Острые нарушения мозгового кровообращения

Определение

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), длящееся 24 ч и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения ЦНС.

Транзиторные ишемические атаки характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.

Этиология и патогенез

Факторы риска развития инсульта:

• артериальная гипертензия (диастолическое АД ≥100 мм рт.ст.);

• мерцание, трепетание предсердий;

• сахарный диабет;

• курение (≥20 сигарет в день);

• гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л);

• инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе;

• ИБС; атероматоз восходящей аорты; пролапс митрального клапана;

• стеноз магистральных артерий головы;

• продолжительный прием оральных контрацептивов;

• инфекционное заболевание в предшествующую неделю.

Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта:

• 1-2 фактора - в среднем 6%;

• 3 фактора и более - в среднем 19%.

Инфаркт мозга (ишемический инсульт) развивается при прекращении кровотока по одной из артерий и некротизации сответствующей зоны мозга (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Патогенез инфаркта мозга Причины нарушения кровоснабжения:

• первичная тромботическая окклюзия мозгового сосуда (тромботический инсульт);

• эмболия из отдаленного источника (эмболический инсульт). Причины ишемического инсульта:

• атеросклероз крупных артериальных сосудов;

• заболевания, сопровождающиеся тромботической эмболизацией мозговых артерий (поражение клапанов сердца, инфекционный эндокардит, синдром слабости синусового узла, мерцание предсердий, тромбы в полостях сердца и т.п.);

• заболевания, характеризующиеся поражением артериол (артериальная гипертензия, артериит);

• гематологические заболевания (лейкоз, полицитемия и т.д.). Внутримозговое кровоизлияние(геморрагический инсульт) развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.

Причины геморрагического инсульта:

• артериальная гипертензия;

• внутричерепная аневризма;

• церебральная амилоидная ангиопатия;

• использование антикоагулянтов или тромболитиков;

• заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом. Классификация

Инсульт подразделяют на геморрагический, ишемический и смешанный (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Классификация острых цереброваскулярных состояний

По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

Клиническая картина

ОНМК диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин.

Очаговые неврологические симптомы:

• двигательные (парапарез, гиперкинез и др.);

• речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

• чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.);

• координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);

• зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);

• нарушение корковых функций (астереогноз, апраксия и др.);

• амнезия, дезориентация во времени и др. Общемозговая симптоматика:

• снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности»,

«затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

• головная боль;

• боль по ходу спинномозговых корешков;

• тошнота, рвота. Менингеальная симптоматика:

• напряжение заднешейных мышц;

• положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

Динамические нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых (общемозговых) неврологических симптомов, которые продолжаются не более 1 сут и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

В течении инсульта выделяют несколько периодов (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Периоды развития острых нарушений мозгового кровообращения

Острейший			Острый	Ранний восстановительн ый	Поздний восстановительн ый	Сто йкие остаточны е явления
0-3 (6) ч	До 24 ч	До 3 (5) сут	До 21 сут	До 6 мес До 2 лет		По сле 2 лет
Терапевтическ ое окно	Транзиторны е ишемические атаки (регресс симптоматик и)	Регресс симптоматик и (малый инсульт)		Инсульт со стойкими остаточными явлениями (большой инсульт)

Диагностика Опрос и осмотр

При сборе анамнеза у пациента или родственников важно узнать:

• степень инвалидизации больного до момента поступления;

• какие меры по уходу осуществлялись ранее;

• какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а какие появились сейчас;

• наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.);

• скорость и последовательность появления клинических симптомов заболевания;

• выраженность функциональных нарушений.

• Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

• Оценить коммуникативные нарушения, непосредственно не связанные с нарушением сознания:

• расстройства зрения (чаще наблюдается гемианопсия - выпадение правого или левого поля зрения на обоих глазах, паралич взора);

• снижение слуха (различать с возрастным);

• нарушения артикуляции, дисфазия (моторная, сенсорная) и афазия. Алгоритм диагностики приведен на рисунках 8.3 и 8.4.

Рис. 8.3. Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе

Рис. 8.4. Диагностические признаки геморрагического и ишемического инсульта Дифференциальная диагностика

Внезапное появление очаговых неврологических расстройств возможно также при:

• гипогликемии;

• уремии;

• печеночной недостаточности;

• инфекционных заболеваниях;

• гнойных заболеваниях придаточных пазух носа;

• ЧМТ;

• интоксикациях;

• опухолях головного мозга;

• мигрени.

Основные направления терапии

Неотложные лечебные мероприятия (рис. 8.5) следующие.

Рис. 8.5. Алгоритм неотложной помощи при инсульте

• Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации: санация верхних дыхательных путей, обеспечение свободного дыхания.

• При сохраненном сознании устраняют причины, затрудняющие дыхание:

• переразгибание или чрезмерное сгибание головы;

• тугой ворот;

• западение языка;

• зубные протезы и т.д.

• При нарушении сознания проводят ингаляцию кислорода.

• ИВЛ проводят при:

• брадипноэ <12 в минуту;

• тахипноэ >35-40 в минуту;

• нарастающем цианозе;

• артериальной дистонии.

• Эффективность проведенных мероприятий оценивают по:

• числу и ритмичности дыхательных движений;

• состоянию видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

• участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

• набуханию шейных вен.

Поддержание оптимального уровня системного АД (табл. 8.2). Антигипертензивные препараты не следует вводить экстренно парентерально, если САД

<200 мм рт.ст., диастолическое АД <110 мм рт.ст., а среднее АД <130 мм рт.ст. Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15-20% исходного. При медикаментозной коррекции необходимо стремиться к поддержанию САД на уровне, превышающем возрастную (индивидуальную) норму на 15 (20) мм рт.ст., диастолического АД - на 5 (10) мм рт.ст.

Базисная терапия инсульта. Независимо от характера инсульта и его патогенеза на догоспитальном этапе необходима комплексная нейропротективная терапия:

• магния сульфат 25% 10 мл внутривенно, или инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (цитофлавин^♠) 10 мл внутривенно, или цитиколин (цераксон^♠) 25% 4 мл внутривенно;

• глицин 10 таблеток по 0,1 г (всего 1 г) под язык, рассосать (для пациентов, находящихся в сознании).

Купирование судорожного синдрома. Судорожный синдром (генерализованные или фокальные припадки) часто сопровождает инсульт, свидетельствует о повреждении ткани мозга и является повреждающим мозг фактором. Для купирования генерализованных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц, с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) используют:

• диазепам (реланиум^♠, сибазон^♠) 0,5% 2-4 мл внутривенно или мидазолам (дормикум^♠) 0,5% 1-3 мл внутривенно, при неэффективности - повторно в той же дозе через 3-4 мин;

• ингаляцию кислорода (5-7 л/мин).

• При гипертермии:

• при температуре тела 38,0 °С и выше парацетамол 500-1000 мг (1-2 таблетки), или ацетилсалициловая кислота 500-1000 мг (1-2 таблетки), или парацетамол + ибупрофен (ибуклин^♠) 1-2 таблетки внутрь, или метамизол натрия (анальгин^♠) 50% 2 мл внутримышечно либо внутривенно; если через 1 ч после применения жаропонижающих препаратов температура сохраняется выше 38,0 °С при «розовой лихорадке» обтирания 30-40% раствором спирта в течение 5 мин.

Таблица 8.2. Медикаментозная коррекция артериального давления при инсульте

АД	Препарат	Варианты коррекции
Повышен о	Препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов:	Нифедипин 10-20 мг под язык (если сознание не нарушено).

	блокаторы кальциевых каналов; α-, β-адреноблокаторы; β-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ	Бендазол 30-40 мг внутривенно или внутримышечно (если сознание нарушено)
		Дексаметазон (дексазон♠) 4-8
		мг внутривенно или
		внутримышечно + декстран
Понижено	Препараты, оказывающие вазопрессорное действие (α-адреномиметики), глюкокортикоидные препараты, объемозамещающие средства (декстраны, плазма, солевые растворы)	(ср. мол. масса 50 000-70 000) (полиглюкин♠) 200-400 мл внутривенно капельно. При ишемическом инсульте - дексаметазон (дексазон♠) 4-8 мг + декстран (ср. мол.
		масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠) 200-400 мл
		внутривенно капельно

Часто встречающиеся ошибки терапии

Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (викасол^♠) или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при геморрагических инсультах (они начинают действовать только через несколько суток).

Применение натрия оксибутирата и диазепама (реланиум^♠) в качестве антигипоксантов при ишемическом инсульте неуточненного характера.

Активное использование антикоагулянтов вне периода «терапевтического окна». Применение фуросемида для лечения отека мозга.

Применение фуросемида при ишемическом инсульте. Показания к госпитализации

Все пациенты в острейшем и остром периодах заболевания должны быть срочно госпитализированы с:

• ишемическим инсультом - в стационар с ангионеврологическим отделением;

• геморрагическим инсультом - в стационар с ангионеврологическим и нейрохирургическим отделениями;

• субарахноидальным кровоизлиянием - в стационар с нейрохирургическим (сосудистым) отделением.

Транспортировка осуществляется на носилках с несколько приподнятым головным концом.

Противопоказания для госпитализации следующие.

• Абсолютные:

• терминальная кома;

• децеребрация.

• Относительные (до их купирования):

• критические нарушения дыхания и кровообращения;

• эпилептический статус; некупированный судорожный синдром;

• психомоторное возбуждение.

При ОНМК у больных с терминальными стадиями неизлечимых заболеваний (злокачественные новообразования, ХПН, ХСН, деменция и т.д.) вопрос о госпитализации решается индивидуально.

Ответы на вопросы родственников Он поправится?

Ответ на этот вопрос зависит от тяжести инсульта. Худший прогноз у пациентов в коме или пациентов без какой-либо положительной динамики со стороны парализованных конечностей, с тяжелыми нарушениями чувствительности, гемианопсией и недержанием мочи. Наоборот, инсульты, при которых положительные изменения появляются в первые часы, имеют благоприятный прогноз. В первые часы заболевания можно ограничиться расплывчатым ответом, что у 2 из 3 пациентов с инсультом наблюдается более или менее полное восстановление утраченных функций.

Почему нельзя попросту растворить тромб так, как это делается при ИМ?

Мнения в отношении целесообразности тромболизиса при инсульте довольно противоречивы, но можно сказать, что если это проводится через 3 ч от начала заболевания, степень риска превышает пользу. В настоящее время такой метод лечения не относится к рутинным.

Почему не было проведено магнитно-резонансное исследование (МРТ)?

Ответ на вопрос, является инсульт геморрагическим или ишемическим, можно получить при проведении КТ, в то время как МРТ требуется для диагностики более запутанных случаев. К тому же проведение этого исследования для пациента более неприятно, нежели КТ.

Почему вы его не оперируете?

Хирургические вмешательства пациентам с инсультами бывают показаны довольно редко, к тому же они сопряжены со значительным риском неблагоприятного исхода.

Что произошло?

В результате тромбоза сосуда или кровоизлияния оказалась поражена часть мозга и соответственно нарушены функции, за которые эта часть мозга отвечает (речь, движение и т.д.).

Какое отношение происходящее имеет к сердцу?

В некоторых случаях тромб попадает в сосуды мозга из сердца. Непосредственно на сердце развитие инсульта не влияет. Однако с учетом того, что и инсульт, и инфаркт связаны с одними и теми же факторами риска, меры по их предотвращению являются общими (например, отказ от курения).

Каков объем поражения?

В основном восстановление утраченных функций отмечается в первые дни или недели. В дальнейшем также возможен некоторый прогресс, однако очень медленный.

Почему пациент был переведен из реанимационного блока в отделение?

При инсульте все пациенты с острым и нестабильным состоянием наблюдаются в реанимационном блоке, однако затем, когда на первый план выступает необходимость в проведении физиотерапии и реабилитационных мероприятий, они переводятся в отделение.

Какая физиотерапия нужна пациенту?

Первым делом у пациента должна быть восстановлена способность к самостоятельному передвижению. Более подробную информацию имеет смысл получить у физиотерапевта.

Как он ест?

Через капельницу, если есть нарушения глотания. Как только больной начнет нормально глотать, он вернется к обычной пище.

Мог ли привести к инсульту нервный стресс?

Нет, между этими событиями связи нет. Что в капельнице?

Раствор глюкозы^♠. Таким образом пациент одновременно получает и калории, и жидкость. Если через сутки больной не сможет нормально есть, мы установим зонд, через который будем кормить его. Разумеется, это всего лишь временная мера.

Понимает ли он что-нибудь?

• У больного моторная афазия, а это значит, что он понимает все, только не может говорить.

• У больного сенсорная афазия, а это значит, что трудности возникают не только с произношением, но и с пониманием смысла сказанного.

• Пациент в коме, и мы не можем быть уверены в том, что он что-то понимает, хотя такая вероятность существует.

Может ли инсульт случиться снова?

Да, такой риск есть, однако меры профилактики (отказ от курения, прием аспирина^♠, контроль АД и т.д.) позволяют уменьшить его.

Были ли какие-то тревожные сигналы - предвестники инсульта?

Пожалуй, только эпизоды транзиторной ишемической атаки (мини-инсульты). Останется ли он беспомощным и неполноценным?

Степень нарушения функций не может быть точно предугадана на ранней стадии заболевания, однако если быстро восстановился тонус мышц ног, пациент в сознании и нормально ориентирован, можно сказать, что шансов на успех у него больше.

Что мы можем для него сделать?

После того как станет ясно, какие функции утрачены, вы сможете помочь в уходе и кормлении.