Неотложная помощь при основных респираторных синдромах у детей

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ (СИНДРОМ КРУПА)

В основе синдрома лежит воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза вследствие отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет.

Этиология

Причины ларинготрахеита у детей:

• острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ);

• бактериальные инфекции - эпиглоттит;

• анафилактические реакции немедленного типа.

Клиническая картина

• Лающий кашель;

• дисфония;

• прогрессирующее сужение просвета гортани.

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с повышенной температурой тела, чаще в 1-3-и сутки заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние среднетяжелое, сознание ясное. Ребенок беспокоен, периодически инспираторная одышка, лающий кашель. Осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

2. степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжелое, ребенок возбужден. Стридорозное дыхание, грубый, лающий кашель. Инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10-15%.

3. степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Резкая инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистого оттенка, акроцианоз, холодный пот. Симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

4. степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичные. Грозный признак - брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Чаще круп ограничивается I-II степенью, спонтанно улучшаясь через 1-3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдается чаще у детей с атопией, нередко сочетается с приступом астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, он очень быстро прогрессирует, поэтому при наличии крупа в анамнезе требуется более энергичное лечение.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается без симптомов ОРВИ и более медленно.

Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой тела, выраженным токсикозом и ухудшением проходимости гортани в положении лежа на спине, а также при отсутствии лающего кашля. В 25% случаев одновременно возникает пневмония.

Отек гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, укусом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина).

Круп следует дифференцировать также с врожденным стридором - сужением гортани, обычно из-за врожденной мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже - с сужениями трахеи (сдавление, трахеомаляция). Затруднение вдоха появляется обычно с рождения, но обращает на себя внимание при нарастании во время ОРВИ.

Неотложная помощь

При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне отвлекающих процедур, ингаляций теплого пара (температура 30±2 °С в ванной с включенной горячей водой).

При стенозе I-II степени:

• дексаметазон 0,6 мг/кг внутримышечно (иногда повторно), или глюкокортикоиды в аэрозоле, или будесонид (пульмикорт^♠) через небулайзер (см.

«Астма»);

• прометазин (пипольфен^♠) 1-2 мг/кг;

• теплая ванна;

• ингаляции пара, холодного воздуха;

• β-агонисты в аэрозолях;

• при прогрессировании госпитализация.

• При стенозе III степени:

• госпитализация;

• по экстренным показаниями (брадикардия, нарастающий цианоз) - оксигенация, назотрахеальная интубация либо трахеостомия;

• антибиотики вводят только при гнойном трахеобронхите, длительном стенозе.

• При рецидивирующем крупе:

• преднизолон 30 мг внутримышечно или 20 мг внутрь;

• эпинефрин (адреналин^♠) 0,01 мл/кг 0,1% раствора подкожно (не более 0,3 мл).

• При подозрении на дифтерийный круп:

• срочная госпитализация;

• анатоксин дифтерийный (противодифтерийная сыворотка) 30-50 тыс. ЕД внутривенно или внутримышечно.

• При эпиглоттите:

• амоксициллин + клавулановая кислота, цефтриаксон парентерально в сочетании с аминогликозидами;

• ребенка уложить на бок и проводить интубацию.

Врожденный стридор не требует лечения, он обычно исчезает в возрасте 1-1,5 лет, сдавления трахеи лечат оперативно.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Аспирация инородного тела в дыхательные пути может создать угрозу здоровью и даже жизни ребенка.

Клиническая картина

Зависит от места нахождения инородного тела и степени обструкции дыхательных

путей.

• Аспирация инородного тела в гортань и трахею:

• приступ удушья с удлиненным вдохом;

• периодически сильный кашель с цианозом, вплоть до молниеносной асфиксии.

• Инородные тела в бронхах:

• внезапный приступ кашля во время кормления или еды;

• беспокойство ребенка, иногда с развитием картины стеноза верхних

дыхательных путей (не выше I-II степени).

При попадании инородного тела в более глубокие отделы бронхиального дерева приступообразный кашель прекращается, характерны бронхоспазм, экспираторная

одышка. Аускультативная картина часто асимметрична: сухие свистящие односторонние хрипы, разница в проведении дыхания (за счет вздутия одного легкого), при полной обструкции бронха ослабление или отсутствие дыхания на определенном участке, развитие ателектаза.

Неотложная помощь

Если ребенок в сознании, успокоить его, предложить не сдерживать кашель.

При отсутствии сознания и дыхания вызвать реанимационную бригаду и попытаться освободить дыхательные пути, не стремясь извлечь инородное тело из глотки (опасность его продвижения в гортань!).

При сохранении асфиксии нужно осуществить следующие меры.

• У детей в возрасте до 1 года:

• уложить ребенка животом на предплечье левой руки лицом вниз, ребром ладони правой руки нанести 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их;

• если это не дало эффекта, положить ребенка на колени лицом вниз, произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины. Удалить инородное тело изо рта;

• если обструкция не устранена, попытаться открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и провести ИВЛ;

• у детей старше 1 года:

• выполнить прием Геймлиха, находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот между пупком и мечевидным отростком и произвести несколько резких толчков вверх с интервалом 3 с. Если больной без сознания и лежит на боку, левую руку положить на эпигастральную область и кулаком правой руки нанести повторные удары;

• осмотреть ротовую полость, удалить инородное тело.

При неэффективности проведенных мероприятий срочное решение вопроса о трахеостомии или интубации трахеи, госпитализация в ЛОР-отделение или отделение реанимации, где при необходимости будет проведена бронхоскопия с последующим удалением инородного тела.