3. Хронический сальпингоофорит

Хронический сальпингоофорит (ХСО) - чаще всего результат недолеченного ОСО, тем не менее в начале его разви­тия возможно отсутствие симптомов, наблюдаемых в острой стадии.

Для ХСО характерны потеря физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитие соединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко - непроходимость маточных труб, и образование гидросальпинкса.

При ХСО с образованием выраженных анатомических изменений хламидиям принадлежит ведущая роль. Хламидийная инфекция, путеше­ствуя пассивно (с помощью сперматозоидов), протекает почти бессим­птомно, вызывая выраженные анатомические изменения маточных труб по типу гидросальпинксов и перитубарных спаек.

Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут также вызвать микоплазмы, однако они чаще обусловливают развитие постгонорейных и постхламидийных воспалительных процессов.

К развитию длительного, упорно рецидивирующего ХСО может при­вести вирус простого герпеса (чаще 2-го типа), однако характерные для него высыпания на брюшинном покрове внутренних половых органов могут быть выявлены только в момент обострения с помощью лапароскопии.

Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее часто больные, жалуются на ноющие, тупые боли в низу живота, во влагалище, в области крестца и паховых складок, усиливающиеся перед и во время менструаций, при охлаждении, экстрагенитальных заболеваниях. Боль особенно выражена по ходу тазовых нервов и часто интенсивность ее не соответствует характеру анатомических изменений в придатках матки.

ХСО нередко приводят к, нарушению менструальной и половой функ­ций, бесплодию, невынашиванию и эктопической беременности.

Нередко у данного контингента больных выявляются нарушения функ­ций пищеварительной, мочевыделительной и гепатобилиарной систем.

Длительное течение и частые рецидивы ХСО приводят к нарушению нервной (неврозы), сердечно-сосудистой и эндокринной систем организ­ма, в результате чего снижается трудоспособность женщин.

Течение ХСО характеризуется частыми обострениями, связанными с влиянием неблагоприятных факторов и снижением иммунозащитных сил данного контингента больных.

Различают два варианта обострения ХСО. Первый вариант характери­зуется экссудативным процессом в придатках матки, усилением болезнен­ности при их пальпации, изменениями со стороны белой крови и ускорением СОЭ, что указывает на влияние инфекционно-токсического фактора.

Жалобы больных при втором варианте сводятся к ухудшению само­чувствия, неустойчивости настроения, снижению трудоспособности, нев­ротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям.

В связи с отсутствием характерных признаков, свидетельствующих о ХСО при двуручном гинекологическом исследовании, и высокой частотой диагностических ошибок в современных условиях следует шире пользо­ваться эндоскопическими методами (лапароскопия, кульдоскопия) как наиболее информативными.

Гистеросальпингографию следует применять при длительном беспло­дии неясной этиологии, а УЗИ-исследование - при наличии жидкого со­держимого в маточных трубах или яичниках.

Современные принципы лечения ХСО предусматривают использова­ние медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом этиопатогенеза и клинических особенностей заболевания.

В период ремиссии в первую очередь следует купировать стойкий бо­левой синдром применением ультразвука в импульсном режиме, диадинамических или синусоидальных модулированных и флюктуирующих токов с последующим использованием у больных не старше 35 лет магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, грязей (осторожно), хлоридно-натриевых, мышьяковистых вод, индуктотерапии, иглорефлексотерапии. При сочетании ХСО с миомой матки, эндометриозом и мастопатией (при отсутствии показаний для оперативного лечения) назначают радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода, йода и цинка, йода и магния. Це­лесообразнее использовать не внеполостную, а влагалищную методику электрофореза или вводить раствор в прямую кишку.

Для лечения у больных с гиперэстрогенией используют радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода или йода и цинка, а при гиполютеинизме - электрофорез цинка. При гипофункции яичников показано применение лечебных грязей, сероводородных, углекислых, мышьяковистых, хлоридно-натриевых вод, а также вибрационный массаж, ультразвук в им пульсном режиме, импульсные токи низкой частоты, электрофорез меди;

При обострении ХСО с выраженной экссудативной реакцией в стацио­наре проводят УВЧ-терапию, назначают УФ-лучи (зона "трусов"). Боль­ных со стойкой гипотонией и женщин старше 35 лет следует лечить пере­менным магнитным полем низкой частоты.

При обострении ХСО по типу тазовой невралгии лечение проводят импульсными токами низкой частоты, ультразвуком в импульсном режи­ме, УФ-лучами, электрофорезом.

При миоме матки, эндометриозе, мастопатии, гипертиреозе, болезнях сердечно-сосудистой и периферической нервной систем рекомендуются радоновые воды. Эффективность лечения ХСО физическими факторами повышается в условиях курортов при сочетании ее с регионарным масса­жем, лечебной гимнастикой, психотерапией, рациональным питанием.

Антибактериальные препараты показаны:

а) в период обострения, если в клинической картине заболевания вы­ражены признаки усиления воспалительной реакции;

б) если рациональная терапия антибиотиками (сульфаниламидными препаратами) не проводилась в острой (подострой) стадии или при пред­шествующих обострениях процесса;

в) в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при ис­пользовании препаратов, активизирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки (продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обостре­ния процесса.

Оправдывает себя тактика ведения больных с ХСО с применением не­специфических методов обострения хронического процесса. Наибольшая способность вызвать обострение процесса отмечена у продигиозана. На курс лечения необходимо 4 ампулы по 1 мл 0,005% раствора препарата. Его вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня под контролем температуры тела (2 раза в день), общего состояния и половых органов, показателей крови и С-реактивного белка.

При появлении первых признаков обострения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия. По показаниям ХСО лечат хирургическими методами.

Показания к хирургическому лечению при хронических аднекситах:

• наличие объемных (мешотчатых) образований в малом тазу (пиосальпинксы, абсцессы яичников, тубоовариальные абсцессы, сактосалышнксы);

• выраженный спаечный процесс органов малого таза с болевым син­дромом;

• хронические аднекситы с выраженными анатомическими измене­ниями при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии;

• частые обострения (рецидивы) воспалительного процесса;

• первичное и вторичное бесплодие трубного генеза;

• подозрение на наличие кист или других опухолей яичников, сопро­вождающих хронические воспалительные процессы;

• сочетание хронических аднекситов с эндометриозом придатков матки.

Продолжительность консервативного лечения до решения вопроса о хирургическом вмешательстве зависит от характера воспалительного про­цесса и эффективности проводимой терапии. Необходимо учитывать при этом побочное действие медикаментов, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больной. Хирургическое лечение проводится без выжида­ния при наличии пиосальпинкса, подозрении на опухоли яичников, угрозе перфорации мешотчатых образований. При выборе тактики лечения хро­нических ВЗГ следует также помнить, что с этой патологией связываются гиперпластические процессы, возникновение эндометриоза, различные дисфункции яичников.

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний гениталий про­водится после тщательной предоперационной подготовки, детального об­следования состояния всех органов и систем. Подготовка к оперативному вмешательству предусматривает соблюдение общепринятых правил с уче­том индивидуальных особенностей больной и результатов проведенного обследования. Предоперационная подготовка включает: лечение сопутст­вующих заболеваний; коррекцию водно-электролитных нарушений, бел­кового, углеводного и других обменов; повышение резистентности орга­низма; коррекцию эндокринных нарушений; нормализацию гемодинамических показателей и реологических свойств крови.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера воспалитель­ного процесса, наличия сопутствующей патологии гениталий (опухоли, эндометриоз) и возраста больной. При выборе объема операции решение должно приниматься в пользу органосохраняющих методов, особенно у молодых женщин при необходимости сохранения менструальной и, не­редко, генеративной функций. Известно, что даже тубэктомия существен­но затруднит выполнение генеративной функции (при двусторонней тубэктомии остается лишь выбор ЭКО), а она при хронических аднекситах производится в большинстве случаев. Развитие эндоскопической хирургии позволяет использовать ее и при лечении хронических ВЗГ, что обуслов­лено попыткой сохранения генеративной функции.

На этапах послеоперационного периода и последующей реабилитации проводятся интенсивные мероприятия по восстановлению здоровья, кор­рекции нарушений менструальной и при необходимости генеративной функций (фармако- и гормонотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК и др.).

Контрольные вопросы

1. Что такое сальпингоофорит (аднексит)?

2. Что такое вторичный сальпингоофорит?

3. Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями острого сальпингоофорита?

4. Каков основной симптом при сальпингоофорите?

5. Какие фазы выделяют в течении острого сальпингоофорита?

6. Какое направление лечения острого сальпингоофорита является ведущим?

7. Каковы принципы антибактериальной терапии острого сальпингоофорита хламидийной этиологии?

8. Какие изменения характерны для хронического сальпингоофорита?

9. Чем характеризуется первый вариант обострения хронического сальпингоофорита?

10. Чем характеризуется второй вариант обострения хронического сальпингоофорита?

11. Какие методы наиболее информативны в диагностике хронического сальпингоофорита?

12. В каких случаях при хронической сальпингоофорите показаны антибактериальные препараты?

13. Какие физиотерапевтические методы могут использоваться при лечение хронического сальпингоофорита для купирования болевого синдрома?

14. В каких случаях при сальпингоофорите проводится без выжидания?

15. Какие мероприятия показаны на этапах послеоперационного периода и последующей реабилитации при хроническом сальпингоофорите?

Эталоны ответов на контрольные вопросы

1. Одно из воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза - воспаление придатков матки (тру­бы, яичника, связок).

2. Воспаление, которое развивается в результате проникновения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишка), а также метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония).

3. Анаэробная инфекция (до 40% пептококки, пептострецтококки, бактероиды, клостридии), хламидии (25-46%) и микоплазмы (10-15%); реже - стафилококки, стрептококки, эшерихии и энтерококки.

4. Боли (чаще постоянные и сильные) внизу жи­вота, иррадирующие в поясничную область и прямую кишку.

5. В первой, токсиче­ской, фазе болезни этиологическим фактором является аэробная флора; во второй фазе болезни к аэробам присоединяется и анаэробная флора, что приводит к утяжелению клинической картины и формированию гной­ных мешотчатых образований придатков матки.

6. Антибиотикотерапия (антибиотики с длительным периодом полураспада – амоксициллин, ампициллин, бакампициллин и др.).

7. Проводится антибиотиками тетрациклинового ряда, рифампицином, эритромицином, комбинацией сульфаниламидных препаратов; длительность лечения должна быть не менее 8-10 дней.

8. Потеря физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитие соединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко - непроходимость маточных труб, и образование гидросальпинкса.

9. Экссудативным процессом в придатках матки, усилением болезнен­ности при их пальпации, изменениями со стороны белой крови и ускорением СОЭ, что указывает на влияние инфекционно-токсического фактора.

10. Жалобы больных при втором варианте сводятся к ухудшению само­чувствия, неустойчивости настроения, снижению трудоспособности, нев­ротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям.

11. Эндоскопические методы (лапароскопия, кульдоскопия, др.).

12. Они показаны: а) в период обострения, если в клинической картине заболевания вы­ражены признаки усиления воспалительной реакции; б) если рациональная терапия антибиотиками (сульфаниламидными препаратами) не проводилась в острой (подострой) стадии или при пред­шествующих обострениях процесса; в) в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при ис­пользовании препаратов, активизирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки (продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обостре­ния процесса.

13. Применение ультразвука в импульсном режиме, диадинамических или синусоидальных модулированных и флюктуирующих токов с последующим использованием у больных не старше 35 лет магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, грязей (осторожно), хлоридно-натриевых, мышьяковистых вод, индуктотерапии, иглорефлексотерапии.

14. При наличии пиосальпинкса, подозрении на опухоли яичников, угрозе перфорации мешотчатых образований.

15. Интенсивные мероприятия по восстановлению здоровья, кор­рекции нарушений менструальной и при необходимости генеративной функций - фармако- и гормонотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК и др.

Тестовый контроль

1. Какие виды сальпингоофорита выделяют в зависимости от вида инфекционного агента:

а) эндогенный и экзогенный

б) острый и хронический

в) первичный и вторичный

г) бактериальный и вирусный

д) нет правильного ответа

2. При проведении химической провокации у больных с хроническим сальпингоофоритом применяют:

а) раствор азотнокислого серебра 0.5% и 2-3%

б) раствор Люголя, разведенный дистиллированной водой

в) 10% раствор хлористого натрия

г) верно а и в

д) все перечисленное

3. При обострении хронического сальпингоофорита отмечается:

а) боли внизу живота и в области поясницы

б) болезненность при пальпации позадишеечного нервного сплетения

в) болезненность при пальпации передней брюшной стенки в области точки, расположенной на середине между лоном и пупком

г) верно а) и б)

д) все перечисленное

4. Особенности половой функции у больных с хроническим сальпингоофоритом:

а) снижение или отсутствие либидо

б) болевые ощущения при половом акте

в) отвращение к половому акту

г) верно а и б

д) все перечисленные особенности

5. К моменту окончания антибиотикотерапии у больных с обострением хронического сальпингоофорита отмечается:

а) нормализация температуры тела

б) улучшение субъективного состояния

в) углубление иммунодефицита

г) верно а и б

д) все перечисленное

6. Фонофорез с нафталаном наиболее целесообразно проводить у больных с хроническим сальпингоофоритом и:

а) нарушением менструального цикла по типу олигоменореи

б) давности заболевания до 5 лет

в) гипоэстрогенией

г) верно а и в

д) верно все перечисленное

7.Особенности менструальной функции у больных с хроническим сальпингоофоритом

а) гиперменорея

б) полименорея

в) гипоменорея

г) олигоменорея

д) возможно все перечисленное

8. Наиболее частый возбудитель острого сальпингоофорита негонорейной природы:

а) анаэробная инфекция

б) микоплазмы

в) хламидии

г) стафилококки, стрептококки

д) нет зависимости

9. Основной симптом острого сальпингоофорита:

а) кровотечение из половых путей

б) боль

в) нарушение цикла

г) расстройство полового влечения

д) все перечисленное с равной вероятностью

10. Какая лапароскопическая картина не может наблюдаться при остром сальпингоофорите:

а) острый катаральный сальпингит

б) катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита

в) острый гнойный аднексит с явлениями пельвиоперитонита

г) гнойное опухолевидное образование придатков матки

д) все перечисленные могут

11. Основное направление лечения острого сальпингоофорита:

а) антибиотикотерапия

б) обезболивание

в) неспецифическая противовоспалительная терапия

г) общеукрепляющая терапия

д) гормональная терапия

12. Улучшение общего состоя­ния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в при­датках матки, нормализация картины крови соответствует уровню излеченного острого сальпингоофорита:

а) четвертому

б) третьему

в) второму

г) первому

д) нет правильного ответа

13. Наиболее частый возбудитель хронического сальпингоофорита негонорейной природы:

а) анаэробная инфекция

б) микоплазмы

в) хламидии

г) стафилококки, стрептококки

д) нет зависимости

14. К показаниям для хирургического лечения хронического сальпингоофорита не относится:

а) выраженный спаечный процесс органов малого таза с болевым син­дромом

б) частые обострения (рецидивы) воспалительного процесса

в) первичное и вторичное бесплодие трубного генеза

г) стойкое нарушение менструальной функции по типу гипермонорреи

д) сочетание хронических аднекситов с эндометриозом придатков матки

15. Наиболее частая операция при хроническом аднексите:

а) оварэктомия

б) тубэктомия

в) экстирпация матки

г) санация брюшной полости

д) нет правильного ответа

Клинические задачи