Клиническая фармакология анальгетиков
К.м.н., доцент, зав.кафедрой фармакологии с курсами КФ, ФТ и ПО КрасГМУ им. профессора В.Ф. Войно- Ясенецкого
ВЕСЕЛОВА ОЛЬГА ФЕДОРОВНА
Семинар: «Государство и медицинская общественность. Актуальные вопросы обращения лекарственных препаратов предметно-количественного учета: законодательство, практика, контроль. Особенности оказания обезболивающей помощи»
г.Красноярск 25 июня 2015года
Классификация
•Наркотические (Опиоидные) анальгетики
Агонисты: Морфин, Тримеперидин, Просидол, Фентанил, Оксикодон, Кодеин Антагонисты: Налоксон, Налтрексон, Налмефен
Агонисты/антагонисты: Налбуфин, Буторфанол Частичные агонисты: Бупренорфин
•Ненаркотические (Неопиоидные) анальгетики
Парацетамол |
Нефопам |
|
Кетопрофен |
|
Мелоксикам |
|
Ибупрофен |
•Анальгетики со смешанным механизмом действия
Трамадол
Тапентадол
•Комбинированные : парацетамол+трамадол; Ибупрофен+кодеин
Фармакодинамика
μ- MOR
δ- DOR
κ- KOR
Ноцицептиновый рецептор
NOR
Эквианальгетический потенциал различных опиоидов
Фентанил 100:1
Бупренорфин 30:1
Оксикодон 1,5:1
Морфин 1:1
Трамадол и тапентадол 1:6
Кодеин и тримеперидин 1:5
Морфин 1:1
Мелоксикам 1:1,5 Диклофенак 1:5 Кетопрофен 1:5 Целекоксиб 1:10 Ибупрофен 1:40 Напроксен 1:40
Ацетаминофен 1:110 Аспирин 1:110
Фармакокинетика
Шкала гидрофильности/липофильности различных опиоидов
Гидрофильные
• Кодеин
• Морфин
• Оксикодон
• Фентанил
• Бупренорфин
Липофильные
Группы |
Препарат (лек.форма) |
Период |
Биодосту |
Связь с |
|
опиоидов |
|
полураспада |
пность |
белками |
|
|
|
в плазме |
% |
% |
|
|
|
крови, ч. |
|
|
|
Препараты с |
Фентанил в/в |
0,04 |
100 |
78-87 |
|
коротким |
Кодеин |
3 |
25 |
30 |
|
периодом |
|||||
Морфин |
3 - 5 |
25 |
30-35 |
||
полураспада |
|||||
|
Тримеперидин |
3 - 4,5 |
40-60 |
40 |
|
|
Оксикодон |
4,4 |
87 |
45 |
|
|
Фентанил (пластырь, табл.) |
От 2,5 до 7 |
50, 65,82 |
80, 30-35 |
|
Препараты с |
Трамадол |
5,5-9 |
68-72 |
20 |
|
длительным |
Бупренорфин (под язык) |
20-70 |
35-40 |
90 |
|
периодом |
|||||
Бупренорфин (пластырь) |
26 |
15 |
90 |
||
полураспада |
|
ингибиторы |
субстраты |
CYP2D6 |
Парокситин |
Оксикодон |
|
Флюокситин |
Трамадол |
|
Дулокситин |
Кодеин |
|
Сертралин |
|
CYP3A4 |
Флувоксамин |
Фентанил |
|
Кетоконазол |
Тримеперидин |
|
Эритромицин |
Бупренорфин |
Алгоритм интерпретации результатов фармакогенетического тестирования
1. При выявлении гомозиготного или гетерозиготного носительства «медленных» аллельных вариантов
CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*5, CYP2D6*6, CYP2D6*7, CYP2D6*9, CYP2D6*10, CYP2D6*41:
Не рекомендуется применение трамадола, следует выбрать НПВС, ацетаминофен или морфин (при выраженном болевом синдроме).
2.При выявлении дупликации функциональных аллелей CYP2D6*1, CYP2D6*2: следует применять трамадол внутрь, начиная с разовой дозы 25 мг, суточная доза не должна превышать 300 мг/сут, или внутримышечно начиная с дозы 25 мг 2 раза в сутки, суточная доза не должна превышать 300 мг/сут, или следует выбрать альтернативные обезболивающие ЛС: НПВС, ацетаминофен, морфин (при выраженном болевом синдроме).
3.При выявлении генотипа CYP2D6*1/*1 трамадол используется в дозах, регламентированных в инструкции по медицинскому применению.
Сычев Д.А, 2012