ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Кафедра госпитальной хирургии
Заведующий кафедрой:
проф., д. м. н. Махнев А. В.
Преподаватель:
доцент кафедры, к.м.н.
Речкалов А. А.
История болезни
Озерной Владимир Владимирович, 62 года.
Основной: Острый интерстициальный панкреатит. Легкое течение.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная ипертония III ст, степень требует уточнения, р3. ХСН I. ФКII.
ЯБЖ состояние после оперативного лечения.
ХОБЛ вне обострения. ДН0.
Куратор: студент
621 Группы
Дата курации: с 01.09.14 г
по 03.09.14
Тюмень 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Озерной Владимир Владимирович
Возраст: 62 года
Семейное положение: замужем
Место постоянного жительства: г. Тюмень, ул. Шишкова д. 829, кв. 84
Место работы: пенсионер
Дата поступления в клинику: 29.08.14 г. в 20:06
Диагноз направившего учреждения: Спаечная болезнь.
ЖАЛОБЫ На день курации
Пациент предъявляет жалобы на ноющие боли в левом боку, отсутствие аппетита.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным около месяца назад, когда появились жгучие боли за грудиной, тошнота, рвота обратился за помощью в больницу ОКБ №1 Патрушево. Со слов больного выставлен диагноз ЯБЖ. Получал консервативное лечение, через семь дней после нормализации состояния, был выписан с рекомендациями. Неделю спустя состояние ухудшилось в виде проявления вышеперечисленных симптомов, был доставлен в больницу ОКБ№1, где была выполнена резекция желудка. Выписан в удовлетворительном состоянии. Настоящее ухудшение состояния наступило около 4 дней назад, когда возникли боли в верхней половине живота, тошнота. Самостоятельно лекарственные препараты не принимал. 29.08.14 в связи с усилением болевого синдрома, вызвал ССП, был доставлен в приемное отделение ОКБ №2, где после проведения обследования (общий и биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, рентген ОБП, рентген ОГП) решен вопрос о госпитализации в торакальное отделение №1. Тактика ведения – консервативная: инфузионная терапия, антисекреторные препараты, противорвотные, спазмолитики, обезболивание. В результате проведения консервативной терапии, общее состояние улучшилось: боли в верхней половине живота уменьшились.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1951 году в Тюмени. Материально-бытовые условия детства оценивает как удовлетворительные. Перенесенных в детстве заболеваний, не помнит. Сейчас материально-бытовые условия жилища удовлетворительные (живет в благоустроенной квартире). Курит на протяжении многих лет. Алкоголь употребляет по праздникам. Наследственность не отягощена. Вирусный гепатит, туберкулез, описторхоз, венерические заболевания отрицает. Артериальное давление не контролирует. Хронические заболевания: ЯБЖ с 80-х годов. Перенесенные операции: аппендектомия в юношестве, резекция желудка около 10 дней назад, по поводу обострения ЯБЖ. Аллергологический анамнез – не отягощен.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр
При осмотре общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Достаточного питания. Конституция нормостеническая. Рост 167 см., вес 60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена. ИМТ – 21,4. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты симметрично, тонус хороший. Кости без деформаций, плоские кости безболезненны при поколачивании. Суставы анатомической конфигурации, кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены.
Система дыхания.
При осмотре грудная клетка нормостеничесокой формы, без патологических деформаций, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ритм регулярный, правильный, с частотой 18 в минуту.
При сравнительной перкуссии в симметричных точках (над-,по-, под ключицами, во II-м.р. по срединноключичным линиям, в IV м.р. на 1 см. кнаружи от срединноключичной линии, VI- м.р. по средней подмышечной линии, сзади: над лопатками, в межлопаточной области на уровне верхних и нижних углов лопаток, под лопатками в VII, VIII, IX м.р) ясный легочной звук.
При топографической перкуссии: верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Верхняя граница легких: сзади – на уровне остистого отросткаVII шейного позвонка. Нижняя граница правого легкого:
- по окологрудинной линии – V м/р
- по срединноключичной линии – VI ребро
- по передней подмышечной линии – VII ребро
- по средней подмышечной линии – VIII ребро
- по задней подмышечной линии – IX ребро
- по лопаточной линии – X ребро
- по околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого:
- по срединноключичной линии – не определяется
- по передней подмышечной линии – VII ребро
- по средней подмышечной линии – VIII ребро
- по задней подмышечной линии – IX ребро
- по лопаточной линии – X ребро
- по околопозвоночной линии– остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Правого легкого (по задней подмышечной линии)
- на вдохе – 4 см.
- на выдохе – 4см.
2. Левого легкого
- на вдохе – 4см.
- на выдохе – 4см.
Суммарная 8см.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание равномерно с обеих сторон. Перкуторно легочный звук, симметричен с обеих сторон, границы легких без изменений. Аускультативно везикулярное дыхание, проводится по всем легочным полям, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония одинакова с обеих сторон.
Система кровообращения.
При осмотре деформаций грудной клетки в проекции сердца не наблюдается. Верхушечный толчок не визуализируется. Патологические пульсации в области шеи, яремной ямки, сердца, подложечной области отсутствуют. При пальпации верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 2 см, локализованный, умеренной силы. Перкуторно границы сердца: правая в 4 м/р у правого края грудины, верхняя в 3 м/р по левой парастернальной линии, левая в 5 м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 в мин., расщепления и раздвоения тонов, шумов сердца не выявлено. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД= 130/70 мм рт ст.
Система пищеварения.
Запах изо рта отсутствует. Слизистые губ, щек, десен, миндалин физиологической окраски, без высыпаний. Язык с белым налетом, сухой.
Живот при осмотре правильной формы, поддут, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии размером до 7 см, бледно-розовый.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом и левых подреберьях, по левому боковому каналу. При глубокой пальпации болезненность в области сигмовидной кишки. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шрнгр 2 см, подвижная, урчит, безболезненная. Восходящая ободочная кишка, пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, не урчит. Нисходящая и поперечная ободочная кишка не пальпировались в связи с наличием болевого синдрома. Местное и общее напряжение передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины отсутствуют.
Размеры печени по Курлову: (0) 10*9*8 см. Пальпации нижнего края печени затруднена в виду наличия болевого синдрома.
Перкуторно размеры селезенки: (0) 8/6 см. Край селезенки при пальпации безболезненный, поверхность ровная, гладкая.
Стул отсутствует.
Система мочевыделения.
При осмотре область почек без изменений. Пальпаторно почки не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Диурез, со слов больной, не изменен.
Нервно-психическая сфера.
Сознание ясное. Поведение и реакция на окружающее адекватны. Головокружение отсутствует. Сон, со слов пациентки, не нарушен. Менингеальные симптомы отрицательные. Все виды чувствительности сохранены. Острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет живая, содружетственная. Слух не снижен.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, симптомы Греффе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Штельвага (редкое мигание), Еленека (потемнение кожи на верхних веках) – отрицательны. Нарушения роста не наблюдается.
STATUS LOCALIS
При пальпации в живот болезненный в левом и правом подреберьях, левом боковом канале. Боль не иррадиирует. Операционный рубец, после хирургического вмешательства (резекция желудка) по средней линии живота, без признаков воспаления, без отделяемого.