Занятия / Методические рекомендации к занятию №1

Кафедраэндоиклиничесрфармакологииологии. й

Дисциплина:эндокринология.

5 курслечебныйфакультет.

Хсеместр

Занятие 1.

Мотивация занятия

•Эндокринная система необходима для нормального развития и жизнедеятельности организма. Железы внутренней секреции вырабатывает гормоны и находятся в тесном взаимодействии друг с другом и с нервной системой. Понимание основ функционирования эндокринной системы является обязательным с практической точки зрения для врача любой специальности.

•Акромегалия – тяжелое инвалидизирующее заболевание

характеризующееся высокой смертностью, обусловленной сердечно-сосудистой патологией, нарушениями функции органов дыхания, злокачественными новообразованиями ЖКТ и др. Распознать эндокринный (гипофизарный) характер сердечнососудистой, легочной патологии является важной задачей для врача-терапевта.

•Ведущими проявлениями несахарного диабета являются симптомы дегидратации. Знание клинических и лабораторных проявлений этого заболевания позволит оказать своевременную помощь пациенту и улучшить качество его жизни.

Студент должен знать:

1.Строение эндокринной системы, классификацию эндокринных желез, классификацию гормонов, механизм их действия на клеточном уровне и значение для организма

2.Гормоны гипофиза, регуляцию их выработки

3.Причины и виды дисфункции эндокринных желез

4.Значение гормона роста на разных этапах жизни и механизм регуляции его выработки

5.Этиологию, патогенез, симптоматологию акромегалии, принципы диагностики и лечения

6.Значение антидиуретического гормона для организма и механизм регуляции его секреции

7.Этиологию, патогенез, симптоматологию несахарного диабета, принципы диагностики и лечения.

Студент должен уметь:

1.Провести первичное обследование пациента с патологией гипоталамо-гипофизарной системы (акромегалией, несахарным диабетом)

2.Назначить обследование для выявления акромегалии, несахарного диабета

3.Уметь сформулировать диагностическую концепцию

Студент должен владеть:

1.Знаниями для проведения диагностики на предмет выявления акромегалии, несахарного диабета с целью своевременного направления пациента к эндокринологу

2.Основными принципами лечения пациентов с акромегалией, несахарным диабетом

Основные этапы занятия:

1.Изучить строение гипоталамо-гипофизарной системы, принцип регуляции работы эндокринных желез

2.Симптоматологию, клиническую и лабораторную диагностику при акромегалии, несахарном диабете

3.Выделить патогенез изменения внешности, сердечнососудистой патологии при акромегалии; патогенез полиурии, гиповолемии и полидипсии при несахарном диабете

4.Изучить проведение дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся полиурией и полидипсией

5.Иметь представление о принципах терапии акромегалии, несахарного диабета

Теория

Эндокринология – наука

►изучающая развитие, строение и функцию желез внутренней секреции,

►биосинтез, механизм действия и обмен гормонов в организме,

►секрецию этих гормонов в норме и при нарушении функции эндокринных желез,

►а также возникающие при этом эндокринные заболевания.

Эндокринные органы составляют эндокринную систему. Она обеспечивает гуморальную регуляцию - координацию физиологических и биохимических процессов с помощью биологически активных веществ или гормонов. Они служат мессенджерами, регулирующими различные процессы человеческого организма, такие как репродукция и развитие, метаболизм, контроль объема жидкости, содержания солей и глюкозы в крови и т. д.

заключается в регуляции работы органов и систем организма, удаленных от места секреции.

К основным эндокринным железам относятся: гипоталамус, гипофиз - центральные железы, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, гонады (яички или яичники) и поджелудочная железа – периферические железы.

Существуют органы, содержащие эндокринные клетки или органы с дополнительными эндокринными функциями, такие как: тимус, сердце, печень, желудок, почки, тонкая кишка, жировая ткань и плацента у беременных.

Большинство эндокринных желез взаимосвязаны.

Несмотря на различия эндокринных желез по развитию, строению, действию гормонов, все они имеют общие анатомо-физиологические черты:

•они не имеют протоков

•состоят из железистого эпителия

•имеют обильное кровоснабжение

•снабжены большим количеством вегетативных нервных волокон

•представляют единую систему эндокринных желез

•ведущую роль в этой системе играют гипоталамус и гипофиз

Гипоталамус - это часть мозга, содержащая небольшие ядра с разнообразными функциями.

Гипоталамус является частью лимбической системы. Он расположен у основания головного мозга над гипофизом и составляет нижнюю часть боковых стенок третьего желудочка.

Он синтезирует и секретирует нейрогормоны (либерины и статины). Они поступают к гипофизу и стимулируют или ингибируют секрецию гормонов, которые синтезируются в гипофизе. Связь между этими двумя железами представлена капиллярами и называется гипоталамо-гипофизарной портальной системой или комплексом.

Гипофиз (питуитарная железа) является главной железой эндокринной системы. Он расположен в турецком седле - впадине на верхней поверхности клиновидной кости, непосредственно под гипоталамусом.

Вгипофизе выделяют 3 части:

-задний гипофиз (нейрогипофиз),

-передний гипофиз (Аденогипофиз)

-средняя часть (не выражена).

Гормоны гипофиза поступают в кровоток из этих 3 долей.

Нейрогипофиз выделяет 2 гормона, вырабатываемых в гипоталамусе: 1) антидиуретический гормон (АДГ):

-секретируется, когда осморецепторы гипоталамуса регистрируют гиповолемию АДГ повышает реабсорбцию воды в почках и увеличивает объем крови

2) Окситоцин:

обеспечивает сокращение матки во время родов, контролирует выброс молока у кормящих матерей

Аденогипофиз имеет свои секреторные клетки (объединенные в ядра), в отличие от нейрогипофиза. В них вырабатывается 6 гормонов:

1)тиреотропный гормон (ТТГ). Целевой периферической железой является щитовидная железа. ТТГ стимулирует выработку гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Функция - регуляция метаболизма.

2)Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) . Железы – мишени: яичники, яички. Стимуляция выработки половых гормонов (эстрогены, тестостерон). Функция - воспроизведение.

3)Лютеинзирующий гормон (ЛГ). Железы-мишени: яичники, яички. Стимуляция выработки половых гормонов (прогестерон, тестостерон). Функция - воспроизведение.

4)Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Железы-мишени - надпочечники. Стимуляция выработки кортизола (гормона стресса) и андрогенов (DHEAдегидроэпиандростерон, DHEA-S). Функция - обмен веществ, адаптация.

5) Гормон роста или соматотропин (GH, STH) - нет железы-мишени. Контролирует обмен веществ, рост костей, массу сердечной мышцы.

6) Пролактин (Prl) - основная функция - стимуляция молочных желез (лактация).

Срединная часть продуцирует меланоцит-стимулирующий гормон (MSH - также называемый интрмедин или меланотропин). Функция - регулирование функции пигментных клеток кожи (меланоцитов) - для защиты кожи от ультрафиолетовых лучей.

Контроль (регуляция) секреции гормонов осуществляется:

•Сигналами от нервной системы (мессенджеры ЦНС: серотонин, допамин, адреналин и т.д.; нейрогормоны гипоталамуса: либерины и статины)

•Гормонами: гормоны эндокринной железы (гипофиза) стимулируют выделение гормонов другими эндокринными железами

•Гуморальный механизм регуляции: изменение концентрации электролитов, химических веществ изменяет секрецию гормонов.

По расстоянию от клетки, продуцирующей гормоны, до клетки-мишени можно выделить такие варианты регуляции, как эндокринная, паракринная и аутокринная.

•Эндокринная или отдаленная регуляция. Секреция гормонов осуществляется в кровь. Клетки-мишени могут быть расположены на разных расстояниях.

•Паракринная регуляция. Клетка, продуцирующая эндокринный гормон, и клетка-мишень находятся рядом. Молекулы гормонов достигают клеткимишени путем диффузии в межклеточной жидкости.

•Аутокринная регуляция - когда клетка, продуцирующая гормон, одновременно является и его мишенью.

Гормоны, вырабатываемые в железах-мишенях (или периферических железах), под действием гормонов гипофиза, регулируют собственную продукцию по принципу отрицательной обратной связи. При гиперпродукции гормонов в периферической железе, снижается продукция тропного гормона в гипофизе.

Положительная обратная связь является более редким механизмом регуляции гормонов. Положительная обратная связь возникает, когда гормон возвращается для увеличения собственного производства.

Секреция гормонов периферическими железами, такими как околощитовидные железы и поджелудочная железа, не зависит от гормонов центральных желез (гипофиза и гипоталамуса). Она зависит от уровня глюкозы (в случае поджелудочной железы) или концентрации кальция в плазме крови (в случае околощитовидных желез).

Классификация гормонов по химической структуре:

1)полипептиды и белковой природы гормоны. Эти гормоны обнаруживаются главным образом в гипоталамусе, гипофизе и поджелудочной железе (инсулин, гормон роста, адренокортикотропный гормон, окситоцин)

2)липидсодержащие гормоны или стероиды (имеют молекулярную структуру, сходную с холестерином - вырабатываются гонадами (яичники/тестикулы) и частью надпочечников (относятся: эстрогены, тестостерон, глюкокортикоиды);

3)производные аминокислот (строительные блоки белков) - гормоны щитовидной железы и гормоны хромафинной части надпочечников (дофамин, норадреналин)

ФРАКЦИИ ГОРМОНОВ В КРОВИ Гормоны поступают из эндокринных желез в кровь.

Белковые гормоны циркулируют в свободной форме в крови (т.к. имеют плохую связь с белками крови)

Стероидные (липидные) и тиреоидные гормоны связываются к транспортными белками, синтезируемыми печенью (альбумин, кортикостероидсвязывающий глобулин - CBG, связывающий половые гормоны глобулин - SHBG)

Только свободная фракция гормонов биологически активна (менее 10%) - реагирует с рецепторами на / в клетках-мишенях.

Механизм действия гормонов на клетки-мишени Белковые и полипептидные гормоны не могут проникать в клетки. Они

связываются с рецепторами на поверхности клетки. Результатом этого связывания является активация аденилатциклазы. Аденилатциклаза затем увеличивает конверсию АТФ в ЦАМФ, который инициирует биохимические изменения в клетках, изменяя активность или функцию клеток.

Липидные гормоны и производные аминокислот могут проникать в клеткимишени, где они связываются с внутриклеточными рецепторами (например, в ядре клетки). Они модифицируют транскрипцию белка, запускают синтез новых белковых молекул.

Выработка большинства гормонов подвержена колебаниям. Выделяют следующие ритмы секреции гормонов:

• Суточные (циркадные), обусловленные сменой дня и ночи. Являются наиболее распространенными и характеризуются повторяющимися колебаниями уровней гормонов, которые регулярны и цикличны (один раз в 24 часа).

•Ультрациркадные - ритмы с периодами менее 24 часов: изменение от момента к моменту (инсулин).

•Инфра-циркадные - ритмы с периодами более 24 часов (менструальный цикл)

Для нормальной работы организма гормоны должны синтезироваться, секретироваться и циркулировать в определенном:

1.биоритме;

2.под действием специфических сигналов;

3.взаимодействовать со специфическим рецептором;

4.инактивироваться либо в печени, или выводятся в неизмененном виде;

5.Периферия должна быть «компетентна».

Типы эндокринных расстройств

1.Гормональный дисбаланс (дисфункция) - когда железа вырабатывает слишком много гормонов (гиперфункция) или слишком мало (гипофункция)

2.Эндокринные нарушения из-за развития патологии эндокринных желез (узелков или опухолей), которые могут влиять или не влиять на уровень (секрецию) гормонов.

Синдром избытка гормонов. Характеристики:

►Результат воздействия анормального стимулирующего фактора (болезнь Грейвса) или избыточного пускового фактора

►Для уточнения диагноза используются тесты с подавлением функции

►Лечатся путем подавления синтеза и секреции гормонов препаратами или/и хирургическими методами или при помощи облучения

Синдром недостаточности гормонов. Характеристики:

►Часто являются результатом аутоиммунных или деструктивных процессов в железах

►Для уточнения степени и уровня поражения применяются стимуляционные пробы

►Лечатся путем назначения заместительной терапии

Основные клинические характеристики эндокринных заболеваний

►Нарушение регуляции процессов обмена (слабость)

►Влияние на все системы организма (множественность симптомов)

►Изменение внешнего вида

►Изменение поведения психического и двигательного

►Сексуальные и половые расстройства

Заболевания гипаталамо-гипофизарной системы. Акромегалия и гигантизм. Несахарный диабет.

Теоретические вопросы

Гормон роста (соматотропный гормон, СТГ) вырабатывается в соматотрофах аденогипофиза. Его секреция находится под контролем гипоталамуса, в котором продуцируются: гонадотропин-релизинг гормон (стимулирует секрецию СТГ) и соматостатин (ингибирует секрецию СТГ) . На выработку СТГ также влияют такие факторы, как сон, стресс, физические упражнения и питание. СТГ оказывает свои эффекты на организм через посредник, вырабатываемый в печени – инсулиноподобный фактор роста -1 (ИФР-1).

Уровень СТГ поддерживается на постоянном уровне благодаря отрицательной обратной связи: повышение уровня ИФР в крови под действием СТГ приводит к стимуляции секреции соматостаина и ингибированию продукции СТГ.

Максимально высокие цифры СТГ наблюдаются в период пубертата, затем происходит постепенное снижение его секреции.

Секреция СТГ подвержена циркадному ритму: повышение его секреции отмечается в ночное время: первые 2 часа после засыпания и с 4-6 часов ночи. СТГ является анаболиком и стимулирует рост всех тканей организма, в том числе мышечной. Этот эффект обусловлен действие самого СТГ и его посредника – ИФР-1.

Основные органы-мишени для СТГ и ИФР-1: печень, хрящевая ткань, кости, мышцы, жировая ткань.

Метаболические эффекты СТГ (ИФР-1):

-увеличение транспорта амино-кислот в клетки и синтез белка. -высвобождение жирных кислот из депо (жировая ткань) и повышение их концентрации в крови -снижение поступления углеводов в клетки и их утилицацию (гипергликемическое действие).

Биологические эффекты СТГ:

-обеспечение линейного роста тела за счет роста трубчатых костей в длин -увеличение мышечной массы -гипергликемическое действие – диабетогенный эффект- (повышение глюкозы

крови)за счет глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Классификация нарушений секреции СТГ:

•Гиперсекреция:

-в детском возрасте – приводит к гигантизму

-во взрослом периоде – развивается акромегалия

•Гипосекреция:

-в детском возрасте – низкорослость или карликовость

-во взрослом периоде

Гигантизм и акромегалия

Гигантизм возникает, когда избыток СТГ и ИФГ вызывает усиленный линейный рост трубчатых костей до пубертата и закрытия зон костного роста (расположены в эпифизе). Зоны роста обычно закрываются в 16-18 лет.

Акромегалия – заболевание, вызванное гиперпродукцией СТГ (ИФР-1) у взрослого человека, когда зоны костного роста уже закрылись. Чаще заболевание развивается в возрасте 40 лет.

В некоторых случаях гиперпродукция СТГ (ИФР-1) в детстве может продолжится и после пубертата, во взрослом возрасте. Тогда это приводит к акромегалии.

Гигантизм диагностируется у женщин при росте более 200 см и у мужчин при росте – более 210 см.

Наиболее частая причина гиперсекреции СТГ - аденома гипофиза.

Клинические проявления акромегалии. Выделяют 2 группы симптомов:

-симптомы, обусловленные сдавлением окружающих тканей опухолью: головная боль, повышение внутричерепного давления, нарушение полей зрения, диплопия и др.

-Симптомы, связанные с избытком СТГ (ИФР-1): увеличение размеров кистей и стоп, изменение черт лица (увеличение носа, губ, нижней челюсти, выпячивание надбровных дуг, появление диастемы), гипергидроз, прогнатизм, изменение голоса (за счет утолщения хрящей гортани), артриты, повышенный риск ночного апное, СД, гипертонии и сердечно-сосудистой патологии (кардиомегалии и кардиомиопатии).

Диагностика акромегалии: Лабораторная -измерение уровня ИФР-1 в крови

-измерение СТГ при проведении орального глюкозо-толератного теста (ОГТ) (с 75 гр глюкозы, разведенные в 200 мл воды). Измеряется исходный уровень СТГ икаждые 30 мин после ОГТ – 4 раза. Нормальным считается результат СТГ менее 1 нг/мл в каждом измерении, включая начальный. Если хотя-бы в 1 измерении значение СТГ выше 1 нг/мл – диагноз акромегалии подтверждается.

Инструментальная диагностика: -МРТ (чаще с контрастированием)

-КТ (при невозможности выполнения МРТ) -периметрия – оценка полей зрения -УЗИ сердца и внутренних органов Лечение акромегалии

-Х ирургическое: проводится транссфеноидальная аденомэктомия – предпочтительнее всего

-Радиотерапия – выбор при неоперабельных опухолях гипофиза или после неудачного (недостаточно эффективного) хирургического лечения

-Медикаментозное лечение. Используются аналог соматостатина (Октреотид, Ланреотид), Агонисты допамина (Каберголин), антагонисты рецепторов СТГ (Пегвисомант).

Октреотид ацетат – инъекционная форма синтетического соматостатина, ингибирующегоэффекты СТГ.

Пегвисомант – белок, сходный по структуре с СТГ, но не обладающий его эффектами на организм. Конкурирует с СТГ за его рецепторы.

Агонисты допамина могут быть назначены при незначительном повышениии СТГ и ИФР-1 при слабой клинической картине заболевания.

Несахарный (центральный) диабет -обусловлен дефицитом антидиуретического гормона (вазопрессина)

Антидиуретический гормон (AДГ), представляет собой пептидный гормон, продуцируемый в гипоталамусе и затем транспортируемый в нейрогипофиз через капилляры (гипоталамус-гипофизарная портальная система). Он накапливается здесь, пока не поступит сигнал для его высвобождения в кровь. Эффекты AДГ:

-задержка воды в организме за счет увеличения ее реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках почечных нефронов

-повышение периферического сосудистого сопротивления

Основные триггеры (сигналы, стимулы) секреции АДГ:

-увеличение осмолярности крови: повышение уровня натрия в крови и снижение уровня калия

-гиповолемия и гипотония

-гипертермия

-стресс

Осмотическое давление зависит от осмоляльности плазмы. Осмоляльность плазмы, в свою очередь, зависит от общего объема плазмы в организме. В случае общего объема плазмы, осмолярность плазмы будет возрастать, так как будет происходить увеличение концентрации Na + в плазме. Это стимулирует клетки осморецепторов гипоталамуса к сокращению. В результате афферентные сигналы отправляются из гипоталамуса в заднюю часть гипофиза, чтобы увеличить высвобождение АДГ. Наоборот, снижение концентрации натрия в плазме приводит к снижению выработки вазопрессина по принципу петли отрицательной обратной связи.

Этиология центрального несахарного диабета

•Операции

•Травмы

•Облучение головы