поперечное и косое положение [Айламазян]

Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90, то положение считают косым (situs obliquus).

Неправильное положение плода встречается в 0.2-0.4% случаев.

Этиология.

Причины формирования неправильных положений плода имеют много общего с причинами тазовых предлежаний. Основное значение имеют снижение пластического тонуса мускулатуры матки, изме­нение формы матки, чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода. Такие условия создаются при аномалиях развития и опухолях матки, предлежании плаценты, многоводии, маловодии, многоплодии, дряблости брюш­ной стенки, узком тазе.

Диагностика. Поперечное и косое положения плода в большинстве случаев диагностируются без особых затруднений. При осмотре живота обращает на себя внимание форма матки, вытянутая в поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы. Используя приемы Леопольда-Левицкого, получают сле­дующие данные: в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны— круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй — справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди—передний вид, спинка кзади - задний. Если спинка плода обращена вниз, то имеет место неблагоприятный вариант (dorsoinferior) — при нем создаются невыгодные условия для извлечения плода.

Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития около­плодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине—позицию: если впадина обращена вправо, то пози­ция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.

Течение и ведение беременности и родов.

Диагноз попе­речного или косого положения плода необходимо установить во время беременности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому ска­нированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. Наружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта.

Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения начинаются уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формиру­ется запущенное поперечное положение. При хорошей родовой деятельности плечико все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастя­гивается, контракциониое кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение (рис. 87). Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адек­ватной помощи происходит ее разрыв.

Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализован-ной инфекции, то необходимо ее удале­ние.

Во избежание подобных осложнений за 2-3 нед до ожидаемых родов беремен­ную направляют в акушерский стационар, где ее обследуют и подготавливают к за­вершению беременности.

В настоящее время единственным способом родоразрешения при попереч­ном положении плода, обеспечивающим жизнь и здоровье матери и ребенка, яв­ляется операция кесарева сечения.

Ранее широко применявшаяся опера­ция классического поворота плода на нож­ку с последующим извлечением дает не­удовлетворительные результаты. В насто­ящее время при живом плоде ее проводят только в одном случае: при родоразрешении второго плода из двойни.

В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются плодоразрушающей операцией.

После классического поворота плода на ножку и после плодоразруша­ющей операции в обязательном порядке под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты и обследование целости стенок матки.