Тошнота и рвота
Определение
Рвота - непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, тошнота - тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с ощущением давления в эпигастрии. Чрезвычайно сильная рвота называется фонтанирующей.
Этиология и патогенез
Основные причины острой тошноты и рвоты:
ОХЗ органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);
острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приема НПВП);
острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психоэмоциональном стрессе, ОИМ;
инфекционные заболевания (фебрильная лихорадка, эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции);
эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная СН);
I триместр беременности;
экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).
Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны, хотя могут возникать и независимо друг от друга.
Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.
Острая тошнота и рвота - адаптационные акты, направленные на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.
Классификация
Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом (табл. 5.4).
Клиническая картина
Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.
Позыв к рвоте - усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).
Таблица 5.4. Признаки и причины рвоты разного генеза
Вид рвоты |
Признаки |
Заболевание |
Центрального происхождения (мозговая, нервная) |
Внезапное начало; предшествующая тошнота; существенная продолжительность и частые рецидивы; отсутствие облегчения после рвоты |
ГК, инфаркт мозга или ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация |
Гематогенно-токсическая |
Обильность рвоты и частые рвотные акты; предшествующая длительная тошнота |
Воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический, пуриновый криз, гипергликемия, уремия, |
|
|
азотемия при кардиальном фиброзе, печеночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания |
Желудочная (периферическая):стенотическая рвота желчью |
Предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5-1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная |
Язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый ИМ, острый алкогольный гастрит, прием местнораздражающих ЛС |
На фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто принятой накануне пищей; приносит облегчение |
Стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка |
|
Внезапная рвота съеденной пищей через 20-30 мин после еды |
Синдром приводящей кишки после резекции желудка |
|
Рефлекторная (при раздражении брюшины): каловая |
Рвота, не связанная с приемом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая |
Острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика |
Окончание табл. 5.4
Вид рвоты |
Признаки |
Заболевание |
стенотическая |
Обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал |
Поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ |
тонкокишечная |
Часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет |
Парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости |
|
боли в животе) |
|
Пищеводная |
Сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах недавно съеденная пища, может быть примесь крови |
Спазмы, ахалазия, бластома |
Возможные осложнения
Острая тошнота и рвота - мучительные симптомы, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями:
появлением трещин в кардиальном отделе желудка и кровотечением;
нарушением функции внешнего дыхания;
аспирацией рвотных масс;
массивной рвотой, которая бывает причиной дегидратации и гипокалиемии. Диагностика
Опрос и осмотр
Необходимо установить характеристики рвоты:
частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;
приводит ли рвота к облегчению состояния;
обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;
какие медикаменты или меры предпринимались для лечения рвоты;
характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или темная кровь, слизь, желчь и съеденная пища).
Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:
алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;
перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причина острой тошноты и рвоты;
перенесенные и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.
Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:
внезапная АГт и ОСН;
интоксикация (АГт, одышка, лихорадка, тахикардия);
дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотензия, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);
гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);
кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дегтеобразный стул, гипотония).
Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:
острая диарея/патологическое отсутствие стула;
фебрильная лихорадка;
острая боль в животе;
симптомы перитонита (острый живот - непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый темным налетом язык);
острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приема нитроглицерина);
желтуха;
проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;
проявления инъекционной наркомании;
нарушения диуреза и проявления почечной колики;
запах ацетона изо рта на фоне полиурии и жажды;
уремический запах на фоне отечно-асцитического синдрома;
изолированный асцит;
СН;
кахексия.
Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:
головная боль;
менингеальные знаки;
нарушение сознания;
судорожный синдром;
нистагм;
острые нарушения поведения и эмоциональные реакции. Основные направления терапии
Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное (тяжелое или среднетяжелое), при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты (эметогенные осложнения):
ОКС;
дегидратация;
АГт;
гипокалиемия и тяжелые нарушения сердечного ритма;
нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;
кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка - синдром Мэллори-Вейса и трансмуральный разрыв пищевода.
Рис. 5. 5. Алгоритм неотложной помощи при тошноте и рвоте
Направление и объем неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис. 5.5):
введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных
масс;
оксигенотерапия 35% О2;
быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;
выявление угрожающих жизни осложнений;
поддержание жизненно важных функций организма;
симптоматическая антиэметическая терапия.
Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания (табл. 5.5). Таблица 5.5. Клинические проявления и лечение обезвоживания
Степень дегидратации |
Потеря массы тела,% |
Клинические проявления |
Лечение |
I |
1-3 |
Существенных физиологических нарушений |
Обильное питье (объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза |
|
|
нет |
превышать потери с испражнениями и мочой). Декстроза + калия хлорид |
|
|
|
|
|
|
|
+ натрия хлорид + натрия цитрат (регидрон♠, цитраглюкосолан♠), |
|
|
|
гастролит♠. |
II |
4-6 |
Жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса |
На 1 л воды: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO3 (или 2,9 г натрия цитрата), 1,5 г КС1 и 20 г декстрозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, |
|
|
|
кукурузы, сорго, проса, пшеницы, |
|
|
|
картофеля) |
|
|
Сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт |
Неотложная инфузионная терапия: полиионные кристаллоидные |
III |
7-9 |
лица, афония, АГт, тахикардия, тонические |
растворы (трисоль♠, квартасоль♠, хлосоль♠, ацесоль♠); |
|
|
судороги, распространенный цианоз, олигурия |
моноионные растворы (изотонический раствор натрия |
IV |
≥10 за 24 ч |
Выраженная АГт, анурия, развитие гиповолемического шока |
хлорида, 5% раствор декстрозы); несбалансированные полиионные растворы (Рингера♠, мафусол♠, лактасол♠); |
Окончание табл. 5.5
Степень дегидратации |
Потеря массы тела,% |
Клинические проявления |
Лечение |
|
|
|
коллоидные растворы: гемодез♠, декстран (реополиглюкин♠) (ср. мол. масса 30 000-40 000), гидроксиэтил-крахмал (рефортан♠) в случае упорной гипотензии после восстановления ОЦК; 40 мл 5% раствора KCl на 400 мл 5% раствора декстрозы капельно в периферическую вену |
||
Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжелых случаях составляет 60- 90 мл/мин, после стабилизации АД - 10-20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2-3 вены. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС) и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50-120 мл на 1 кг массы тела.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа (табл. 5.6).
Показания к госпитализации
При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациента необходимо госпитализировать в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля (рис. 5.6).
Таблица 5.6. Препараты, применяемые для лечения тошноты и рвоты
Препарат |
Эффект |
Доза, способ введения |
Побочное действие |
Противопоказани я |
Метоклопрам ид (церукал♠, реглан♠) |
Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза |
30-70 мг/сут внутрь или 10 мг внутримышеч но каждые 6-8 ч |
Паркинсоноподобн ый синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции |
Беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина |
Домперидон (мотилиум♠) |
Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Не эффективен при рвоте центрального генеза |
30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды |
||
Прометазин (пипольфен♠) |
Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическ ое, антигистаминное средство; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом |
Максимально 200 мг/сут, разовая доза 25-50 мг каждые 8-12 ч |
Сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотензия, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность |
Алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозны х органов, глаукома, доброкачественн ая гиперплазия простаты |
Ондансетрон (зофран♠, |
Центральные антагонисты |
Максимально 16 мг/сут, не |
Головная боль, запор, судороги и |
Беременность, лактация, |
латран♠), гранисетрон (китрил♠) |
рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективны при рвоте любого генеза |
более 5 дней подряд |
мышечная дискинезия, аритмия, гипотензия, аллергия |
повышенная чувствительность ; особые указания по совместимости при парентеральном введении |
Рис. 5.6. Дифференциальная диагностика и госпитализация при острой рвоте