Желтуха

Определение

Желтуха - окрашивание кожных покровов и склер в желтый цвет. Этиология и патогенез

Окрашивание кожных покровов и склер происходит в результате отложения в них желчных пигментов при избыточном образовании билирубина (68-85 мкмоль/л), который не может связать печень.

Содержание в плазме конъюгированного билирубина повышается при:

• разрушении гепатоцитов (при вирусном гепатите, алкогольной интоксикации, ряде инфекций);

• нарушении оттока желчи (холестаз) вследствие:

• внутрипеченочной обструкции - нарушении тока желчи в канальцевой системе;

• внепеченочной обструкции - препятствии оттоку желчи в желчных протоках и крупных канальцах.

Причины внутрипеченочного холестаза:

• множественные метастазы в печень или гранулемы;

• некроз клеток печени при резком снижении системного АД на фоне хронического венозного застоя в печени (часто при разрешении гиповолемического шока);

• тяжелые заболевания печени с повреждением гепатоцитов.

Желтуху могут также вызывать:

• токсичные вещества (тетрахлористый углерод, фосфор);

• ЛС (пропранолол, рифампицин). Классификация

Различают желтуху:

• паренхиматозную - признак инфекционного или токсического гепатита;

• механическую, связанную с нарушением оттока желчи при желчнокаменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы.

Клиническая картина

Зависит от причины развития желтухи. В типичном случае калькулезный холестаз сопровождается симптомокомплексом желчной колики, лихорадкой и интоксикацией.

Возможные осложнения

Развитие печеночно-почечной недостаточности. Диагностика

Опрос и осмотр

При опросе нередко выявляются желчнокаменная болезнь в анамнезе и симптомокомплекс печеночной колики (острая боль в правом подреберье, иррадиирующая в лопатку и шею, рвота, лихорадка).

При осмотре выявляются признаки внепеченочной обструкции:

• увеличение печени;

• болезненность в правом подреберье;

• лихорадку и лейкоцитоз при присоединении инфекции.

Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах.

Объективное обследование

Выявляется пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь при наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье).

Дифференциальная диагностика

Желтый цвет могут придавать коже также β-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальную диагностику проводят между гепатитом и механической желтухой.

Основные направления терапии

Обусловлены характером желтухи, но прием спазмолитических препаратов показан при всех ее видах.

Часто встречающиеся ошибки терапии

Госпитализация больного при любом характере заболевания в инфекционное отделение.

Показания к госпитализации

При появлении симптомов калькулезного холецистита и обструкции желчных путей больного необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. При подозрении на гепатит требуется консультация терапевта и инфекциониста. Во многом вопрос о диагнозе решается в лечебном учреждении после лабораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печеночные ферменты) и ультразвукового исследования (УЗИ).

Клинические наблюдения

Больная В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом болей в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующих в спину. Однократная рвота и прием метамизола натрия (баралгина^♠) не принесли облегчения.Анамнез: желчнокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, температура тела до 38,5 °С, озноб, сухой язык. Живот не напряжен, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптом Щеткина не выражен. Желчный пузырь не пальпируется. Моча желтого цвета. Диагноз: желчнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отделение.

Больной У., 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу темного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней. При осмотре: интенсивная желтушность склер и кожи, на животе следы расчесов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, неотчетливо пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Больной П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пищеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из сослуживцев пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: отчетливая желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край ее ровный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча желтая, кал серого цвета. Диагноз: инфекционный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.

Определение

Острый живот в гинекологии - синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Этиология и патогенез

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при:

• внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника);

• перекруте ножки кисты (кистомы) яичника;

• перфорации гнойных образований придатков;

• пельвиоперитоните.

Факторы риска развития внематочной беременности:

• перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты;

• нарушение гормональной функции яичников;

• генитальный инфантилизм;

• эндометриоз;

• перенесенные операции на внутренних половых органах;

• повышенная активность трофобласта.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3-4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) - острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Разрыв яичника происходит вследствие:

• застойной гиперемии;

• варикозно расширенных или склерозированных сосудов;

• склеротических изменений в строме;

• нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образуется гематома, которая вызывает резкие боли в связи с повышением внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.

Перекрут ножки кисты (кистома) яичника - это осложнение кисты или кистомы яичника.

Начало заболевания часто связано с:

• резким изменением положения тела;

• повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы;

• нарушением кровоснабжения кисты. При перекруте ножки кисты наблюдаются:

• нарушение кровоснабжения;

• отек кисты;

• кровоизлияние и некроз паренхимы. При частичном (постепенном) перекруте:

• ножка изменяет свое положение на 90-180°;

• артериальный ток крови сохраняется;

• венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов;

• возникают венозное полнокровие, отек стенки кисты. При полном (внезапном) перекруте:

• ножка изменяет свое положение на 360°;

• артериальный кровоток прекращается;

• в кисте яичника происходят некробиотические процессы;

• появляются перитонеальные симптомы;

• при инфицировании кисты начинается перитонит. Провоцирующие факторы развития гнойных образований придатков :

• микробная инвазия;

• ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей:

• физиологическое (менструация, роды);

• ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).

Пути инфицирования придатков:

• интраканаликулярный;

• восходящий;

• гематогенный;

• лимфогенный. Классификация

Классификация внематочной беременности:

• трубная;

• яичниковая;

• шеечная;

• беременность в рудиментарном роге;

• брюшная.

Клиническая картина

Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:

• кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);

• боль внизу живота, иррадиирующая в прямую кишку;

• головокружение;

• слабость;

• бледность кожных покровов;

• обморочное состояние.

При продолжающемся кровотечении начинаются геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений зависит от дефицита ОЦК.

Апоплексии яичника сопутствуют:

• внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии);

• болевой синдром (болевая форма).

Заболевание начинается остро, с внезапных болей внизу живота, преимущественно на стороне поражения.

Перекрут ножки кисты (кистома) яичника вызывает:

• боли внизу живота со стороны образования, постепенно нарастающие или острые;

• тошноту, рвоту, метеоризм;

• парез кишечника;

• напряжение передней брюшной стенки;

• симптомы раздражения брюшины.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, нередко стертая, малосимптомная.

Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс вызывают:

• постоянные боли внизу живота, преимущественно на стороне воспаления;

• озноб, высокую температуру;

• слабость;

• тахикардию;

• тошноту, задержку стула, газов;

• гноевидное отделяемое из половых путей.

Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клиническую симптоматику тяжелого воспалительного процесса:

• боли интенсивные, иногда ноющие, нечеткой локализации;

• озноб, лихорадка, тахикардия;

• болезненное мочеиспускание;

• жидкий стул;

• вздутие живота;

• локальные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения следующие:

• внутрибрюшное кровотечение;

• пельвиоперитонит, перитонит. Диагностика

Опрос и осмотр

При осмотре обращают внимание на:

• сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимическая реакция на боль; цвет кожи и слизистых оболочек);

• ЧДД - может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере;

• тахикардию - всегда присутствует при остром животе любого происхождения, сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю;

• признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива;

• обложенный сухой язык - воспалительные процессы гениталий, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит;

• увеличение живота в объеме - при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий - при всех причинах острого живота.

Симптоматика внематочной беременности:

• аменорея в течение 4-8 нед, вероятные признаки беременности;

• положительные иммунологические реакции на беременность;

• величина матки меньше срока предполагаемой беременности;

• мажущие кровянистые выделения из половых путей;

• односторонние схваткообразные или постоянные боли;

• боли при смещении шейки матки;

• односторонний аднекстумор;

• общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, диарея, метеоризм).

При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительные, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.

При апоплексии яичника при осмотре определяются:

• при болевой форме - болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо;

• при анемической форме - признаки внутрибрюшного кровотечения. Объективное обследование

Измеряют уровень АД - острый живот не сопровождается гипертензией. Гипотензия обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).

Пальпация живота:

• при перитоните - напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга;

• при кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) симптом Куленкампфа - болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки.

Перкуссия живота: при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците - притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене тела набок.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят с:

• внематочной беременностью (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей);

• острым панкреатитом (боли опоясывающие, интенсивные, нарушен режим питания, есть хронические заболевания органов пищеварения);

• прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки;

• острым аппендицитом;

• перекрутом ножки кисты яичника и др.

Дифференциальную диагностику перекрута ножки кисты (кистомы) и апоплексии яичника проводят с:

• острым аппендицитом;

• нарушенной внематочной беременностью. Основные направления терапии

При внутрибрюшном кровотечении - введение кровезамещающих растворов (декстранов, препаратов крахмала), вплоть до помещения в стационар.

Антибиотики широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно).

При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечение не проводят.

Алгоритм неотложной помощи при внематочной беременности представлен на рисунке 7.3.

Клиническая фармакология отдельных препаратов

Декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин^♠) - 10% раствор низкомолекулярного декстрана, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида. Оказывает детоксицирующее действие, предупреждает и ликвидирует агрегацию

форменных элементов крови и уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Выпускается во флаконах по 400 мл. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400-1000 мл (до 1500 мл).

Декстран (ср. мол. масса 50 000-70 000) (полиглюкин^♠) - синтетический коллоидный плазмозаменитель, оказывающий коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действие. Выпускается во флаконах по 400 мл 6% раствора. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400-200 мл (до 1200 мл).

Рис. 7.3. Алгоритм неотложной помощи при кровотечении при внематочной беременности

Часто встречающиеся ошибки терапии Введение анальгетиков.

Отсрочка госпитализации. Показания к госпитализации

Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар. Клинические наблюдения

Больная Г., 24 лет. Жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку. Заболела остро 2 ч назад, когда после коитуса резко возникли перечисленные выше жалобы. Анамнез: менструации с 12 лет, по 6-7 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 14 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Контрацепция - комбинированным оральным контрацептивом гестоден + этинилэстрадиол (логест^♠) в течение 4 мес. При осмотре: состояние среднетяжелое. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 92 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, несколько вздут, резко болезнен при пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах. Диагноз: апоплексия яичника. Внутрибрюшное кровотечение. Лечение:кровезамещающие растворы (декстраны, препараты крахмала). Экстренная госпитализация в гинекологический стационар.

Больная Ш., 20 лет. Жалобы на боли внизу живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, постепенно нарастающие или острые. Заболела 3 дня назад, когда после физической нагрузки впервые появились боли внизу живота, больше слева, которые постепенно усилились. Анамнез: менструации с 15 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 10 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции. Единственная беременность закончилась искусственным абортом при сроке 5 нед, без осложнений. 2 мес назад на профилактическом осмотре у гинеколога обнаружена киста правого яичника. Лечение не проводилось. При осмотре: состояние среднетяжелое. Кожные покровы бледные. Язык чистый, влажный. АД 110/75 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины положительные. Диагноз: перекрут ножки кисты правого яичника. Лечение: срочная госпитализация в стационар.

8. Неврологические синдромы и неотложные неврологические заболевания.