Гистиоцитоз X (0335)

Распространенность гистиоцитоза X неуклонно растет. На его долю приходится от 1 до 5% интерстициальных заболеваний легких неизвестной этиологии. Для диссеминированной формы этой болезни ( синдром Хенда-Шюллера-Крисчена ) характерны эндокринные нарушения. Менее чем у 10% больных с этим синдромом наблюдается классическая триада признаков ( триада Крисчена ): дефекты развития черепа , экзофтальм и несахарный диабет . У 5-50% больных проявляется только несахарный диабет. Другие эндокринные нарушения: гиперосмоляльность плазмы, сопровождающаяся гипернатриемией ( гипернатриемический синдром гиперосмолярности ), задержка роста , гиперпролактинемия , вторичный гипогонадизм , гипопитуитаризм , первичный или вторичный гипотиреоз , сахарный диабет . Все эти нарушения обусловлены инфильтрацией гипоталамуса или нейрогипофиза клетками Лангерганса . У больных с гистиоцитозом X и несахарным диабетом при МРТ обнаруживают дефекты гипоталамуса и нейрогипофиза . Раньше считали, что причиной заболевания служит пролиферация оседлых макрофагов - гистиоцитов - в костях, легких и других внутренних органах. Впоследствии установили, что пролиферируют дендритные клетки - антигенпредставляющие клетки , в норме присутствующие в интерстициальной ткани легких. Дендритные клетки могут превращаться в клетки Лангерганса , несущие поверхностный антиген CD1a (он же Т6) - маркер незрелых лимфоцитов. Для выявления этого антигена используют моноклональные антитела ОКТ6. Кроме того, клетки Лангерганса экспрессируют маркеры L25 , OK1a , RFD1 и HLA класса II , а также обладают низким уровнем аутофлюоресценции.

При электронной микроскопии в цитоплазме видны характерные включения - гранулы Бирбека (тельца X) .

При поражении легких гистиоцитозом X в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, содержание клеток Лангерганса превышает 3%, что значительно больше, чем при других заболеваниях. Тем не менее высокое содержание клеток Лангерганса не считается патогномоничным признаком этого заболевания.

Различают очаговый и диссеминированный гистиоцитоз X. Очаговый гистиоцитоз X, известный также как эозинофильная гранулема , проявляется одиночным очагом (легочным или иной локализации), а диссеминированный - множественными (например, поражение легких в сочетании с одним или несколькими остеолитическими очагами в длинных трубчатых костях, позвоночнике, костях черепа или челюстях).

Выделяют две особые формы гистиоцитоза X: болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена , при которой поражается нейрогипофиз и развивается несахарный диабет , и синдром Леттерера-Сиве , который обычно встречается у детей первых лет жизни, протекает с поражением внутренних органов и быстро приводит к гибели (по течению очень напоминает лимфому ).

Поражение легких чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста, обычно заядлых курильщиков . Если нет сопутствующего поражения костей , отличить гистиоцитоз X от других интерстициальных заболеваний легких по клинической картине невозможно.

На рентгенограмме грудной клетки обнаруживают множественные мелкоочаговые тени и полости во всех отделах легких за исключением реберно-диафрагмальных синусов, а легочные объемы и емкости не изменены, как и при лимфангиомиоматозе .

Исследование функции внешнего дыхания выявляет и обструктивные , и рестриктивные нарушения . По мере прогрессирования болезни обструктивные нарушения нарастают, а рентгенологическая картина приближается к таковой при ХОЗЛ .

Отказ от курения обязателен. В некоторых случаях этого бывает достаточно для стабилизации и даже для улучшения состояния.

Глюкокортикоиды обычно бесполезны, а пеницилламин далеко не всегда предотвращает пневмосклероз .

Остеолитические очаги иногда требуют лучевой терапии.

При нарастающей обструкции дыхательных путей можно назначить бронходилататоры и другое симптоматическое лечение, но успех не гарантирован. В некоторых случаях прибегают к трансплантации легких .

Гистиоцитозы Х (histiocytosis единственное число; греч. histion ткань + гистологическое cytus клетка + -ōsis) — группа заболеваний неизвестной этиологии, характеризующихся появлением в различных органах и тканях инфильтратов (эозинофильных гранулем), состоящих из макрофагов (гистиоцитов). Различают три формы гистиоцитозов Х — эозинофильную гранулему, болезнь Хевда — Шюллера — Крисчена и болезнь Леттерера — Сиве.

    Эозинофильная гранулема наблюдается преимущественно у лиц мужского пола в детском, пубертатном и юношеском возрасте. Характеризуется солитарным или множественным поражением костей (болезнь Таратынова), кожи, внутренних органов (легких, желудочно-кишечного тракта и др.). Наиболее часто встречается эозинофильная гранулема костей (болезнь Таратынова), при которой в 70—80% случаев поражение носит солитарный характер. Как правило, эозинофильная гранулема локализуется в костях черепа, длинных трубчатых костях (бедренной и плечевой), может встречаться в позвонках и костях таза. При множественном поражении патологического очага возникают в различных отделах скелета. Обычно заболевание проявляется болью в зоне поражения, припухлостью или образованием опухолеподобного узла (особенно при локализации патологического очага в черепе)

    Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена наиболее часто встречается у детей в возрасте до 5 лет, значительно реже у взрослых. Поражаются кости, кожа и внутренние органы. При поражении костей черепа и таза часто отмечаются боли в костях. При разрушении височной кости может развиваться неинфекционный средний отит, устойчивый к антибактериальной терапии. Вследствие деструкции костей глазницы возникает экзофтальм, при поражении турецкого седла отмечается нарушение функции гипофиза, гипоталамуса с явлениями несахарного мочеизнурения. Деструкция костей челюстей приводит к расшатыванию зубов, их выпадению, оголению корней зубов, развитию вторичного гингивита, стоматита. У 50—60% больных наблюдаются поражения кожи: себорея, ксантомы, папулезные высыпания, возможны кровоизлияния, изъязвления. Образование инфильтратов (эозинофильных гранулем) в легких нередко сопровождается кашлем, одышкой, присоединением бактериальной инфекции. У 25—50% больных периодически отмечается увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.

    Болезнь Леттерера — Сиве встречается у детей в возрасте до 3 лет. Развивается остро. Наиболее ранние проявления — себорея, мокнутие в складках кожи, папулезно-сквамозная сыпь, локализующаяся чаще на коже верхней половины туловища. В разгар болезни могут появиться петехии. Отмечается лихорадка, увеличение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, нередко образующих конгломераты.

    Характерно поражение слизистых оболочек в виде упорных афтозных стоматитов и вульво-вагинитов, появление рецидивирующих гнойных отитов и мастоидитов, не поддающихся антибактериальному лечению. Наблюдается специфическое поражение легочной ткани в виде интерстициальной пневмонии. В дальнейшем возможны распространенные поражения в виде узловатых опухолевых разрастаний, как правило, в костях черепа, таза, конечностей. В ряде случаев развиваются экзофтальм, синдром несахарного мочеизнурения. Постоянных специфических изменений в крови не выявляется однако в ряде случаев наблюдаются повышения СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, в тяжелых случаях — панцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга гистиоцитами.

    Диагноз. Гистиоцитозы Х можно заподозрить на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования (очаги деструкции в костях). Окончательный диагноз устанавливают при морфологическом исследовании материала, полученного путем биопсии пораженного участка кости или пункции опухолевых образований кожи, мягких тканей. При этом обычно выявляются гистиоциты и зрелые эозинофилы; в ряде случаев могут быть очаги некроза.

    Гистиоциточы Х дифференцируют главным образом с острыми лейкозами (см. Лейкозы), нейробластомой, врожденным сифилисом, болезнью Гоше, болезнью Ниманна — Пика, мукополисахаридозами, сепсисом. Когда в клинической картине доминирует один симптом, заболевание приходится дифференцировать соответственно с дерматитами, отитом, пневмонией и др.

    Лечение больных гистиоцитозами Х проводят в стационаре. Оно, как правило, оперативное (кюретаж или резекция пораженного участка кости). При его неэффективности используют лучевую терапию. При болезни Хенда — Шюллера — Крисчена и болезни Леттерера — Сиве назначают также цитостатические препараты и глюкокортикоидные гормоны.

    Прогноз для жизни при эозинофильной гранулеме, болезни Хенда — Шюллера — Крисчена в большинстве случаев благоприятный. Больной с болезнью Таратынова после проведенного лечения должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет (необходимы ежемесячный осмотр, рентгенологическое исследование 1 раз в полгода). При болезни Леттерера — Сиве прогноз крайне неблагоприятный.

 

    Библиогр. Карр Я. и др. Лимфоретикулярные болезни, пер. с англ., с. 174, М., 1980; Кассирский И.А. и Алексеев Г.А. Клиническая гематология, с.599, М.,1970; Конрад П.М. и Эртл Д.Е. Детская онкология, пер. с англ., с. 109, М., 1981; Наследственные и приобретенные болезни крови у детей, под ред. Н.С. Кисляк, с. 131, М., 1980; Новикова Э.З. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови, М., 1982; Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, под ред. Т.Е. Ивановской и Б.С. Гусман, т. 1, с. 193, М., 1981; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, м., 1964; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 1, с. 381, М., 1985; Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, с. 302, М., 1984.

Начало формы

Конец формы

Заболевания, которые ранее называли по имени авторов, впервые описавших их (болезнь Гоше, Ниммана-Пика, Таратынова, Хенда-Шюллера-Крисчена, Леттерера-Сиве) в последующем были разделены на две группы: 1.  Болезни накопления, в основе которых лежит наследственный дефицит ферментов, которые обеспечивают утилизацию липидов (болезнь Гоше, Ниммана-Пика); 2.  Гистиоцитозы-Х (болезнь Таратынова, Хенда-Шюллера-Крисчена, Леттерера-Сиве), патофизиологическим субстратом которых является локализованная или диссеминированная пролиферация макрофагов без признаков атипии.

Исследования последних лет показали, что макрофаги из очагов поражения при гистиоцитозе-Х имеют структурные и функциональные характеристики клеток Лангергарса. В связи с этим международное общество гистиоцитологов в 1986 году предложило заменить термин гистиоцитоз-Х новым термином — гистиоцитоз из клеток Лангергарса (ГКЛ).

Этиология ГКЛ остается неизвестной. Согласно современной точки зрения это заболевание имунной регуляции с аномальным имунным ответом, приводящим к пролиферации клеток Лангергарса, образованию гранулем, эозинофильной инфильтрации, остеолитических очагов, фиброза и т.д. Для ГКЛ характерно хроническое течение со сменой обострений и ремиссий, иногда спонтанных.

Эозинофильная гранулема или болезнь Таратынова характеризуется локальной деструкцией кости, обусловленной внутрикостным развитием гранулем, состоящих из гистиоцитарных клеток и эозинофилов. Обычно выявляется солитарная гранулема кости, реже — несколько очагов, и очень редко — множественные поражения скелета. Наиболее часто эти изменения локализуются в плоских костях черепа и в бедренной кости. Могут поражаться плоские кости таза, ребра, позвонки, челюсти.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена или распространенный хронический гистиоцитоз. При нем образуются множественные гранулематозные разрастания не только в костях, но и в коже, лимфатических узлах и внутренних органах. В типичных случаях характерна тетрада симптомов с несахарным мочеизнурением, прогрессирующим пучеглазием, увеличением печени и селезенки, поражением костей. Костные изменения чаще множественные, сопровождаются болевым симптомом в зоне деструкций. Особенно типичны изменения костей черепа. Ретроорбитальные опухоли при этом вызывают экзофтальм. Повреждения челюстей могут выводить зубы из альвеол. Поражение височной кости и сосцевидного отростка сопровождается развитием среднего отита. Очень часты поражения костей таза, ребер, лопаток, грудины, длинных трубчатых костей.

Болезнь Леттерера-Сиве или распространенный острый гистиоцитоз. Заболевание обычно проявляется на первом году жизни или при рождении ребенка. Это наиболее тяжелая, злокачественная форма процесса, характеризующаяся острым началом, бурным течением и быстрым летальным исходом. К ранним симптомам болезни Леттерера-Сиве относится себорейный дерматит с легкой инфильтрацией и сопутствующей пурпурой на волосистых покровах головы, ладонях, туловище, аденопатия, симптомы интоксикации, повышение температуры, повышенная кровоточивость, анемия, воспаление среднего уха, некротические тонзиллиты, увеличение печени и селезенки. Характерны также поражения костей черепа, таза, ребер, позвонков, длинных трубчатых костей. Рентгенологическая картина этих изменений не отличается от болезни Хенда-Шюллера-Крисчена.

Как за рубежом, так и у нас было доказано, что болезнь Таратынова, Хенда-Шюллера-Крисчена и Леттерера-Сиве не самостоятельные заболевания, а отдельные стадии одного и того же процесса.

Мы изучили материал, касающийся 29 больных гистиоцитозом, которые находились на обследовании и лечении в республиканском онкогематологическом центре за последние 15 лет.

Диагноз ГКЛ устанавливался на основании комплексной оценки клинико-рентгенологической картины заболевания и морфологического изучения биоптатов пораженных органов. До аварии на Чернобыльской АС (за 6 лет) их число составило 5, за такой же период после — 19, что свидетельствует о явной тенденции к увеличению заболеваемости ГКЛ среди населения республики. По нозологическим формам больные распределялись следующим образом: - болезнь Таратынова — 5 (20%); - болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена — 18 (63%); - болезнь Леттерера-Сиве — 6 (20%).

Таким образом, больные с распространенными формами ГКЛ составили 83%, что свидетельствует о несвоевременности диагностики данного заболевания (По данным зарубежных авторов число больных с распространенным поражением не превышает 54%). Среди наблюдаемых нами больных преобладали мальчики (60%). Дети в возрасте 1-3 года составили 34%.

При изучении анамнестических данных установлено патологическое течение беременности у большинства матерей, дети которых страдали ГКЛ. Из перенесенных заболеваний у 3-х детей отмечался длительно текущий двухсторонний гнойный отит, не поддающийся консервативной терапии, в связи с чем им проводились неоднократные антротомии. Длительность заболевания до установления правильного диагноза у 37% больных составила от 1 года до 2 лет.

Среди предъявляемых жалоб наиболее частыми были плохой аппетит, слабость, потеря массы тела, повышение температуры, увеличение периферических лимфатических узлов, жажда с полиурией, боль в суставах, голенях, позвоночнике.

При объективном исследовании более чем у половины больных (15 чел.) была выявлена специфическая ссыпь, у 17 детей — припухлость в области черепа и конечностей, у 5 — экзофтальм, что позволило уже при первичном обследовании заподозрить гистиоцитоз.

Со стороны периферической крови чаще всего регистрировалась анемия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (от 20 до 40 мм/час). Из произведенных 15 стернальных пункций характерную для гистиоцитоза картину удалось выявить только в 2-х случаях, что свидетельствует о малой информативности данного метода при ГКЛ. Гистологическое же исследование биопсийного материала из участков поражения оказалось эффективным в 17 из 18 произведенных биопсий.

Изучение скелетограмм у 27 из 29 больных позволило выявить изменения, подтвердившие диагноз данного заболевания. Это указывает на высокую диагностическую ценность рентгенологического обследования при ГКЛ. Наиболее часто определялись поражения черепа в виде множественных (24) или единичных (3) дефектов в костях свода, где четко прослеживалась «штампованность» очагов. Дефекты не содержали секвестров, имели различную форму, величину, четкие наружные и неровные, фестончатые внутренние контуры. Периостальная реакция отсутствовала. При множественных участках деструкций картина напоминала «географический или ландкартообразный» череп, или «изъеденную молью ткань» (Рис.1).  

Поражение черепа при гистиоцитозе из клеток Лангергарса.  

1

2

3

4

Рис. 1. В лобной кости участки деструкции, напоминающие «географический» рельеф.

Наиболее часто изменения выявлялись в височных костях (21), несколько реже в лобных (16) и теменных (14). Реже всего поражалась затылочная область (4), орбита (3), сосцевидные отростки (2). В 44% случаев отмечались сочетанные поражения черепа и других костей, в том числе: ребер (17), подвздошных костей (6), ключиц (4), крыши вертлужной впадины (3), лонных и седалищных костей (3), бедренных (4) и большеберцовых (4). При поражении костей таза, ребер, ключицы определялись разновеликие дефекты, между которыми нередко сохранялись костные перемычки, создающие картину сетчатой или ячеистой структуры. В типичных проекциях гиперостоз улавливался не всегда или был прерывистым. Опорными рентгенологическими симптомами являлись четкие фестончатые контуры очагов, однородность фона, отсутствие включений. Поражения в длинных трубчатых костях (Рис. 2) чаще локализовались в метафизарных отделах проксимальных концов. Деструктивные участки обычно располагались субпериостально, имели овальную или округлую форму, четкие полициклические контуры. Наибольший их размер был направлен вдоль оси кости. Кортикальные слой изнутри истончался или прерывался. Снаружи определялись периостальные наслоения в виде скорлупы, имеющие иногда слоистый характер.

Рис. 2. Поражение длинных трубчатых костей (большеберцовой) при гистиоцитозе из клеток Лангерганса. Четкие фестончатые контуры очагов, однородность фона, отсутствие включений.

Изменения в позвоночнике наблюдались только в 2-х случаях. Тела позвонков при этом были сплющены до узкой пластинки, имели уплотненную структуру (Рис. 3).

Рис. 3. Изменения в позвоночнике - компрессионные переломы позвонков.

Только у 2-х из 29 больных патология в костях отсутствовала. У одного из них выявлено генерализованное поражение внутренних органов, в другом случае диагностирована кожно-висцеральная форма ГКЛ.

В 5 наблюдениях (21%) из больных с распространенной формой заболевания отмечались изменения в легких в виде обогащения, избыточности легочного рисунка, его деформации по сетчато-петлистому типу, очаговых теней. Корневая и медиастинальная аденопатия отсутствовали. В 1 случае в легких выявлена киста, которая периодически осложнялась нагноением (Рис. 4).

Рис. 4. Обогащение, избыточность, деформации легочного рисунка по сетчато-петлистому типу. В правом легком киста, которая периодически осложнялась нагноением.

При лечении больных гистиоцитозом первоначально использовались схемы полихимиотерапии ЦОП или ЦОПП, в последние годы — усиленная программа ДАL-90. На фоне проводимой терапии 5 человек с установленной болезнью Леттерера-Сиве умерли, что составило 83% от больных с Леттерера-Сиве и 17% от всех больных с ГКЛ. При паталогоанатомическом вскрытии у 2-х из этих детей была выявлена дисплазия вилочковой железы, которая на наш взгляд явилась неблагоприятным фоном в течении заболевания. После проведенных терапевтических мероприятий положительная динамика с постепенной регрессией изменений зарегистрирована у 13 больных. У 10 человек (34%) были отмечены рецидивы заболевания в различные сроки (от 2 месяцев до 5 лет). Характерно, что при рецидивах процесса отмечалось поражение других участков скелета, вовлечение в процесс других органов и систем организма.

Таким образом, проведенное исследование позволило нам сделать следующие выводы: 1.  Гистиоцитоз из клеток Лангергарса является редкой в республике патологией. Заболеваемость не превышает 0,2 на 100 тысяч населения. 2.  Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости после аварии на Чернобыльской АС. 3.  Среди впервые выявляемых больных с ГКЛ преобладают лица с распространенными процессами, что свидетельствует о несвоевременной диагностике заболевания, обусловленной, на наш взгляд, недостаточным ознакомлением врачей общелечебной сети с данной нозологической формой. 4.  При наличии у детей длительно текущих отитов, не поддающихся обычным методам консервативной терапии, следует исключить ГКЛ. 5.  Рентгенологический метод исследования является одним из основных методов диагностики ГКЛ, позволяющий без использования дополнительных инвазивных методов высказаться в пользу данного заболевания.