Синдром острого живота у детей
Наиболее частые заболевания, объединенные этим понятием, у детей:
аппендицит;
острый холецистит;
острый панкреатит;
кишечная непроходимость;
почечная колика;
перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина
Клиническая картина представлена в таблице 14.12. Неотложная помощь
Купирование болевого синдрома возможно только при полной уверенности в диагнозе!
Спазмолитики:
атропин 0,1% раствор по 0,05 мл на 1 год жизни внутримышечно;
дротаверин (но-шпа♠) 2% раствор 0,5-1 мл внутримышечно.
Неопиодные анальгетики:
метамизол натрия (баралгин♠) в ампулах по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно или внутривенно.
Опиоидные анальгетики:
тримеперидин (промедол♠) 1% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно. Наркотики применяют только после исключения острой патологии брюшной полости!
При выраженности токсикоза и эксикоза, симптомах шока - инфузионная терапия и противошоковые мероприятия. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Сердечно-легочная реанимация у детей
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Терминальное состояние - конечный период угасания жизни организма, предшествующий биологической смерти, включают в себя 3 стадии развития: преагонию, агонию и клиническую смерть.
Этиология
Причины развития терминальных состояний у детей
Причины, вызвавшие остановку дыхания:
тяжелые травмы;
ожоги;
токсикоз;
отравления;
воспалительные заболевания и инородные тела дыхательных путей;
судороги;
пороки развития носоглотки (узость дыхательных путей, проходимость которых легко нарушается отеком слизистой оболочки, мокротой).
Причины, вызвавшие остановку кровообращения:
асфиксия;
гипоксические состояния;
пороки сердца;
кровотечения;
травмы;
гипертермия;
отравления.
Таблица 14.12. Клиническая симптоматика заболеваний брюшной полости, сопровождающихся синдромом острого живота, у детей
Заболевание |
Анамнез |
Боль |
Рвота |
Острый аппендицит |
Приступы болей |
Разлитая, затем в правой подвздошной области |
Одно- или многократная, тошнота |
Острый холецистит |
Боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту |
Острая в правом подреберье, связь с погрешностью в диете |
Многократная |
Острый панкреатит |
Приступ почечной колики, холицистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция |
В верхней части живота опоясывающие. Внезапное начало, иррадиация в лопатку, левое предплечье, сердце. Связь с обильной пищей |
Повторная неукротимая, иногда с примесью крови |
Кишечная непроходимость |
Перенесенные операции, запор с болями в животе, наличие грыжи |
Внезапная острая, схваткообразная. Возможен болевой шок |
Многократная, вначале пищей, затем с каловым запахом |
Почечная колика |
Внезапное начало, связь с физическим напряжением |
Боль резкая, режущая, начало в поясничной области, иррадиация в пах,бедро |
Тошнота, часто рвота |
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки |
Язвенная болезнь. Диспептические расстройства |
Резкая интенсивная (кинжальная) в эпигастрии, иррадиация в лопатку, распространяется по всему животу |
Возникает поздно, при развитии перитонита |
Клиническая картина
Преагония: заторможенность, падение АД <60 мм рт.ст., учащение пульса, одышка, изменение окраски кожи и слизистых оболочек. Эта стадия может продолжаться от нескольких часов до 1 сут.
Агония: отсутствие сознания и глазных рефлексов, глухость сердечных тонов, АД не определяется, пульс на периферических сосудах отсутствует (на сонных артериях слабого наполнения). Дыхание редкое, судорожное или глубокое и частое. Продолжительность этого периода от нескольких минут до нескольких часов. В данной стадии еще возможно включение последних компенсаторных механизмов, иногда отмечаются кратковременное восстановление угасших функций дыхания и кровообращения, восстановление сознания. В итоге происходит окончательная остановка дыхания и кровообращения.
Стул |
Язык |
Живот |
Общее состояние |
Чаще задержан |
Обложен, при перитоните сухой |
Напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины |
Среднетяжелое, при перитоните тяжелое |
Задержка стула |
Обложен |
Вздут, болезненность в правом подреберье, при поколачивании по правой реберной дуге |
Среднетяжелое |
Задержка стула, газов или обильный стул |
Сухой, обложен желтым или бурым налетом |
Вздут, болезненный в эпигастрии, в реберно- позвоночном углу. Симптомы раздражения брюшины, слабая перистальтика |
Тяжелое. Беспокойство, крик, стонущее дыхание. Бледность, акроцианоз, одышка. Иктеричность склер, возможен шок |
Задержка стула, газов |
Сухой, обложен |
Вздутие, асимметрия, грыжевое выпячивание, при пальпации «шум плеска», отсутствие перистальтики |
Тяжелое, АД понижено, пульс нитевидный, частый |
Обычный |
Обычной |
Напряжен, |
Среднетяжелое, беспокойство, возбуждение. |
или с задержкой |
влажности или сухой |
положительный симптом Пастернацкого |
Повышение АД. Диз- и поллакиурия |
Задержка стула, газов |
Сухой |
Втянут, не участвует в дыхании, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины |
Тяжелое, ребенок лежит на боку с подтянутыми ногами. Тахипноэ, тахикардия, гипотензия, шок Клиническая смерть - переходное состояние между жизнью и биологической смертью. Эта стадия наступает после прекращения деятельности ЦНС, дыхания и сердечной деятельности. В этот период еще возможно оживление организма. Признаки клинической смерти:
Конечный этап развития терминальных состояний - биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения в органах и тканях и оживление становится невозможным. Признаки остановки дыхания:
|
|
|
|
артериях;
Предвестники остановки кровообращения - резкое падение АД, тахиили брадикардия, изменение цвета кожных покровов, нарушение дыхания. При развитии клинической смерти наиболее тяжелыми являются необратимые изменения в ЦНС, наступающие через 3-5 мин после остановки кровообращения. Этот промежуток времени - критический для успешных реанимационных мероприятий. Неотложная помощь Оживление ребенка следует начинать немедленно, с момента констатации терминального состояния, быстро и энергично, в строгой последовательности.
|
|
|
|
прямой массаж сердца. — Медикаментозная терапия:
Таблица 14.13. Методика непрямого массажа сердца
ребенка клетки, см На ширину До 1 Концами 21 пальца года пальцев ниже 1-2 100 сосковой линии Нижняя 1-7 лет 1 ладонь треть 2-3 80-100 грудины Старше Кисти То же 4-5 80 10 лет обеих рук Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:
|
Положение
Глубина
Частот Возрас
Техника
рук
навдавления
а
в
т проведения
груди грудной
минуту
Неотложная помощь
Оживление ребенка следует начинать немедленно, с момента констатации терминального состояния, быстро и энергично, в строгой последовательности.
Восстановление проходимости дыхательных путей:
уложить ребенка на спину на твердую поверхность;
очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс;
запрокинуть голову, подложить под плечи валик;
выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх.
Восстановление дыхания. ИВЛ проводят любым из доступных способов: «рот в рот», «рот в нос», с помощью мешка Амбу, через маску дыхательного аппарата. ЧДД - в зависимости от возраста (у детей первых лет жизни - 20 дыханий в минуту; у подростков - 15 дыханий в минуту).
Восстановление кровообращения:
непрямой массаж сердца. После 3-4 инсуффляций воздуха - надавливание на грудную клетку (табл. 14.13). Если ИВЛ проводят в сочетании с непрямым массажем сердца, делают 1 вдувание на каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Массаж сердца проводят до полного восстановления сердечного ритма, появления пульса на периферических артериях;
при неэффективности непрямого массажа - прямой массаж сердца.
Медикаментозная терапия:
эпинефрин (адреналин♠) 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг) 0,1% раствора;
атропин 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг) 0,1% раствора;
натрия бикарбонат 2 мл/кг (1 ммоль/кг) 4% раствора;
кальция глюконат 0,2 мл/кг (20 мг/кг) 10% раствора.
Оксигенотерапия 100% кислородом.
При фибрилляции желудочков: дефибрилляция. Таблица 14.13. Методика непрямого массажа сердца
Возраст |
Техника проведения |
Положение рук на груди ребенка |
Глубина вдавления грудной клетки, см |
Частота в минуту |
До 1 года |
Концами 2 пальцев |
На ширину 1 пальца ниже сосковой линии |
1-2 |
100 |
1-7 лет |
1 ладонь |
Нижняя треть грудины |
2-3 |
80-100 |
Старше 10 лет |
Кисти обеих рук |
То же |
4-5 |
80 |
Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:
оценка движений грудной клетки;
появление пульсации на центральных артериях;
повышение АД до 50-70 мм рт.ст.;
уменьшение цианоза кожи;
сужение зрачков;
восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений.
Следует зафиксировать время наступления клинической смерти (при сроке более
10 мин от наступления клинической смерти прогноз при проведении оживления сомнительный) и момент начала реанимационных мероприятий; по возможности вызвать помощника и реанимационную бригаду.
Во всех случаях успешно проведенной реанимации ребенок нуждается в пребывании в отделении интенсивной терапии, где проводится коррекция тяжелых обменных нарушений, всегда сопутствующих терминальным состояниям, а также последствий нарушений гемодинамики и дыхания.
Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 мин является показанием к прекращению реанимации и констатации биологической смерти, о чем свидетельствуют симптомы необратимого поражения головного мозга:
отсутствие сознания и прямая линия на электроэнцефалограмме;
стойкое расширение зрачка, отсутствие роговичных рефлексов;
мышечная гипотония;
длительное отсутствие адекватного кровообращения.
16. Терминальные состояния.
Прекращение жизненных функций происходит постепенно и динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.
Преагония, агония и клиническая смерть относятся к терминальным (конечным) состояниям. Характерной особенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно выйти из них. если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% - гибнет даже, если и остановлено кровотечение).
Терминальное состояние - это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.
Преагония (преагональное состояние) - терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы и проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено, хотя может быть затемнено, спутано; отмечается снижение рефлекторной деятельности, но глазные рефлексы живые. Артериальное давление снижено, пульс на периферических артериях очень слабого наполнения или совсем
60
не определяется. Дыхание вследствие нарастающей циркуля-торной гипоксии и накоплении углекислоты, стимулирующей дыхательный центр, резко учащается. Затем тахикардия и та-хипноэ сменяются брадикардией и брадипноэ.
Прогрессирует угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях, с чем и связан цианоз и бледность кожных покровов. Организм продолжает поддерживать энергетический обмен за счет реакций, идущих с потреблением кислорода - преобладает аэробный обмен. Указанные проявления напоминают симптомы шока III и IY степени.
Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания и резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут. Полагают, что при нарастающей гипоксии головного мозга может резко усиливаться активность блуждающего нерва - отсюда апноэ. Терминальная пауза может и отсутствовать (при поражении электрическим током). Отчетливо выражена терминальная пауза при умирании от кро-вопотери и асфиксии. После терминальной паузы наступает агония.
Агония (agonia; греч. борьба) - терминальное состояние, предшествующее клинической смерти и характеризующееся глубоким нарушением функций высших отделов мозга, особенно коры полушарий большого мозга, с одновременным возбуждением продолговатого мозга. Развивается после терминальной паузы. Сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется), исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров, наблюдается непроизвольное выделение кала и мочи.
Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура -мышцы шеи и лица, т.е. появляется "гаспинг"-дыхание (англ. gasping - конвульсивный, спазматический). "Гаспинг"-дыхание -это патологическое дыхание, характеризующееся редкими,
61
короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно - альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.
Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики - т.е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт.ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако, эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. В некоторых случаях подобные "вспышки" усиления жизнедеятельности могут неоднократно повторяться, а период агонии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).
В тех случаях, когда терминальная пауза отсутствует, ритмическое дыхание преагонального периода постепенно переходит в агональное. Появление агонального дыхания -свидетельство выраженной гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы растормаживаются, что и приводит к временной активации жизненно важных функций.
Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов и повышен уровень неорганического фосфата. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела - гипотермия.
Агония как реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослушиваются. Определяется только каротидный пульс. Характерен вид больного: "лицо Гиппократа" - "ввалившиеся глаза и щеки", заостренный нос, серо-землистый цвет лица, помутнение
роговицы, расширение зрачка. Затем агония переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть (mors clinicalis) - терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах центральной нервной системы. Во время клинической смерти внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы, поэтому при определенных воздействиях (речь идет о реанимационных пособиях) можно восстановить как исходный уровень, так и направленность метаболических процессов, а значит восстановить все функции организма.
Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя еще 5-6 мин клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС - функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.
Мировая клиническая практика свидетельствует о том, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин. У животных она иногда доходит до 10-12 мин. Длительность клинической смерти в каждом конкретном случае зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, температуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время умирания.
Например, удлинение преагонального периода и агонии при тяжелой и длительной гипотензии делает оживление практически невозможным даже через несколько секунд после прекращения сердечной деятельности. Это связано с максимальным использованием энергетических ресурсов и выраженными структурными нарушениями в ходе развития гипотензии.
62
63
Иная картина наблюдается при быстром умирании (электротравма, утопление, асфиксия, острая кровопотеря), особенно в условиях гипотермии, поскольку в органах и тканях не успевают развиться тяжелые необратимые изменения и продолжительность клинической смерти удлиняется.
Пожилые люди, пациенты с хронически текущими заболеваниями переживают клиническую смерть меньшей продолжительности, чем молодые, здоровые лица. На продолжительность клинической смерти влияют методы реанимации. Использование аппарата искусственного кровообращения позволяет оживлять организм и восстанавливать функции ЦНС и после 20 минут клинической смерти.
В процессе умирания и клинической смерти выявляются следующие изменения в организме:
1. Остановка дыхания, вследствие чего прекращается оксигенация крови, развивается гипоксемия и гиперкапния.
Асистолия или фибрилляция сердца.
Нарушение метаболизма, кислотно-основного состояния, накопление в тканях и крови недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.
Прекращается деятельность ЦНС. Это происходит через стадию возбуждения, затем сознание угнетается, развивается глубокая кома, исчезают рефлексы и биоэлектрическая активность мозга.
Угасают функции всех внутренних органов.
Биологическая смерть
Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования. Трудами профессора Томского университета А.А.Кулябко (1866-1930) показана возможность восстановления функций отдельных органов (сердца, например) после смерти организма как единого целого. К абсолютным признакам биологической смерти относятся:
Трупное охлаждение - процесс понижения температуры трупа до уровня температуры окружающей среды.
Появление на коже трупных пятен. Они образуются в результате посмертного стекания крови в нижележащие отделы,
переполнения и расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей.
Трупное окоченение - процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов.
Трупное разложение - процесс разрушения органов и тканей трупа под действием собственных протеолитических ферментов и ферментов, вырабатываемых микроорганизмами.
Определить точно время перехода клинической смерти в биологическую очень трудно, однако это очень важно, поскольку связано с необходимостью проведения реанимационных мероприятий или их ненадобностью.
5.3. Патофизиологические основы реанимации
Стремление возвратить жизнь умирающему, воскресить, оживить умершего человека столь же старо, как и само человечество. Сохранившиеся материалы свидетельствуют о таких попытках оживления. Так, в Библии имеется описание того, как пророк Елисей приложил свой рот ко рту умершего отрока и вдувал в него воздух, согревая умершего теплом своего тела. После семикратного вдувания воздуха мальчик зевнул, к нему вернулась жизнь и он открыл глаза (речь идет об одном из старейших описаний оживления с помощью дыхания "рот в рот").
Древние индейцы вдували в желудочно-кишечный тракт табачный дым, рассчитывая пробудить жизненные силы в усопшем организме. Древние греки обкладывали умершего горячими хлебными корками и золой, прижигали пятки каленым железом, вырывали зуб и т.д. Среди скотоводческих народов существовал обычай - в случае внезапной смерти класть тело усопшего поперек лошади и скакать, чтобы протрясти тело и оживить усопшего. Словом, характер и содержание применявшихся методов оживления основывались на уровне существовавших медицинских знаний.
С открытием системы кровообращения появились первые попытки восстановления работы сердца. Гарвей первым попытался привести в движение остановившееся сердце птицы, сжимая его пальцами после вскрытия грудной клетки. В 1887 г. И.П.Павлов и доктор Чистович наблюдали работу извлеченного сердца из тела млекопитающего и убедились, что сердце может еще долго работать после того, как умер организм.
64
65
В 1902 г. профессор А.А.Кулябко оживил и заставил работать изолированное сердце ребенка, умершего накануне от пневмонии. Появились публикации о возможности восстановления функций не только сердца, но и других органов. В 1908 г. А.А.Кулябко оживил изолированную голову собаки посредством введения в сосуды головного мозга солевых растворов.
В 1913 г. была опубликована статья русского врача Ф.А.Андреева "Опыт восстановления деятельности сердца, дыхания и функций ЦНС", в которой он предлагал использовать внутриартериальное введение солевых растворов в комплексе с другими мероприятиями. Однако наука об оживлении организма и нормализации нарушенных функций (реаниматология) в том понимании, в котором она существует в настоящее время, появилась лишь в 30-40-е годы XX в, когда И.Р.Петров, В.А.Неговский, Н.Л.Гурвич начали систематическое изучение процессов умирания и предложили эффективные методы оживления.
Комплекс мероприятий по оживлению, разработанный В.А.Неговским и его сотрудниками, позволяет получить полное и длительное восстановление жизненных функций организма, когда реанимационные пособия начинают оказываться не позднее 4-5 минут с момента клинической смерти. Этот комплекс реанимационных пособий включает искусственную вентиляцию легких в сочетании с внутриартериальным нагнетанием крови с адреналином по направлению к сердцу, массаж сердца и при необходимости его электрическую дефибрилляцию. Вначале он был апробирован на собаках, а в дальнейшем использован при оживлении бойцов в годы Великой отечественной войны. За эти разработки академик В.А.Неговский был дважды удостоен Государственной премии СССР (в 1952 и 1970г.).
Сущность и техника реанимационных пособий. Мероприятия по оживлению должны быть начаты немедленно, помня о том, что кора головного мозга в условиях нормотермии может перенести клиническую смерть не более 5-6 мин.
1. Пострадавшего укладывают на жесткую поверхность, одежду расстегивают (разрезают) и снимают.
2. На область нижней трети грудины производят ритмическое нажатие двумя наложенными друг на друга ладонями в ритме
66
40-60 в мин. Эти нажатия должны быть толчкообразными -сдавливать грудную клетку нужно не столько за счет силы рук, сколько за счет тяжести туловища. При закрытом массаже грудная клетка должна уплощаться на 5-7 см; продолжительность толчка 0,7-0,8 секунды. При каждом надавливании на грудину происходит сжатие сердца между грудиной и позвоночником, что приводит к изгнанию крови в аорту и легочную артерию. Таким образом можно длительно поддерживать рециркуляцию крови, достаточную для сохранения жизнеспособности организма, если при этом удается поддерживать артериальное давление на уровне не менее 70 мм рт.ст. В США удалось спасти ребенка, которому родители в течение часа проводили на гладильной доске искусственный массаж сердца и дыхание. Механическое сжатие сердца способствует оживлению самого сердца и оно начинает самостоятельно сокращаться.
Если непрямой массаж сердца неэффективен, то переходят к прямому, который требует вскрытия грудной клетки, поэтому его проводят врачи-специалисты в хорошо оборудованных операционных, где имеются аппараты искусственной вентиляции легких, дефибрилляторы и т.п.
3. Существенным компонентом реанимации является внутриартериальное центрипетальное (по направлению к сердцу) нагнетание крови с глюкозой и адреналином, перекисью водорода и витаминами. Это обеспечивает раздражение ангиорецепторов и рефлекторно способствует восстановлению сердечных сокращений. Кроме того, восстанавливается коро нарный кровоток и поступление питательных веществ к миокарду, что также способствует восстановлению сократимости сердца. Как только сердце запущено, внутриартериальное наг нетание крови прекращается. При необходимости довосполнить объем крови с целью ликвидации дефицита ОЦК кровь вводят внутривенно.
В случае развития фибрилляции проводят электрическую дефибрилляцию путем пропускания в течение 0,01 сек электри ческого тока напряжением от 2 до 7 тысяч вольт (по существу это разряд конденсатора, между пластинами которого находится пациент), что синхронизирует мышечные сокращения, устраняя фибрилляцию.
Все перечисленные мероприятия должны сочетаться с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) "рот в рот" или "рот
67
в нос", что дает поступление кислорода, а растяжение легочной ткани рефлекторно способствует восстановлению активности дыхательного центра. С этой целью голову пострадавшего максимально запрокидывают, оказывающий помощь реаниматор одной рукой открывает рот, а другой зажимает нос пострадавшему. Затем прижав свои губы к губам больного, производит резкий вдох в него до тех пор, пока грудная клетка пострадавшего не начнет подниматься, и отводит голову в сторону. У пострадавшего происходит выдох. Эту процедуру повторяют с частотой примерно 20 раз в минуту.
Если челюсти крепко сжаты, используют дыхание "рот в нос", закрывая рот пострадавшего. Из гигиенических соображений искусственное дыхание проводят через марлю или носовой платок. Могут быть использованы и воздуховоды. Выдох осуществляют в момент прекращения надавливания на грудину. Обычно один вдох проводится после 5-6 надавливаний на грудину. Проведение искусственного массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких требует, кроме высокого профессионализма, больших физических затрат - усилия реаниматолога находятся на пределе допустимых.
Критерии эффективности реанимации:
Появление пульса на сонных и лучевых артериях.
Уменьшение степени цианоза.
Сужение до того расширенных зрачков.
Повышение артериального давления до 60-70 мм рт.ст. и выше.
Как длительно следует проводить реанимацию? В литературе описаны случаи успешного оживления организма после 3-8 часов непрерывного массажа сердца и искусственного дыхания. Дополнительно могут быть рекомендованы средства, подавляющие гиперметаболизм, вызванный гиперкатехо-ламинемией; антиоксиданты, предотвращающие деструкцию продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран; уменьшение внутри- и внеклеточного отека мозга и снижение внутричерепного давления. Следует предотвращать и подавлять судорожную активность, осуществлять фармакологическую деафферентацию мозга, создающую минимальные нагрузки на мозг.
П.Сафар (США) рекомендует применять в больш их дозах барбитураты (90-120 мг/кг) для уменьшения объема повреждения мозга и степени неврологического дефицита, однако его выраженное гепатотоксическое действие существенно ограничивает его применение при терминальных состояниях.
17. Базовая сердечно-легочная реанимация.
СЛР - комплекс мероприятий, направленных на оживление в течение первых минут после остановки кровообращения и/или дыхания.
Своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую смерть.
Этиология и патогенез
Большинство случаев внезапной смерти имеет кардиальную причину. Причины остановки кровообращения:
фибрилляция желудочков;
асистолия желудочков;
электромеханическая диссоциация.
Причины остановки кровообращения: фибрилляция желудочков - 70-80% случаев, асистолия желудочков - 10-29%, электромеханическая диссоциация - 3%. Первичная остановка дыхания крайне редко диагностируется на догоспитальном этапе, так как к моменту оказания помощи обычно уже есть асистолия или фибрилляция желудочков.
Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации (нормативные документы)
При определении показаний и противопоказаний к проведению СЛР следует руководствоваться следующими нормативными документами :
Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной приказом Минздрава России от 04.03.2003 № 73.
Инструкцией по констатации смерти человека на основании смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2001 № 460, зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Кроме перечисленных нормативных документов, имеется огромное количество руководств, алгоритмов, рекомендаций. Особое внимание стоит уделить Рекомендациям Европейского совета по реанимации» 2010 г. Именно в данном документе рекомендации имеют самый высокий уровень доказательности.
Ситуации, при которых не проводят реанимационные мероприятия
При наличии признаков биологической смерти.
При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность СЛР у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким состояниям относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническую кому при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т.п.
Если имеется документированный отказ больного от проведения СРЛ (ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
Реанимационные мероприятия прекращают:
при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-минутный интервал времени отсчитывают заново);
если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям;
если по ходу проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (т.е., если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, СЛР начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).
Реаниматоры - не медицинский персонал, они проводят реанимационные мероприятия до:
появления признаков жизни;
прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть;
полного физического истощения при выполнении всего комплекса реанимационного пособия и невозможности кому-либо его продолжить.
Клиническая картина
В процессе умирания выделяют преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.
Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением АД, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.
Терминальная пауза - состояние, продолжающееся 1-4 мин: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
Агония: один из клинических признаков - агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.
Клиническая смерть. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно- рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.
Основные признаки клинической смерти:
отсутствие сознания;
отсутствие самостоятельного дыхания;
отсутствие пульсации на магистральных сосудах. Дополнительные признаки клинической смерти:
широкие зрачки;
арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);
бледность, цианоз кожного покрова.
Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки.
Функциональные:
отсутствие сознания;
отсутствие дыхания, пульса, АД;
отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей;
инструментальные:
электроэнцефалографические:
ангиографические;
биологические:
максимальное расширение зрачков;
бледность, и/или цианоз, и/или «мраморность» (пятнистость) кожных покровов;
снижение температуры тела;
трупные изменения:
ранние признаки;
поздние признаки.
Констатация смерти человека наступает при биологической смерти (необратимой гибели) или при смерти мозга.
В 2007 г. Россия официально в качестве Национального совета реаниматологов вступила в Европейский совет реаниматологов.
В соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации 2010 г. разделяют базовый (первичный) и специализированный (расширенный) реанимационный комплекс.
Основные признаки остановки кровообращения:
потеря сознания;
остановка дыхания;
отсутствие пульса на сонных артериях. Возможные осложнения
Несвоевременное начало реанимационных мероприятий может привести к необратимым повреждениям мозга и биологической смерти.
Основные направления терапии
СЛР включает базовый (первичный) реанимационный комплекс, который проводится лицами «первого контакта», в том числе медицинскими работниками без реанимационного оборудования, медикаментов. Например, родственниками, прохожими, линейной выездной бригадой СМП в составе одного фельдшера. Первичный (базовый) реанимационный комплекс в подавляющем большинстве случаев проводится вне лечебного учреждения.
Выживаемость при выполнении первичного (базового) реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов:
раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций;
немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения;
срочного вызова БИТ для проведения специализированной помощи.
Учитывая, что данный комплекс выполняют люди, в большинстве не имеющие медицинского образования, мероприятия должны быть простыми и эффективными (табл. 4.39). Расширенный реанимационный комплекс при наличии дефибриллятора выполняет БИТ ССМП (табл. 4.40).
Таблица 4.39. Первичный (базовый) реанимационный комплекс
Мероприятия |
Примечания |
1. Оценить риск для реаниматора и пациента |
Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента: интенсивное дорожное движение, агрессия со стороны окружающих, угроза взрыва, пожара, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств, задымленность и т.д. |
2. Определить наличие сознания (не более 5 с) |
Пациента берут за плечи, встряхивают (при подозрении на травму позвоночника делать этого не следует), громко спрашивают: «Что с вами? Нужна ли помощь?» |
3. Позвать на помощь |
Необходимо выделить среди окружающих какого-либо человека и попросить подойти к вам |
4. Восстановить проходимость дыхательных путей |
Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют с помощью приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие методы.
|
Продолжение табл. 4.39
Мероприятия |
Примечания |
|
челюсти, так как это может привести к закрытию рта. При наличии видимых инородных тел в полости рта произвести санацию ротовой полости |
5. Определить наличие дыхания |
Наклонившись к пациенту, послушать дыхание в течение 5 с, после чего постараться почувствовать дыхание щекой в течение 5 с, при этом одновременно следить за экскурсией грудной клетки |
6. Вызвать СМП и по возможности найти автоматический дефибриллятор♠(при оказании помощи бригадой «03» вызвать на себя реанимационную бригаду) |
Необходимо, чтобы подошедшие к вам люди вызвали скорую помощь. После чего сообщить о результате их |
действий. Именно от этого будет зависеть успех дальнейших действий |
|
7. Перейти к компрессии грудной клетки |
Расположение рук при компрессиях - на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Помощь оказывают на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях делают упор на основания ладоней. Руки при компрессии должны быть взяты в «замок». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения ИВЛ, и на |
|
определение пульса на сонной артерии. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. Компрессию нужно проводить на глубину 4-5 см (для взрослых). Первая компрессия - пробная, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производят с такой же силой, с частотой 100 в 1 мин, по возможности ритмично. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Компрессии проводят в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником. При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессию выполняют маятникообразно, без резких движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. |
Продолжение табл. 4.39
Мероприятия |
Примечания |
|
Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами: соотношение дыхание/компрессия должно быть 30:2, вне зависимости от числа людей, проводящих СРЛ. Компрессия грудной клетки с частотой 100/мин асинхронно с вентиляцией |
8. Сделать 2 вдоха |
Необходимо обеспечить герметичность дыхательных путей при принудительном вдохе: зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки; плотно обхватив губы пациента, делают два медленных, плавных принудительных вдоха продолжительностью до 2 с. Если воздух при принудительных вдохах не проходит в легкие (нет экскурсии грудной клетки), повторяют попытку: вновь осуществляют открытие дыхательных путей, делают 2 вдоха. При неудавшейся повторной попытке производят санацию ротовой полости. Если после санации принудительные вдохи остаются безуспешными, переходят к удалению инородного тела. При использовании метода «изо рта ко рту», «рот к носу» принудительный вдох производить медленно, отрывая губы от лица пострадавшего между вдохами для осуществления пассивного выдоха. Желательно использовать экспираторные устройства «рот-устройство-рот», «рот-устройство-нос». При принудительном вдохе объем вдыхаемого воздуха должен быть в пределах 600-800 мл для взрослого человека средней комплекции. Для определения должного объема первый принудительный вдох пробный, проводится с контролем подъема грудной клетки. Последующие вдохи продолжают в |
|
том же режиме. При отуствии навыка данной манипуляции, неверном выполнении 2 вдохов, нежелании проводить дыхание «рот в рот» возможно ограничиться только непрерывными компрессиями |
9. Проведение компрессии грудной клетки, ИВЛ, проверка дыхания, пульса |
При отсутствии самостоятельного дыхания продолжают СЛР. Выполняют компрессию грудной клетки 30 раз, делают два вдоха и вновь переходят к массажу |
10. Выполнение первичного реанимационного комплекса двумя реаниматологами |
Реаниматор, осуществляющий компрессии грудной клетки, считается руководителем. После пунктов 1, 2, 3, 4, 5 приступает к компрессиям грудной клетки. Сделав 30 компрессий, дает команду «Вдох», контролируя поднятие грудной клетки во время |
Окончание табл. 4.39
Мероприятия |
Примечания принудительных вдохов. Реаниматор, находящийся у головы пациента, контролирует адекватность компрессий - проверяет наличие пульса на сонной артерии, синхронного с нажатием на грудную клетку. При ощущении усталости реаниматор, производящий компрессии грудной клетки, подает команду «Вдох. Приготовиться к смене». Контролирует поднятие груд- |
|
ной клетки в момент принудительных вдохов. После вдохов осуществляет 30 компрессий и подает команду «Вдох. Смена». Реаниматор, находящийся у головы пациента, делает 2 вдоха и переходит к компрессии грудной клетки, осуществляя дальнейшее руководство |
Таблица 4.40. Расширенный реанимационный комплекс - фибрилляция желудочков при наличии дефибриллятора бригадой интенсивной терапии специализированной скорой помощи
Мероприятия 1. Выполнение первичного реанимационного комплекса |
Примечания Убедиться в собственной безопасности. Оценить уровень сознания пострадавшего. Позвать на помощь. Определить самостоятельное дыхание. Вызвать СМП. Выполнить 30 компрессий грудной клетки |
2. Оценка ритма |
Следует как можно раньше выявить нарушение ритма сердца, так как алгоритм действий при фибрилляции желудочков и асистолии будет различным |
3. ФЖ/ЖТ без пульса |
Последовательность действий Как можно раньше провести дефибрилляцию (200 Дж - бифазный, 360 Дж - монофазный). СЛР 30:2 (ЗМС с частотой 100 компрессий и 2 вдоха) 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Дефибрилляция (200 Дж бифазный, 360 Дж монофазный). |
|
СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Дефибрилляция (200 Дж бифазный, 360 Дж монофазный). СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Эпинефрин 1 мг внутривенно. Амиодарон (кордарон) 300 мг болюсом в 40% глюкозе. Дефибрилляция. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Эпинефрин 1 мг. Дефибрилляция. СЛР 30:2 2 минуты или 5 циклов. |
Окончание табл. 4.40
Мероприятия |
Примечания Оценка ритма - ФЖ/ЖТ без пульса. Амиодарон (кордарон♠) 150 мг. Шестой разряд. и так далее (анализ ритма - препарат-разряд-СЛР). Примечание Амиодарон вводят дважды до суммарной дозы 450 мг. Эпинефрин вводят каждые 3-5 мин (через 2 полных цикла СЛР 30:2); в течение всего периода реанимации прерывать массаж сердца и ИВЛ только для оценки ритма и проведения ЭИТ, все мероприятия проводят под контролем ЭКГ |
4. Асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация |
Последовательность действий Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг внутривенно. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг. СЛР 30:2 2 мин или 5 циклов. Оценка ритма - асистолия/ЭМД. Эпинефрин 1 мг и так далее. Примечание Эпинефрин вводят каждые 3-5 мин (через 2 полных цикла |
|
СЛР 30:2) в течение всего периода реанимации. Установить и скорректировать возможную причину остановки кровообращения: *при гиповолемии - инфузионная терапия; *при гипоксии - гипервентиляция; *при напряженном пневмотораксе - плевральная пункция; *массивная ТЭЛА - см. соответствующие рекомендации. Все мероприятия проводят под контролем ЭКГ. Примечание: СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин |
СЛР включает следующие методы и приемы.
Общепринятые методы:
обеспечение проходимости дыхательных путей;
проведение ИВЛ;
непрямой массаж сердца.
Специализированные методы:
ЭИТ;
обеспечение венозного доступа;
интубация трахеи и ингаляция кислородом;
медикаментозное лечение.
Альтернативные или экспериментальные методы:
активная компрессия (декомпрессия) кардиомассажером, абдоминальная компрессия, одновременная компрессия (вентиляция) и высокочастотная компрессия;
прямой массаж сердца;
искусственное кровообращение.
Для элементарного поддержания жизни (срочная оксигенация) нужно обеспечить проходимость дыхательных путей.
В положении больного лежа на спине запрокинуть его голову назад, накладывая ладонь одной руки на лоб.
Встать сбоку от больного и попытаться провести вентиляцию легких - указательный и средний пальцы правой руки помещают под подбородок и выдвигают нижнюю челюсть вперед. В результате корень языка отходит от задней стенки ротоглотки, открывая доступ воздуха в легкие.
С помощью соответствующего оборудования осуществляют:
очистку глотки отсосом;
введение воздуховода;
введение пищеводного обтуратора;
интубацию трахеи; отсасывание содержимого из трахеобронхиального дерева;
крикотиротомию; чрезгортанную инжекционную вентиляцию;
трахеотомию;
бронхоскопию;
бронходилатацию;
плевральный дренаж.
Поддержание дыхания осуществляется путем проведения ИВЛ любым доступным в данной конкретной ситуации способом: искусственным дыханием изо рта в рот, изо рта в нос, через S-образную трубку, интубационную трубку, маску, аппаратом (мешком Амбу).
Задача ИВЛ - ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т.е. пассивно.
На догоспитальном этапе наиболее распространен способ искусственного дыхания рот в рот. Методика:положить ладонь одной руки на лоб больного и указательным и большим пальцами этой же руки зажать нос. Затем губами плотно обхватить рот больного и произвести два медленных полных вдоха (по 1-1,5 с, пауза 2 с). Частота вдохов - 12 в минуту.
Отсутствие спонтанного дыхания и критические показатели сатурации крови требуют экстренного проведенияинтубации трахеи и дыхания ручным аппаратом ИВЛ.
Методика интубации:
выполняется путем прямой ларингоскопии;
положение больного строго горизонтальное, на спине, голова максимально разогнута;
врач держит ларингоскоп в правой руке, левой открывает рот и под контролем зрения проводит клинок ларингоскопа по спинке языка вперед;
когда приподнят надгортанник, видна голосовая щель, в нее вводят интубационную трубку;
правильность ее стояния оценивают путем аускультации легких;
из-за анатомических особенностей трахеи интубационная трубка может располагаться в правом бронхе и не вентилировать левое легкое. Необходимо подтянуть интубационную трубку на себя;
раздувают манжету интубационной трубки;
фиксируют трубку.
Вентиляция ручным аппаратом ИВЛ (с триггерной подачей кислорода) позволяет немедленно вручную начать и закончить раздувание легких кислородом под положительным давлением через маску, эндотрахеальную трубку. Система обеспечивает:
подачу 100% кислорода;
постоянный ток газа, равный 40 л/мин для взрослых (возможность уменьшения потока для младенцев и детей);
имеет аварийный клапан, срабатывающий при давлении около 60 см вод.ст. для взрослых (возможность переключения на 30 см вод.ст. для младенцев и детей) и снабжен звуковым сигналом тревоги, включающимся при высоком сопротивлении на вдохе;
устойчиво функционирует при различной температуре окружающей среды.
Поддержание кровообращения путем непрямого (без вскрытия грудной клетки) массажа сердца нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом ИВЛ способствует достаточному насыщению крови кислородом. Основное условие для проведения непрямого массажа сердца - отсутствие пульса на сонных артериях.
Методика: больной должен лежать на твердой поверхности. Массаж выполняют двумя руками; выступ одной ладони упирается в тыльную поверхность кисти другой. Сложенные вместе руки (не сгибая в локтях) накладывают на 2,5 см выше мечевидного отростка грудины. Надавливание на грудину производят строго по направлению к позвоночнику на глубину 3-5 см с частотой 80-100 в минуту; соотношение непрямого массажа и ИВЛ, если работает один реаниматор, 15:2, если реанимацию проводят двое (один - искусственное дыхание, другой - массаж) 5:1.
Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т.е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т.е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.
Для наружного массажа сердца возможно использование кардиопампа. Применяемые в комплексе с ним грудные массажеры создают (в отличие от ручного способа) примерно одинаковый уровень кровотока.
Внимание: при недостаточно точной установке массажера и отсутствии постоянного контроля его работы возможно повреждение внутренних органов, поэтому массажеры должен применять специально обученный персонал!
Методика: грудной массажер прижимает грудину на 4-5 см, обеспечивая возможность быстрого подключения к больному без прерывания ручного массажа более чем на 5 с; реаниматор находится у изголовья больного, контролируя работу пресса и вентиляции и следя за пульсом больного.
При фибрилляции желудочков у больного с клинической симптоматикой внезапной смерти требуется экстренное проведение ЭИТ. Для этого необходим дефибриллятор с кардиомонитором (для фиксации имеющихся нарушений ритма и контроля эффективности проводимой кардиоверсии).
Методические условия проведения ЭИТ включают следующие обязательные приемы:
электроды должны быть смазаны гелем для уменьшения сопротивления между ними и кожей пациента;
электроды должны располагаться по длинной оси сердца: 1-й - в верхнем правом крае грудины, 2-й - латеральнее левого соска по l. axillaries media;
во время ЭИТ нельзя касаться кровати и больного;
больным с имплантированным дефибриллятором и кардиостимулятором ЭИТ проводят при переднезадней позиции электродов; уровень энергии - не менее 200 Дж.
В настоящее время на догоспитальном этапе используют портативные дефибрилляторы с новой бифазной технологией, при этом повышение выживаемости в случае внебольничной остановки сердца обеспечивается высокоэффективной пульсовой энергией с более щадящим воздействием на сердечные ткани.
Преимущества данной технологии:
эффективная дефибрилляция достигается втрое меньшей энергией, чем при использовании монофазных волн;
портативность с возможностью работы от аккумулятора Ni-Cd;
удобные текстовые сообщения и голосовые инструкции, направляющие действия пользователя;
возможность дополнительных опций (SpO2 с кривой плетизмограммы);
ручной режим позволяет выбирать энергию разряда от 1 до 180 Дж (возможность использования в педиатрии);
возможность передачи данных через обычную телефонную линию;
специальной подготовки не требуется; дефибрилятор могут использовать как специализированные, так и линейные бригады.
За счет венозного доступа при проведении СЛР значительно повышается эффективность медикаментозного лечения и улучшается прогноз.
Основные этапы осуществления венозного доступа (на примере подключичной пункции) следующие.
Проводят асептику и местную анестезию места пункции.
Прокалывают кожу на 1 см ниже ключицы на границе ее средней и внутренней трети. Иглу направляют к задней поверхности грудино-ключичного сочленения. Угол вхождения иглы - 10-15° по отношению к поверхности кожных покровов.
Катетер вводят в венозное русло по проводнику, установленному через пункционную иглу.
Определяют правильность стояния катетера, получив обратный ток венозной
крови.
Фиксируют катетер и антисептик. Константы СЛР
Ориентироваться нужно на состояние больного, а не на монитор ЭКГ.
Специализированные реанимационные мероприятия выполняют, не прекращая
основных.
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, оксигенация крови, непрямой массаж сердца и дефибрилляция эффективнее медикаментозного лечения и должны проводиться в первую очередь.
Эпинефрин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, дозы при этом в 2,5-3 раза выше, чем при внутривенном введении.
Внутривенное введение ЛС (за несколькими исключениями) всегда производят быстро струйно.
Первая доврачебная помощь
Существует алгоритм оказания помощи, разработанный для врачей, он содержит множество специализированной терминологии и требует специальных знаний и подготовки. Но, кроме того, есть базовый (универсальный) алгоритм. В чем его универсальность? В том, что действовать согласно ему могут и немедики, и медики при отсутствии у них специализированного оборудования, т.е. когда они находятся во внебольничных условиях «наравне с другими».
Базовый (универсальный) алгоритм первой помощи
Оценить собственную безопасность.
Люди, животные.
Транспорт, внешние причины.
Оценить реакции пострадавшего.
Реакция на речь.
Реакция на боль.
Позвать на помощь.
Правильно выбрать помощника.
Дать четкую команду.
Оценить дыхание (три «П»).
Посмотреть.
Послушать.
Почувствовать.
Вызвать СМП/сказать помощнику.
Человек без сознания, без дыхания, начата СЛР.
Найти дефибриллятор.
Начать СМП.
30 компрессий/2 вдоха.
30 компрессий.
Оценить эффективность.
Теперь остановимся подробнее на каждом пункте алгоритма. Оценка собственной безопасности
Прежде чем бросаться спасать чужую жизнь, необходимо позаботиться о собственной, так как «на пустом месте» чрезвычайные происшествия не случаются и вам может угрожать опасность. К основным факторам, которых следует остерегаться, относятся следующие.
Транспортные средства (особенно если произошло ДТП и пострадавший лежит на проезжей части).
Другие люди (в случае, например, нападения, огнестрельного ранения или просто толпа «зевак», собравшаяся на месте происшествия, взволнована, находится в состоянии паники и может также навредить или мешать вам в выполнении мероприятий).
Животные (даже обычно спокойные и мирные домашние животные могут менять свое настроение при угрозе жизни их хозяину и вести себя неадекватно, мешая оказывать помощь).
Внешние причины (дождь, ураган, пожар, электрический ток, обломки и др.).
Самое меньшее, что можно сделать, - осмотреться в радиусе 5-10 м от себя и пострадавшего и оценить обстановку на наличие указанных потенциально опасных факторов. И, только убедившись в их отсутствии, приближаться к пострадавшему.
Оценка реакции пострадавшего
Для оценки реакции (т.е. наличия или отсутствия сознания) необходимо проверить его ответ на 2 основных раздражителя: речь и боль. Для этого надо взять пострадавшего за плечи, сильно сжать их и встряхнуть (проверка на боль) и задать несколько простых вопросов, требующих односложного ответа (ДА или НЕТ): Вы меня слышите? Вам плохо? Вам помочь? Вам нужна помощь? С вами все в порядке? и т.д. Не подходят более сложные вопросы типа: Как вас зовут? Какое сегодня число, год, месяц? Сколько вам лет? Что с вами случилось? Возможно, сознание просто угнетено, и будь вопрос проще, то человек бы ответил ДА или НЕТ, а на сложный ответить не может, и вы примете отсутствие ответа за отсутствие сознания.
Таким образом, если нет реакции ни на речь, ни на боль, вы констатируете, что сознание отсутствует, и приступаете к следующему пункту алгоритма. Если же реакция есть, то ваши действия упрощаются: человек в сознании и может говорить, поэтому вам потребуется уточнить у него, что произошло, что у него болит и т.д.
Позвать на помощь
«Один в поле не воин», - утверждает русская народная пословица. И эксперты, разрабатывавшие правила оказания первой помощи, полностью с ней согласны. Одному человеку очень трудно справиться с такой большой работой, особенно учитывая, что это не рутинная, а, можно сказать, уникальная для него задача. Поэтому, убедившись, что сознание отсутствует, а следовательно, имеет место тяжелое повреждение, необходимо звать на помощь. Как ни странно, но здесь также существуют правила.
Рекомендации «Как правильно позвать на помощь» НЕЛЬЗЯ кричать: «Помогите!»,
«Спасите!», «На помощь!», «Кто-нибудь!» и пр.
Надо четко по определенному признаку (одежда, прическа, что-то в руках, рабочая форма и пр.) выбрать человека для помощи и позвать его:
Девушка в красной кофте (мужчина в военной форме, женщина с косой, молодой человек с синей папкой в руках), подойдите, пожалуйста, мне потребуется ваша помощь»,
- примерно так должно выглядеть обращение к человеку из толпы. Это делается, чтобы он непременно понял, что вы обращаетесь именно к нему.
Для выбора помощника лучше обратиться к молодому крепкому мужчине, так как вам может потребоваться физическая сила для транспортировки или чтобы сменить вас, если вы устанете выполнять непрямой массаж сердца. Поэтому по возможности не просите помощи у бабушек и детей, а также девушек в коротких юбках и на высоких каблуках (они будут скованы в своих действиях).
Оценить дыхание
Для оценки дыхания пострадавшего необходимо открыть дыхательные пути и действовать в соответствии с простым как для запоминания, так и для выполнения правилом «три П». Для того чтобы открыть дыхательные пути, необходимо:
одну ладонь положить на лоб пострадавшего;
указательный и средний пальцы другой руки положить под подбородок пострадавшего;
единым движением произвести переразгибание головы. Затем, не изменяя положения рук, необходимо наклониться к пострадавшему и выполнить прием «три П».
Посмотреть. Посмотреть за движениями грудной клетки (если есть дыхание, то она поднимается-опускается).
Послушать. Приблизиться ухом к носу и рту пострадавшего и послушать, есть ли дыхание.
Почувствовать. Перенести от рта и носа свое ухо и приблизить щеку, чтобы почувствовать дыхание на щеке.
При наличии дыхания вам следует оказывать помощь по алгоритму «Обморок». При отсутствии дыхания в течение 10 с необходимо перейти к следующему пункту алгоритма.
Вызвать скорую помощь
Попросите своего помощника вызвать скорую помощь. Главное, вам нужно озвучить основные моменты помощнику: «Вызовите скорую, скажите, что человек без сознания, без дыхания, начата реанимация и попробуйте где-нибудь отыскать дефибриллятор»!
Приступить к сердечно-легочной реанимации
СЛР - процесс проведения мероприятий, способствующих замещению отсутствующих либо недостаточных процессов кровообращения и дыхания. Проще говоря, в СЛР входят 2 основных пункта:
непрямой массаж сердца;
искусственное дыхание.
Правила проведения искусственного массажа сердца:
правильное положение рук - «в замок»;
расположите руки на грудине на уровне середины грудной клетки (грудная клетка: от ключицы и до конца ребер);
проведите 30 компрессий (считайте вслух по 15, чтобы не сбиться со счета) примерно с частотой 100 в минуту (немного чаще, чем каждую секунду), глубина надавливания приблизительно 5-6 см;
если на улице холодно и на пострадавшем плотная одежда, которая может мешать проведению массажа, то лучше ее расстегнуть.
Правила проведения ИВЛ:
необходимо снова прибегнуть к приему переразгибания головы для открытия дыхательных путей;
сделать вдох;
зажать нос пострадавшего;
обхватить губами его губы (лучше использовать какие-либо методы защиты: платок, марля, специальные маски и пр.);
сделать спокойный, продолжительный выдох в рот пострадавшего;
проследить, как поднимается и опускается грудная клетка;
также можно проводить искусственное дыхание «рот в нос», зажимая рот и вдувая в нос.
Если по каким-то причинам (не умеете, боитесь заразиться и др.) вы не хотите проводить искусственное дыхание, то из мероприятий СЛР можно осуществлять только непрямой массаж. Это допущение возможно, так как приоритетно кровообращение (человек быстрее умрет без циркуляции крови, чем без дыхания). Зачастую бывали случаи, когда люди, не желая проводить искусственное дыхание, не оказывали помощь вообще. Лучше провести только непрямой массаж, чем вообще отказать погибающему в помощи.
Но самое важное - немедленное начало СЛР (табл. 4.41) и отсутствие перерывов в выполнении манипуляций более 5 с.
Использование автоматического наружного дефибриллятора
Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) - портативный, предназначенный для массового использования, не требующий медицинского образования при его применении. АНД - сегодняшний день в неотложной медицине и в первой помощи. Эти маленькие приборы могут спасти, а во многих странах и городах уже спасли миллионы жизней.
На рис. 4.22 (см. с. 181) - универсальный знак обозначения АНД, принятый Европейским согласительным комитетом по реанимации. В различных незначительных вариациях он имеется на всех АНД.
Таблица 4.41. Мероприятия во время сердечно-легочной реанимации
Мероприятия |
Примечания |
1. Поддержание проходимости дыхательных путей |
Восстановление проходимости дыхательных путей с помощью: ротоглоточных воздуховодов - не более 10 с; интубации трахеи - не более 30 с - выполняют врачи специализированных бригад; комбитрубки (Combitube, ларингеальные маски) - не более 10 с; ИВЛ с частотой 10 в минуту, дыхательный объем 400-600 мл (6-7 мл/кг) |
2. Поиск потенциально обратимых причин |
Алгоритм четырех Г / четырех Т. Гипоксия. Гиповолемия. Гипер/гипокалиемия, гипомагниемия, ацидоз. Гипотермия. Tension - напряженный пневматоракс. Тампонада сердца. Тромбоэмболия. Токсическая передозировка |
3. В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо |
Убедиться в адекватной вентиляции легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки), оценить цвет кожных покровов. Убедиться, что сатурация кислородом не менее 90%; продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью. По возможности выявить патологическое состояние, приведшее к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания |
4. Исключить ошибки при проведении СЛР |
Тактические ошибки при проведении первичного реанимационного комплекса задержка с началом СЛР. Отсутствие руководителя при наличии 2 и более реаниматоров. Присутствие посторонних лиц, отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий. |
|
Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания. Технические ошибки при проведении СЛР: проверить правильность подключения электродов и наличие контакта с пациентом и аппаратами |
Непрямой массаж и искусственное дыхание - наиважнейшие мероприятия по спасению жизни. Но, к сожалению, зачастую их бывает недостаточно. Отсутствие дыхания у пострадавшего практически означает отсутствие у него эффективных сокращений сердца, что требует дефибрилляции. Поэтому во многих городах в местах массового скопления людей (аэропорты, вокзалы, крупные торговые центры, казино, а также в нереанимационных палатах в больницах и пр.) установлены АНД (рис. 4.22).
Рис. 4.22. Универсальный знак автоматического наружного дефибриллятора Правила использования АНД следующие (рис. 4.23):
Откройте коробку с АНД.
Выполняйте команды, которые он начинает давать.
Вскройте электроды и освободите их от подложки.
Прикрепите электроды, как показано на картинке: один справа под ключицей, другой слева в подреберье.
Не прикасайтесь к пациенту - идет оценка ритма.
Если АНД установил, что требуется разряд, то он просит нажать кнопку (чаще всего это единственная кнопка на АНД).
Необходимо, соблюдая технику безопасности, т.е. не прикасаясь к пострадавшему ни руками, ни одеждой, нажать кнопку и произвести разряд.
Выполняйте команды по дальнейшему алгоритму проведения СЛР, которые будет давать АНД (в том числе отстукивать 30 раз с частотой 100 в минуту для правильного проведения массажа); прибор сам подскажет, когда опять потребуется произвести разряд.
Рис. 4.23. Методика использования автоматического наружного дефибриллятора Основные ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации
Не соблюдены все пункты алгоритма. Не переразогнута голова.
Неправильное положение рук. Проведение СЛР на мягкой поверхности.
Несоблюдение техники безопасности при работе с АНД. Длительный (более 5-10 с) перерыв в проведении СЛР.
Попадание воздуха в живот при вентиляции - вздутие живота (чем сильнее вдувать, тем больше вероятность попасть в желудок).
Алгоритмы неотложной помощи при СЛР приведены на рисунках 4.24-4.26.
Тактика при фибрилляции желудочков (рис. 4.27) и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии следующая.
При остановке сердца у пациента и отсутствии дефибриллятора первым мероприятием может быть прекардиальный удар: локтевой стороной плотно сжатого кулака с расстояния около 20 см резко бьют в область нижней трети грудины. Прекардиальный удар, нанесенный в первые 10 с после остановки кровообращения, иногда способствует купированию желудочковой тахикардии, но гораздо менее эффективен при фибрилляции желудочков. Прекардиальный удар не должен приводить к задержке СЛР или дефибрилляции.
Проведение общепринятых реанимационных мероприятий.
П
роведение
специализированных реанимационных
мероприятий, включая медикаментозное
лечение:
Рис. 4.24. Алгоритм реанимационных мероприятий
эпинефрин по 1 мг каждые 3-5 мин (возрастающие дозы эпинефрина 1-5 мг каждые 3-5 мин или промежуточные дозы 2-5 мг каждые 3-5 мин) или вазопрессин♠ 40 мг внутривенно однократно;
антиаритмические препараты:
амиодарон 300 мг внутривенно болюсом, при необходимости ввести еще 150 мг внутривенно, в случае восстановления кровообращения наладить непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг);
только в случае отсутствия амиодарона используют лидокаин 1,0 мг/кг внутривенно струйно, повторить через 3-5 мин; в случае восстановления кровообращения наладить непрерывную инфузию со скоростью 2-4 мг/мин;
натрия бикарбонат 140-180 мл 4% раствора внутривенно вводят в случае:
затянувшихся (>15 мин) реанимационных мероприятий;
отравлении трициклическими антидепрессантами;
выраженном ацидозе;
гиперкалиемии.
После введения лекарства дают максимальный разряд, 2 мин проводят общепринятые реанимационные мероприятия, а затем оценивают эффект. Число электрических дефибрилляций не ограничено.
Рис. 4.25. Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции желудочков
Рис. 4.26. Алгоритм неотложной помощи при асистолии
Т
актика
при электромеханической диссоциации
(отсутствие пульса и дыхания у больного
с сохраненной электрической активностью
сердца - на мониторе ритм виден, а пульса
нет) и асистолии, подтвержденной в
нескольких ЭКГ-отведениях (рис. 4.28):
общие реанимационные мероприятия;
эпинефрин (адреналин♠) 1 мг каждые 3-5 мин внутривенно;
атропин 1 мг каждые 3-5 мин;
электрокардиостимуляция;
натрия бикарбонат 140-180 мл 4% раствора внутривенно на 15-й минуте реанимации.
Если причина, вызвавшая остановку кровообращения (ацидоз, гиповолемия, гипоксия, гипотермия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс и др.), не устраняется, прогноз при этом виде нарушения деятельности сердца неблагоприятный.
Электрическая дефибрилляция при асистолии вредна, так как усиливает ваготонию.
Критерии эффективности СЛР:
появление пульсации на крупных артериях (прекращают компрессию грудной клетки);
появление АД на уровне 60-70 мм рт.ст.;
изменение цвета кожных покровов;
сужение зрачков, появление их реакции на свет;
ИВЛ - расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение при пассивном выдохе;
появление самостоятельных дыхательных движений (прекращают ИВЛ).
Рис. 4.27. Схема действий при фибрилляции желудочков
Рис. 4.28. Схема действий при асистолии или электромеханической диссоциации Реанимацию прекращают при ее неэффективности в течение 30 мин. Исключение
составляют состояния, при которых реанимацию необходимо продолжать:
переохлаждение (гипотермия);
утопление в ледяной воде;
передозировка ЛС или наркотиков;
электротравма, поражение молнией.
В целом СЛР должна продолжаться до тех пор, пока на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса, т.е. сохраняется возможность восстановления нормального ритма.
Способы введения ЛС
Внутривенный - ЛС болюсно вводят в периферическую вену (предпочтительно подключичную или внутреннюю яремную), после каждого введения руку больного поднимают для ускорения доставки препарата к сердцу, болюс сопровождается некоторым количеством жидкости для его проталкивания; в случае отсутствия венозного доступа во время реанимационных мероприятий следует отдать предпочтение катетеризации кубитальной вены по ряду соображений, включая значительно более легкую технику манипуляции, меньшее число возможных осложнений, возможность ее пункции при продолжающемся массаже сердца.
Внутрикостный - несмотря на внешнюю травматичность, этот способ зарекомендовал себя как надежный и несложный при наличии соответствующего оборудования. Более того, концентрации лекарств при введении их внутрикостно оказываются сопоставимы с концентрациями при введении препаратов через центральный катетер. Для установки внутрикостной иглы выбирают тибиальную бугристость или пяточную кость. Отверстие делают с помощью специальной костной электродрели или шприца-пистолета.
Часто встречающиеся ошибки при проведении реанимации Не обеспечена проходимость дыхательных путей.
Проведение массажа сердца на мягкой, пружинящей кровати.
Неправильное расположение рук реанимирующего при массаже сердца. Слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину при реанимации.
Длительный, более 5-10 с, перерыв при массаже сердца для проведения дополнительных лечебных и диагностических мероприятий.
ИВЛ - вздутие надчревной области, возникающее при вдувании большого объема воздуха, свидетельствует о попадании воздуха в желудок.
Проведение массажа сердца без одновременной ИВЛ. Показания к госпитализации
Во всех случаях необходима экстренная госпитализация по витальным показаниям в отделения реанимационного профиля.
18. Организационная структура и задачи службы медицины катастроф. Основные понятия.
МК, как новое научно-практическое направление в мировой медицине выделилось в 70-х годах XX века. В 1975г. в Женеве было создано Международное общество МК (МОМК), в которое были приняты 30 государств.
Начало создания МК в нашей стране было определено постановлением правительства бывшего СССР от 07.04.90 № 339 «О создании службы экстренной медицинской помощи в ЧС». В развитии этого постановления, приказом министра здравоохранения СССР № 193 от 14 мая 1990г. было определено создание службы экстренной медпомощи на базе действующих и вновь организуемых учреждений здравоохранения.
В целях совершенствования системы ликвидации медико-санитарных последствий ЧС (имелась разобщенность сил, недостаточно четкая вертикаль структуры службы), Правительство РФ издало постановление № 420 от 3 мая 1994г. «О защите жизни и здоровья населения РФ при возникновении и ликвидации последствий ЧС, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами». Этим постановлением было провозглашено, создание в РФ Всероссийской службы медицины катастроф.
Для развития службы, Правительство РФ утвердило «Положение о
ВСМК» (Постановление Правительства № 195 от 28 февраля 1996г). Этим постановлением правительство подтвердило приоритетное значение СМК в решении задачи по сохранению жизни и здоровья населения в ЧС.
Изменения, произошедшие в деятельности ВСМК, с момента ее образования в нашей стране, а именно с 1994 года закреплены в новом «Положение о ВСМК» утвержденное Постановлением Правительства РФ № 734 26 августа 2013г.
Медицина катастроф (МК) — это отрасль медицины, которая изучает медико - санитарные последствия чрезвычайных ситуаций, разрабатывает принципы, формы и организацию медико-санитарного обеспечения населения при их ликвидации. Предназначена для спасения жизни, сохранения здоровья населения при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях, эпидемиях; предупреждения, лечения поражений и заболеваний в ЧС, сохранения и восстановления здоровья участников ликвидации ЧС.
Практическую сторону деятельности МК осуществляет Служба медицины катастроф (СМК), которая представляет собой комплекс органов управления, сил и средств, методов управления здравоохранением в ЧС.
Медико - санитарное обеспечение (МСО) включает в себя:
лечебно – эвакуационное обеспечение (ЛЭО),
санитарно – гигиеническое и противоэпидемиологическое обеспечение,
мероприятия по снабжению медимуществом,
мероприятия по медзащите населения и спасателей,
организацию управления Службой.
Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) это функциональная подсистема РСЧС, предназначена для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Функционально объединяет для совместных действий:
СМК МЗ РФ;
СМК МО РФ;
силы и средства МЧС, МВД РФ, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), иных Федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ), ОИВ субъектов РФ, органов местного самоуправления, Российской академии медицинских наук и других организаций, в полномочия которых входит:
решение вопросов в области защиты населения и территорий от ЧС,
ликвидации медико-санитарных последствий ЧС,
решение проблем МК.
Основными задачами ВСМК являются:
Организация и осуществление МСО при ликвидации ЧС (в том числе в локальных вооруженных конфликтах и террористических актах);
Оказание экстренной и консультативной медицинской помощи пострадавшим (больным) и осуществлении медицинской эвакуации;
Обеспечение готовности органов управления, системы связи и оповещения, формирований и учреждений Службы к реагированию и действиям в ЧС;
Сбор, обработка, обмен и предоставление информации медико-санитарного характера в области защиты населения и территорий в условиях ЧС;
Участие в осуществлении государственной экспертизы, надзора и контроля в области защиты населения и территорий в условиях ЧС;
Создание и рациональное использование резервов финансовых, медицинских и материально-технических ресурсов для обеспечения работы Службы;
Участие в разработке и осуществлении мер по социальной защите населения, проведение гуманитарных акций, обеспечение условий для реализации гражданами своих прав и обязанностей в области защиты от ЧС;
Разработка и постоянное совершенствование системы медицинского обеспечения населения при возникновении ЧС;
Прогнозирование и оценка медико-санитарных последствий ЧС;
Участие в подготовке населения и спасателей к оказанию первой помощи в ЧС;
Международное сотрудничество в области МК;
Методическое руководство системой подготовки и повышения квалификации, а также аттестацией специалистов Службы;
Научно - исследовательская работа по развитию и совершенствованию структуры и деятельности Службы.
Основные принципы организации и функционирования ВСМК:
1. Государственный и приоритетный характер службы.
Это обеспечивается постановлениями Правительства РФ. Среди других служб, наряду со спасательными службами, она имеет приоритетный характер в обеспечении постоянной готовности сил и средств, их мобильности.
2. Территориально-производственный принцип.
Формирования, учреждения и органы управления создаются на базе лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений территориального и ведомственного здравоохранения, центральных клинических, научно-исследовательских и других учреждений с использованием их людских и материальных ресурсов.
3. Централизация и децентрализация управления.
Централизация предполагает единое управление всеми службами МК РФ независимо от их ведомственной принадлежности и обеспечивает создание единой информационно-диспетчерской системы службы.
Децентрализация управления предусматривает, исходя из конкретной ситуации, возможность каждым звеном службы автономно выполнять задачи по медико-саитарному обеспечению пораженных в ЧС.
4. Плановый характер.
Он предусматривает заблаговременную подготовку сил и средств, планирование взаимодействия с другими службами системы быстрого реагирования, прогнозирование вариантов использования сил и средств в различных регионах, специальную подготовку и повышение квалификации всего личного состава службы.
5. Принцип универсализма создаваемых формирований.
Формирования и учреждения службы должны быть готовы к работе в любых очагах поражения без существенной их перестройки.
6. Принцип основного функционального предназначения сил и средств.
Формирования службы создаются, как правило, для выполнения определенных задач. Например: оказания определенного вида медпомощи, проведения противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий.
7. Принцип этапного лечения пораженных с эвакуацией их по назначению.
8. Принцип единства медицинской науки и практики.
Организация службы и ее функционирование в ЧС должны строиться с учетом достижений отечественной и зарубежной медицинской и фармацевтической науки.
9. Принцип материальной заинтересованности и моральной ответственности медицинских и других специалистов, задействованных в медформирования и подразделения по оказанию экстренной помощи пораженным в ЧС.
Этот принцип подкреплен постановлением Правительства и Директивой Минздрава, в соответствии с которыми установлены условия оплаты труда и выплаты компенсаций за дежурства и участие в оказании экстренной медицинской помощи при спасательных работах в ЧС.
10. Мобильность и постоянная готовность формирований и учреждений к работе в чс.
Она достигается созданием запасов имущества и медикаментов, регулярными тренировками личного состава формирований, совершенствованием системы связи и оповещения, постоянной готовностью медицинских бригад, отрядов, госпиталей и больниц, использованием современных транспортных средств.
11. Юридическая и социальная защищенность медицинских и других специалистов службы.
Осуществляется в соответствии с действующим законом РФ от 14.07 -95г «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей». Личный состав СМК участвует в ликвидации медико-санитарных последствий межнациональных конфликтов только на добровольных началах.
12. Всеобщая подготовка населения по оказанию первой помощи пораженным в ЧС и правилам адекватного поведения при различных ЧС.
Режимы функционирования СМК:
Режимы: повседневной деятельности, повышенной готовности и режим ЧС.
В режиме повседневной деятельности проводится:
планирование мероприятий на ЧС;
создание, оснащение и подготовка формирований службы;
подготовку медицинских учреждений к работе в ЧС;
создание запасов медицинского, санитарно-хозяйственного и специального имущества на ЧС;
подготовка ЗЗ к развертыванию ЛУ ББ (на военное время).
В режиме повышенной готовности:
приведение в готовность органов управления, сил и средств;
усиление меднаблюдения и лабконтроля за состоянием внешней среды;
обеспечение населения средствами оказания первой медпомощи;
вывод медформирований и эвакуация медицинских учреждений в ЗЗ,
развертывание больничной базы (на военное время).
В чрезвычайном режиме осуществляет:
медицинская разведка района катастрофы (очага поражения);
организация ввода сил службы в район или очаг поражения;
организация работы сил службы по оказанию медицинской помощи пораженным;
организация эвакуации пораженных за пределы очага для последующего лечения;
проведение санитарно - противоэпидемических мероприятий.
19. Лечебно-эвакуационное обеспечение при чрезвычайных ситуациях. Медицинская сортировка.
Медицинская сортировка - это распределение пораженных (больных) на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.
Цель сортировки - обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию.
Медицинская сортировка характеризуется:
•конкретностью, •преемственностью, •непрерывностью.
Элементы медицинской сортировки должны начинаться непосредственно в пунктах сбора пораженных, проводится на этапе медицинской эвакуации и осуществляться во всех его функциональных подразделениях.
Виды сортировки. В зависимости от задач, решаемых в процессе медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации, различают два ее вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам, в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установления очередности их на правления в эти подразделения.
Эвакуацаонно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы в соответствии с направлением, очередностью, способам и средствам их эвакуации.
Медицинская сортировка ведется на основе определения диагноза поражения или заболевания и его прогноза
Основные сортировочные признаки.
В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных пироговских сортировочных признака:
1.опасность для окружающих; .лечебный; .эвакуационный.
Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи.
Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пораженных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Для ходячих пораженных (больных) сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.
Последовательность практического проведения медицинской сортировки: медицинская сестра, фельдшер, врач вначале выявляют пораженных (больных), опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора выявляют пораженных, нуждающихся в медицинской помощи по неотложным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц).
Этапы медицинской эвакуации, оказывающие первую врачебную и квалифицированную помощь в действующей двух этапной системе лечебно-эвакуационного обеспечения, являются "промежуточными". Большинство поступивших на них пораженных после получения необходимой медицинской помощи эвакуируются на второй этап оказания квалифицированной и специализированной помощи.
Госпитальные лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь и обеспечивающие лечение, для большинства пораженных (больных) являются вторым конечным этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской сортировки. Они заключаются в распределении пораженных на соответствующие группы.
В приемно-сортировочном отделении пораженные (больные) распределяются на следующие группы (после выделения пораженных и больных, нуждающихся в санитарной обработке и в изоляции):
1. нуждающиеся в неотложной медицинской помощи - они направляются в соответствующие функциональные подразделения - перевязочную, операционную, анаэробную, противошоковую, палаты интенсивной терапии;
2. нуждающиеся в сортировке при снятой повязке - направляются в перевязочную;
3. нуждающиеся в рентгенологическом исследовании для уточнения диагноза - направляют в рентгенкабинет;
4. все остальные пораженные и больные (в том числе нуждающиеся в направлении во вторую очередь в перевязочные и операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.
Для осуществления медицинской сортировки в составе каждого этапа медицинской эвакуации развертываются специально предназначенные для этой цели функциональные подразделения (приёмно-сортировочные или сортировочно-эвакуационные). В своем составе они, как правило, имеют:
•сортировочный пост; •сортировочную площадку, •приемно-сортировочную палатку (палатки, палаты, отделения), •эвакуационную палатку (палатки, палаты, отделения).
Поступающие раненые и больные размещаются на сортировочной площадке - легкораненые на скамейках, носилочные на подставках, так называемыми «пироговскими рядами» с необходимыми проходами между носилками, что обеспечивает удобства для проведения медицинской сортировки показания медицинской помощи. Вновь поступающих не следует размещать на освободившиеся места в середине ряда, их надо располагать там, где находятся еще не отсортированные раненые.
Работа сортировочной бригады может быть организована следующим образом. Врач, вместе с медицинской сестрой и регистратором, проходит по рядам между носилками с ранеными и на основе опроса, оценки состояния раненого, больного по внешнему виду качества повязки или иммобилизации (без снятия повязки), учета групповой или индивидуальной дозиметрии ставит диагноз и принимает лечебно-эвакуационное заключение. В это же время регистратор заполняет учетные документы на осматриваемого раненого, записывает диагноз в первичную медицинскую карточку; и в соответствии с сортировочным заключением выдает раненому или больному (прикрепляет) сортировочную марку. Медицинская сестра (санитарный инструктор, фельдшер) в это же время выполняет указания врача по оказанию медицинской помощи раненому (при необходимости). Санитары-носильщики в соответствии . сортировочным заключением, доставляют раненых и больных в то или иное функциональные подразделения этапа медицинской эвакуации в соответствии, установленной очередностью.
В результате сортировки все поступающие раненые и больные, как правило, делятся на три группы:
1) нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции (опасные для окружающих);
2) нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе;
3) не нуждающиеся в помощи на данном этапе, т.е. нуждающихся в эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации без оказания помощи.
20. Медико-тактическая характеристика очага химического поражения и оказание доврачебной медицинской помощи пострадавшим.
Очаг химической аварии– территория, в пределах которой произошел выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ и в результате воздействия поражающих факторов произошли массовая гибель или поражение людей, сельскохозяйственных животных и растений, а также нанесен ущерб окружающей природной среде.
Химическая авария– непланируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, утечка) АОХВ, отрицательно воздействующего на человека и окружающую среду.
Аварии могут возникнуть в результате нарушений технологии производства на химическом предприятии, при нарушении техники безопасности на объектах хранения химических веществ или объектах уничтожения химического оружия. Массовые поражения при разрушении ХОО или применении химического оружия возможны также в ходе войны и вооруженного конфликта или в результате террористического акта.
С организационной точки зрения с учетом масштабов последствий следует различать аварии локальные (частные и объектовые, происходящие наиболее часто) и крупномасштабные (от местных до трансрегиональных). При локальных авариях (утечка, пролив или россыпь; токсичного вещества) глубина распространения зон загрязнения и: поражения не выходит за пределы производственного помещения или территории объекта. В этом случае в зону поражения попадает, как правило, только персонал.
При крупномасштабных авариях зона поражения может далеко распространиться за пределы промышленной площадки. При этом возможно поражение населения не только близлежащего населенного пункта и персонала, но при неблагоприятных условиях и ряда более , отдаленных населенных пунктов.
При оценке очагов химических аварий необходимо учитывать физико-химические свойства веществ, определяющие стойкость очага, степень опасности химического загрязнения и возможность вторичного поражения.
В зависимости от продолжительности загрязнения местности и быстроты действия токсического агента на организм очаги химических аварий, как и очаги применения химического оружия, подразделяют на четыре вида:
нестойкий очаг поражения быстродействующими веществами (например, хлор, аммиак, бензол, гидразин, сероуглерод);
стойкий очаг поражения быстродействующими веществами (уксусная и муравьиная кислоты, некоторые виды отравляющих веществ);
нестойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (фосген, метанол, тетраэтилсвинец и др.);
стойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (азотная кислота и оксиды азота, металлы, диоксины и др.).
При химической аварии определяют зону загрязнения и зону поражения.
Зона загрязнения– территория, на которую распространилось токсичное вещество во время аварии.
Зона поражения(часть зоны загрязнения) – территория, на которой возможны поражения людей и животных.
Известно, что при наиболее крупных авариях на химических производствах или хранилищах высокотоксичных веществ к основному Поражающему фактору (химическому) зачастую Могут присоединяться и другие (механические, термические, обусловленные разрушениями и пожарами), что приводит к возникновению комбинированных поражений. При взрывах и пожарах с выделением токсических веществ у 60 % пострадавших следует ожидать отравления. По этой причине наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях необходимо также своевременное Проведение санитарно-гигиенических мероприятий (использовании технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийно-опасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия и т.н.), Которые могут существенно снизить потери и тяжесть поражений, а иногда и предотвратить их.
Кроме того, для проведения химической разведки, индикации, специальной обработки и других мероприятий по защите наряду со службой медицины катастроф привлекают силы и средства различных министерств и ведомств (МЧС, Минобороны, Госсанэпидслужбы России и др.).
Помимо токсического действия химических веществ за счет ингаляционного и перорального их поступления, могут возникать также специфические местные поражения кожи и слизистых оболочек. Степень тяжести таких поражений зависит от вида химического вещества, его количества, а также от сроков и качества проведения специальной обработки, наличия и использования средств защиты (в частности, противогазов).
При наличии противогазов потери резко снижаются. Если 50 % населения будут обеспечены противогазами, потери в очаге на открытой местности составят около половины находившихся там людей. При полной обеспеченности противогазами потери могут составить 10-12 % (за счет несвоевременного надевания или неисправности противогазов).
Химическая обстановка– условия, возникшие в результате аварий на предприятиях, производящих химические вещества, или в военное время при применении противником химического оружия (главным образом отравляющих веществ).
Своевременная медицинская помощь при химических авариях возможна лишь при следующих условиях:
при заблаговременной подготовке соответствующих сил и средств на основе предварительно проведенной оценки аварийной опасности производств;
при прогнозировании обстановки, складывающейся при авариях;
при определении глубин и площадей возможного загрязнения, концентрации веществ с учетом динамики их изменения с течением времени и возможных санитарных потерь.
Для оценки химической обстановки силами Единой государственной системы предупреждения и ликвидации последствий ЧС (РСЧС), куда могут входить и представители службы медицины катастроф, необходимо располагать следующими данными:
видом ОВ и временем аварии или его применением;
районом аварии;
скоростью направления ветра;
температурой воздуха и почвы;
степенью вертикальной устойчивости воздуха (инверсия, изотермия, конвекция);
размером района аварии (условием выхода АОХВ во внешнюю' среду, площадью загрязнения, глубиной и шириной распространения загрязненного воздуха);
количеством пораженных;
стойкостью АОХВ во внешней среде;
допустимым временем пребывания людей в средствах защиты;
временем подхода загрязненного воздуха, временем поражающего действия АОХВ;
загрязненностью систем водоснабжения, продуктов питания и др.
В медико-тактическом отношении все очаги поражения АОХВ характеризуются: внезапностью, скоростью и массовостью возникновения поражений; большим количеством тяжелых поражений; наличием комбинированных поражений (интоксикация АОХВ + ожог, механическая травма и др.); зараженностью внешней среды.
В очаге поражения стойкими веществами опасность поражения сохраняется продолжительное время (более часа). Она сохраняется и некоторое время после выхода из очага за счет десорбции АОХВ с одежды или в результате контакта с зараженным транспортом, различным имуществом. В очаге в кратчайшие сроки необходимо провести частичную санитарную обработку, а при поступлении пораженных на этапы медицинской эвакуации (в ЛПУ) –полную санитарную обработкуи дегазацию одежды, обуви и транспортных средств.
Для очагов поражения, создаваемых быстродействующими АОХВ, характерно:
одномоментное (в течение минут, десятков минут) поражение значительного количества людей;
быстрая эвакуация пораженных из очага поражения (за один рейс);
быстрое течение интоксикации с преобладанием тяжелых поражений;
необходимость оказания эффективной медицинской помощи непосредственно в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в максимально короткие сроки;
дефицит времени у органов здравоохранения для изменения существующей организации работы и приведения ее в соответствие с возникшей ситуацией.
Для очагов поражения веществами замедленного действия характерно:
постепенное, на протяжении нескольких часов, формирование санитарных потерь;
эвакуация пораженных из очага по мере их выявления (несколькими рейсами транспорта);
проведение мероприятий по активному выявлению пораженных среди населения;
наличие некоторого резерва времени для корректирования работы здравоохранения с учетом сложившейся обстановки.
Медицинский персонал, контактирующий с пораженными, не прошедшими санитарной обработки, вынужден работать в противогазах и средствах защиты кожи, а после завершения работы подвергается санитарной обработке.
Обстановка, складывающаяся при химических авариях, характеризуется как чрезвычайно сложная. Это определяется рядом факторов:
отсутствием своевременной информации (до идентификации) о свойствах вещества (веществ), ставшего (их) причиной формирования санитарных потерь;
разными путями поступления вещества (веществ) в организм;
недостаточной эффективностью во многих случаях общевойскового (гражданского) фильтрующего противогаза;
отсутствием специфических средств профилактики и терапии поражений (антидотов).
При прогнозировании химической обстановки определяют с достаточной степенью вероятности основные количественные показатели последствий химической аварии, проводят ориентировочные расчеты, используемые при ликвидации аварии. В этом случае используют множество методик оценки химической обстановки.
Оперативное уточнение фактической обстановки при возникновении аварии позволяет своевременно внести необходимые коррективы в расчеты. Фактические данные химической разведки, получаемые при обследовании загрязненной территории, используют при оценке химической обстановки.
Для оценки химической обстановки используют такие средства:
карту (схему) с обозначенным на ней местом химического объекта и зоной распространения загрязненного воздуха;
расчетные таблицы, справочники, формулы;
приборы химического контроля степени загрязнения внешней среды.
Обычно сразу после аварии служба медицины катастроф организует санитарно-химическую разведку. К ней привлекают специалистов: гигиениста, токсиколога и химика-аналитика. Высокая квалификация участников разведки, применение ими средств и методов экспресс анализа и диагностики позволяют уточнить наличие и состав токсичных веществ на обследуемой территории, участки вероятного скопления химических веществ (подвалы, колодцы, плохо проветриваемые помещения и т.п.) и места возможного укрытия населения, определить величину и структуру потерь населения, условия медико-санитарного обеспечения.
Оценку степени загрязненности окружающей среды проводят методами экспресс-анализа токсичных веществ на месте с помощью портативных приборов, переносных и подвижных лабораторий, а также путем отбора проб воздуха, воды, почвы, пищевых продуктов и смывов с поверхности стен, полов, стекол жилых зданий. Отобранные пробы доставляют в стационарную лабораторию для дальнейшего исследования, уточнения и подтверждения данных экспресс-анализа.
В выводах из оценки химической обстановки для принятия решения по организации медико-санитарного обеспечения должны быть следующие данные:
количество пораженных;
наиболее целесообразные действия персонала пострадавшего объекта и ликвидаторов аварии, а также населения, находящегося в загрязненном районе;
особенности организации медико-санитарного обеспечения в сложившейся обстановке;
дополнительные меры защиты различных контингентов людей, оказавшихся в зоне аварии.
При этом для службы медицины катастроф необходимы следующие сведения: предельное время пребывания в загрязненной зоне, вид средств индивидуальной защиты, степень их использования, способы дегазации и степень ее эффективности, первоочередные лечебные мероприятия. При необходимости решают вопрос об эвакуации пострадавших.
Медицинский персонал в этих условиях должен максимально быстро организовать выявление пострадавших, установить ведущие синдромы поражения, оказать неотложную помощь по жизненным показаниям, своевременно применить антидоты (при наличии таковых для данного типа АОХВ), выбрать оптимальные направления патогенетической и симптоматической терапии и осуществить эвакуацию пострадавших в специализированные медицинские учреждения.
На территории Краснодарского края расположено 169 химически опасных объектов (ПОО):
ПОО 1 класса (федеральные ЧС) – 7.
ПОО 2 класса (межрегиональные ЧС) – 4.
ПОО 3 класса (региональные ЧС) – 41.
ПОО 4 класса (муниципальные ЧС) – 94.
ПОО 5 класса (локальные ЧС) – 23.
До 80 % аварийно опасных химических веществ (АОХВ) сосредоточено в городах Краснодар, Белореченск, Новороссийск, Кропоткин и Тихорецк.
Численность населения, проживающего в зонах возможного химического заражения, составляет 968,5 тыс. чел., площадь зоны возможного химического заражения составляет 2030 квадратных километров (2,6 % от общей площади края).
Положение усугубляется еще и тем, что химически опасные объекты в крае находятся в сейсмоактивных зонах, 29 муниципальных образований из 45 находится в зоне повышенной сейсмичности, на территории которых расположено 169 химически опасных объектов.
Основными представителями АОХВ являются: аммиак, хлор, соляная, серная и нитрилакриловая кислоты, ацетоциангидрин. Наиболее многочисленные санитарные потери от АОХВ одномоментно могут возникнуть при авариях, диверсиях и землетрясениях в городах: Краснодаре, Белореченске, Крымске, Армавире, Туапсе, Новороссийске и административных территориях: Красноармейского, Славянского, Тимащевского, Усть-Лабинского районов.
Санитарные потери в среднем при отравлении АОХВ по степени тяжести распределяются:
тяжелая степень – 4-10 %
средняя степень – 10-25 %
легкая степень – 60-75 %
21. Медико-тактическая характеристика очагов радиационных катастроф и оказание доврачебной медицинской помощи пострадавшим.
Расширяющееся внедрение источников ионизирующих излучений в промышленность, медицину и научные исследования, наличие На вооружении армии ядерного оружия, а также работа человека в космическом пространстве увеличивают количество людей, подвергающихся воздействию ионизирующих излучений.
В Российской Федерации в настоящее время функционирует порядка 400 стационарных радиационно-опасных объектов (атомные электростанции, заводы по переработке ядерного топлива, хранилища радиоактивных отходов, ядерные Объекты Министерства обороны России и др.). Не исключена возможность транспортных радиационных аварий (в том числе с ядерным оружием), локальных аварий, связанных с хищением и утерей различных приборов, работающих на основе радионуклидных источников, а также в результате использования радиоактивных веществ в диверсионных целях.
Радиационная авария– событие, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или радиоактивному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документами для контролируемых условий, произошедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения, вызванное неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами.
Различают очаг аварии и зоны радиоактивного загрязнения местности.
Очаг аварии– территория разброса конструкционных материалов аварийных объектов и действия α-, β- и γ-излучений.
Зона радиоактивного загрязнения– местность, на которой произошло выпадение радиоактивных веществ.
Типы радиационных аварийопределяются используемыми в народном хозяйстве источниками ионизирующего излучения. Их можно условно разделить на следующие группы: ядерные, радиоизотопные и создающие ионизирующее излучение за счет ускорения (замедления) заряженных частиц в электромагнитном поле (электрофизические).
На ядерных энергетических установках в результате аварийного выброса возможны следующие факторы радиационного воздействия на население:
внешнее облучение от радиоактивного облака и радиоактивно загрязненных поверхностей: земли, зданий, сооружений и др.;
внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе радиоактивных веществ и потреблении загрязненных радионуклидами продуктов питания и воды;
контактное облучение за счет загрязнения радиоактивными веществами кожных покровов.
Аварийная ситуация в хранилищах радиоактивных отходов представляет большую опасность, так как способна привести к длительному радиоактивному загрязнению обширных территорий высокотоксичными радионуклидами и вызвать необходимость широкомасштабного вмешательства.
Авария при глубинном захоронении жидких радиоактивных отходов в подземные горизонты возможна при внезапном разрушении оголовка скважины, находящейся под давлением.
При аварии на радиохимическом производстве радионуклидный состав и величина аварийного выброса (сброса) существенно зависят от технологического участка процесса и участка радиохимического производства.
Аварии с радионуклидными источниками связаны с их использованием в промышленности, газо- и нефтедобыче, строительстве, исследовательских и медицинских учреждениях. Особенность аварии с радиоактивным источником – сложность установления факта аварии. К сожалению, часто наличие подобной аварии устанавливают после регистрации тяжелого радиационного поражения.
Также возможны аварии при перевозке радиоактивных материалов.
По границам распространения радиоактивных веществ и возможным последствиям радиационные аварии подразделяют на локальные, местные, общие.
Локальная авария– авария с выходом радиоактивных продуктов или ионизирующего излучения за предусмотренные границы оборудования, технологических систем, зданий и сооружений в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала, находящегося в данном здании или сооружении, в дозах, превышающих допустимые.
Местная авария– авария с выходом радиоактивных продуктов в пределах санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала в дозах, превышающих допустимые.
Общая авария– авария с выходом радиоактивных продуктов за границу санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение населения и загрязнение окружающей среды выше установленных норм.
Аварии могут происходить без разрушения и с разрушением ядерного реактора.
Существует три временные фазы аварии: ранняя, промежуточная и поздняя (восстановительная).
Ранняя фаза– период от начала аварии до момента прекращения выброса радиоактивных веществ в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. Продолжительность этой фазы в зависимости от характера, масштаба аварии и метеорологических условий может составлять от нескольких часов до нескольких суток.
Промежуточная фазааварии начинается с момента завершения формирования радиоактивного следа и продолжается до принятия всех необходимых мер защиты населения, проведения необходимого объема санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. В зависимости от характера и масштаба аварии длительность промежуточной фазы может; составлять от нескольких дней до нескольких месяцев после возникновения аварии.
Поздняя (восстановительная) фазаможет продолжаться от нескольких недель до нескольких лет после аварии (до момента, когда отпадает необходимость выполнения мер по защите населения) в зависимости от характера и масштабов радиоактивного загрязнения. Фаза заканчивается одновременно с отменой всех ограничений на жизнедеятельность населения на загрязненной территории и переходом к обычному санитарно-дозиметрическому контролю радиационной обстановки, характерной для условий «контролируемого облучения». На поздней фазе источники и пути внешнего и внутреннего облучения те же, что и на промежуточной фазе.
Масштабы и степень загрязнения местности и воздуха определяют радиационную обстановку.
Радиационная обстановка– совокупность условий, возникающих в результате загрязнения местности, приземного слоя воздуха и водоисточников радиоактивными веществами (газами) и оказывающих влияние на аварийно-спасательные работы и жизнедеятельность населения.
Выявление наземной радиационной обстановки предусматривает определение масштабов и степени радиоактивного загрязнения местности и приземного слоя атмосферы.
Оценку наземной радиационной обстановки осуществляют с целью определения степени влияния радиоактивного загрязнения на лиц, занятых в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, и на население.
Метод оценки радиационной обстановки по данным радиационной разведки используют после аварии на радиационно-опасном объекте. Он основан на выявлении реальной (фактической) обстановки путем измерения степени ионизирующего излучения и радиоактивного загрязнения местности и объектов.
В выводах, которые формулируют силами РСЧС в результате оценки радиационной обстановки для службы медицины катастроф, должны быть указаны следующие факты:
количество людей, пострадавших от ионизирующего излучения, и необходимые силы и средства здравоохранения;
наиболее целесообразные действия персонала АЭС, ликвидаторов, личного состава формирований службы медицины катастроф;
дополнительные меры защиты различных контингентов людей.
Основные направления предотвращения и снижения потерь и ущерба при радиационных авариях таковы:
размещение радиационно-опасных объектов с учетом возможных последствий аварии;
специальные меры по ограничению распространения выброса радиоактивных веществ за пределы санитарно-защитной зоны;
меры по защите персонала и населения.
Дозы ионизирующего излучения, не приводящие к острым радиационным поражениям, снижению трудоспособности, не отягощающие сопутствующих болезней, следующие:
однократная (разовая) – 50 рад (0,5 Гр);
многократные: месячная – 100 рад (1 Гр), годовая – 300 рад (3 Гр).
Отличительная особенность структуры поражений, возникающих при радиационных авариях, – их многообразие, что связано с большим количеством вариантов складывающихся радиационных ситуаций.
Структура радиационных аварийных поражений представлена следующими основными формами заболеваний:
острой лучевой болезнью от сочетанного внешнего γ-, β-излучения (γ-нейтронного) и внутреннего облучения;
острой лучевой болезнью от крайне неравномерного воздействия γ-излучения;
местными радиационными поражениями (γ, β);
лучевыми реакциями;
лучевой болезнью от внутреннего облучения;
хронической лучевой болезнью от сочетанного облучения.
Острая лучевая болезнь(ОЛБ). Современная классификация острой лучевой болезни основана на твердо установленной в эксперименте и клинике зависимости тяжести и формы поражения от полученной дозы облучения.
Легкая (I) степень. Первичная реакция, если она возникла, выражена незначительно и протекает быстро. Возможны тошнота и однократная рвота. Длительность первичной реакции не превышает 1 дня и ограничивается обычно несколькими часами.
Средняя (II) степень. Периодизация ОЛБ выражена отчетливо. Первичная реакция длится до 1 сут. Возникают тошнота и 2-кратная или 3-кратная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела.
Тяжелая (III) степень. Бурная первичная реакция до 2 сут, тошнота, многократная рвота, общая слабость, субфебрильная температура тела, головная боль.
Крайне тяжелая (IV) степень. Первичная реакция протекает бурно продолжается 3-4 сут, сопровождается неукротимой рвотой и резкой слабостью, доходящей до адинамии. Возможны общая кожная эритема, жидкий стул, коллапс.
В зависимости от возможных проявлений различают церебральную, токсическую, кишечную и костно-мозговую формы ОЛБ.
Церебральная форма. При облучении в дозе свыше 50 Гр возникает церебральная форма острейшей лучевой болезни. В ее патогенезе ведущая роль принадлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 сут.
Токсическая, или сосудисто-токсемическая, форма. При дозах облучения в пределах 20-25 Гр развивается ОЛБ, в основе которой; лежит токсико-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликворогемодинамики и токсемией. При явлениях гиподинамии, прострации, затемнения сознания с развитием сопора и комы пораженные гибнут на 4-8-е сутки.
Кишечная форма. Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведет к развитию лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энтерита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия, нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. Смерть наступает на 2-й нед или в начале 3-й.
Костно-мозговая форма. Облучение в дозе 1-10 Гр сопровождается развитием костно-мозговой формы ОЛБ, которая в зависимости от величины поглощенной дозы различается по степени тяжести. При облучении в дозе до 250 рад могут погибнуть 25 % облученных (без лечения), в дозе 400 рад – до 50 % облученных, дозу облучения 600 рад и более считают абсолютно смертельной.
Хроническая лучевая болезнь– общее заболевание организма, возникающее при длительном, систематическом воздействии небольших доз ионизирующего излучения (превышающих безопасные).
Строго разграничить степени тяжести заболевания трудно, однако условно выделяют хроническую лучевую болезнь легкой (I), средней (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) степени. Хроническую лучевую болезнь от внешнего облучения II, III и особенно IV степени тяжести в современных условиях строгого контроля доз излучения диагностируют редко. Ее развитие более вероятно при случайной инкорпорации долгоживущих радиоактивных веществ.
Успех ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий обеспечен следующими факторами:
своевременным оповещением работников объекта и населения прилегающих зон о радиационной опасности и необходимости принятия мер по ограничению возможного облучения;
способностью медицинского персонала медико-санитарной части объекта и учреждений здравоохранения района обеспечить диагностику радиационного поражения и оказание первой врачебной помощи пострадавшим;
своевременным (в первые часы и сутки) прибытием в зону поражения специализированных радиологических бригад гигиенического и терапевтического профилей;
наличием четкого плана эвакуации пораженных в специализированный радиологический стационар;
готовностью специализированного радиологического стационара к приему и лечению пострадавших;
готовностью системы здравоохранения (в том числе службы медицины катастроф) местного и территориального уровня к медико-санитарному обеспечению населения.
Основные силы и средства, способные в настоящее время решать вопросы по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий, представлены медицинскими учреждениями и формированиями Минздравсоцразвития, МВД, МПС, Минобороны, МЧС России и др. В Минздраве России:
медицинскими учреждениями Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем (ФУ «Медбиоэкстрем»);
центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора на федеральном, региональном и территориальном уровнях;
Всероссийским центром медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»);
научно-исследовательскими институтами и учреждениями Минздравсоцразвития России и РАМН.
Аварии, не связанные со стационарными радиационно-опасными объектами, как правило, имеют лишь локальный или местный масштаб. Для ликвидации медико-санитарных потерь при таких авариях необходимо участие сил и средств территориального центра медицины катастроф, сил и средств территориальных медицинских учреждений, а также ВЦМК «Защита».
При организации медико-санитарного обеспечения при радиационной аварии проводятся следующие мероприятия:
оказание доврачебной и первой врачебной медицинской помощи пораженным;
квалифицированное и специализированное лечение пораженных в специализированных лечебных учреждениях;
амбулаторное наблюдение и обследование населения, находящегося в зонах радиационного загрязнения местности.
Сразу же после возникновения аварии доврачебную и первую врачебную помощь пораженным оказывают в очаге поражения медицинский персонал аварийного объекта и прибывающие уже в первые 1-2 ч бригады скорой медицинской помощи медсанчасти. Основные задачи на этом периоде – вывод (вывоз) пораженных из зоны аварии, проведение необходимой специальной обработки, размещение в зависимости от условий в медико-санитарной части или других помещениях и оказание первой врачебной помощи.
Первый этап медицинской помощи включает медицинскую сортировку санитарную обработку, первую врачебную помощь и подготовку к эвакуации. Для выполнения первого этапа необходимы; сортировочный пост, отделение санитарной обработки, сортировочно-эвакуационное отделение с рабочими местами для врача-гематолога, терапевта-радиолога и эвакуационное отделение.
На 100 человек, оказавшихся в зоне аварии, нужны две-три бригады для оказания первой врачебной помощи в течение 2 ч.
Важный раздел организации медицинского обеспечения при ликвидации последствий аварии – медицинское наблюдение за людьми, вынужденными находиться различное время в зонах радиоактивного загрязнения местности. К этой категории относят следующих лиц:
призванных для ликвидации аварии на втором (промежуточном) и третьем (восстановительном) этапах ее развития – ликвидаторов;
население, остающееся в зонах радиоактивного загрязнения до эвакуации или завершения эффективной дезактивации района проживания.
Через период от 10 мин до 2 ч после облучения большинство пораженных, получивших облучение в дозе более 1 Гр, будут нуждаться в мероприятиях по купированию первичной реакции ОЛБ. Эти мероприятия целесообразно проводить во врачебных медицинских учреждениях (подразделениях).
При небольшом количествепораженных все они подлежат эвакуации в ближайшие после аварии сроки в специализированные (радиологические) лечебные учреждения для диагностики и последующего стационарного лечения.
При значительном количествепораженных действует следующая схема:
лица с ОЛБ I степени, не имеющие клинических проявлений болезни (облучение в дозе до 2 Гр), после купированных симптомов первичной реакции могут быть оставлены на амбулаторном лечении, это же относится и к получившим легкие местные поражения (доза местного облучения до 12 Гр);
лица, получившие облучение в дозе более 2 Гр, подлежат эвакуации в специализированные лечебные учреждения не позднее исхода первых суток после облучения;
в специализированных лечебных учреждениях при большом количестве поступивших пораженных с крайне тяжелой и острейшей формами ОЛБ пострадавшие могут получать лишь симптоматическое лечение.
Основные медицинские мероприятия. Основными направлениями в лечении на первом этапе являются смягчение первичной реакции (тошнота, рвота) и коррекция сердечно-сосудистых расстройств. При комбинированных поражениях выполняют весь комплекс противошоковых и других необходимых мероприятий: иммобилизацию, хирургическую обработку раны, наложение стерильных повязок и т.д.
Очередность направления больных в специализированный стационар определяется клинико-лабораторными проявлениями первичной реакции на облучение.
Симптомы первичной реакции могут быть разделены на четыре основные группы:
диспепсические (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника);
нейромоторные (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость);
нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальные гипер- и гипотензии);
проявление поражений отдельных тканей (сосудистые фазы лучевых синдромов: отек слюнных желез, гиперемия слизистых оболочек и кожи, отеки подкожной клетчатки при неравномерном облучении).
Из всех ранних симптомов первичной реакции наибольшее диагностическое значение имеет время возникновения и частота рвоты (тошноты). Позже, через 8-12 ч и до исхода суток, проявляются признаки облучения кожи и мягких тканей, слизистых оболочек. К концу периода разгара доза облучения может быть оценена по степени абсолютной лимфопении крови (для развития даже ранних постлучевых эффектов необходимо определенное время, что следует учитывать при оценке состояния и формировании прогноза). Остальные симптомы отражают общий статус больного и для целей сортировки малопригодны; их необходимо учитывать лишь в совокупности с другими проявлениями.
Ввиду того что в зону крупномасштабной радиационной аварии может быть вовлечено большое количество административно-территориальных образований (города, районы, области), население которых находится на медицинском обслуживании местных, включая медико-санитарные части, и территориальных ЛПУ (центральные районные и областные больницы), мероприятия лечебно-эвакуационного обеспечения должны проводиться и в этих ЛПУ.
Таким образом, медицинская помощь на первом этапе включает оказание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным, организацию и проведение целого ряда экстренных мероприятий по профилактике и снижению риска лучевых поражений, для чего необходимо четкое и быстрое взаимодействие многих организаций и структур власти.
Основные лечебно-диагностические мероприятия в случаях равномерного внешнего облучения проводятся в максимально короткие сроки.
Основные лечебно-диагностические мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм на месте аварии (в виде само- и взаимопомощи) включают:
срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;
наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной нуклидами раны для усиления венозного кровотечения;
срочное последовательное снятие загрязненной одежды;
полный или частичный обмыв тела, ограничение распространения активности по телу и поступления нуклидов внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны плохо отмываемого загрязнения;
полоскание рта, носа, промывание глаз.
В условиях медицинского стационара (медико-санитарной части) эти мероприятия включают:
сбор первых порций мочи и кала за 1-е сутки от момента поступления в организм радионуклидов, их анализ, включая пробу крови, особенно в случае контакта с равномерно-распределяющимися радионуклидами (Ро-210);
измерение на спектрометрах излучения человека активности радионуклидов, попавших в организм (по γ-излучению);
контроль полноты санитарной обработки кожи; при показаниях дальнейшее проведение деконтаминации ран (включая местное и системное назначение этиотропных средств);
определение показаний к срочному оперативному вмешательству;
эвакуация пострадавшего с обеспечением необходимых мер предосторожности в специализированное медицинское учреждение, где будет осуществлен полный объем лечебно-профилактических мероприятий.
Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решают в стационаре медико-санитарной части после получения информации о числе пораженных, вовлеченных в аварию, характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений на основе данных первичной медицинской сортировки.
При сравнительно небольшой радиационной аварии и, соответственно, при малых санитарных потерях (1-10 чел.) целесообразна быстрая доставка всех пострадавших из очага поражения непосредственно в специализированные ЛПУ.
При значительном числе пораженных определяют очередность их направления в специализированный стационар:
пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированными поражениями эвакуируют машинами скорой помощи;
пораженные с умеренной и среднетяжелой первичной реакцией на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровождении и могут быть вывезены обычным транспортом.
Вместе с пораженным в специализированную Клинику направляют медицинскую карту и карту предварительного медицинского и гигиенического расследования.
Специализированная клиника (стационар) решает свой круг задач и, прежде всего, оказывает консультативную помощь органам местного здравоохранения в принятии решений по медицинскому обслуживанию населения. Кроме того, осуществляется лечение больных по оптимальным схемам разных типов радиационного воздействия и их сочетаний, в том числе и местных лучевых поражений. Продолжается декорпорация радионуклидов.
В случае перорального поступления радионуклидов проводится обильное промывание желудка (зондовое), назначаются рвотные средства (0,5 мл 1 % раствора апоморфина подкожно), солевые слабительные (сернокислая магнезия и натрий). Для снижения облучения толстого кишечника, особенно при поступлении слабо всасывающихся радионуклидов, применяют очистительные клизмы. С целью снижения резорбции радионуклидов используют средства специфического и неспецифического действия: препараты, снижающие всасывание радионуклидов, препятствующие после их резорбции депонированию в критических органах и ускоряющие выведение из организма всосавшихся и инкорпорированных радионуклидов.
Для снижения всасывания радионуклидов в кишечнике наиболее эффективным является ионно-обменная сорбция. Ферроцин (1 г на ½ стакана воды) используется для снижения всасывания цезия, а для снижения всасывания стронция применяют препараты сернокислого бария или активированный сернокислый барий (25 г адсобара на ½ стакана воды). Эффективным средством в условиях длительного поступления стронция являются альгинат натрия (15 : 200), полисурьмин (4 : 200), вокацит (высокоочищенная карбоксицеллюлоза).
Для защиты щитовидной железы от накопления в ней радиоизотопа йода (что особенно опасно для детей) дается йодистый калий (0,125 г), сайодин (0,5 г) или тиреостатики: мерказолил – 0,01 г, метилтиоурацил – 0,25 г, перхлорат калия – 0,2 г. При отсутствии этих препаратов можно применять настойку йода (несколько капель с молоком) или нанесение йода на поверхность кожи (в области внутренней поверхности предплечий, межпальцевых промежутков и на кожу за ушными раковинами).
При ингаляционном поступлении радионуклидов проводятся те же защитные мероприятия, что и при пероральном поступлении, поскольку значительная часть этих веществ поступает в кишечник. Дополнительно обильно промывают носоглотку, полость рта, назначают отхаркивающие средства с муколитиками и бронхолитиками.
В последнее время для ускорения выведения всосавшихся радионуклидов широко применяются комплексообразующие препараты (на основе ЭДТА и др.). Используются также разные методы стимуляции естественных Процессов выведения радионуклидов (применение мочегонных, сокогонных, слабительных средств), ускорение процессов водного, липидного, азотистого и минерального обменов. Полезна соответствующая диета и нагрузка нерадиоактивными элементами – аналогами поступивших в организм радионуклидов.
22. Медико-тактическая характеристика очагов биологического поражения и оказание доврачебной медицинской помощи пострадавшим.
Бактериологическое (биологическое) оружие – это оружие массового поражения людей, домашних животных и посевов.
Основу поражающего действия бактериологического (биологического) оружия составляют болезнетворные микроорганизмы – бактерии, вирусы, риккетсии и грибы, токсины, а также насекомые и клещи как переносчики возбудителей инфекционных болезней (ИБ) и средства поражения сельскохозяйственных растений.
В качестве бактериальных средств могут использоваться:
возбудители чумы, натуральные оспы, туляремии, ботулинический токсин и т.д.;
возбудители ящера, чумы крупного рогатого скота, чумы свиней, возбудители зоонозов (сибирская язва, сапа и т.д.);
возбудители хлебных злаков, фитофтороза картофеля, гаммоза хлопчатника и т.д.
Одной из особенностей бактериальных средств, составляющих основу поражающего действия бактериологического (биологического) оружия, является способность в ничтожно малых количествах вызывать –заболевания при попадании в организм. В этом отношении бактериологические средства (БС) превосходят даже самые токсичные отравляющие вещества (ОВ).
Способность же ряда инфекционных болезней к эпидемическому распространению при определенных благоприятных условиях может привести к поражению больших масс людей.
Способность некоторых заболеваний передаваться от больного к здоровому вызывает и другую особенность – продолжительность его поражающего действия, измеряемую месяцами. Продолжительность действия бактериологического (биологического) оружия в некоторых случаях обусловливается способностью отдельных видов бактерий образовывать споры. Они могут годами сохраняться во внешней среде и создавать длительно действующие очаги заражения. Характерной чертой действия бактериологического (биологического) оружия является наличие инкубационного периода от нескольких часов до 2-3 недель.
Одним из наиболее вероятных способов применения противником бактериологического (биологического) оружия является образование бактериальных аэрозолей и заражение приземных слоев атмосферы. Этот способ применения бактериологических средств (БС) может привести к массовому заражению людей, животных, растений и всех предметов внешней среды на территории в сотни квадратных километров.
Распространение БС возможно с помощью использования переносчиков трансмиссивных заболеваний, а также путем диверсионного заражения воздуха в помещениях (через вентиляционную систему), продуктов питания и источников водоснабжения.
Заражение человека в условиях применения противником бактериологического (биологического) оружия происходит теми же путями, что и в естественных условиях: при вдыхании зараженного воздуха, укусе зараженными насекомыми и клещами, при контакте с больными людьми, животными и зараженными предметами, а также при употреблении зараженных пищевых продуктов и воды.
Для рассеивания бактериальных средств используются самолеты, пластмассовые бомбы в кассетах. Для доставки бактериологических средств (БС) к поражаемой цели могут быть использованы ракеты, управляемые снаряды и стратегическая авиация.
Под очагом бактериального заражения следует понимать – города, населенные пункты (места временного размещения населения) или объекты народного хозяйства, которые подверглись заражению бактериальными средствами. Границами очага заражения в этих случаях являются границы этих городов, отдельных населенных пунктов или объектов народного хозяйства.
При искусственном распространении возбудителей инфекционных болезней и бактериальных токсинов аэрозольным путем с помощью специально разработанных средств нападения создается аэрозольное облако, которое заражает воздух и другие объекты внешней среды на большой территории. С момента образования на территории бактериального облака зараженная внешняя среда представляет главную эпидемиологическую опасность для людей и животных как фактор заражения. В этом случае время, в течение которого внешняя среда будет заражена, зависит от вида примененных возбудителей. При применении противником аэрозольных рецептур с вегетативными формами возбудителей и токсинами зараженная территория под воздействием таких факторов внешней среды, как солнце, влажность и температура, через несколько часов (суток) подвергается самообеззараживанию. В случае же использования в рецептуре споровых форм возбудителей территория будет заражена многие годы и в дальнейшем будет представлять опасность, в первую очередь для животных.
Таким образом, в первый момент после применения противником бактериологического оружия в образовавшемся очаге заражения возникнут также условия, при которых главную эпидемиологическую опасность для людей и животных будут представлять зараженные объекты внешней среды и в первую очередь воздух, и только в последнюю – люди и животные. Бактериальные аэрозоли не имеют цвета и запаха, поэтому возможность обнаружения аэрозолей в воздухе визуально маловероятна. Необычный путь заражения через органы дыхания, слизистую глаз, рот и поврежденную кожу может привести к необычному патогенезу и тяжести течения заболеваний, что затруднит своевременную постановку диагноза, а, следовательно, и применение эффективных методов профилактики и лечения. Трудность постановки диагноза и выбора эффективных методов лечения определяется также тем, что будут применяться смешанные рецептуры, включающие возбудителей контагиозных и неконтагиозных инфекций, а также токсинов. Очаги бактериального заражения характеризуются также тем, что поражающее действие аэрозолей не проявляется немедленно после поражения бактериальными средствами, а только после скрытого (инкубационного) периода действия. Продолжительность скрытого периода поражающего действия зависит в первую очередь от вида применяемых возбудителей и от концентрации аэрозолей, а также от времени воздействия.
В условиях одномоментного массового поражения людей бактериальными средствами развитие эпидемического процесса в очаге будет происходить не постепенно, а в виде эпидемического взрыва с одномоментным массовым появлением заболевших. Появление почти одномоментно большого количества заболевших требует специальной организации по выявлению больных и контактных, организацию госпитализации и лечения больных, развертывания большого количества инфекционных коек.
Для локализации и ликвидации очагов бактериального заражения приказом руководителя службы МК на территории вводятся карантинные или обсервационные ограничительные режимы. При применении в качестве биологического оружия (БО) возбудителей малоконтагеозных или неконтагеозных заболеваний вводится режим обсервации. В случае применения высококонтагеозных заболеваний (чума, холера, натуральная оспа) или при появлении массовых заболеваний сибирской язвой, сыпным тифом, желтой лихорадкой, мелиоидозом, пситтакозом вводится режим карантина. Введение карантина сопровождается одновременным введением режима обсервации в сопредельных с зоной карантина территориях.
При введении обсервации предусматривается:
ограничение въезда, выезда и транзитного проезда всех видов транспорта через обсервационную территорию;
проведение обеззараживания зараженных объектов внешней среды;
активное раннее выявление инфекционных больных, их изоляция и госпитализация;
проведение экстренной профилактики среди лиц, подвергшихся воздействию бактериальных средств;
усиление медицинского контроля за проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
усиление ветеринарно-бактериологического контроля за зараженностью сельскохозяйственных животных и продукцией животноводства;
установление противоэпидемического режима работы медицинских учреждений.
При введении карантина предусматривается:
вооруженная охрана (оцепление) очага бактериологического заражения;
строгий контроль за въездом и выездом населения и вывозом имущества из зоны карантина;
запрещение проезда через очаг заражения автомобильного транспорта;
ограничение общения между отдельными группами населения;
проведение мероприятий по обеззараживанию объектов внешней среды, выпускаемой промышленной продукции и санитарной обработки населения;
раннее выявление инфекционных больных, их изоляция и госпитализация;
проведение санитарно-просветительной работы.
Санитарные потери то бактериологических средств подразделяются на первичные и вторичные.
Первичные санитарные потери носят взрывной характер, т.е. массовые заболевания возникают внезапно, чем напоминают вспышки водного характера или пищевой токсикоинфекции.
Вторичные санитарные потери – это заразившиеся в результате эпидемического распространения заболевания. Величина санитарных потерь зависит от контагиозности распространения возбудителей.
Исходя из этого, выделяют ифекции высококонтагиозные (чума, оспа, холер), контагиозные (брюшной тиф), малоконтагиозные (сап, мелиоидоз), неконтагиозные (тяляремия, бруцеллез) и отравление бактериальными токсинами (ботулизм).
Расчет возможных санитарных потерь от биологического оружия и определение их структуры принадлежит к числу труднейших проблем. Это вызвано рядом обстоятельств. Главными из них являются следующие:
во-первых, в качестве биологических средств может применяться большое количество разнообразных микроорганизмов, каждый из которых обладает различными поражающими свойствами;
во-вторых, инфекция является процессом взаимодействия двух биологических видов – микроба и человека;
в-третьих, очень трудно предвидеть величину вторичных санитарных потерь.
В экспериментах установлено, что возникновения инфекционной болезни необходимо, чтобы определенное количество микроорганизмов проникло в организм человека или животных. В микробиологии это количество получило название инфицирующей дозы. Для подавляющего большинства возбудителей заболеваний эта величина различна.
Территория, зараженная бактериологическими средствами в опасных для жизни людей пределах, называется зоной бактериологического (биологического) заражения.
При развертывании инфекционных стационаров для больных особо опасными инфекционными заболеваниями предусматривается зона особого режима (заразная половина), где развертывается приемно-сортировочное отделение, диагностическое отделение, лабораторное отделение, морг, изолятор для медицинских работников и обсервационная зона (чистая половина), где развертывается аптека, кухня-столовая, общежитие для сотрудников. Между этими зонами развертываются санитарный пропускник и передаточные пункты. Для централизованного обеспечения отделений дезинфицирующими растворами при аптеке развертывается пункт приготовления дезрастворов.
Личный состав стационара в зоне строгого режима работает только в средствах защиты и после окончания работы проходит личную санитарную обработку.
КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГА КОМБИНИРОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ
Очаг комбинированного поражения – территория, на которой одновременно или последовательно воздействовали два и более вида поражающих факторов катастроф и возникли массовые поражения людей, сельскохозяйственных животных и растений, вышли из строя здания и сооружения.
В развитии патологии поражения, оказания медицинской помощи и лечения пораженных в очаге комбинированного поражения имеется ряд общих особенностей:
сочетание различных видов патологии поражения человека;
последовательность в возникновении санитарных потерь, увеличение их числа и тяжести поражения от воздействия нескольких видов поражающих факторов катастроф;
наличие у пораженных ведущего компонента поражения, создающего в каждый момент наибольшую опасность для жизни;
усложнение перечня лечебно-профилактических мероприятий при оказании пораженным медицинской помощи и их лечение и установление определенной последовательности в их проведении;
наличие дополнительных условий затрудняющих деятельность службы медицины катастроф, необходимость в проведении комплексной медицинской разведки;
ограничение времени пребывания медицинского персонала при работе в очаге. Периодическая его сменяемость.
23. Оказание хирургической помощи в условиях ЧС.
При различных видах катастроф определенное количество пострадавших нуждается в оказании хирургической помощи, которая является составной частью системы лечебноэвакуационного обеспечения при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф. Сущность системы состоит в участии в аварийных, а затем в проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией пораженных по медицинским показаниям и в соответствии с конкретными условиями сложившейся обстановки. В основе организации хирургической помощи при катастрофах лежат следующие положения:
—единое понимание патологического процесса, происходящего в организме человека, получившего то или иное повреждение;
—использование наиболее простых и доступных методов диагностики, основанных преимущественно на данных объективного исследования пораженных с целью срочного установления характера повреждения, определения прогноза и обеспечения своевременной и рациональной медицинской помощи;
—единые взгляды на способы лечения пораженных и профилактику осложнений;
—своевременность, преемственность и последовательность проведения хирургических мероприятий, начиная с очага (зоны) катастрофы и продолжая их на всех этапах медицинской эвакуации до конечного результата;
—грамотное ведение единой медицинской документации на всех этапах лечения пострадавших, что очень важно для проведения правильной медицинской сортировки.
Различают 3 фазы оказания помощи пострадавшим при катастрофах.
Первая фаза (изоляции). Длительность этой фазы определяется от момента катастрофы до начала выполнения спасательных работ (минуты, часы, сутки). Она характеризуется тем, что помощь пострадавшему населению извне невозможна, масштабы бедствия еще не оценены, а незащищенное население проблему выживания решает путем оказания само- и взаимопомощи.
Вторая фаза (спасения). В эту фазу проводятся спасательные работы отрядами, прибывающими из районов, не пострадавших от бедствия, развертываются медицинские формирования для оказания неотложной медицинской помощи, осуществляющие сортировку и сосредоточение пострадавших, пособия по жизненным показаниям, эвакуацию. Продолжительность этой фазы 10—12 дней.
Третья фаза (восстановления). Для пострадавших эта фаза начинается после эвакуации их
вбезопасные районы, где имеются все условия для полноценного обследования, дальнейшего лечения и последующей реабилитации на уровне современных достижений медицинской науки и практики.
Весь процесс медицинской помощи при массовых поражениях можно разбить на сле-
дующие составляющие.
Медицинская разведка зоны ЧС. Она заключается в предварительном определении численности населения, состояния медицинской службы, разведки местности, наличия и состояния дорог, водоотстойников и др.
15
Поиск и спасение пострадавших. Обычно эти функции выполняются аварийноспасательными формированиями единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС. Мероприятия по поиску и спасению пострадавших выполняются в течение нескольких часов или суток, что является непременным условием сохранения жизни как можно большего числа пострадавших.
Сортировка пострадавших. Сортировка является первоочередной задачей службы медицины катастроф. В процессе сортировки определяются объем и вид медицинской помощи, возможность и очередность последующей эвакуации.
Эвакуация пострадавших. Эвакуация — комплекс мероприятий по выносу и вывозу пострадавших из зоны ЧС, доставка их на медицинские пункты и в лечебные учреждения для оказания своевременной и необходимой медицинской помощи и лечения. Для эвакуации используют различные санитарно-транспортные средства и все виды общественного транспорта, а также транспорт индивидуального пользования. Транспортировку (эвакуацию) можно разделить на неотложную (первой очереди) — для пострадавших в состоянии, которое угрожает жизни, или с повреждениями, которые при задержке оказания помощи приводят к необратимым последствиям, и отсроченную (второй очереди) — для пострадавших, задержка эвакуации у которых не приведет к расстройству жизненно важных функций организма. Маршрут, по которому осуществляется выход, вынос и транспортировка пораженных, носит название «путь медицинской эвакуации».
Медицинская помощь и лечение. Медицинская помощь и лечение представляют собой систему научно обоснованных мероприятий по сохранению жизни и здоровья пострадавших. Лечебные учреждения госпитального типа, развертываемые Всероссийской службой медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, бригады специализированной медицинской помощи, приданные другим лечебно-профилактическим учреждениям, как правило, работают до 15 сут. Лечение же пострадавших в ЧС после этого срока до наступления конечного результата возлагается на лечебные учреждения Минздрава РФ, Российской академии медицинских наук, других министерств и ведомств, имеющихся на данной территории, а при необходимости — на лечебные учреждения регионального или федерального уровней.
Медицинские формирования и лечебные учреждения здравоохранения, а также других ведомств (Министерства обороны, МПС, гражданской обороны и пр.), развернутые на путях эвакуации пораженных из зоны ЧС для их приема, медицинской сортировки, оказания медицинской помощи и подготовки к эвакуации, называются этапами медицинской эвакуации»
2.3. Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
При оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах невозможно пользоваться одной раз и навсегда разработанной схемой лечебно-эвакуационного обеспечения, так как приходится сталкиваться с большим многообразием видов катастроф, структуры медикосанитарных потерь, местных условий. Общим является лишь то, что в зоне катастрофы невозможно оказать исчерпывающую медицинскую помощь пострадавшим, в силу чего приходится прибегать к их эвакуации. Характерной особенностью оказания медицинской помощи пораженным при этом является ее эшелонирование, степень которого различна в зависимости от конкретной медицинской обстановки в очаге катастрофы.
Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть проведены для определенного числа пораженных при определенных повреждениях на данном этапе медицинской эвакуации, называется объемом медицинской помощи.
Для каждого этапа заранее определяется объем хирургической помощи с учетом не только медицинских показаний, но и возможностей его динамического изменения в зависимости от реальных условий обстановки: количества пострадавших, наличия и квалификации хирургов, обеспеченности санитарно-транспортными средствами и медицинским имуществом, а также метеорологических условий и пр. При массовых поступлениях, когда число пораженных пре-
16
вышает возможности медицинского формирования, приходится вынужденно сокращать объем медицинской помощи, перенося проведение некоторых мероприятий на следующий этап.
В то же время существуют строго регламентированные виды медицинской помощи пора-
женным: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и спе-
циализированная.
Каждый вид медицинской помощи характеризуется определенным объемом, конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, а также квалификацией медицинского персонала и оснащением.
Согласно данным ВОЗ, до трети пострадавших при катастрофах мирного времени требуют оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. По тем же данным, каждый пятый из числа погибших на месте происшествия мог быть спасен, если бы своевременно и правильно была оказана первая медицинская помощь. Полученные при катастрофах повреждения характеризуются значительным количеством множественных и сочетанных травм, комбинированных поражений, сопровождающихся травматическим и ожоговым шоком, острой кровопотерей, асфиксией, синдромом длительного сдавления. Такие повреждения нередко приводят к развитию синдрома взаимного отягощения и часто сопровождаются психогенными реакциями, что затрудняет оказание медицинской помощи. Из вышесказанного становится понятным огромная важность оказания первой медицинской помощи и та ответственность, которая ложится на па- рамедиков-спасателей, находящихся на месте катастрофы.
Большая роль отводится организаторам спасательных работ, которые должны обеспечить быстроту их начала. Чем раньше начнутся спасательные работы и оказание первой медицинской помощи, тем лучше будут результаты лечения.
Первая медицинская помощь оказывается параллельно с проведением аварийноспасательных мероприятий непосредственно на месте катастрофы специально обученными спасателями с использованием комплекта первой медицинской помощи, а также в порядке само- и взаимопомощи подручными средствами. Диагноз при этом не ставится, помощь оказывается на основе явных признаков повреждений (наличие ран, наружного кровотечения, асфиксии), определение которых не составляет труда. Основные цели первой медицинской помощи заключаются в мероприятиях, направленных на спасение жизни пострадавшего, предупреждение тяжелых осложнений, а также на уменьшение или полное прекращение воздействия поражающих факторов. Таким образом, объем первой медицинской помощи включает в себя:
—освобождение из-под завалов, тушение горящей одежды, вынос или вывоз из очагов пожара и затопления, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами;
—временную остановку наружного кровотечения;
—устранение механической асфиксии;
—инъекцию обезболивающего раствора;
—наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;
—наложение окклюзионной повязки на грудную клетку;
—иммобилизацию поврежденной области;
—прием внутрь антидотов и антибиотика.
Доврачебная медицинская помощь оказывается средним медицинским работником (медицинской сестрой или фельдшером), который оснащен соответствующим медицинским имуществом (табельные жгуты, транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов и др.). При оказании этого вида помощи по-прежнему не ставится диагноз (это прерогатива врача), однако определяются синдромы, угрожающие жизни. Помощь, таким образом, оказывается посиндромно и направлена прежде всего на поддержание жизни пострадавшего и предупреждение развития опасных для жизни осложнений. Медицинский работник должен определить такие состояния, как шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, кома. Не уточняя причины этих состояний, он должен, помимо выполнения мероприятий, входящих в объем первой медицинской помощи:
— начать внутривенные инфузии при наличии шока;
17
—ввести кардиотонические и сосудосуживающие средства при критическом падении артериального давления;
—ввести дыхательные аналептики при угнетении дыхания;
—проводить простейшие мероприятия сердечно-легочной реанимации.
Работающие в составе бригад спасателей парамедики имеют достаточный уровень подготовки, чтобы помимо оказания первой медицинской выполнять элементы доврачебной помощи, и в настоящее время в большинстве случаев два этих вида помощи совмещают. При некоторых катастрофах (как это было, например, при ликвидации последствий землетрясения в Нефтегорске в 1995 г.) вместе со спасателями работают врачебно-сестринские бригады, что сразу позволяет не только оказывать в полном объеме доврачебную помощь, но и выполнять элементы первой врачебной помощи. Очевидно, что чем больший объем медицинской помощи будет оказан пораженным в возможно ранние сроки, тем лучше будет прогноз.
Первая врачебная помощь оказывается врачами общего профиля, т.е. для ее оказания врач не обязательно должен иметь квалификацию хирурга. Задачами ее являются:
—устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших;
—поддержание функций жизненно важных органов;
—профилактика тяжелых осложнений;
—подготовка к дальнейшей эвакуации.
Особенностью первой врачебной помощи пострадавшим является то, что этот объем не предусматривает проведения оперативных вмешательств. Исключение составляют лишь крикотиреотомия (при асфиксии) и отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Вместе с тем при оказании первой врачебной помощи происходит первый контакт пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен диагноз, проведена медицинская сортировка и заполнена медицинская документация. Транспортабельные пострадавшие сразу же эвакуируются, остальных задерживают для оказания помощи и подготовки к эвакуации.
По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы (очереди).
1. Неотложные мероприятия (первой очереди):
—временная остановка наружного кровотечения и ревизия жгута;
—устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреотомию;
—противошоковые мероприятия при развившемся шоке для обеспечения транспортабельности пострадавших (инфузионная терапия, новокаиновые блокады, исправление иммобилизации);
—наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе или выполнение пункции плевральной полости (или торакоцентеза) при напряженном пневмотораксе;
—катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
—специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических пораже-
ниях.
2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отложено (второй очереди):
—устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитием шока;
—новокаиновые блокады при повреждениях конечностей при отсутствии явлений шока;
—профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.
Полный объем первой врачебной помощи включает в себя все мероприятия обеих групп, сократить его можно путем частичного или полного отказа только от мероприятий второй группы при большом потоке пострадавших.
При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевязочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах, шапочках, масках и стерильных резиновых перчатках.
Если первая врачебная помощь оказывается на базе лечебного учреждения, имеющего соответствующее оснащение и специалистов (хирургов, анестезиологов), объем оказываемой помощи может быть расширен прежде всего за счет:
— интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких;
18
—подкожного прошивания сосудисто-нервных пучков на протяжении для окончательной остановки кровотечения из артерий конечностей;
—фасциотомии или ампутации нежизнеспособной конечности при синдроме длительного сдавления.
Такой объем помощи можно охарактеризовать как «первая врачебная с элементами ква-
лифицированной».
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в лечебных учреждениях, развернутых на этапах медицинской эвакуации.
Основным содержанием ее является устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий тех или иных повреждений, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.
Взависимости от конкретной обстановки возможно изменение объема квалифицированной хирургической помощи, мероприятия которой в связи с этим по срочности оказания подразделяются на две группы.
1. Неотложные мероприятия по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жиз-
ни, отказ от выполнения которых ведет к смерти или к развитию крайне тяжелых осложнений
(мероприятия первой очереди). К ним относятся:
—устранение асфиксии всех видов и обеспечение адекватной вентиляции легких;
—остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;
—выведение пострадавших из шока, компенсация острой кровопотери;
—резекционная трепанация черепа при наличии внутричерепной гематомы;
—восстановление кровотока по магистральным сосудам;
—торакоцентез или торакотомия при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, ранении сердца;
—лапаротомия при травмах живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;
—лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэробной инфекции.
2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено < при большом потоке пострадавших (мероприятия второй очереди).
Эта группа мероприятий разделяется на две подгруппы:
а) отказ от их выполнения не ведет к смерти пострадавшего, но может вызвать развитие тяжелых осложнений:
—ампутация конечности при необратимой ишемии;
—первичная хирургическая обработка ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран, загрязненных отравляющими
ирадиоактивными веществами;
—наложение надлобкового свища при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря и повреждении уретры;
—наложение сигмостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки;
б) отказ от их выполнения не приводит к тяжелым осложнениям:
—первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;
—первичная обработка (туалет) ожоговых ран;
—обработка ран лица и шинирование зубов при переломах нижней челюсти.
Как правило, результаты хирургической помощи при поступлении большого числа пострадавших прямо зависят от уровня организационной, материальной и методической готовности работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов. При поступлении до 200 пострадавших в сутки квалифицированная хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме с выполнением хирургических мероприятий всех групп, при поступлении до 400 пострадавших в сутки переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь мероприятия первой очереди и подгруппы «а» второй очереди, а при поступлении в сутки более 400 пострадавших оказывают минимальный объем, включающий лишь неотложные мероприятия первой очереди (по жизненным показаниям).
Для оказания квалифицированной хирургической помощи в составе этапа медицинской эвакуации существуют следующие подразделения:
—операционная — для проведения операций на грудной и брюшной полостях, а также трепанации черепа;
—перевязочная — для проведения пункции или дренирования плевральной полости, туалета
ихирургической обработки ран, не проникающих в полости тела, а также операций на конечностях (ампутации, фасциотомии), наложения эпицистостомы, остановки наружного кровотечения; перевязочная работает, как малая операционная, где есть условия для полноценной анестезии (в том числе и для общего обезболивания);
—противошоковая — для проведения интенсивной противошоковой терапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной операции по жизненным показаниям;
—госпитальное отделение — для наблюдения и лечения пораженных в раннем послеоперационном периоде, а также для проведения симптоматической терапии агонирующим пациентам;
—анаэробное отделение (специально развертываемое госпитальное отделение со своей перевязочной).
При большом количестве пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными, комбинированными повреждениями требуется участие в лечении высококвалифицированных специалистов уже на том этапе эвакуации, где хирургическая помощь оказывается по неотложным показаниям. Это становится возможным лишь при создании условий для проведения неотложной специализированной хирургической помощи, когда показания к операциям не изменяются, но само вмешательство становится специализированным и исчерпывающим. Поэтому в настоящее время объем квалифицированной хирургической помощи расширяют за счет введения элементов специализированной помощи (первичный остеосинтез при открытых переломах, пластика сосудистой стенки и др.). Для этого врачебно-сестринские бригады усиливаются вра- чами-специалистами, оснащаются дополнительным оборудованием и инструментарием.
Специализированная хирургическая помощь оказывается хирургами-специалистами в той или иной области хирургии, при наличии соответствующего оборудования и оснащения. При ликвидации медицинских последствий катастроф специализированная хирургическая помощь на начальных этапах производится с участием бригад экстренной специализированной медицинской помощи, которые являются штатными или нештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф. Они используются для усиления и перепрофилизации лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях массового поступления пострадавших. БЭСМП формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник медицинских высших учебных заведений, НИИ, специализированных центров медицинского профиля. Создаются следующие хирургические БЭСМП: торакоабдоминальная, нейрохирургическая, ортопедо-травматологическая, комбустиологическая, трансфузиологическая, акушерскогинекологическая, детская хирургическая, офтальмологическая, челюстно-лицевая, оториноларингологическая, урологическая, анестезиолого-реаниматологическая. Бригады оснащаются табельным имуществом, а для придания высокой мобильности — транспортными средствами.
К неотложной специализированной помощи относятся следующие мероприятия:
—наложение сосудистого шва или пластика сосуда;
—первичный остеосинтез при открытых и внутрисуставных повреждениях опорнодвигательной системы;
—хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций;
—первичный шов уретры при повреждениях ее висячей части;
—торакотомия при массивном свернувшемся гемотораксе и острой эмпиеме плевры;
—декомпрессивная ламинэктомия при синдроме сдавления спинного мозга;
—наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим дефектом ткани, закрытие прободных ран глазного яблока;
—хирургическая обработка повреждений костей и мягких тканей
у тяжелораненых с обширными дефектами лица и челюстей.
Специализированная хирургическая помощь при катастрофах в современных условиях должна проводиться в два этапа.
На первом этапе (специализированная помощь) она оказывается различными медицинскими формированиями. Как правило, это выездной многопрофильный автономный госпиталь (ВМАГ) и (или) местные лечебно-профилактические учреждения, усиленные БЭСМП.
На втором этапе (специализированное лечение) она проводится в специализированных отделениях крупных больниц, клиниках, медицинских центрах.
В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее техническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации и приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к очагу катастрофы. Целесообразность такого подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. В связи с этим в зависимости от конкретной обстановки виды медицинской помощи часто оказываются совмещены. Первая врачебная помощь часто оказывается уже на месте проведения аварийно-спасательных работ, т.е. совмещается с первой медицинской и доврачебной. Оказание первой врачебной помощи проводится с элементами квалифицированной, квалифицированной — с элементами специализированной. Соответственно изменяется и состав врачебно-сестринских бригад, и их оснащение. Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию нестандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы и возможность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока пораженных, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.
24. Оказание травматологической помощи в условиях ЧС.
Для обеспечения неотложной консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы на базе муниципальной больницы или поликлиники организуется кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт). Непременным условием является круглосуточная работа травматологических отделений (пунктов). В ночное время (с 21.00 до 9.00) обращаются 15-19 % всех первичных больных с травмами. Он организуется из расчета на 200 тыс. населения муниципального образования. Травмпункт должен иметь отдельный вход, оборудованный пандусами. У входа в поликлинику должно быть световое табло "Травматологический пункт. Работает круглосуточно".
Основной функцией травмпункта является обеспечение диагностических мероприятий, оказание терапевтического и/или хирургического лечения больных с травмами и острыми заболеваниями костно-мышечной системы, обратившихся для оказания неотложной травматолого-ортопедической помощи.
Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений (пунк-
тов):
1. Лечебно - диагностическая работа.
1.1.Диагностика повреждений органов опоры и движения.
1.2.Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.
1.3.Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбулаторно и выписанных из стационара.
1.4.Диспансеризация больных с последствиями травм.
1.5.Антирабическая и противостолбнячная профилактика.
1.6.Отбор и направление больных на стационарное лечение в отделения травматологии и ортопедии.
5
2. Экспертная работа.
2.1. Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорнодвигательного аппарата.
2.2. Своевременное направление больных на МСЭК. 2.3. Определение тяжести производственных травм. 2.4. Экспертиза объема и качества лечения.
3. Организационная работа.
3.1.Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности, смертности от травм и заболеваний KMC и разработка мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе обслуживания.
3.2.Участие в мероприятиях по повышению квалификации врачей терапевтов, педиатров, общей практики, неонатологов и среднего медперсонала кабинетов медицинской профилактики по вопросам практической травматологии и ортопедии.
3.3.Санитарно-просветительная работа.
Объем оказываемой помощи регламентируется территориальной программой обязательного медицинского страхования. Для проведения этой работы лечебное учреждение должно иметь лицензию на оказание травматологической помощи. Амбулаторному травматологическому подразделению в зависимости от потока обслуживаемых больных, объема лечебно-диагностической помощи и материальной базы лечебно-профилактического учреждения может быть присвоена категория - вторая, первая или высшая.
Травматологический кабинет второй категории работает в одну или две смены, без параллельного приема врачами. Осуществляет главным образом долечивание пострадавших, выписанных из стационара либо получавших экстренную помощь в травматологическом пункте другой поликлиники или в приемном отделении больницы. Экстренную (первичную) помощь оказывают лишь больным с наиболее легкими повреждениями: ушибами мягких тканей, растяжением связок, небольшими ранами, ограниченными ожогами I степени. Объем хирургической помощи ограничен ПХО ран, удалением легко доступных инородных тел, перевязками, наложением или сменой гипсовой повязки.
Врачи травматологического кабинета проводят экспертизу временной нетрудоспособности с выдачей и продлением листка нетрудоспособности, диспансеризацию больных с последствиями травм, профилактику столбняка.
Квалификационные требования: в травматологическом кабинете могут работать врачи, прошедшие первичную специализацию по травматологии.
Для обеспечения работы необходимо наличие в поликлинике рентгеновского кабинета, отделения (кабинетов) физиотерапевтического и функционального лечения. Необходимые помещения: кабинет врача, перевязочная (операционная), гипсовая. Истории болезни хранятся в общей регистратуре.
Травматологический кабинет первой категории работает в две смены, травматологический пункт (отделение) - круглосуточно, в каждую смену параллельно прием ведут два врача или более. Оказывают неотложную помощь всем обратившимся по показаниям, проводят последующее лечение обратившихся и выписанных из стационара больных, экспертизу временной нетрудоспособности, профилактику столбняка и бешенства; судебномедицинскую экспертизу повреждений; диспансеризацию больных с последствиями травм.
Показания к лечению в таком травматологическом кабинете (пункте, отделении)
Раны:
1)небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавших;
2)раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев. Ушибы и растяжения связок:
1)ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и
без значительных кровоизлияний в ткани; 2) подногтевые гематомы;
6
3)растяжения связок коленного, голеностопного и других суставов без значительного гемартроза.
Переломы костей:
1)закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев кисти (не более
двух);
2)закрытые переломы пястных костей и костей запястья;
3)закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп, предплюсны без смещения (не более двух);
4)изолированные переломы малоберцовой кости;
5)изолированные поднадкостничные переломы костей голени и предплечья у де-
тей;
6)переломы ключицы без смещения;
7)переломы лучевой кости в типичном месте;
8)вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости;
9)переломы локтевого отростка без смещения отломков;
10)переломы обеих лодыжек без смещения;
11)отрывные переломы суставных концов костей;
12)переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающиеся в хирургическом лечении;
13)изолированные переломы ребер без повреждения плевры;
14)переломы надколенника без смещения.
Вывихи:
1) неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах пальцев и
кисти;
2)привычные вывихи в плечевом суставе;
3)привычные вывихи надколенника;
4)неполные вывихи акромиального конца ключицы.
Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагностики повреждений органов движения требуется круглосуточная работа рентгеновского кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгенологическом обследовании нуждаются 25-30% пострадавших: при переломах, вывихах и отрывах частей конечностей - 100%, при ушибах и растяжениях - 25%, при ранах мягких тканей и прочих травмах - 10%. Для диагностики возможных сопутствующих повреждений, их осложнений и назначения соответствующего лечения требуется также обеспечение консультацией других специалистов: невропатологов (9-11% от числа первичных обращений), терапевтов (20-25%), физиотерапевтов (25-30%), врачей ЛФК (10-12%), хирургов (5%), других специалистов (2-8%).
Врачи травматологических пунктов (отделений) осуществляют лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата как неоперативными, так и оперативными методами. При наличии необходимых условий в травматолого-ортопедических отделениях поликлиник должны выполняться следующие хирургические операции:
-первичная хирургическая обработка ран;
-репозиция переломов - лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки, фаланг пальцев кисти и стопы, ключицы, костей запястья, предплечья у детей;
-остеосинтез спицами при переломах фаланг пальцев кисти, пястных костей, фаланг пальцев стопы (до трех);
-вправление вывихов в плечевом суставе, акромиально-ключичном сочленении, височно-нижнечелюстном, межфаланговых суставах;
-сшивание сухожилий разгибателей пальцев и кисти;
-свободная кожная пластика при ограниченных дефектах кожи пальцев кисти;
-удаление инородных тел;
-различные виды блокад, пункции и эвакуации гематом. Хирургическая активность в травматологических пунктах при проведении этих операций составляет 12-19 %.
7
Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулаторных условиях не превышают 1,5-2 %. В наложении гипсовых повязок нуждаются 18,5-20 % пострадавших. Больные, которым в травматологическом пункте оказана первая медицинская помощь, как правило, должны продолжать лечение там же до полного выздоровления. Исключение может быть сделано в том случае, если лечение здесь из-за отдаленности места жительства очень затруднительно для больных, а также при травме нижних конечностей, при наложении большой гипсовой повязки.
Кроме указанного, врачи-травматологи назначают пострадавшим комплекс средств физиотерапевтического и функционального лечения и контролируют полноту и эффективность его применения. Физиотерапия применяется в среднем у 28-30 % пострадавших, ЛФК - у 10 %, массаж - у 8 %. Это лечение проводится в поликлинике, на базе которой размещена травматологическая служба. Если это невозможно из-за малой мощности имеющихся подразделений, то допускается направление больных для такого лечения в поликлиники по месту жительства или работы, однако это экономически не рентабельно.
Квалификационные требования: в травматологическом пункте должны работать врачи, прошедшие первичную специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии или по амбулаторной травматологии.
Наиболее рационально размещать травматологический пункт (отделение) в поликлинике. При этом заведующий не отвлекается на выполнение хозяйственных работ и может наиболее полно обеспечить всю лечебно-диагностическую работу отделения; значительно легче обеспечить все консультации смежных специалистов; снижаются затраты на оборудование отдельного рентгеновского кабинета и кабинетов физиотерапии и ЛФК.
Для обеспечения работы травматологического пункта (отделения) необходимо иметь следующие помещения:
-кабинет заведующего;
-кабинеты врачебного приема (2-3, по числу врачей, одновременно ведущих прием больных);
-чистые перевязочные, смежные с кабинетом врача;
-гнойная перевязочная;
-операционная с предоперационной (желательно иметь отдельную операционную для плановых операций);
-гипсовая;
-регистратура или часть общей регистратуры поликлиники;
-кабинет старшей медсестры (материальная);
-комната отдыха для оперированных больных и персонала (ординаторская). Стандарт оснащения травматологического пункта (отделения) регламентирован
приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010 №210н.
Травматолого-ортопедическое отделение поликлиники высшей категории проводит тот же объем специализированной помощи пострадавшим с травмой опорнодвигательного аппарата и, кроме того, осуществляет диагностику, лечение, экспертизу временной нетрудоспособности и диспансеризацию взрослых с ортопедическими заболеваниями. Наиболее целесообразно организовать в составе этого отделения ортопедический кабинет для взрослых, работающий в две смены. Научно определенная потребность во врачах-ортопедах для оказания амбулаторной ортопедической помощи составляет 1,7 должности на 10000 взрослых жителей.
К
объему помощи, оказываемому в
травматологическом пункте, добавляются
плановые операции, перекрестная
трансплантация лоскутов с соседних
пальцев кисти, наложение
компрессионно-дистракционных аппаратов
(в соответствии с методическими
рекомендациями Курганского научного
центра восстановительной травматологии
и ортопедии), пластика местными лоскутами,
удаление стандартных металлоконструкций
(при наличии полной консолидации
переломов ключицы, лодыжек, локтевого
отростка, надко-
8
ленника), снятие аппарата Илизарова, удаление мягкотканных доброкачественных образований с последующим гистологическим исследованием, рассечение кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите.
При таком расширенном объеме операций частота послеоперационных осложнений не превышает 2-2,5 %.
Одним из разделов врачебной работы является диспансеризация больных с последствиями травм. Обязательному наблюдению подлежат инвалиды от травм опорнодвигательного аппарата и больные с тяжелыми повреждениями позвоночника и суставов. У каждого врача могут состоять под диспансерным наблюдением до 70 больных.
Травматологические кабинеты и пункты обязаны осуществлять профилактику столбняка и бешенства (антирабические прививки) в соответствии с имеющимися инструкциями.
Врачи-ортопеды осуществляют консультации больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями по направлению врачей других поликлиник, устанавливают связь с детскими ортопедами и обеспечивают преемственность в лечении подростков с поражением опорно-двигательного аппарата.
При травматолого-ортопедическом отделении может быть организован дневной стационар.
Квалификационные требования: врачи должны пройти специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии и ортопедии или по амбулаторной травматологии.
Оснащение и помещения должны отвечать тем же требованиям, что и учреждения первой категории.
25. Оказание помощи при синдроме длительного сдавления.
Синдром длительного сдавления (краш-синдром, СДС) – жизнеугрожающее состояние, которое возникает в связи с длительным сдавлением любой части тела и последующим её высвобождением, вызывающее травматический шок и часто приводящее к смерти.
Проявляется болью, ухудшением состояния, отеком пораженных отделов тела, острой почечной недостаточностью. Без медицинской помощи пострадавшие погибают от острой почечной недостаточности, нарастающей интоксикации, легочной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Возникновению данного синдрома способствуют два условия:
1) массивный объём сдавленных тканей;
2) длительный период сдавления (от 40 минут и более).
В зоне сдавления образуются токсические продукты (свободный миоглобин, креатинин, калий, фосфор), которые не «размываются» жидкостью, скопившейся из-за механического препятствия циркуляции её тока. В связи с этим после устранения причины сдавления возникает системная реакция организма – продукты разрушенных тканей попадают в кровоток. Так
происходит отравление организма – токсемия.
Обычно синдром длительного сдавления (СДС) возникает у пострадавших во время оползней, землетрясений, обвалов в шахтах, строительных работ, дорожных аварий, заготовки леса, при взрывах и разрушениях зданий и сооружений.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром длительного сдавления мягких, преимущественно мышечных тканей, развивается в результате сочетания трех обязательных элементов:
1) потеря жидкой части крови по причине травматизации сосудов и иных тканей;
2) развитие болевого синдрома, возможно, шоковых состояний;
3) отравление организма некротическими тканями и другими токсичными продуктами, образованными при тканевом распаде.
ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Состояние человека на момент обнаружения может быть вполне удовлетворительным, а может быть крайне тяжелым:
1) Если с момента начала компрессии прошло немного времени, то конечность будет отечной, кожа бледной и холодной на ощупь, периферическая пульсация будет снижена или полностью отсутствовать.
2) Если пострадавший находился под завалом длительное время (4-6 часов и более), то пораженные участки тела могут быть красно-синюшного цвета, сильно отечными, пульсация сосудов отсутствует, движение конечностями невозможно, попытки пошевелить ими вызывают сильнейшую боль.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
При обнаружении пострадавших, находившихся под какими-либо сдавливающими предметами, категорически нельзя освобождать передавленные конечности сразу. Принцип оказания помощи – не допустить залпового выброса токсинов, то есть «запереть» их в освобождённой от груза конечности, чередуя наложение жгута, снятие груза и тугое бинтование одновременно с оказанием помощи при сопутствующих повреждениях и общими противошоковыми мероприятиями.
В первую очередь, необходимо наложить жгут выше места повреждения, и только после этого осторожно убрать предметы, под которыми оказался человек. Если убрать их сразу, не накладывая жгут, токсичные продукты, образовавшиеся при массивном разрушении мышечной
ткани, попадут в общий кровоток. Это вызовет повреждение почек, развитие острой почечной недостаточности, что может привести к гибели пострадавшего до того, как удастся доставить его в медицинское учреждение.
Первая помощь до оказания медицинской помощи
Пострадавшую конечность необходимо туго забинтовать, максимально охладить и иммобилизировать, предварительно сняв с нее одежду и обувь, если речь идет о нижних конечностях.
Открытые раны (ссадины, порезы) при возможности следует обработать.
Если есть возможность, дать пострадавшему обезболивающие препараты, учитывая при этом возможную аллергическую реакцию организма пострадавшего.
Если пострадавший находится в сознании и нет подозрения на травму живота, то ему можно давать питье.
Пострадавшего нужно в кратчайшие сроки доставить в медицинское учреждение для оказания квалифицированной помощи. Следует отметить, что к жгуту обязательно прикрепляется записка, в которой будет указано время наложения.
Если время трагедии неизвестно, оказывают стандартную первую помощь, особенностью которой является отказ от быстрого освобождения от давящего груза.
2. Перечень практических умений (навыков), позволяющих оценить практическую подготовку обучающихся
Перечень практических навыков по МДК.03.01:
Техника исследования пульса.