Министерство здравоохранения Красноярского края

краевое государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

"Дивногорский медицинский техникум"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

по хирургии

Выполнил студент __________________________

Группа _____________________________________

Проверил преподаватель _____________________

Оценка _____________________________________

Замечания __________________________________

___________________________________________

Дивногорск 2016

I. Паспортная часть

Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Дата рождения _______________________________________________________________ Место работы ________________________________________________________________ Профессия ___________________________________________________________________ Домашний адрес ______________________________________________________________

II. Субъективное обследование

1. Жалобы: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Anamnesis morbi : начало болезни : острое, постепенное ___________________________________________ мнение больного о причине возникновения заболевания _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ развитие болезни ( динамика, длительность) _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ состоит ли на диспансерном учете: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________ частота госпитализации : _____________________________________________________ результаты проводившегося исследования: _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ проводившееся лечение, эффективность данного лечения: _________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ с чем связывает последнее ухудшение, его длительность : _________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ какое проводилось лечение : _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен ( машиной СМП или самостоятельное обращение и т.д.) : ________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Anamnesis vitae:

Наследственность ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ начало трудовой деятельность, условия труда, профессия, проф. вредности ( если служил в армии - в каких войсках) ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.) _________________ ______________________________________________________________________________ перенесенные заболевания ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ вредные привычки _____________________________________________________________ условия быта _________________________________________________________________ характер питания _____________________________________________________________ семейная жизнь _______________________________________________________________ гинекологический анамнез ______________________________________________________ аллергологический анамнез _____________________________________________________ гемотрансфузионный анамнез __________________________________________________

III. Status praesens

1.Осмотр Общее состояние _____________ сознание ______________ положение _______________ телосложение, конституция _________________________ кожа и видимые слизистые ______________________________________________________________________________ состояние подкожно-жирового слоя _____________________________________________ форма пальцев, изменение волос, ногтей _________________________________________ осмотр лимфаузлов ___________________________________________________________ температура тела ______________ осмотр и пальпация суставов, мышц ____________ ______________________________________________________________________________ перкуссия плоских костей _______________________________________________________ активные движения в суставах _________________________________________________

2. Органы дыхания Осмотр: форма грудной клетки _________________________________________________ участие ее в акте дыхания _________________________, ЧДД _______________________ Пальпация: болезненность при пальпации ________________________________________ голосовое дрожание ___________________________________________________________ Перкуссия: характер перкуторного звука _________________________________________ верхние границы легких:

	Левое легкое	Правое легкое
Спереди	На см сер. ключицы	На см сер. ключицы
Сзади	На уровне отростка позвонка	На уровне отростка позвонка

нижние границы легких

Опознавательные линии	Левое легкое	Правое легкое
Окологрудинная		межреберье
Средне-ключичная		межреберье
Передняя-подмышечная	межреберье	межреберье
Средняя-подмышечная	межреберье	межреберье
Задняя-подмышечная	межреберье	межреберье
Лопаточная	межреберье	межреберье
Околопозвоночная	позвонок	позвонок

Подвижность нижних краев легких по средне- подмышечной линии __________________ ______________________________________________________________________________ Аускультация: характер дыхания _______________________________________________ хрипы, крепитация, шум плевры _________________________________________________

3. Органы кровообращения Осмотр: Осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей _______ _____________________________________________________________________________ Осмотр области сердца ( сердечный горб, верхушечный толчок) ____________________ _____________________________________________________________________________ Пальпация: Определение верхушечного толчка ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ пульса ( частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.) _____________________________________________ ______________________________________________________________________________ АД ________ / ________ мм.рт.ст.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца

Граница	межреберье	линия
Правая
Левая
верхняя

Аускультация: ЧСС ___________________ сердечные тоны __________________________ добавочные тоны, шумы _______________________________________________________

4. Органы пищеварения осмотр полости рта, языка ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Осмотр живота: форма _____________________ размеры __________________________ симметричность обеих его половин__________________________ наличие грыжевых выпячивания, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная ) ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ глубокая пальпация ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ край печени ___________________________________________________________________ симптом раздражения брюшины ________________________________________________

5. Почки и мочевыделительная система осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области ______________________ ______________________________________________________________________________ пальпация поясницы, по ходу мочеточников _______________________________________ ______________________________________________________________________________ Перкуссия: с-м. Пастернацкого __________________________________________________ определение наличия жидкости в полостях _______________________________________

6. Эндокринная система Ширина глазной щели ( расширение, суженые, экзофтальм, энофтальм) _____________ Ожирение, исхудание ___________________

Нарушение пропорциональности телосложения__________________________________ Нарушения пропорциональности отдельных частей тела _________________________ Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма) ________________________________________________________________ Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса)_____________________________________________ Щитовидная железа: величина ( нормальная, увеличенная) _____________________________________________ характер увеличения ( диффузный, узловой, смешанный) ___________________________