ИБС. Антиангинальная терапия.

Что же такое ИБС?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis) – патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие артерий сердца.

Причины развития:

1. Немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска (ФР) ИБС [5–7]:

• возраст старше 50–60 лет; • пол (мужской); • отягощенная наследственность.

2. Модифицируемые (изменяемые) ФР [5–7]:

• дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов и/или снижение содержания антиатерогенных ЛВП); • артериальная гипертензия (АГ); • курение; • ожирение;

• нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет); • гиподинамия; • хронический стресс;

• нерациональное питание; • гипергомоцистеинемия и др.

Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение частоты приступов стенокардии (антиангинальная

терапия).

Антиангинальные препараты – препараты, предупреждающие приступы стенокардии за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: бета-блокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция. До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных со стабильной ИБС. В нескольких небольших исследованиях было показано, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза.

Рекомендации по антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией:

Класс I

1.Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (уровень доказательств В).

2.Оценить эффективность бета1-адреноблокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (уровень доказательств А).

3.При плохой переносимости или низкой эффективности бета-адреноблокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (уровень доказательств А), длительно действующим нитратом (уровень доказательств С).

4. Если монотерапия бета-адреноблокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (уровень доказательств В).

Класс II а

1.При плохой переносимости бета-адреноблокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла — ивабрадин (уровень доказательств В).

2.Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета- бадренолокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (уровень доказательств С). Класс II b

1.Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (уровень доказательств В).

Антиангинальная терапия после 60 лет:

Нитраты

Индивидуальный подбор препарата Снижение средних доз

Антагонисты кальция

Предпочтительность монотерапии Учет сопутствующих заболеваний

Бета-адреноблокаторы

Предупреждение толерантности Предупреждение синдрома отмены

Используют три основных группы антиангинальных препаратов:

Нитраты. Антагонисты кальция. b-адреноблокаторы.

Нитраты.

Нитроглицерин является препаратом выбора при стенокардии

ив гериатрической практике. Его следует назначать в небольших дозах (по 0,20,3­ мг, обычно 1/2 табл.) сублингвально, что, как правило, приводит к купированию ангинозной боли.

Для купирования приступа стенокардии возможно применение амилнитрита: несколько капель препарата из разбитой ампулы наносят на кусочек ваты или марли и вдыхают.

Приступ стенокардии также можно купировать приемом молсидомина.

Кроме того, многие больные с успехом используют горчичники на область сердца. При затянувшемся приступе и отсутствии эффекта от применения вышеуказанных препаратов целесообразно назначать наркотические анальгетики (морфин, промедол) в сочетании с анальгином

иантигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен

идр.), которые потенцируют их действие. В комплексной терапии приступа стенокардии можно применять парентеральное введение папаверина, но-шпы, верапамила, а также вдыхание закиси азота.

При тяжелых, некупирующихся приступах стенокардии успешно применяется внутривенное введение нитроглицерина, изосорбида динитрата (изокета).

В гериатрической практике наибольшее распространение получили препараты нитроглицерина пролонгированного действия: сустак-мите и форте, сустонит-форте, нитронг,

нитромак, нитродерм (накожный пластырь), тринитролонг

(полимерные пластинки для аппликации на слизистую оболочку полости рта), нитроглицериновая мазь. Кроме того, широко применяют изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет и др.),

изосорбида мононитрат, нитранол (метамин, нитралит) и др. Создана также долгодействующая форма нитросорбида ­ динитросорбилонг (аппликаторы на слизистую оболочку десны, содержащие 40 мг депо-нитросорбида).