Острая абдоминальная боль
Определение
Под острой понимают боль в животе, продолжающуюся от нескольких минут до 14
Этиология и патогенез
Причины острой абдоминальной боли вследствие поражения внутренних органов:
воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или
деструктивных заболеваниях внутренних органов (прободная язва, панкреонекроз, перфорация кишки и аппендикса, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, острый холецистит);
раздражение брюшины при нарушениях метаболизма при эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, уремия, СН, надпочечниковая недостаточность, порфирия);
острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС);
обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, желчная колика и обструктивный панкреатит, почечная колика, копростаз);
нарушения перфузии внутренних органов вследствие эмболии, разрыва, стеноза или сдавливания и перекрута артерий брюшной полости, аорты (обострение
хронической ишемической болезни кишечника и острый мезентериальный тромбоз, острый ишемический колит, расслаивающая аневризма аорты, перекрут кисты и ущемление грыжи, острый инфекционный мезаденит, криз при серповидноклеточной анемии);
заболевания передней брюшной стенки (деформация корня брыжейки, патология мышц);
растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отеке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезенки, острый тромбоз воротной или печеночных вены, синдром Бадда-Киари, нефролитиаз).
Причины реактивной острой боли в животе:
заболевания органов вне полости живота (болезни органов малого таза, пневмония, плеврит, ИМ, пиелонефрит и паранефрит);
заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилез, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, герпес, психогения).
Таким образом, острая абдоминальная боль является одним из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний (ОХЗ) внутренних органов. С другой стороны, острая боль в животе - неспецифическое проявление ОХЗ, поскольку может развиваться на фоне терапевтической или нервно-психической патологии, не требующей неотложной медицинской помощи.
Клиническая картина
При ОХЗ наиболее типична острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная пептическая язва, деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, разрыв маточных труб, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно появляется сильная и в течение нескольких минут нарастающая до максимальной боль в животе, которая отражает острое раздражение брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома острого живота
. Под этим термином понимают продолжительную и неострую, постоянного характера боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом напряжении, сотрясении живота и даже кровати. Наиболее сильная боль - при перфорации язвы на фоне пептической язвенной болезни и при панкреонекрозе. На фоне перфорации у больного могут развиться гипотензия и коллапс вследствие болевого шока и массивного быстрого всасывания токсинов в кровь.
При обширном панкреонекрозе развиваются:
ателектаз нижних отделов одного или обоих легких, приводящий к острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);
острый парез повздошной кишки, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.
При ОХЗ вследствие обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль - колика. Приступы боли могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться сильным чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного и часто облегчается при движении.
Острая боль в животе бывает различной локализации и может иррадиировать (рис.
5.3).
Диагностика
Опрос и осмотр
У пациента необходимо выяснить следующее.
Возраст и пол. Инвагинация кишечника обычно бывает у детей до 2 лет, аппендицит - у больных не старше 50 лет, острый холецистит - у молодых женщин.
Гинекологический анамнез у женщин репродуктивного возраста, наличие беременности. Болезненные менструации часто свидетельствуют об эндометриозе, возникновение острой боли в середине менструального цикла позволяет предположить разрыв фолликула.
Повторность приступа. Например, при желчнокаменной болезни и хроническом панкреатите болевые приступы повторяются, при частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию.
Какие операции и заболевания больной перенес в прошлом.
Каковы характер и особенности острой боли в животе.
Острая боль в животе - субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 5.4).
Рис. 5.3. Типичная иррадиация острой абдоминальной боли при острых хирургических заболеваниях (вид спереди)
Для выявления ОХЗ органов брюшной полости важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии:
НПВП не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама♠), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно;
противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и колике;
метамизол натрия (баралгин♠, анальгин♠) и НПВП (спазган♠, лорноксикам) эффективны при желчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях;
миотропные спазмолитики дротаверин (но-шпа♠), мебеверин (дюспаталин♠) эффективны при желчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли;
нитроглицерин эффективен только при желчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.
При общем осмотре больного с ОХЗ важны:
оценка общего состояния;
внешний вид;
поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
поза эмбриона при панкреатите;
правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике;
больной старается лежать совершенно неподвижно при разлитом перитоните. При осмотре живота важны:
старые послеоперационные рубцы и грыжи при кишечной непроходимости;
форма живота - асцит, локальное выпячивание живота при новообразованиях, варикозное расширение вен пищевода при алкогольной болезни.
При аускультации живота необходимо оценить шумы.
Кишечные шумы:
ослаблены или отсутствуют при перитоните и паралитической кишечной непроходимости;
нормальные при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.;
усиленные, звонкие в дебюте механической кишечной непроходимости;
сосудистые шумы при аневризме или стенозе брюшной аорты и ее ветвей. При перкуссии живота диагностическое значение имеют:
усиление боли даже при слабом сотрясении живота при разлитом перитоните;
перкуторный звук:
тупой при новообразованиях и асците;
тимпанический при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике;
увеличение перкуторных размеров печени при алкогольной болезни и СН;
уменьшение размеров печени при асците. При пальпации живота необходимо выявить:
напряжение мышц передней брюшной стенки:
локальное напряжение при местном перитоните;
доскообразный живот при разлитом перитоните;
зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации;
объемные образования в брюшной полости;
определить размер селезенки и почек. Выявление специфических симптомов ОХЗ:
симптом Мерфи - сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья при остром холецистите;
симптом Ровсинга - боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области при аппендиците;
симптом поясничной мышцы - больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью, паранефрите, прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки;
симптом запирательной мышцы - больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите;
симптом Кера - боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга, при повреждении селезенки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОХЗ не входит в задачи СМП. Тем не менее для определения показаний к госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой абдоминальной боли на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные ОХЗ (табл. 5.3).
Основные направления терапии
Основные задачи при оказании помощи пациенту с острой абдоминальной болью таковы.
Выявление ОХЗ и экстренная госпитализация больного.
Выявление нехирургических причин острой боли в животе и определение показаний к экстренной госпитализации больного.
Адекватное обезболивание, мониторинг и поддержание витальных функций у пациента с острой абдоминальной болью любой этиологии.
Таблица 5.3. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой абдоминальной боли
Симптом |
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстно й кишки |
Острый панкреатит |
Острый холецистит |
Разрыв аневризмы брюшной аорты |
Ишемия кишечника |
Возникновение боли |
Внезапное; боль резкая, очень сильная |
Постепенное |
Постепенное |
Внезапное, обморок |
Внезапное |
Локализация боли |
Эпигастральная область; боль быстро становится разлитой |
Эпигастральная область, правое и левое подреберье |
Правое подреберье, эпигастральна я область |
Пупочная область |
Разлитая боль без четкой локализаци и |
Иррадиация боли |
Обычно нет |
В спину: боль в проекции органа или опоясывающая |
В спину, правое плечо и под правую лопатку |
В спину, паховую область |
Нет |
Рвота |
Нет или 1-2 раза |
Многократная, упорная |
1-2 раза |
Изредка |
1-2 раза |
Употребление |
Влияет по-разному |
Болевому |
Не влияет |
Не влияет |
Не влияет |
алкоголя |
|
приступу обычно предшествует злоупотреблени е алкоголем |
|
|
|
Приступы боли в прошлом |
Язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов) |
Частые; приступ похож на предыдущие |
Частые; приступ более сильный |
Нет |
Нет |
Непереносимост ь пищевых продуктов |
Острая пища, алкоголь |
Жирная пища (стеаторея) |
Жирная и жареная пища |
Нет |
Нет |
Шок |
Характерен для ранней стадии заболевания |
Характерен для поздней стадии заболевания |
Не характерен |
Характере н для ранней стадии заболевани я |
Характерен для поздней стадии |
Окончание табл. 5.3
Симптом |
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстно й кишки |
Острый панкреатит |
Острый холецистит |
Разрыв аневризмы брюшной аорты |
Ишемия кишечника |
Симптом Щеткина- Блюмберга |
Появляется рано, с первых минут |
Появляется поздно, спустя несколько часов или суток |
Редко |
Иногда |
Интенсивност ь боли не соответствует выраженности симптома |
Болезненност ь при пальпации |
Разлитая |
В эпигастрально й области либо разлитая |
В правом подреберье, эпигастрально й области |
В пупочной области |
Разлитая |
Напряжение мышц передней брюшной стенки |
Доскообразный живот |
Умеренное |
Односторонне е напряжение прямой мышцы живота |
Редко |
Редко и только на поздней стадии заболевания |
Кишечные шумы |
Отсутствуют |
Ослаблены или отсутствуют |
В норме или ослаблены |
Ослаблены или отсутствую т |
Ослаблены или отсутствуют |
Болезненност ь в реберно- позвоночном |
Нет |
Легкая с обеих сторон |
Нет или легкая справа |
Нет или легкая с обеих |
Нет |
углу |
|
|
|
сторон |
|
Поза больного |
На спине, больной неподвижен |
Поза эмбриона, позывы на рвоту |
На спине, больной внешне спокоен |
На спине, больной беспокоен |
На спине, больной корчится, извивается |
Мониторинг и поддержание витальных функций у пациентов с острой болью в животе проводят в соответствии с общереанимационными принципами. Особого внимания на догоспитальном этапе требуют пациенты с панкреонекрозом, осложнившимся гипотензией и парезом кишечника. Этим пациентам надо как можно раньше начать инфузионную терапию: изотонический раствор натрия хлорида, декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин♠), препараты соматостатина, ингибиторы протеолиза: апротинин (контрикал♠, гордокс♠) с целью восполнения ОЦК, дезинтоксикации и патогенетического лечения, а также оксигенотерапию 35% смесью кислорода для коррекции дыхательной недостаточности.
Назначение опиоидных анальгетиков пациентам с острой болью в животе на догоспитальном этапе нежелательно, поскольку они:
трансформируют клиническую картину при остром животе;
категорически противопоказаны при желчной колике и обструктивном панкреатите, которые не могут быть верифицированы на догоспитальном этапе.
В то же время пациентам с ОХЗ не противопоказано введение НПВП [парацетамол, метамизол натрия, ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид (новиган♠), трамадол, лорноксикам]. При любом ОХЗ с развитием периодической коликообразной боли показано введение миотропных спазмолитиков: дротаверин, метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (ревалгин♠).
Показания к госпитализации
Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза.