Неотложная помощь при патологии центральной нервной системы у детей

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Этиология

Причины судорог у детей:

• инфекционные (менингит, менингоэнцефалит, нейротоксикоз на фоне ОРВИ, фебрильные судороги);

• метаболические (гипогликемические, гипокальциемические);

• гипоксические (аффективно-респираторные, при гипоксической энцефалопатии, дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, коме);

• эпилептические;

• структурные (на фоне органических поражений ЦНС). Клиническая картина

Клиническая картина судорожного синдрома зависит от причины его возникновения.

Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребенка, затем наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10-20 с и характеризуется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут, она проявляется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной в сопоре, рефлексы угнетены, часто происходят мочеиспускание и дефекация. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.

Фебрильные судороги развиваются при быстром подъеме температуры тела до 38- 39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной, инфекции. Судороги обычно простые - генерализованные тонические и клонико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.

Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развернутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига-Брудзинского, Лессанса), гиперестезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов.

Аффективно-респираторные судороги, обычно клонико-тонические, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача, они связаны с гипокапнией вследствие гипервентиляции. Развиваются на фоне задержки дыхания на вдохе, цианоза, иногда кратковременной потери сознания.

Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развиваются у детей от 3-4 мес до 1,5 лет при снижении уровня кальция в крови до 1,8 ммоль/л и менее - при рахите (часто на рахитогенной диете - 2-4 каши в день), гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии.

Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Симптомы явной формы:

• тонические судороги лицевых мышц, мышц кистей и стоп;

• ларингоспазм;

• переход в генерализованные тонические судороги с потерей сознания. Симптомы скрытой спазмофилии:

• симптом Хвостека - сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта;

• симптом Труссо - судорога кисти («рука акушера») при сдавлении сосудисто- нервного пучка в области плеча (при наложении жгута);

• симптом Люста - непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости);

• симптом Маслова - кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребенка (в норме - учащение дыхания).

Неотложная помощь

Уложить ребенка на плоскую поверхность, повернуть голову набок, обеспечить доступ свежего воздуха.

Восстановить проходимость дыхательных путей.

Применить диазепам (седуксен^♠) 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) 0,5% раствора внутримышечно, при отсутствии эффекта повторить через 15-20 мин внутривенно.

При возобновлении судорог: натрия оксибутират 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) 20% раствора внутримышечно или внутривенно медленно на 10% растворе декстрозы.

При приступе эпилепсии:

• магния сульфата гептагидрат (кормагнезин^♠) 20% раствор по

• мл на 1 год жизни или

• фуросемид (лазикс^♠) 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) 1% раствора внутривенно либо внутримышечно.

• При фебрильных судорогах: жаропонижающие внутрь, при их неэффективности:

• литическая смесь (хлорпромазин и прометазин) внутримышечно: детям до 1 года по 0,01 мл/кг, старше 1 года по 0,1-0,15 мл на 1 год жизни.

• При спазмофилии:

• кальция глюконат 0,2 мл/кг (20 мг/кг) 10% раствора внутривенно медленно на 5% растворе декстрозы (разведение в

• раза) под контролем пульса - возможна брадикардия!;

• магния сульфата гептагидрат (кормагнезин^♠) 20% раствор 0,2 мл/кг внутримышечно.

В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекционное или реанимационное отделение.

ОТЕК МОЗГА

Характеризуется нарушением сознания и судорожными приступами. Отличается этиологической неспецифичностью, широким диапазоном клинических проявлений. По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга.

Этиология

Причины отека мозга у детей:

• общие инфекции;

• токсические и гипоксические состояния;

• острые нейроинфекции;

• эпилептический статус;

• нарушение мозгового кровообращения;

• опухоли головного мозга;

• соматические заболевания. Клиническая картина

• Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, судороги;

• нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации;

• менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гиперестезия;

• злокачественная гипертермия;

• гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания;

• застойные диски зрительных нервов на глазном дне. Неотложная помощь

Приподнятое положение в постели. Санация верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, в тяжелых случаях интубация и ИВЛ. Противоотечная и дегидратационная терапия:

• дексаметазон 0,5-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 4 ч или гидрокортизон 20 мг/кг (преднизолон 5 мг/кг);

• маннитол 0,5-1 г/кг внутривенно капельно в 15% растворе (1 флакон содержит 20 г сухого вещества); начальная доза равна 1/2 суточной; первую 1/3 дозы вводят струйно медленно или внутривенно капельно (100 капель в минуту), затем со скоростью 30-40 капель в минуту;

• глицерол 0,5-1,5 г/кг в 10% растворе внутрь через зонд 3 раза в день;

• альбумин человека 20% раствор внутривенно капельно;

• фуросемид 0,2 мл/кг (2 мг/кг) 1% раствора внутривенно струйно в 2-4 приема.

• Противосудорожная терапия: диазепам (седуксен^♠) 0,05-0,1 мг/кг (0,3-0,5 мг/кг) 0,5% раствор внутримышечно или внутривенно на 10% растворе декстрозы. При неэффективности - ингаляционный или барбитуровый наркоз.

• Купирование злокачественной гипертермии:

• краниоцеребральная гипотермия;

• натрия оксибутират 0,25-0,35 мл/кг (50-80 мг/кг) 20% раствора в сутки внутривенно струйно медленно на 10% растворе декстрозы.

• Нормализация микроциркуляции: растворы декстрана (ср. мол. масса 30 000-40 000) (реополиглюкин^♠), пентоксифиллина (трентал^♠), гексобендина + этамивана + этофиллина (инстенон^♠), аминофиллина.

• Улучшение метаболизма мозга:

• аскорбиновая кислота, трифосаденин (АТФ) по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно.

• Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионограммы сыворотки

крови.

• Госпитализация в отделение реанимации.