Коматозные состояния у детей

Определение

Кома - глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

В зависимости от повреждающего фактора различаются:

• метаболическая кома (диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая);

• неврологическая кома (эпилептическая, травматическая, термическая);

• инфекционная неврологическая кома (при менингите и энцефалите).

Клиническая картина

• В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания:

• оглушение - снижение внимания, выраженная сонливость;

• сомнолентность - легкое нарушение сознания, повышенная сонливость, больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно;

• сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путем настойчивого раздражения;

• кома - состояние полного отсутствия сознания.

В соответствии со стадией нарушения сознания и с учетом других клинических признаков различают 4 степени комы.

• I степень - легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения, кожные и сухожильные рефлексы понижены, реакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены;

• II степень - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы понижены, нарушена функция глотания, дыхание патологическое, расстройство функций тазовых органов;

• III степень - атоническая: атония мышц, исчезновение корнеальных рефлексов, дыхание аритмическое, нарушения сердечно-сосудистой системы;

• IV степень - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы, наиболее практичная из них - шкала комы Глазго (табл. 14.4).

Таблица 14.4. Шкала комы Глазго

Реакции	Баллы
Моторный ответ - максимально 6 баллов
Выполняет команды	6
Локализует боль	5
Отстранение от стимула	4
Сгибание	3
Разгибание	2
Отсутствует	1
Открывание глаз - максимально 4 балла
Спонтанное	4
На звук голоса	3
На боль	2
Отсутствует	1

Вербальный ответ - максимально 5 баллов
Дети грудного и раннего возраста
Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение	5
Поддающийся успокоению плач	4
Стойкая раздражимость	3
Беспокойство, возбуждение	2
Старшие дети
Ориентированный	5
Спутанный	4
Неадекватный	3
Неразборчивый	2
Отсутствует	1

Дети менее чем с 12 баллами глубины комы нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии.

В основе гипергликемической кетоацидотической диабетической комы лежат гипергликемия с гиперкетонемией и кетонурией, вследствие которых нарушается водно- солевой обмен и развивается метаболический ацидоз.

Клиническая картина

• В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания:

• оглушение - снижение внимания, выраженная сонливость;

• сомнолентность - легкое нарушение сознания, повышенная сонливость, больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно;

• сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путем настойчивого раздражения;

• кома - состояние полного отсутствия сознания.

В соответствии со стадией нарушения сознания и с учетом других клинических признаков различают 4 степени комы.

• I степень - легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения, кожные и сухожильные рефлексы понижены, реакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены;

• II степень - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы понижены, нарушена функция глотания, дыхание патологическое, расстройство функций тазовых органов;

• III степень - атоническая: атония мышц, исчезновение корнеальных рефлексов, дыхание аритмическое, нарушения сердечно-сосудистой системы;

• IV степень - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы, наиболее практичная из них - шкала комы Глазго (табл. 14.4).

Таблица 14.4. Шкала комы Глазго

Реакции	Баллы
Моторный ответ - максимально 6 баллов
Выполняет команды	6
Локализует боль	5
Отстранение от стимула	4
Сгибание	3
Разгибание	2
Отсутствует	1
Открывание глаз - максимально 4 балла
Спонтанное	4
На звук голоса	3
На боль	2
Отсутствует	1
Вербальный ответ - максимально 5 баллов
Дети грудного и раннего возраста
Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение	5
Поддающийся успокоению плач	4
Стойкая раздражимость	3
Беспокойство, возбуждение	2
Старшие дети
Ориентированный	5
Спутанный	4
Неадекватный	3
Неразборчивый	2
Отсутствует	1

Дети менее чем с 12 баллами глубины комы нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии.

В основе гипергликемической кетоацидотической диабетической комы лежат гипергликемия с гиперкетонемией и кетонурией, вследствие которых нарушается водно- солевой обмен и развивается метаболический ацидоз.

Клиническая картина

• В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания:

• оглушение - снижение внимания, выраженная сонливость;

• сомнолентность - легкое нарушение сознания, повышенная сонливость, больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно;

• сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путем настойчивого раздражения;

• кома - состояние полного отсутствия сознания.

В соответствии со стадией нарушения сознания и с учетом других клинических признаков различают 4 степени комы.

• I степень - легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения, кожные и сухожильные рефлексы понижены, реакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены;

• II степень - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы понижены, нарушена функция глотания, дыхание патологическое, расстройство функций тазовых органов;

• III степень - атоническая: атония мышц, исчезновение корнеальных рефлексов, дыхание аритмическое, нарушения сердечно-сосудистой системы;

• IV степень - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы, наиболее практичная из них - шкала комы Глазго (табл. 14.4).

Таблица 14.4. Шкала комы Глазго

Реакции	Баллы
Моторный ответ - максимально 6 баллов
Выполняет команды	6
Локализует боль	5
Отстранение от стимула	4
Сгибание	3
Разгибание	2
Отсутствует	1
Открывание глаз - максимально 4 балла

Спонтанное	4
На звук голоса	3
На боль	2
Отсутствует	1
Вербальный ответ - максимально 5 баллов
Дети грудного и раннего возраста
Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение	5
Поддающийся успокоению плач	4
Стойкая раздражимость	3
Беспокойство, возбуждение	2
Старшие дети
Ориентированный	5
Спутанный	4
Неадекватный	3
Неразборчивый	2
Отсутствует	1

Дети менее чем с 12 баллами глубины комы нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии.

В основе гипергликемической кетоацидотической диабетической комы лежат гипергликемия с гиперкетонемией и кетонурией, вследствие которых нарушается водно- солевой обмен и развивается метаболический ацидоз.

Симптоматика :

• вялость, сонливость;

• жажда и полиурия;

• тошнота, рвота, боли в животе;

• кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец»;

• тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД;

• запах ацетона изо рта;

• уровень глюкозы в крови >15 ммоль/л;

• в моче наличие ацетона, глюкозы. При дальнейшем развитии комы:

• утрата сознания и рефлексов;

• нарушения гемодинамики - нитевидный пульс, гипотензия, анурия;

• патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля), запах ацетона;

• уровень глюкозы крови 20-30 ммоль/л, глюкозурия, ацетонемия, повышение уровня мочевины, креатинина, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз - рН 7,3-6,8.

В основе гиперосмолярной некетоацидотической диабетической комы лежат водно-электролитные нарушения как результат значительной гипергликемии и полиурии.

Симптоматика :

• обезвоживание, вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока;

• ригидность затылочных мышц, помрачение сознания, судороги;

• уровень глюкозы крови >50 ммоль/л, гипокалиемия.

В основе гипогликемической комы лежит нарушение снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения уровня глюкозы в крови.

Симптоматика :

• беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация;

• дрожь, холодный пот, парестезии;

• тахикардия, боли в животе, полиурия;

• головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги;

• в тяжелых случаях клиническая симптоматика отека мозга. Неотложная помощь

Общие принципы

• Поддержание оптимального кровообращения и дыхания:

• обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

• при остановке сердца и дыхания - СЛР;

• оксигенотерапия;

• при выраженной АГт - инфузионная терапия кристаллоидными растворами 20- 40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД, диуреза;

• при выраженной дыхательной недостаточности - интубация и ИВЛ.

• Коррекция гипогликемии: 20-40% раствор декстрозы 2 мл/кг внутривенно.

• Нормализация температуры тела: согревание больного или введение антипиретиков.

• Госпитализация в реанимационное отделение.

При гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

• Регидратация: изотонический раствор натрия хлорида 20 мл/кг с добавлением 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты ввести в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150 мл/кг. Суточный объем:

• до 1 года - 1000 мл;

• 1-5 лет - 1500 мл;

• 5-10 лет - 2000 мл;

• 10-18 лет - 2000-2500 мл.

За 6 ч ввести 50% жидкости, в последующие 6 и 12 ч - по 25%. Введение изотонического раствора натрия хлорида продолжить до уровня сахара в крови 14 ммоль/л, затем подключить 5% раствор декстрозы (1:1). При гиперосмолярности (> 297 мОсм/л) изотонический раствор натрия хлорида заменить 0,45% раствором натрия хлорида.

• Инсулинотерапия:

• вначале ввести инсулин короткого действия (актрапид^♠, хумулин^♠) 0,1 ЕД/кг в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно;

• последующие дозы инсулина вводить внутримышечно по 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара крови (уровень сахара не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч);

• при снижении сахара до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 ч по 0,1 ЕД/кг.

• Коррекция дефицита калия: калия хлорид 2 ммоль/кг в сутки 1% раствора внутривенно капельно; при отсутствии данных об уровне калия 1% раствор калия хлорида вводить со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% раствора содержит 1 г (13,4 ммоль) калия, 1 мл 7,5% раствора калия хлорида содержит 1 ммоль калия; при наличии показателей уровня калия в крови скорость введения 1% раствора следующая:

• до 3 ммоль/л - 3 г/ч;

• 3-4 ммоль/л - 2 г/ч;

• 4-5 ммоль/л - 1,5 г/ч;

• 6 ммоль/л и более - введение прекратить.

• Коррекция метаболического ацидоза:

• клизма с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната в объеме 200-300 мл;

• при уровне рН крови <7,0 - натрия гидрокарбонат 2,5-4 мл/кг 4% раствора внутривенно капельно в течение 1-3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г натрия гидрокарбоната =11 ммоль) до уровня рН 7,1-7,2.

При гиперосмолярной некетоацидотической диабетической коме

• Регидратация гипотоническими растворами: 0,45% раствором натрия хлорида и 2,5% раствором декстрозы по тем же принципам, что при кетоацидотической коме.

• Коррекция гипокалиемии: 1% раствор калия хлорида 3-4 ммоль/(кг в сутки).

• При рН <7,0: сода 4% раствор.

• Профилактика тромбозов гепарином натрия 200-300 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема под контролем показателей гемостаза.

При гипогликемической коме

• Напоить ребенка сладким чаем.

• При внезапной потере сознания: декстроза 25-50 мл (2 мл/кг) 20-40% раствора внутривенно струйно; при отсутствии эффекта: декстроза 100-200 мл 10% раствора внутривенно со скоростью 20 капель в минуту.

• Если сознание не восстановилось:

• глюкагон подкожно - 0,5 мг - детям с массой тела до 20 кг, 1 мг - детям с массой тела >20 кг внутримышечно

или

• эпинефрин (адреналин^♠) по 0,1 мл на 1 год жизни подкожно;

• преднизолон 1-2 мг/кг 3% раствора в 300-500 мл 10% раствора декстрозы внутривенно капельно.

• При судорогах: диазепам (седуксен^♠) 0,05-0,1 мл/кг 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно.

• При развитии отека мозга:

• маннитол 1 г/кг 10% раствора на 10% растворе декстрозы внутривенно капельно;

• дексаметазон 0,5-1 мг/кг внутривенно;

• фуросемид (лазикс^♠) 0,1-0,2 мл/кг 1% раствора внутривенно или внутримышечно.

• Оксигенотерапия.