инфекция, которая начинается с периода «виража» туберкулиновой чувствительности, характеризуется либо сохранением здоровья у большинства инфицированных МБТ, либо развитием клинических форм ПТ.

Клинические формы ПТ: туберкулезная интоксикация (долокальная форма) и локальные формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; первичный туберкулезный комплекс; хронически текущий ПТ; диссеминированные формы туберкулеза, которые могут быть проявлением инфекции первичного либо вторичного периода.

Независимо от клинической формы первичная туберкулезная инфекция имеет следующие отличительные признаки.

Наиболее часто туберкулез развивается в периоде «виража» туберкулиновых проб, с каждым последующим годом с момента инфицирования количество заболевших ПТ детей снижается;

ПТ протекает на фоне специфической гиперсенсибилизации организма, что сопровождается высокой чувствительностью к туберкулину. В последнее время под влиянием изменившейся экологической обстановки, преморбитного фона заболевших, изменением патоморфоза самого туберкулеза, иммунодефицитных состояний на фоне ВИЧ-инфекции заболевание может протекать на фоне низкой либо отрицательной реакции на 2 ТЕ по пробе Манту.

МБТ в период первичной инфекции обладают выраженной «вынужденной» лимфотропностью. Любая форма ПТ протекает с вовлечением в процесс лимфатической системы.

Отсутствие склонности к макрораспаду в легочной ткани. Благодаря этому дети в большинстве своем не представляют эпидемиологической опасности для окружающих.

Склонность к самозаживлению. Не самоизлечивается туморозная форма ТВГЛУ, остропрогрессирующие формы туберкулеза. Однако, без противотуберкулезной терапии заживление может быть неполноценным - кальцинация принимает неблагоприятный характер и формируются большие остаточные изменения.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Туберкулезная интоксикация (ТИ) – это симптомокомплекс функциональных нарушений различных органов и систем, развивающийся

10