Неотложная терапия эксикозов у детей

Этиология

Причина эксикозов у детей - острые кишечные инфекции (сальмонеллез, ротавирусная, колиинфекция), при которых из-за потери жидкости и солей с диареей и рвотой организм ребенка быстро обезвоживается, ОЦК снижается, вплоть до симптомов гиповолемического шока.

Потребность ребенка в воде с возрастом уменьшается (табл. 14.9), при повышении температуры тела, выраженной одышке потребность возрастает на 20-40%.

Таблица 14.9. Потребность ребенка в воде

Возраст	Вода, мл/(кгхсут)
1 день	90
10 дней	135
3 мес	150
6 мес	140
9 мес	130
1 год	125
4 года	105
7 лет	95
11 лет	75
14 лет	55

Потребность ребенка в солях: основными ионами внеклеточной жидкости являются натрий (140-150 ммоль/л) и хлор (95-105 ммоль/л), внутриклеточной жидкости - калий и фосфаты. Потребность ребенка в натрии составляет 2,5-3 ммоль/кг, в калии - 2 ммоль/кг, эти ионы необходимо включать вместе с 5% раствором декстрозы в состав регидратационных растворов.

Суточная потребность в кальции (1 г = 25 ммоль):

• в возрасте до 6 мес - 350 мг;

• 6-12 мес - 550 мг;

• старше 1 года - 800 мг. Клиническая картина

Нарушение водно-электролитного обмена (табл. 14.10); изменения кислотно-основного состояния; расстройства микроциркуляции.

Таблица 14.10. Оценка степени обезвоживания

Показатель	Степень
	I (легкая)	II (среднетяжелая)	III (тяжелая)

Потеря массы тела,%	4-5	6-9	10 и более
Дефицит воды, мл/кг	40-50	60-90	100-110
Общее состояние	Беспокоен	Беспокоен или сонлив, раздражим при прикосновении	Сонлив, вял, холоден и влажен на ощупь, акроцианоз, кома
Жажда	Пьет жадно	Пьет жадно	Не пьет
Родничок	Не изменен	Слегка западает	Втянут
Глазные яблоки	Не изменены	«Мягкие»	Сильно запавшие
Слизистая оболочка рта	Влажная	Суховата	Очень сухая
Складка кожи	Исчезает сразу	Исчезает медленно	Расправляется более чем через 2 с
Пульс	Нормальный	Быстрый, слабый	Едва ощутимый
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
АД	Нормальное	Тенденция к снижению	<90 мм рт.ст.
Диурез	Сохранен	Понижен	Нет или <10мл/(кг × сут)

Выделяют 3 типа эксикоза.

• Изотонический - потери воды пропорциональны потерям солей, концентрация калия в плазме нормальная, натрия - 140 ммоль/л. При потере массы тела до 5% диурез сохранен, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

• Гипертонический (концентрация натрия в плазме крови >150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. Отмечаются пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый язык, жажда, гемодинамические нарушения.

• Гипотонический (уровень натрия в плазме крови <130 ммоль/л) обычно при длительном поносе, при нем чаще наступает шок: снижение объема внеклеточной жидкости, нарушения ЦНС, рвота, холодная липкая кожа, резкая слабость, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, отказ от питья, рвота, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза. Потери солей превышают потери воды, что ведет к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отека.

Объем жидкости в 1-е сутки определяют по формуле:

ФП+ПП+Д,

где ФП - суточная потребность в воде, ПП - патологические потери, Д - дефицит жидкости.

ФП определяют по схеме: для детей с массой тела до 10 кг - 4 мл/кг в час, или 100 мл/кг в сутки + 2 мл/кг в час на каждый 1 кг сверх массы тела 10 кг.

ПП составляют:

• неучтенные потери со стулом и рвотой - 20 мл/(кг в сут);

• на каждые 10 дыханий сверх возрастной нормы - 10 мл/(кгхсут);

• на каждый градус температуры тела свыше 37 °С - 10 мл/(кгхсут). Качественный состав регидратационных растворов зависит от вида эксикоза (табл.

14.11). Основной инфузионный раствор декстрозы при гипертоническом и изотоническом эксикозе - 5%, при гипотоническом - 10%. Коллоидные растворы должны составлять 1/4 объема вводимой жидкости (10-20 мл/кг).

Таблица 14.11. Соотношения объемов декстрозы и солевых растворов

Возраст, мес	Эксикоз
	гипертонический	изотонический	гипотонический
0-6	4(3):1	2:1	2:1
6-12	4(3):1	2:1	2:1
Старше 12	2(3):1	1:1	1:2

Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: в 100 мл 1% раствора - 13,4 ммоль калия, в 1 мл 7,5% раствора - 1 ммоль калия.

В начальную фазу - быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости с целью предотвращения гиповолемического шока. При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случае шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения изотонического раствора натрия хлорида на 5% растворе декстрозы 20-30 мл/кг в течение 1 ч, при необходимости - повторно (лучше с 10 мл/кг плазмы или высокомолекулярного раствора).

В основную фазу - восстановление объема жидкости с учетом ее потерь. При эксикозе II-III степени за первые 6 ч вводят 50% объема, за следующие 6 ч - 25%, за последующие 12 ч - 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчетного объема, с 9-го по 24-й час - остальную расчетную жидкость. При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 2/3 дефицита воды и натрия (включая объемы начальной фазы) изотоническим раствором с 5% раствором декстрозы, дефицит калия возмещается за 3-4 сут.

При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потеря ионов натрия возмещается за 2-3 дня; следует избегать введения гипотонических растворов.

^{Потеря натрия, ммоль = (135 - Na}плазмы^{) х0,6х масса тела, кг.}

При гипернатриемии из-за возможности судорог уровень натрия снижают на 10-12 ммоль/л в сутки. Ввиду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объем жидкости следует уменьшить на 1/4; при введении декстрозы (60-80 мл/ кг в сутки 5% раствора) доза натрия 20-25 ммоль/л.

Коррекцию ацидоза проводят из расчета:

Объем 4% натрия бикарбоната, мл = масса тела, кг × ВЕ/2.

Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное ЦВД, адекватный диурез, устранение ацидоза, госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.

Заключительная фаза - перевод на энтеральный прием жидкостей.