Симптомы маниакально-депрессивного психоза

Основными симптомами мании являются двигательное возбуждение, подъем настроения и ускорение мышления. Выделяют 3 степени тяжести мании. Для легкой степени (гипомании) характерно улучшение настроения, увеличение социальной активности, психической и физической продуктивности. Пациент становится энергичным, активным, разговорчивым и несколько рассеянным. Потребность в сексе увеличивается, во сне – уменьшается. Иногда вместо эйфории возникает дисфория (враждебность, раздражительность). Продолжительность эпизода не превышает нескольких дней.

При умеренной мании (мании без психотических симптомов) наблюдается резкий подъем настроения и существенное усиление активности. Потребность во сне практически полностью исчезает. Наблюдаются колебания от радости и возбуждения к агрессии, подавленности и раздражительности. Социальные контакты затруднены, пациент рассеян, постоянно отвлекается. Появляются идеи величия. Продолжительность эпизода составляет не менее 7 дней, эпизод сопровождается утратой трудоспособности и способности к социальным взаимодействиям.

При тяжелой мании (мании с психотическими симптомами) наблюдается выраженное психомоторное возбуждение. У некоторых больных отмечается склонность к насилию. Мышление становится бессвязным, появляются скачки мыслей. Развиваются бред и галлюцинации, по своему характеру отличающиеся от аналогичных симптомов при шизофрении. Продуктивные симптомы могут соответствовать или не соответствовать настроению больного. При бреде высокого происхождения или бреде величия говорят о соответствующей продуктивной симптоматике; при нейтральных, слабо эмоционально окрашенных бреде и галлюцинациях – о несоответствующей.

При депрессии возникают симптомы, противоположные мании: двигательная заторможенность, выраженное снижение настроения и замедление мышления. Пропадает аппетит, наблюдается прогрессирующая потеря веса. У женщин прекращаются менструации, у пациентов обоих полов исчезает сексуальное влечение. В легких случаях отмечаются суточные колебания настроения. Утром выраженность симптомов достигает максимума, к вечеру проявления болезни сглаживаются. С возрастом депрессия постепенно приобретает характер тревожной.

При маниакально-депрессивном психозе может развиваться пять форм депрессии: простая, ипохондрическая, бредовая, ажитированная и анестетическая. При простой депрессии выявляется депрессивная триада без других выраженных симптомов. При ипохондрической депрессии возникает бредовая убежденность в наличии тяжелого заболевания (возможно – неизвестного врачам или постыдного). При ажитированной депрессии отсутствует двигательная заторможенность. При анестетической депрессии на первый план выходит ощущение болезненного бесчувствия. Больному кажется, что на месте всех ранее существовавших чувств возникла пустота, и эта пустота доставляет ему тяжелые страдания.

Диагностика и лечение маниакально-депрессивного психоза

Формально для постановки диагноза МДП необходимо наличие двух или более эпизодов нарушений настроения, при этом хотя бы один эпизод должен быть маниакальным или смешанным. На практике психиатр учитывает большее количество факторов, обращая внимание на анамнез жизни, беседуя с родственниками и т. д. Для определения тяжести депрессии и мании используют специальные шкалы. Депрессивные фазы МДП дифференцируют с психогенной депрессией, гипоманиакальные – с возбуждением, обусловленным недосыпанием, приемом психоактивных веществ и другими причинами. В процессе дифференциальной диагностики также исключают шизофрению, неврозы, психопатии, другие психозы и аффективные расстройства, возникшие вследствие неврологических или соматических заболеваний.

Терапия тяжелых форм МДП осуществляется в условиях психиатрического стационара. При легких формах возможно амбулаторное наблюдение. Основной задачей является нормализация настроения и психического состояния, а также достижение устойчивой ремиссии. При развитии депрессивного эпизода назначают антидепрессанты. Выбор препарата и определение дозы производится с учетом возможного перехода депрессии в манию. Антидепрессанты используют в сочетании с атипичными антипсихотиками или нормотимиками. При маниакальном эпизоде применяют нормотимики, в тяжелых случаях – в сочетании с антипсихотиками.

В межприступный период психические функции полностью или практически полностью восстанавливаются, тем не менее, прогноз при МДП в целом нельзя считать благоприятным. Повторные аффективные эпизоды развиваются у 90% пациентов, 35-50% больных, имеющих повторные обострения, выходят на инвалидность. У 30% пациентов маниакально-депрессивный психоз протекает непрерывно, без светлых промежутков. МДП часто сочетается с другими психическими расстройствами. Многие больные страдают алкоголизмом и наркоманией.

Шизофрения – это психическое расстройство, сопровождающееся развитием фундаментальных нарушений восприятия, мышления и эмоциональных реакций. Отличается значительным клиническим полиморфизмом. К числу наиболее типичных проявлений шизофрении относят фантастический или параноидный бред, слуховые галлюцинации, нарушения мышления и речи, уплощение или неадекватность аффектов и грубые нарушения социальной адаптации. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса пациента и его родственников. Лечение – медикаментозная терапия, психотерапия, социальная реабилитация и реадаптация.

Классификация

С учетом клинической симптоматики в DSM-4 различают пять типов шизофрении:

• Параноидная шизофрения – имеются бред и галлюцинации при отсутствии эмоционального уплощения, дезорганизованного поведения и расстройств мышления

• Дезорганизованная шизофрения (гебефреническая шизофрения) – выявляются расстройства мышления и эмоциональное уплощение

• Кататоническая шизофрения – преобладают психомоторные нарушения

• Недифференцированная шизофрения – выявляется психотическая симптоматика, не укладывающаяся в картину кататонической, гебефренической или параноидной шизофрении

• Остаточная шизофрения – наблюдается слабо выраженная позитивная симптоматика.

Наряду с перечисленными, в МКБ-10 выделяют еще два типа шизофрении:

• Простая шизофрения – выявляется постепенное прогрессирование негативной симптоматики при отсутствии острых психозов

• Постшизофреническая депрессия – возникает после обострения, характеризуется устойчивым снижением настроения на фоне неярко выраженных остаточных симптомов шизофрении.

В зависимости от типа течения отечественные психиатры традиционно различают приступообразно-прогредиентную (шубообразную), рекуррентную (периодическую), вялотекущую и непрерывно текущую шизофрению. Разделение на формы с учетом типа течения позволяет более точно определять показания к терапии и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. С учетом стадии болезни выделяют следующие этапы развития шизофрении: преморбидный, продромальный, первый психотический эпизод, ремиссия, обострение. Конечным состоянием шизофрении является дефект – стойкие глубокие нарушения мышления, снижение потребностей, апатия и равнодушие. Выраженность дефекта может существенно колебаться.

Симптомы шизофрении

Манифестация шизофрении

Как правило, шизофрения манифестирует в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Первому приступу обычно предшествует преморбидный период продолжительностью 2 или более года. В течение этого периода у больных возникает ряд неспецифических симптомов, в том числе – раздражительность, нарушения настроения со склонностью к дисфории, причудливость поведения, заострение или извращение некоторых черт характера и уменьшение потребности в контактах с другими людьми.

Незадолго до дебюта шизофрении наступает период продрома. Пациенты все больше изолируются от общества, становятся рассеянными. К неспецифическим симптомам присоединяются кратковременные расстройства психотического уровня (транзиторные сверхценные или бредовые идеи, отрывочные галлюцинации), переходящие в развернутый психоз. Симптомы шизофрении разделяют на две большие группы: позитивные (появляется что-то, чего не должно быть в норме) и негативные (исчезает что-то, что должно быть в норме).

Позитивные симптомы

Галлюцинации. Обычно при шизофрении возникают слуховые галлюцинации, при этом пациенту может казаться, что голоса звучат у него в голове или исходят из различных внешних объектов. Голоса могут угрожать, приказывать или комментировать поведение больного. Иногда пациент слышит сразу два голоса, которые спорят между собой. Наряду со слуховыми, возможны тактильные галлюцинации, обычно вычурного характера (например, лягушки в желудке). Зрительные галлюцинации при шизофрении появляются крайне редко.

Бредовые расстройства. При бреде воздействия пациент считает, что некто (вражеская разведка, инопланетяне, злые силы) воздействует на него с помощью технических средств, телепатии, гипноза или колдовства. При бреде преследования больной шизофренией думает, что кто-то за ним постоянно следит. Бред ревности характеризуется непоколебимой убежденностью в неверности супруга.

Дисморфофобический бред проявляется уверенностью в собственном уродстве, в наличии грубого дефекта какой-то части тела. При бреде самообвинения пациент считает себя виновным в несчастьях, болезнях или смерти окружающих. При бреде величия больной шизофренией верит, что занимает исключительно высокое положение и/или обладает необыкновенными способностями. Ипохондрический бред сопровождается убежденностью в наличии неизлечимого заболевания.

Навязчивые идеи, расстройства движений, мышления и речи. Навязчивые идеи – идеи отвлеченного характера, возникающие в сознании больного шизофренией против его воли. Как правило, носят глобальный характер (например: «что случится, если Земля столкнется с метеоритом или сойдет с орбиты?»). Расстройства движений проявляются в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения.

К расстройствам мышления и речи относят навязчивое мудрствование, резонерство и бессмысленные рассуждения. Речь пациентов, страдающих шизофренией, изобилует неологизмами и излишне подробными описаниями. В своих рассуждениях больные беспорядочно перескакивают с одной темы на другую. При грубых дефектах возникает шизофазия – бессвязная речь, лишенная смысла.

Негативные симптомы

Эмоциональные расстройства. Социальная изоляция. Эмоции больных шизофренией уплощаются и обедняются. Часто наблюдается гипотимия (устойчивое снижение настроения). Реже возникает гипертимия (устойчивое повышение настроения). Количество контактов с окружающими уменьшается. Пациенты, страдающие шизофренией, не интересуются чувствами и потребностями близких, перестают посещать работу или учебу, предпочитают проводить время в одиночестве, будучи полностью поглощенным своими переживаниями.

Расстройства волевой сферы. Дрейф.

Дрейф проявляется пассивностью и неспособностью принимать решения. Больные шизофренией повторяют свое привычное поведение или воспроизводят поведение окружающих, в том числе – асоциальное (например, употребляют алкоголь или принимают участие в противоправных действиях), не чувствуя удовольствия и не формируя собственного отношения к происходящему. Волевые расстройства проявляются гипобулией. Исчезают или уменьшаются потребности. Резко сужается круг интересов. Снижается сексуальное влечение. Пациенты, страдающие шизофренией, начинают пренебрегать правилами гигиены, отказываются от еды. Реже (обычно – на начальных стадиях болезни) наблюдается гипербулия, сопровождающаяся повышением аппетита и сексуального влечения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, опроса больного, его друзей и родственников. Для постановки диагноза шизофрения необходимо наличие одного или более критериев первого ранга и двух или более критериев второго ранга, определенных МКБ-10.

1. К критериям первого ранга относят:

• слуховые галлюцинации;

• звучание мыслей;

• вычурные бредовые идеи;

• бредовые восприятия.

2. В список критериев шизофрении второго ранга включают:

• кататонию,

• прерывание мыслей,

• постоянные галлюцинации (кроме слуховых),

• нарушения поведения

• негативные симптомы.

Симптомы первого и второго ранга должны наблюдаться в течение месяца или более. Для оценки эмоционального состояния, психологического статуса и других параметров применяют различные тесты и шкалы, в том числе – тест Люшера, тест Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS.

Лечение шизофрении

Лечение шизофрении включает в себя медикаментозную терапию, психотерапию и мероприятия по социальной реабилитации. Основой фармакотерапии являются препараты с антипсихотическим действием. В настоящее время предпочтение чаще отдают атипичным нейролептикам, которые реже вызывают позднюю дискинезию и, по мнению специалистов, могут уменьшать негативные симптомы шизофрении. Для уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептики комбинируют с другими лекарственными препаратами, обычно – нормотимиками и бензодиазепинами. При неэффективности других методов назначают ЭСТ и инсулинокоматозную терапию.

После редукции или исчезновения позитивной симптоматики больного шизофренией направляют на психотерапию. Для тренировки познавательных навыков, улучшения социального функционирования, помощи при осознании особенностей собственного состояния и приспособления к этому состоянию применяют когнитивно-поведенческую терапию. Для создания благоприятной семейной атмосферы используют семейную терапию. Проводят обучающие занятия для родственников больных шизофренией, оказывают психологическую поддержку близким пациентов.

Прогноз

Прогноз при шизофрении определяется целым рядом факторов. К прогностически благоприятным факторам относят женский пол, поздний возраст начала болезни, острое начало первого психотического эпизода, незначительную выраженность негативной симптоматики, отсутствие длительных или частых галлюцинаций, а также благоприятные личные отношения, хорошую профессиональную и социальную адаптацию до начала шизофрении. Определенную роль играет отношение социума – согласно исследованиям, отсутствие стигматизации и принятие окружающих снижает риск развития рецидивов.

36. Сестринская помощь при эпилепсии.

Эпилепсия — это состояние, характеризующееся повторными (более двух) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ — клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга, вызывающего внезапные транзиторные патологические феномены (чувствительные, двигательные, психические, вегетативные симптомы, изменения сознания). Следует помнить, что несколько спровоцированных или обусловленных какими-либо отчетливыми причинами (опухоль мозга, ЧМТ) эпилептических приступов не свидетельствуют о наличии у пациента эпилепсии.

Классификация

Согласно международной классификации эпилептических приступов выделяют парциальные (локальные, фокальные) формы и генерализированную эпилепсию. Приступы фокальной эпилепсии подразделяют на: простые (без нарушений сознания) — с моторными, соматосенсорными, вегетативными и психическими симптомами и сложные — сопровождаются нарушением сознания. Первично-генерализованные приступы происходят с вовлечением в патологический процесс обоих полушарий мозга. Типы генерализированных приступов: миоклонические, клонические, абсансы, атипичные абсансы, тонические, тонико-клонические, атонические.

Существуют неклассифицированные эпилептические приступы — не подходящие ни под один из вышеописанных видов приступов, а также некоторые неонатальные приступы (жевательные движения, ритмичные движения глаз). Выделяют также повторные эпилептические приступы (провоцируемые, циклические, случайные) и длительные приступы (эпилептический статус).

Симптомы эпилепсии

В клинической картине эпилепсии выделяют три периода: иктальный (период приступа), постиктальный (постприступный) и интериктальный (межприступный). В постиктальном периоде возможно полное отсутствие неврологической симптоматики (кроме симптомов заболевания, обусловливающего эпилепсию — черепно-мозговая травма, геморрагический или ишемический инсульт и др.).

Выделяют несколько основных видов ауры, предваряющей сложный парциальный приступ эпилепсии — вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. К наиболее частым симптомам эпилепсии относятся: тошнота, слабость, головокружение, ощущение сдавления в области горла, чувство онемения языка и губ, боли в груди, сонливость, звон и/или шум в ушах, обонятельные пароксизмы, ощущение комка в горле и др. Кроме того, сложные парциальные приступы в большинстве случаев сопровождаются автоматизированными движениями, кажущимися неадекватными. В таких случаях контакт с пациентом затруднен либо невозможен.

Вторично-генерализированный приступ начинается, как правило, внезапно. После нескольких секунд, которые длится аура (у каждого пациента течение ауры уникально), пациент теряет сознание и падает. Падение сопровождается своеобразным криком, который обусловлен спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки.

Далее наступает тоническая фаза приступа эпилепсии, названная так по типу судорог. Тонические судороги — туловище и конечности вытягиваются в состоянии сильнейшего напряжения, голова запрокидывается и/или поворачивается в сторону, контралатеральную очагу поражения, дыхание задерживается, набухают вены на шее, лицо становится бледным с медленно нарастающим цианозом, челюсти плотно сжаты. Продолжительность тонической фазы приступа — от 15 до 20 секунд.

Затем наступает клоническая фаза приступа эпилепсии, сопровождающаяся клоническими судорогами (шумное, хриплое дыхание, пена изо рта). Клоническая фаза продолжается от 2 до 3 минут. Частота судорог постепенно снижается, после чего наступает полное мышечное расслабление, когда пациент не реагирует на раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, защитные и сухожильные рефлексы не вызываются.

Наиболее распространенные типы первично-генерализированных приступов, отличающихся вовлечением в патологический процесс обоих полушарий мозга — тонико-клонические приступы и абсансы. Последние чаще наблюдаются у детей и характеризуются внезапной кратковременной (до 10 секунд) остановкой деятельности ребенка (игры, разговор), ребенок замирает, не реагирует на оклик, а через несколько секунд продолжает прерванную деятельность. Пациенты не осознают и не помнят припадков. Частота абсансов может достигать нескольких десятков в сутки.

Диагностика

Диагностирование эпилепсии должно основываться на данных анамнеза, физикальном обследовании пациента, данных ЭЭГ и нейровизуализации (МРТ и КТ головного мозга). Необходимо определить наличие или отсутствие эпилептических приступов по данным анамнеза, клинического осмотра пациента, результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также дифференцировать эпилептические и иные приступы; определить тип эпилептических приступов и форму эпилепсии; ознакомить пациента с рекомендациями по режиму, оценить необходимость медикаментозной терапии, ее характер и вероятность хирургического лечения. Несмотря на то, что диагностика эпилепсии основывается, прежде всего, на клинических данных, следует помнить, что при отсутствии клинических признаков эпилепсии данный диагноз не может быть поставлен даже при наличии выявленной на ЭЭГ эпилептиформной активности.

Диагностикой эпилепсии занимаются неврологи и эпилептологи. Основным методом обследования пациентов с диагнозом «эпилепсия» является ЭЭГ, которая не имеет противопоказаний. ЭЭГ проводят всем без исключения пациентам в целях выявления эпилептической активности. Чаще других наблюдаются такие варианты эпилептической активности, как острые волны, спайки (пики), комплексы «пик — медленная волна», «острая волна — медленная волна». Современные методы компьютерного анализа ЭЭГ позволяют определить локализацию источника патологической биоэлектрической активности. При проведении ЭЭГ во время приступа эпилептическая активность регистрируется в большинстве случаев, в интериктальном периоде ЭЭГ нормальная у 50% пациентов.

На ЭЭГ в сочетании с функциональными пробами (фотостимуляция, гипервентиляция) изменения выявляют в большинстве случаев. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ (с применением функциональных проб или без них) не исключает наличие эпилепсии. В таких случаях проводят повторное обследование либо видеомониторинг проведенной ЭЭГ.

В диагностике эпилепсии наибольшую ценность среди нейровизуализационных методов исследования представляет МРТ головного мозга, проведение которой показано всем пациентам с локальным началом эпилептического припадка. МРТ позволяет выявить заболевания, повлиявшие на провоцированный характер приступов (аневризма, опухоль) либо этиологические факторы эпилепсии (мезиальный темпоральный склероз). Пациентам с диагнозом «фармакорезистетная эпилепсия» в связи с последующим направлением на хирургическое лечение также проводят МРТ для определения локализации поражения ЦНС. В ряде случаев (пациенты преклонного возраста) необходимо проведение дополнительных исследований: биохимический анализ крови, осмотр глазного дна, ЭКГ.

Приступы эпилепсии необходимо дифференцировать с другими пароксизмальными состояниями неэпилептической природы (обмороки, психогенные приступы, вегетативные кризы).

Лечение эпилепсии

Консервативная терапия

Все методы лечения эпилепсии направлены на прекращение приступов, улучшение качества жизни и прекращение приема лекарственных средств (на стадии ремиссии). В 70% случаев адекватное и своевременное лечение приводит к прекращению приступов эпилепсии. Прежде чем назначать противоэпилептические препараты необходимо провести детальное клиническое обследование, проанализировать результаты МРТ и ЭЭГ. Пациент и его семья должны быть проинформированы не только о правилах приема препаратов, но и о возможных побочных эффектах. Показаниями к госпитализации являются: впервые в жизни развившийся эпилептический приступ, эпилептический статус и необходимость хирургического лечения эпилепсии.

Одним из принципов медикаментозного лечения эпилепсии является монотерапия. Препарат назначают в минимальной дозе с последующим ее увеличением до прекращения приступов. В случае недостаточности дозы необходимо проверить регулярность приема препарата и выяснить, достигнута ли максимально переносимая доза. Применение большинства противоэпилептических препаратов требует постоянного мониторинга их концентрации в крови. Лечение прегабалином, леветирацетамом, вальпроевой кислотой начинают с клинически эффективной дозы, при назначении ламотриджина, топирамата, карбамазепина необходимо проводить медленное титрование дозы.

Лечение впервые диагностированной эпилепсии начинают как с традиционных (карбамазепин и вальпроевая кислота), так и с новейших противоэпилептических препаратов (топирамат, окскарбазепин, леветирацетам), зарегистрированных для применения в режиме монотерапии. При выборе между традиционными и новейшими препаратами необходимо принять во внимание индивидуальные особенности пациента (возраст, пол, сопутствующая патология). Для лечения неидентифицированных приступов эпилепсии применяют вальпроевую кислоту.

При назначении того или иного противоэпилептического препарата следует стремиться к минимально возможной частоте его приема (до 2 раз/сутки). За счет стабильной концентрации в плазме препараты пролонгированного действия более эффективны. Доза препарата, назначенная пожилому пациенту, создает более высокую концентрацию в крови, чем аналогичная доза препарата, назначенная пациенту молодого возраста, поэтому необходимо начинать лечение с малых доз с последующим их титрованием. Отмену препарата проводят постепенно, учитывая форму эпилепсии, ее прогноз и возможность возобновления приступов.

Хирургическое лечение

Фармакорезистентные эпилепсии (продолжающиеся приступы, неэффективность адекватного противоэпилептического лечения) требуют дополнительного обследования пациента для решения вопроса о оперативном лечении. Предоперационное обследование должно включать в себя видео-ЭЭГ регистрацию приступов, получение достоверных данных о локализации, анатомических особенностях и характере распространения эпилептогенной зоны (МРТ).

На основе результатов вышеперечисленных исследований определяется характер оперативного вмешательства: хирургическое удаление эпилептогенной ткани мозга (кортикальная топэтомия, лобэктомия, гемисферэктомия, мультилобэктомия); селективная операция (амигдало-гиппокампэктомия при височной эпилепсии); каллозотомия и функциональное стереотаксическое вмешательство; вагус-стимуляция.

Существуют строгие показания к каждому из вышеперечисленных хирургических вмешательств. Их проведение возможно только в специализированных нейрохирургических клиниках, располагающих соответствующей техникой, и при участии высококвалифицированных специалистов (нейрохирурги, нейрорадиологи, нейропсихологии, нейрофизиологи и др.).

Прогноз и профилактика

Прогноз на трудоспособность при эпилепсии зависит от частоты приступов. На стадии ремиссии, когда приступы возникают все реже и в ночное время, трудоспособность пациента сохраняется (в условиях исключения работы в ночную смену и командировок). Дневные приступы эпилепсии, сопровождающиеся потерей сознания, ограничивают трудоспособность пациента.

Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни пациента, поэтому является значимой медико-социальной проблемой. Одна из граней этой проблемы — скудость знаний об эпилепсии и связанная с этим стигматизация пациентов, суждения которых о частоте и выраженности психических нарушений, сопровождающих эпилепсию, зачастую необоснованны. Подавляющее большинство пациентов, получающих правильное лечение, ведут обычный образ жизни без приступов.

Профилактика эпилепсии предусматривает возможное предотвращение ЧМТ, интоксикаций и инфекционных заболеваний, предупреждение возможных браков между больными эпилепсией, адекватное снижение температуры у детей с целью предотвращения лихорадки, последствием которой может стать эпилепсия.

37. Сестринская помощь при алкоголизме, наркомании, токсикомании.

Общие принципы терапии наркозависимых

Поскольку, каждый вид наркозависимости имеет свои особенности (клинические проявления, развитие, симптоматика), то и лечение каждого наркозависимого имеет свою специфику, в зависимости от вида наркотика, стажа и дозировки злоупотребления, наличия сопутствующих заболеваний и психофизических нарушений. Однако, независимо от специфики и вида наркологического заболевания, в современной наркологии существуют ряд общих принципов терапиинаркозависимых, которыми руководствуются врачи при оказании наркологической помощи больным при наркомании.

Эти принципы основаны на проявлениях большого наркоманичиеского синдрома, состоящего из общих для всех видов наркоманий симптоматике, а именно:

• Изменения толерантности и клинической картины опьянения;

• Формирование физической зависимости и абстинентного синдрома;

• Развитие компульсивного (патологического, болезненного) влечения к наркотизации;

• Возникновения психоэмоциональных нарушений;

• Совокупности расстройств соматоневрологического профиля: расстройство сна, изменение личностных качеств, проблемы трудовой и семейной адаптации.

Общими принципами организации медицинской помощи больным с наркозависимостью являются:

1. Лечение в условиях специализированного стационарного учреждения наркологического или психиатрического профиля;

2. Одномоментный и полный отказ от приема психоактивных веществ (за исключением тяжелого соматического состояния пациента, а также фенобарбиталовой зависимости).

К основным принципам эффективности терапевтического процесса относят:

• Осознанное согласие больного на лечение;

• Максимальная индивидуализация (с учетом конституционно-личностных особенностей, анализ микросоциальных условий, учета стадии, тяжести процесса, темпа и степени прогредиентности заболевания);

• Комплексность подхода к лечению (с одномоментным воздействием на биологическую, психологическую и социальную составляющую наркозависимости).

Основные этапы эффективного лечения наркомании

В зависимости от обстоятельств (вида или стажа злоупотребления, лечебного этапа), терапия наркозависимости предусматривает, как отдельное так и комплексное проведение различных по содержанию медицинских мероприятий.

Лечение наркозависимости может осуществляться в виде:

• Неотложной наркологической помощи и интенсивной детоксикации при передозировке, острых отравлениях наркотиками;

• Снятия абстинентных состояний, ломки наркомана, терапию физической зависимости от наркотического вещества;

• Детоксикации организма при систематическом отравлении наркотическими или другими токсинами;

• Терапии психосоматических нарушений, вызванных длительной наркотизацией;

• Предотвращения развития патологического влечения (тяги) к психоактивным веществам, непосредственное устранение наркозависимости;

• Реабилитации наркозависимых, поддержания ремиссии и профилактики срывов.

Однако, эффективность терапии наркозависимых напрямую зависит от соблюдения строгой последованности основных терапевтических этапов применения определенных методов лечения наркомании:

Госпитализация наркоманов. Прекращение приема наркотических веществ

Наркозависимость, как правило, начинается с добровольного приема первой дозы наркотика, который постепенно (иногда стремительно) берет под контроль волю, поступки, мышление и сознание человека, всецело погружая в психическую, а потом и в физическую зависимость. Самостоятельно преодолеть наркоманию, в большинсве случае в человек не способен, а поиск и прием наркотических средств приобретает для него вынужденный характер. Это в первую очередь связано с влиянием наркотиков на работу отдельных частей головного мозга, отвечающих за: приятные ощущения, связанные с вознаграждением; мотивацию; способность учится; память и контроль поведения. Поэтому, наркоманию следует рассматривать как комплексное заболевание, которое поражает тело, разум, мышление и поведение человека. Лечение наркозависимти начинается с момента обращения больного или его родственников им за наркологической помощью, в следствии которого наркозависимых, как правило госпитализируют в специализированное наркологическое учреждение, независимо от психофизического состояния, в котором они находятся на момент обращения. Все терапевтические мероприятия в этот период проводятся исключительно в стационарных условиях специализированных медицинских учреждений психиатрической или наркологической направленности, а при отсутствии таковых - в больницах общесоматического профиля.

Выбор схемы лечения

При выборе правильной и максимально эффективной терапевтической схемы лечения наркомании следует учитывать: стадию развития болезни, возраст наркозависимого, психофизическое состояние, наличие или отсутствие мотивации к выздоровлению. Минимально необходимая продолжительность первичного стационарного лечения составляет от одного до трех месяцев. Однако, на практике, она преимущественно ограничена периодом ликвидации основных симптомов наркотической абстиненции (снятием наркоманской ломки) после которой, больные, как правило отказываются от дальнейшего прохождение полноценной терапевтической программы.

Методы отнятия наркотического средства

Первый, подготовительный этап в терапии наркозависимых начинается с прекращения приема, отнятия наркотического вещества, которое в зависимости от вида злоупотребления реализуется тремя следующими методами:

• Внезапный (применяется для подростков или пациентов в молодом возрасте на начальной стадии развития наркозависимости);

• Быстрый (самый распространенный метод);

• Медленный, литический (применяется для пожилых людей, или физиологически ослабленных на второй и третьей стадии развития наркозависимости).

В отечественной наркологии, как правило, практикуют быстрый вариант — критическое отнятие наркотического средства, за исключением тяжелых соматических состояний пациентов при злоупотреблении барбитуратов (фенобарбиталовой наркоманией).

Медленный, литический метод прекращения наркотизации практикуется преимущественно в наркологической практике западных стран, где с помощью этой методики проводят заместительную, противорецидивную терапию с использованием метадона (метадоновая программа) или левоальфа-ацетилметадона (ЛААМ). Оба этих препарата относятся к синтетическим препаратам опиатной группы, которые применяют для снятия наркотической абстиненции (ломки наркомана) или в качестве «безопасной» поддерживающей альтернативы героиновой наркомании.

Использование метадона, а вместе с тем и поведение заместительной терапии, как одного из методов лечения наркомании в России запрещено. Это связано с тем, что метадон — это сильнодействующий наркотик с крайне высоким наркогенным потенциалом (в 10 раз сильнее героина), способным вызвать тяжелейшую зависимость. А главная задача терапии наркозависимых — это полное прекращение употребление наркотиков, а не замена одного вида наркозависимости другой менее легкой формой наркомании.

Дезинтоксикационная терапия. Очистка организма от наркотиков

Лечение острых состояний при наркозависимости осуществляется с помощью дезинтоксикационной терапии с применением как медикаментозных, так и немедикаментозных методов и средств. Под термином «детоксикация» в англоязычной медицинской литературе в большинстве случаев понимают любые действия и терапевтические мероприятия, направленные на прекращение приема наркотических средств. Все детоксикационные процедуры (очищение организма от остатков психоактивных веществ), как правило, проводят в случаях, когда пациенты без посторонней помощи не способны самостоятельно уменьшить употребление наркотического вещества, однако испытывают в этом потребность, а также при отравлениях, передозировки, наличии психозов. Любые сомнения и дискуссии относительно наличия добровольного согласия пациента на госпитализацию, когда выше перечисленные случаи имеют место, теряют всякий смысл и, как правило, не создают морально-этических и юридических препятствий для предоставления такому больному наркологической помощи.

Современные подходы к методике проведения детоксикации при наркомании можно разделить на два вида:

• Классическая (психофармакологическая) модель детоксикации;

• Ультрабыстрая опиоидная детоксикация (УБОД).

Классический метод детоксикации

Для отечественной наркологии классическая, “психофармакологическая” модель является традиционным методом очистки организма от наркотиков, которую проводят с помощью:

• Медикаментозных средств:

  • Инфузионной терапии, что предусматривает введение в организм с посредством капельницы солевых растворов (кристаллоиды).

  • Детоксикационных средсв:

    • Унитол, Тиосульфат натрия, Декстроза (Глюкоза), Сульфат магнезии.

  • Витаминотерапии:

    • Тиамин (витамин В1);

    • Пиридоксин (витамин В6);

    • Vit. PP (Вітамин В3, никотиновая кислота);

    • Аскорбиновая кислота (витамин C).

  • Магния сульфат — горькая соль;

  • Ионов калия.

• Немедикаментозных методов:

  • Форсированный диурез (применение мочегонных препаратов салуретиков для ускоренного выведение токсинов посредством увеличение выделительной функции почек: Манитол);

  • Гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через искусственный фильтр);

  • Гемодиализ (очищение крови с помощью искусственных почек);

  • Плазмоферез (сепарации крови на плазму и форменные элементы, которые в дальнейшем реинфузируются больному, а плазма, содержащая токсичные компоненты, удаляется).

Немедикаментозную детоксикацию проводят, как правило для наркозависимых, которых госпитализируют на поздних стадиях развития наркомании с высокой толерантностью в тяжелых абстинентных состояниях, которые трудно поддаются лечению. Кроме этого, наличие у таких больных сопутствующих заболеваний исключает возможность полноценного оказания им наркологической помощи, особенно при выраженных патологиях печени (гепатита). Особенно эффективной и безопасной в этом смысле является применение методики плазмофереза — искусственного экстракорпорального кровообращения, посредством которого из организма выводят остатки наркотиков и их метаболитов, удаляют очаги воспалительных процессов, стимулируют обмен веществ и кровообращение. В итоге увеличивается эффективность основных медикаментозных процедур и в разы сокращается течение болезненных состояний и вероятность осложнений.

Методика ультрабыстрой опиоидной детоксикации (УБОД)

Ультрабыстрая опиоидная детоксикация (УБОД) — это принципиально другой метод очистки организма от наркотиков, а также снятия абстинентного синдрома при наркомании. Особую популярность этот метод получил преимущественно из-за своей быстроты, безболезненности и безопасности проведения. Механизм действия УБОД основан на погружении пациента в состояние многочасового медикаментозного сна, во время которого действие опиатов (наркотиков) на головной мозг нейтрализуются с помощью специальных препаратов, антагонистов опиатных рецепторов - Налоксона и Налтраксона, которые по специально разработанной схеме вводятся в организм, находящегося под наркозом пациента. Остатки неактивных «нейтрализованных» наркотиков затем стремительно и безболезненно вытесняются (выводятся) из организма.

Проведение УБОД показано пациентам, которые на момент госпитализации находятся в тяжелом физическом состоянии с большим «наркоманским стажем» злоупотребления в больших количествах. Ярким преимуществом быстрой детоксикации является тот факт, что снятие абстиненции (ломки наркомана) проходит значительно быстрее и полностью безболезненно. Все пиковые крайне болезненные проявления наркотической «ломки» преодолеваются пациентом под наркозом в бессознательном состоянии медикаментозного сна. В итоге пациент безболезненно и безопасно за короткое время преодолевает наркотическую абстиненцию физическое влечение к наркотику с гарантией длительной блокады эйфорического эффекта от возможного употребления наркотика.

Лечение абстинентного синдрома, снятие «ломки». Устранение физической зависимости от наркотиков

Общеизвестно, что в результате прекращения употребления (тем более ускоренного выведения) наркотических веществ из организма развивается абстинентный синдром (синдром отмены). Выраженность клинических проявлений абстинении, в зависимости от различных факторов (например, вида злоупотребления) может быть неоднородной.

Общие симптомы наркотической абстиненции (ломки)

Наркотическая ломка, абстиненция, как правило, характеризуется наличием следующих симптоматических проявлений:

• Проявление болевого синдрома:

  • боль и ломота в суставах и мышцах (отсюда и название);

  • головные боли;

  • аритмия;

  • потеря аппетита;

  • расстройство сна (бессонница);

• Аффективные расстройства:

  • раздражительность;

  • нервозность;

  • тревожность;

  • спонтанная агрессия.

• Депрессивные расстройства;

• Астенические расстройства:

  • вялость;

  • апатия;

  • усталость.

Медикаментозные средства

Купирование (снятие) этих абстинентных состояний реализуют с помощью медикаментов, например, симптомы абстиненции при опиумной наркомании снимают психотропными препаратами — транквилизаторами, снотворными, нейролептиками и антидепрессантами. Вобщем с помощью болеутоляющих и психоактивных веществ со снотворным, седативным, анксиолитическим (уменьшением тревожности) действием.

Немедикаментозные средства

Лечение ломки осуществляют также с помощью немедикаментозных физиотерапевтических средтв: приемом сероводородных и обычных ванн, гальванического воротника по Щербаку или электросон.

Болевой синдром снимают с помощью анальгетиков, холинолитиков, а также Трамала (Трамадола). Аффективные, поведенческие и некоторые вегетативные расстройства, такие как подавленность настроения, раздражительность, нервозность, спонтанная агрессия устраняют нейролептиками и транквилизаторами.

Отдельно следует отметить применение препаратов, непосредственно влияющих на опиатные системы – агонисты опиоидных рецепторов и средств смешанного действия. В качестве последних, как правило, используют бупренорфин (норфин), который за счет своего антагонистического действия очень хорошо справляется с острыми клиническими проявлениями наркотической интоксикации и, наоборот, за счет своего агонистического свойства снимает также и проявление симптомов наркотической ломки. Применяется з первыми проявлениями абстиненции, вводится на протяжении до 5 дней внутримышечно в количестве 0,9 мг в сутки с разовой дозой 0,3 мг.

Одновременно возможно и применение альфа2-адреномиметиков, главным предствителем которого является Клонидин (Клофелин), который облегчает абстинентную симптоматику за счет снижения болезненных и алгических ощучений, седативных эффектов, а также свойства усиливать седативные влияние других супрессоров ЦНС. Лечение наркомании Клофелином основывается на агонистическом влиянии на постсинаптические адренорецепторы норадренергических нейронов голубого пятна (locus coeruleus), изменения функций которых считается причиной развития синдрома зависимости. При этом в качестве антагониста опиатных рецепторов применяют налоксон гидрохлорид, препарат, который эффективно значительно быстрее (до 5-ти суток) вытесняет наркотики из опиатных рецепторов и сокращает время снятия абстиненции.

Постдетоксикационная терапия. Психофизическое восстановление наркозависимых

Депрессивные расстройства, которые возникают как следствие психопатологического синдрома при наркомании снимают антидепрессантами, астенические (вялость, общая слабость) – тонизирующими средствами, стимулирующего и адаптогенного действия (например, фитотерапевтических средств). Немедикаментозными физиотерапевтическими средствами, к примеру, сероводородными ваннами, снимают тревожность, нормализуют сон, улучшают настроение.

Пситерапевтические беседы

Нормализуют психофизическое состояние также с помощью психотерапевтических бесед, в частности суггестивной терапии, которую проводят с целью устранения телесных и психических нарушений, посредством внушения, гипноза и аутогенной релаксации. Методика наиболее эффективна при нарушениях концентрации, памяти, сна, обучения, а также при фобических страхах, скованности, тиках, мигрени.

Электросон

С помощью процедуры электросон (воздействие на мозг импульсами электрического тока) нормализуют сон и снимают стресс, напряжение, нормализуют общее эмоциональное состояние.

Эффективность медикаментозного лечения

Эффективное медикаментозное лечение наркомании возможно только в стационарных условиях специализированного наркологического учреждения, где случайное употребление психоактивных веществ в немедицинских целях невозможно. Это особенно касается наркоманов со слабой и неустойчивой способностью к самоконтролю, в которых интенсивность патологического влечения к наркотикам постоянно колеблется, изменяя их психическое состояние, особенно в первые недели пребывания в стационаре. И даже если наркомана госпитализировано с четким и осознанным желанием пройти полноценный курс терапии, он, вскоре начинает искать возможности снова принять наркотик. Именно поэтому, на первых этапах лечения не следует особенно доверять оценкам, которые дают наркозависимые проведенным терапевтическим процедурам. Поскольку, при усилении влечения к наркотизации все медикаментозные назначения у них начинают действовать "не так, как надо" или начинают "вредить здоровью". В этой ситуации больные начинают критически относиться к приему медицинских препаратов и искать поддержку в других больных, преимущественно среди наиболее психопатических, которые, в свою очередь, также начинают жаловаться на лечение. Однако, такая склонность к самовнушению позволяет с успехом (особенно в первую неделю снятия наркотической ломки) применять псевдо-наркотические средства, так называемые наркотики-плацебо.

Все психотропные препараты, применяют соответственно особенностям психопатологических расстройств пациента, дозировку определяют клинической потребностью, терапевтическими эффектами, а также физиологической совместимостью препарата и организма пациента.

Завершают детоксикацию, как правило адаптацией пациентов к приему налтраксона в стандартных дозах (50 мг в сутки, 350 мл в неделю) для проведения противорецедивной терапии в рамках второго этапа лечения наркомании.

Притоворецедивное лечение наркомании. Устранение психологического влечения к наркотикам

После первого, дезинтоксикационного курса лечения у наркозависимых, как правило, все еще сохраняется психологическое влечение к наркотикам, а также наблюдаются дисфорические субдепресии (хандра) представленные в виде раздражительности, тоскливости с ощущением безрадостного существования и безысходности, под влиянием которых больные могут сорваться и возобновить наркотизацию с целью избавиться от этих ощущений. Это явление в наркологии носит название «рецидив» и определяется как возврат наркозависимых к употреблению наркотических средств в немедицинских целях.

Наркомания — это хроническое заболевание, которое характеризуется, патологическим компульсивным (безудержным, неконтролируемым) влечением (тягой) человека к употреблению наркотических веществ (наркотизации), несмотря на вредные, крайне разрушительные последствия для жизни и здоровья наркозависимых. Кроме этого, болезненная тяга к наркотикам - рецидивное заболевание, а само понятие «рецидив» определяется как возврат больного к употреблению психоактивных веществ после попытки остановить злоупотребление.

Поскольку методов и лекарств, радикально устраняющих болезенное влечение к наркотикам, не существует, многие пациенты в этот период стремятся под любыми предлогами возобновить наркотизацию. И, если не предпринимать адекватных этому состоянию терапевтический действий, они возвращаются к злоупотреблению привычными им наркотиками. В отдельных случаях, сначала они пробуют употреблять другие наркотические вещества (например, вместо героина — марихуану или спиртное), но в итоге прием наркотиков в прежней дозировке возобновляется. Для для того, что бы этого не возникало, следует начать новый антинаркотический этап лечения наркомании — антирецидивную терапию, направленную на устранение патологического влечения к наркотикам и поддержание ремиссии на протяжении максимально возможного периода.

Антирецедивная терапия

Антирецидивная терапия — это строго определенная обязательная совокупность активных терапевтических мер воздействия на главное клиническое проявление синдрома наркозависимости — болезненной тяги к наркотикам: подавление, выработка отвращения и сенсибилизация. Это достаточно сложный процесс, так как болезненное (не редко интенсивное) психологическое влечение к наркотизации осложнено выраженными депрессивными расстройствами. На этом этапе усилия врачей, кроме борьбы с влечением и предотвращением срывов, направленны также на устранение повторных проявлений абстинентного синдрома и аффективных расстройств. И, если борьба с постабстинентными проявлениями осуществляется такими же методами, что и на первом этапе лечение, то антирецидивные мероприятия осуществляются как с помощью медикаментов (опиоидных антагонистов), так и с помощью некоторых психотерапевтических и физиотерапевтических мероприятий.

Использование опиатных антагонистов

С целью поддержания стабильной ремиссии, а также с целью предотвращения случайных срывов во время лечения наркомании используют фармакологические свойства препарата Налтрексона Гидрохлорида (Антаксон), прямого антагониста опиатов. Налтрексон - это синтетический препарат, который обладает антагонистическим (блокирующим) эффектом действия введенных наркотических средств опиатного ряда посредством конкурентного связывания опиатных рецепторов головного мозга, отвечающих за приятные эйфорические ощущения после приема психоактивных средств. Препарат помогает наркозависимым поддерживать трезвое состояние после проведения основных дезинтоксикационных мероприятий.

Среди методов антирецидивной терапии Налтрексон рассматривают, как один из основных средств лечения наркомании на єтом этапе. К основным его преимуществам можно отнести пролонгированное (продолжительное) действие, высокую эффективность при пероральном приеме и отличное антагонистическое действие к опиатам.

Длительность психофармакологического курса лечение наркомании, обусловлена общим психофизическим состоянием больных и служит предпосылкой для проведения основных психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Психотерапевтическое воздействие. Психотерапия наркозависимости

Особая роль в лечении наркозависимых принадлежит психотерапевтическому воздействию, что предусматривает систематическое проведение сеансов психотерапии, без которой лечение пациентов этой группы заболеваний не эффективно, а в большинстве случаев невозможно.

В системе индивидуальной и групповой психотерапии при лечении наркомании используется:

• суггестивная терапия;

• нейролингвистическое программирование;

• гипнотерапия;

• эмоционально-стрессовая терапия;

• поведенческая терапия.

Особую популярность среди современных психотерапевтических методов лечения наркомании приобрела предложенная М.Эриксоном методика суггестивной терапии, основана на введении в транс с помощью терапевтических метафор и специальных психологических приемов, обеспечивающих «присоединение терапевта к больному и обратную связь».

На основе этих же принципов основана методика нейролингвистического программирования (НЛП). НЛП — это особый вид психотерапевтического воздействия, принцип действия которого основан на обеспечении доступа пациента к скрытым способностям, попытке извлечь эти ресурсы из подсознания и научиться пользоваться ими на сознательном уровне. С помощью этой методики человек имеет возможность посредством слова программировать себя, а затем в любой момент изменять эти программы.

В отечественной наркологии большую популярность получил так называемый «метод кодирования», предложенный Александром Довженко. Методика рассчитана на большие группы больных наркологического профиля, основной принцип действия которой основан на традиционной суггестивной терапии, в сочетании с косвенным внушением.

Антирецидивная терапия (в частности с использованием Налтрексона) при длительном лечении наркомании хорошо сочетается с поведенческой терапией, которая основана на принципах теории обучения, предполагающих, что различные типы поведения и сопутствующие им признаки возникают как следствие естественной реакции человека на внешние условия.

Широкое применяются также:

• Некоторые виды социально-психологического тренинга:

  • когнитивная психотерапия;

  • психоанализ;

  • психосинтез;

  • позитивная психотерапия.

• Различные виды групповой психотерапии:

  • группы тренинга;

  • встречи;

  • гештальт-терапия;

  • психодрама;

  • поведенческая психотерапия;

  • трансакционный анализ.

Основная задача психотерапевтических мероприятий на втором этапе лечения наркомании заключается в изменении отношения больного к употреблению наркотических средств, преодоление чувства неуверенности в возможности нормальной жизни без наркотиков. Это особенно актуально для тех наркозависимых, которые имеют уже опыт неудачного лечения в диспансерах или других наркологических стационарах.

Реабилитация и социальная реадаптация наркозависимых

Главная задача этого этапа лечения наркомании заключается в полной перезагрузке и реабилитации личности и социальной реадаптации наркозависимых к условиям новой жизни без наркотиков. Это возможно только при полном отказе от употребления любого вида наркотиков, устранения патологического влечения и активного включения в нормальную и полноценную жизнедеятельность.

Реабилитация наркологических больных заключается в привлечении их к учебе или полезной трудовой общественной деятельности, обучению рациональному и трезвому проведению досуга, пересмотра жизненных ценностей и приоритетов, устранения семейных и социальных конфликтов.

В большинстве случаев (сильная и стойкая тяга к наркотизации, значительное изменение личности, неуверенность в возможности жизни без наркотиков) для достижения полной победы над наркоманией необходима полная изоляция от прежнего окружения, бывших «друзей» и «подельников» по злоупотреблению. Поэтому реабилитационные программы наркозависимые, преимущественно проходят в реабилитационных центрах с терапевтическим процессом длительностью в несколько месяцев. Лечение наркомании в реабилитационных центрах предусматривает комплексное применение различных методик психотерапии: трудотерапию, лечение терапевтической средой на принципах партнерских отношений, 

Семейная психотерапия. Лечение созависимости

Особое значение в лечении наркомании на этапе реабилитации приобретает семейная терапия, так как в большинстве случаев отношение наркозависимого с семьей или близкими людьми за время его злоупотребления наркотиками полностью разрушены и нуждаются в основательном восстановлении.

Кроме этого, в последнее время на практике широко пользуются термином «Созависимость». Поскольку, как правило, наркозависимые живут либо в родительской, либо в собственной семье и своей зависимостью неизбежно разрушают все внутрисемейные отношения. Весь комплекс этих проблем и дисбаланс отношений, которые присутствуют в таких семьях, обозначают как созависимость (приставка со указывает на совместность, сочетаемость действий и состояний).

Созависимость является не только мучительным состоянием для самих наркозависимых, но и для всех членов его семьи. Кроме этого, она нередко служит причиной рецидива (возврата к употреблению), а также серьезным фактором риска разнообразных генетически наследственных патологий для потомства. Созависимыми являются лица, связанные брачными или близкими отношениями с больным наркологического профиля (алкоголизмом или наркоманией), а также те, что выросли в репрессивных, деспотичных семьях.

В этом контексте речь идет о том, что развитие наркозависимости одного из членов семьи, ровно как и проявление основных ее симптомов, выражаются в поведенческих и психоэмоциональных расстройствах, особой внутрисемейной обстановке, изменяющийся личности наркозависимого и, как следствие, отражается на всех членах семьи больного.

Поэтому психотерапевтическая работа с созависимыми родственниками является неотъемлемой частью эффективного комплексного лечение наркомании, особенно на этапе реабилитации и требует постоянного контакта врача с ближайшим окружением больного, в конечном итоге с целью воздействия на него и созависимости в целом.

Главная цель семейной терапии — это преодоление всех препятствий для формирования гармоничной и социально-благополучной семьи. С этой целью родственники наркозависимых, находящихся на реабилитации, посещают курсы семейной психотерапии, терапевтические сообщества, группы взаимопомощи.

Применение психотерапии на сегодня является фундаментом в лечении наркомании на этапе реабилитации, основной задачей которой является восстановление личности и социального статуса

Основные этапы лечения наркомании (таблица)
Этап	Группа препаратов	Краткая характеристика
I этап	Адреноблокаторы	При снятии тревожных и параноидальных состояний, нарушении сна, вегетативных нарушениях показаны: диазепам по 0,005-0,015 г три раза в день, высокая доза 60 мг в течение 2-3 дней; медазепам (рудотель) в дозах 5-10 мг имеет подобное действие. При сенесто-ипохондрических и вегето-сосудистых нарушениях хорошо помогает препарат мебикар (0,5-1,0 г, суточная 2,0-3,0 г). Проявление тревоги и депрессии при абстиненции утоляют с помощью препарата оксазепам (мазепам, нозепам) в дозах 0,03-0,09 г.
	Транквилизаторы	Используют лекарственные средства типа тиаприд, френолон, триседилу. Крайнюю возбужденность, нарушение сна (бессонницу), постоянную напряженность снимают с помощью аминазина.
	Нейролептики	Применяются лекарственные средства типа тиаприд, френолон, триседил. Подавление возбуждения, нарушений сна, ощущение беспокойства проводят с помощью аминазина.
	Пиротерапия	Пирогенал 250-1000 МПД через 1-2 дня (6-8 инъекций). Такого формата медицинские мероприятия проводят исключительно с согласия пациента.
	Дезинтоксикационная терапия	Тиосульфат натрия 30% 5-10 мл (курс 10-15 вливаний с глюкозой), магния сульфат 25% 5-10 мл в/м (ежесуточно, на курс 5-10 инъекций), унитиол 5% 5-10 мл, курс 5-6 инъекций.
	Витаминотерапия	Витаминотерапия А, В1, В6, В12, С, РР, Е, кальция глицерофосфат по 0,2 г 3 раза в день, фитин по 0,25 г 3 раза в день.
	Психотерапия	Суггестивная терапия и аутогенная релаксация, электросон.
	Физиотерапия	Сероводородные и обычные ванны, гальванический воротник по Щербаку.
	Устранение болевого синдрома	Анальгетики - анальгин, амидопирин, их комбинации; Холинолитики - диколин 0,1-0,2 г 4 раза в сутки, димеколин 0,05-0,1 4 раза в сутки; Циклодол 0,002 3 раза в сутки, мелликтин 0,04-0,08 4 раза в сутки. Острый болевой синдром утоляют с помощью трамала (трамадола) 0,05 - 0,1 г которого рекомендуется принимать до четырех раз на день. Первый этап лечения продолжается 3-4 недели.
II этап	Психотерапия	Использование гипноза с целью выработки отрицательной реакции (рефлекса) на употребление наркотических веществ. Формирование устойчивой мотивационной установки на выздоровление и трезвый образ жизни.
	Медикаментозное лечение	Магния сульфат 25% 5-10 мл в/м; смитин по 0,02 в виде порошка 1 раз в день; апоморфин 0,5% 0,1-0,2 мл п/к; пирацетол. Купирование повторных проявлений абстинентного синдрома (ломки) реализуют с помощью терапевтических мероприятий, тождественных первому этапу лечения наркомании.
	Физиотерапия	Ванны, душ, гальванизация, электрофорез, токи д'Арсонваля, грязевые и парафинни аппликации, электросон (от 10-15 до 20-30 процедур по 1-2 часа каждый сеанс).
	Трудотерапия	Привлечение больного к активной деятельности (умственного, творческого или физического труда) с постепенным переходом на полную занятость.
III этап	Реабилитация и поддерживающая терапия	Осуществляется в течение длительного периода при обязательном наблюдении нарколога. Реабилитационный курс предусматривает: применения условно-рефлексной (повторно), возобновляемой и стимулирующей терапии; содействие и помощь наркозависимым в трудоустройстве и адаптации в коллективе или обществе в целом. Продолжительность реабилитационного процесса составляет от одного до пяти лет.

38. Особенности сестринской помощи при заболеваниях кожи.

Предстоит уход за родственником, страдающим заболеванием кожи? Тогда вам следует знать, что осуществляется такой уход по индивидуально подобранной комплексной программе. Сам процесс лечения разделяют условно на две разновидности:

• медикаментозное, подразумевающее лечение антибактериальными, гормональными, антиаллергическими, психотропными и другими лекарственными средствами;

• местное, с использованием разнообразных мазей, ванночек и примочек.

Особенности ухода за пациентами с заболеваниями кожи

Кожные заболевания возникают по разным причинам. Это могут быть всевозможные инфекционные процессы, аллергические реакции или общие патологии, сопровождающиеся жжением и зудом, и провоцирующие раздражение, бессонницу и эстетический дискомфорт. И только комплексное лечение в сочетании с правильным уходом позволит уменьшить выраженность симптомов и ускорить выздоровление больного. Процесс ухода за больным состоит из следующих этапов:

• очищение кожных покровов от гноя, чешуек и корочек с помощью смоченных перекисью водорода ватных тампонов;

• обработка поврежденных участков тела средствами наружного применения.

Все лекарственные препараты, примочки или мази должны использоваться только с разрешения врача и процедуры желательно выполнять под врачебным наблюдением.

Соблюдение диеты

Правильный ежедневный рацион – одна из основных составляющих лечебного процесса. Из меню следует полностью исключить пряные и острые блюда, поскольку они только будут усиливать зуд и раздражения. Ни в коем случае нельзя употреблять алкогольные напитки. Больным пиодермией нужно ограничить продукты с высокой вместительностью углеводов, а при псориазе следует минимизировать пищу с содержанием холестерина. Если врачами назначены для лечения гормональные препараты, то больному необходимо есть больше продуктов, содержащих витамины, минералы и белки.

Меры предосторожности

Если поражения кожи больного имеет инфекционный характер, то такие заболевания принадлежат к категории заразных. Чтобы обезопасить окружающих от инфицирования и самого больного от повторного заражения ежедневно следует переодевать пациента и менять постельное белье. Стирать и гладить нужно при высоких температурах. Помещение необходимо регулярно дезинфицировать и выполнять влажную уборку.

Кожные заболевания у детей: особенности ухода

Уход за детьми, страдающими от заболеваний кожи, требует особенной тщательности и терпеливости. К числу самых распространенных заболеваний кожи среди детей принадлежат:

• экзема. Это поражение кожных покровов аллергического характера. На коже проявляется в виде отечностей, покраснений, мокнущих язвочек и пузырьков, которые спустя время покрываются корочками и шелушатся. Распространяться они могут как по отдельным участкам, так и по всему телу. Облегчить симптомы можно с помощью содовых или крахмальных ванночек, или примочек с травяных отваров. В процессе лечения кожи ребенка необходимо проследить, чтобы малыш не касался руками к пораженным участкам и не чесал их. С этой целью используют специальные варежки или просто зашивают рукава;

• опрелости. Довольно часто болезнь встречается у грудничков и проявляется покраснениями и трещинками в кожных складках. Пораженные участки нужно обрабатывать специальными препаратами. Это могут быть мази, кремы или присыпки. Для предотвращения опрелостей у ребенка следует использовать одежду из натуральных материалов, слишком туго пеленать его не нужно и регулярно проводить воздушные ванны;

• потница. Причиной появления болезни являются воспалительные процессы потовых желез. Детская кожа отличается высокой чувствительности и даже при малейшем перегреве может возникнуть потница. Для устранения симптомов можно использовать примочки или ванночки с чередой, или другие специальные средства. При этом важно следить за температурой воздуха в помещении, чтобы выше 22°С показатель не поднимался;

• пиодермии и гнойнички довольно часто встречаются среди детей. Причинами появления их выступают стрептококки и стафилококки. Проникают микроорганизмы в кожу сквозь любые образовавшиеся на теле ранки. В качестве лекарственных средств использовать нужно антисептические препараты.

В большинстве случаев за больными кожными заболеваниями детьми ухаживают их родители. Если после проведенных процедур состояние ребенка не улучшилось, то обязательно нужно обратиться к педиатру. Любые замедления могут вызвать серьезные осложнения.

Все заболевания кожи и пупочной ранки можно разделить на две большие группы:

Неинфекционные заболевания:

• Опрелости

• Потница

• Склередема, склерема.

• Пупочная грыжа

• Свищи пупка

• Фунгус пупка

Инфекционные заболевания (бактериальные, локализованные гнойно-септические)

• Везикулопустулез

• Пузырчатка новорожденных

• Эксфолиативный дерматит

• Псевдофурункулез

• Омфалит

К генерализованным гнойно-септическим заболеваниям относится сепсис новорожденных.

2. Неинфекционные заболевания кожи и пупочной ранки. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

Неинфекционные заболевания кожи новорожденного ребенка:

Потница. Представляет собой красную мелкоточечную сыпь на туловище, шее, внутренних поверхностях конечностей. Появляется в связи с задержкой пота в выводных канальцах потовых желез при перегревании ребенка или недостаточном гигиеническом уходе за кожей. Общее состояние ребенка не нарушается, Т^о тела нормальная. Элементы сыпи могут инфицироваться с развитием пиодермий.

Лечение заключается в устранении причины повышенного потоотделения, проведении гигиенических ванн с калия перманганатом, отварами ромашки, календулы, череды ежедневно.

Опрелости. Возникновение опрелостей связано с дефектами ухода – редкая смена подгузников и пеленок, нерегулярные гигиенические ванны и подмывание, повторное использование подсушенных пеленок. У детей с диатезом наблюдается склонность к быстро возникающим и упорным опрелостям. Опрелости чаще располагаются в области ягодиц, половых органов, а также в кожных складках. Различают три степени опрелости:

1. Умеренное покраснение кожи

2. Яркая краснота с большими эрозиями.

3. Яркая краснота и мокнутие в результате слившихся эрозий.

Опрелости с нарушением целостности кожных покровов могут инфицироваться.

Лечение предусматривает смену подгузников и пеленание или переодевание ребенка перед каждым кормлением, воздушные ванны, УФО. При гиперемии кожи ее смазывают прокипяченным растительным маслом, жировым раствором витамина А, детским кремом, используют дезинфицирующие и защищающие кожу присыпки. Не разрешается одновременное использование на одни и те же участки кожи присыпок и масел. При эрозиях кожу обрабатывают 0,5% раствором резорцина, 1,25% раствором нитрата серебра, болтушками с тальком. Рекомендуется в воду при проведении гигиенических ванн добавлять отвар коры дуба, ромашки.

Склередема и склерема. Это деревянистой плотности отеки кожи и подкожной клетчатки. Чаще наблюдаются у недоношенных детей при переохлаждении. При склередеме очаги уплотнения появляются на голени, стопах, над лобком, на половых органах, могут захватывать и другие участки тела. В отличие от склеремы не имеют наклонности к генерализации. Кожа над очагом поражения напряжена, холодная на ощупь, имеет цианотичный оттенок, в складку не собирается. При надавливании пальцем остается углубление, исчезающее очень медленно. Хороший уход и согревание ребенка приводят через несколько недель к исчезновению уплотнений.

Склерема характеризуется появлением диффузного уплотнения, чаще в области мышц голени и на лице, далее распространяется на туловище, ягодицы и конечности. Углубления при надавливании на кожу не образуется. Пораженные участки кажутся атрофированными, лицо маскообразное, движения в конечностях ограничены. Т^о тела пониженная. Дети вялые, сонливые, плохо берут грудь. Общее состояние тяжелое.

Для лечения ребенка помещают в кувез или обкладывают грелками, применяют теплые ванны. Показаны сердечные средства, кортикостероидные гормоны, оксигенотерапия. Прогноз неблагоприятный.

Неинфекционные заболевания пупка новорожденного ребенка:

Пупочная грыжа – это выпячивание в области пупочного кольца, увеличивающееся при крике или беспокойстве ребенка. При пальпации определяется широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушается, но в случае ущемления при небольших размерах и плотных краях пупочного кольца возможны болевые реакции.

Лечение,как правило, консервативное: Массаж передней брюшной стенки, выкладывание ребенка перед каждым кормлением на живот на 10-15 минут. При появлении резкого беспокойства под контролем врача проводится вправление пупочной грыжи в ванне с Т^о воды 36-37^о С. Необходимость в оперативном лечении возникает редко.

Свищи пупка бывают полные и неполные. Полные свищи связаны с незаращением желточного протока, расположенного между пупком и петлей кишки, или сохранением мочевого протока, соединяющего мочевой пузырь с аллантоисом. Неполные свищи возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков.

Свищи проявляются упорным мокнутием пупочной ранки. Возможно выделение кишечного содержимого через желточный проток или мочи через мочевой проток при полных свищах. Вокруг пупка отмечается раздражение и мацерация кожи. В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер.

Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование и зондирование свищевого канала.

Лечение оперативное.

Фунгус пупка – грибовидное разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ранки размером 1-3 см. в диаметре.

Лечение. После обработки пупочной ранки грануляции прижигают 5% раствором нитрата серебра или ляписным карандашом. В редких случаях возникает необходимость оперативного лечения.

3. Пиодермии. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения заболеваний. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика.

В структуре заболеваемости и смертности новорожденных и детей раннего возраста ведущее место занимают гнойно-септические заболевания.

Этиология.

Наиболее часто возбудителями являются:

• Стафилококки

• Стрептококки группы В

• Кишечная палочка

• Синегнойная палочка

• Протей

• Клебсиелла

• Микробные ассоциации

Источники инфекции:

• Мать ребенка

• Медицинский персонал

• Медицинский инструментарий, предметы ухода и т.д.

Механизм передачи инфекции:

• Аэрозольный

• Контактно-бытовой

• Трансплацентарный

Факторы риска развития гнойно-септических заболеваний:

• Недоношенность и незрелость новорожденных, снижение иммунологической реактивности.

• Внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, ГБН.

• Инвазивные манипуляции при проведении реанимации новорожденных (катетеризация пупочных и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ, зондовое питание).

• Хроническая бактериальная инфекция у беременных, угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, продолжительность родов более 24 часов, воспалительные осложнения у матери в послеродовом периоде.

• Хронические очаги инфекции у матери.

• Нарушение правил асептики и антисептики при уходе за ребенком в родильном доме и в домашних условиях.

• Наличие у новорожденного ребенка входных ворот инфекции (поражение кожи и слизистых, пупочной ранки и т.д.).

• Позднее прикладывание ребенка к груди.

• Инфицирование новорожденного ребенка высоко вирулентными штаммами инфекции (особенно, госпитальными)

Клиническая картина заболеваний.

Везикулопустулёз – это гнойничковое заболевание кожи у новорожденных или детей первых месяцев жизни. Является наиболее частой формой локальной инфекции.

Клинические проявления:

• В естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным экссудатом (везикулы), а затем мутным гнойным содержимым (пустулы).

• Пузырьки вскрываются через 2-3 дня с момента появления, образуя маленькие эрозии, и постепенно покрываются сухими корочками (после заживления не оставляют рубцов).

• Общее состояние ребенка, как правило, не страдает.

Течение везикулопустулеза может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.

Пузырчатка новорожденных представляет собой разновидность пиодермии, которая развивается у новорожденного ребенка чаще на 3-5 день, реже на второй неделе жизни.

Клинические проявления:

• Внезапно на неизменной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет. По консистенции пузыри вялые, стенки их тонкие, они легко вскрываются, образуя ярко-красную эрозию.

• Локализация пузырей чаще на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складок.

• Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер.

• Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, Т^о тела повышается до 38-39^оС, ребенок становится вялым, отказывается от груди, плохо прибавляет в массе тела.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может закончиться сепсисом.

Эксфолиативный дерматит – самая тяжелая форма стафилококкового поражения кожи у новорожденного ребенка.

Клинические проявления:

• Вокруг пупка или рта появляется разлитая гиперемия, через некоторое время происходит отслойка эпидермиса, при этом обнажаются большие эрозированные участки. Зона поражения постепенно увеличивается, и через 8-12 дней кожа новорожденного приобретает вид обожженной (большие участки гиперемии и эрозий).

• Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая лихорадка, ребенок вялый, отказывается от груди, плохо прибавляет в массе тела.

• Часто присоединяются абсцессы, флегмоны.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может осложниться сепсисом.

Псевдофурункулез – воспаление потовых желез. Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза. Наиболее часто поражается кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, спины, ягодиц, конечностей (в местах наибольшего трения и загрязнения).

Клинические проявления:

• На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения багрово-красного цвета до 1,5 см в диаметре. В дальнейшем в центре воспалительного очага появляется флюктуирующее гнойное содержимое, после заживления остается рубец.

• Состояние ребенка нарушено, отмечаются симптомы интоксикации, периодически повышается Т^о тела.

• При наличии мелких множественных абсцессов кожи увеличены регионарные лимфатические узлы.

При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагополучном течении заболевание может осложниться сепсисом.

Омфалит – это воспалительный процесс в области пупочной ранки. Пупочная ранка представляет собой весьма удобные входные ворота для проникновения патогенных микроорганизмов.

Выделяют три формы омфалита:

• Катаральный омфалит

• Флегмонозный (гнойный) омфалит

• Некротический омфалит.

Катаральный омфалит (мокнущий пупок) – развивается при замедленной эпителизации пупочной ранки.

Клинические проявления:

• Пупочная ранка мокнет, выделяется серозное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями, возможно образование кровянистых корочек, отмечаются легкая гиперемия дна ранки и умеренная инфильтрация пупочного кольца.

• При затянувшемся процессе эпителизации на дне ранки может появиться фунгус.

• Состояние новорожденного, как правило, не нарушено, Т^о тела нормальная, пупочные сосуды не пальпируются.

При своевременной диагностике и лечении заживление пупочной ранки происходит в течение нескольких недель. При неблагоприятном течении заболевания, возможно распространение процесса на прилегающие к пупку ткани и пупочные сосуды.

Гнойный (флегмонозный) омфалит – характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (подкожно-жировую клетчатку, пупочные сосуды) и выраженными симптомами интоксикации. Гнойный омфалит может начаться с симптомов катарального омфалита.

Клинические проявления:

• Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке.

• Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налетом, при надавливании из пупка выделяется гнойное содержимое.

• Пупочная область постепенно начинает выбухать над поверхностью живота, т.к. в воспалительный процесс постепенно вовлекаются глубжележащие ткани.

• Пупочные сосуды воспалены (утолщаются и прощупываются в виде жгутов).

• Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет грудь, срыгивает, повышается Т^о тела до фебрильных цифр, отсутствует прибавка в массе тела.

При этой форме омфалита состояние ребенка всегда расценивается, как тяжелое, т.к. возможно метастазирование гнойных очагов и развитие сепсиса.

Некротический омфалит встречается крайне редко, является осложнением флегмонозного у детей с низким иммунитетом.

Клинические проявления:

• Кожа вокруг пупка становится багрово-цианотичного цвета.

• Некроз тканей быстро распространяется на все слои с образованием глубокой раны.

• Состояние ребенка крайне тяжелое, выражены симптомы интоксикации.

Эта форма омфалита в большинстве случаев заканчивается сепсисом.

Основные принципы лечения новорожденных с локальными формами гнойно-воспалительных заболеваний:

1. Детям с везикулопустулезом и катаральным омфалитом без нарушения общего состояния и при правильно организованном уходе лечение может проводиться в домашних условиях. Остальные формы локализованных гнойно-септических заболеваний требуют стационарного лечения.

2. Этиотропная терапия:

• Везикулопустулез: обработать неповрежденную кожу вокруг высыпаний 70% раствором этилового спирта, соблюдая правила асептики, вскрыть и удалить везикулы и пустулы стерильным тампоном, смоченным спиртом, содержимое больших пузырей отсосать, используя одноразовый шприц, стенки пузыря срезать стерильными ножницами, затем эрозированную поверхность ежедневно обрабатывать бактерицидными препаратами (30% раствор димексидина, раствор хлорфилипта, 1% водные растворы бриллиантового зеленого или метиленового синего), орошать или накладывать повязки со стафилококковым бактериофагом. При осложненных формах проводится антибактериальная терапия в сочетании с иммунокорригирующими средствами, витаминотерапией, УФО.

• Псевдофурункулез: элементы обрабатываются 70% раствором этилового спирта, накладываются повязки с 20% раствором димексида или его мазью, по показаниям хирургическое лечение, проводится антибактериальное и общеукрепляющее лечение, физиотерапевтические процедуры.

• Катаральный омфалит: корочки с пупочной ранки снимать 3% раствором перекиси водорода, подсушивать 95^о (70% раствором) этилового спирта 2-3 раза в день.

• Гнойный и некротический омфалит, пузырчатка, эксфолиативный дерматит лечатся в условиях стационара по всем принципам лечения сепсиса.

4. Сепсис новорожденных. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития. Клинические проявления и осложнения. Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами. Профилактика

Сепсис новорожденных – это генерализованное инфекционное заболевание, вызванное распространением микроорганизмов из первичного очага в кровь и лимфу, затем в различные органы и ткани, протекающее на фоне пониженного или извращенного иммунитета. Заболеваемость сепсисом составляет 0,1% у доношенных новорожденных и около 1% - у недоношенных. В структуре младенческой смертности сепсис занимает 3-4 место.

Этиология:

• Стрептококки

• Кишечная палочка

• Клебсиелла

• Синегнойная палочка

• Стафилококки

• Гемофильная палочка

• Протей

• Вирусно-микробные ассоциации

Факторы риска развития заболевания:

• Массивность и вирулентность инфекции (особенно, госпитальные штаммы)

• Иммунодефицитное состояние ребенка

• Недоношенность, незрелость иммунитета

• Позднее начало лечения или недостаточная санация локальных форм гнойно-септических заболеваний

• Нарушение правил ухода за ребенком и асептики при выполнении манипуляций, длительные инвазивные манипуляции

• Хронические очаги инфекции у матери

• Угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток

• Ручные пособия в родах

Источники инфекции:

• Мать ребенка

• Медицинский персонал

• Медицинский инструментарий, предметы ухода и т.д.

Механизм передачи инфекции:

• Аэрозольный

• Контактно-бытовой

• Трансплацентарный

Механизм патологического процесса:

Возбудитель проникает в организм через входные ворота, появляется местный первичный очаг воспаления. Из этого очага под влиянием предрасполагающих факторов возбудитель проникает в кровь с развитием бактериемии, которая ведет к сенсибилизации организма (иммунологической перестройке). При сниженном или извращенном иммунитете затем развивается септицемия и септикопиемия образование метастатических очагов.

Клиническая картина.

Предвестники сепсиса:

• Позднее отпадение пуповинного остатка

• Вялое заживление пупочной ранки

• Элементы гнойничков на коже

• Слизистые выделения из носа

• Отсутствие увеличения массы тела

• Затянувшаяся желтуха

Ранние признаки сепсиса:

• Общее беспокойство ребенка, сменяемое вялостью

• Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз

• Частые срыгивания

• Снижение аппетита, отказ от груди

• Нарастающая интоксикация

• Локальный гнойный очаг

Признаки сепсиса в периоде разгара:

• Кожа сухая, бледная с серовато-цианотичным оттенком. Затем сухость кожи сменяется отечностью, пастозностью с участками склеремы, снижается тургор тканей, могут появиться множественные гнойнички или геморрагическая сыпь.

• Непостоянство Т^о тела (от субфебрильной до гектической).

• Диспептические расстройства: упорные срыгивания, снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул приводят к падению массы тела

• Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, аритмия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, нарушение микроциркуляции (мраморность кожи, симптом «белого» пятна), может развиться коллаптоидное состояние.

• Изменения со стороны дыхательное системы: одышка, апноэ.

• Увеличение печени и селезенки.

Различают две клинические формы сепсиса:

• Септицемия – возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных организмов, протекает без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов, имеет острое течение. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, высокая лихорадка, бледность и цианоз кожных покровов, диспептические расстройства, изменения сердечно-сосудистой системы, стремительное падение массы тела, септический гепатит. Ребенок может погибнуть от септического шока в течение короткого времени. Чаще наблюдается у недоношенных детей.

• Септикопиемия – характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых метастатических очагов. Характерны: выраженные симптомы интоксикации, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, постоянно появляющиеся новые гнойные метастатические очаги в различных органах. Чаще развивается у доношенных детей.

По локализации входных ворот (первичного очага) различают сепсис:

• Пупочный (пупочная ранка)

• Кожный (пиодермии)

• Легочный (органы дыхания)

• Кишечный (органы пищеварения)

• Отогенный (уши) и т.д.

По продолжительности течения сепсиса выделяют:

• Острое течение – от 3 до 6 недель.

• Подострое течение – от 1,5 до 3 месяцев

• Затяжное течение – более 3 месяцев.

Достоверные признаки сепсиса новорожденных:

• Наличие факторов риска (возможность инфицирования ребенка до рождения, во время родов, после рождения).

• Последовательное возникновение нескольких локальных гнойных очагов.

• Выраженность симптомов интоксикации.

• Изменение лабораторных показателей: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

• Положительные посевы на микрофлору крови, мокроты, гноя, кала, мочи и других биологических жидкостей.

• Изменение иммунологического спектра: снижение иммуноглобулинов G.

Методы диагностики:

1. Клинический анализ крови.

2. Бактериологическое исследование крови, ликвора и т.д.

Прогноз.

Прогноз при сепсисе зависит от вирулентности возбудителя, состояния иммунитета ребенка, своевременности и адекватности терапии. Он остается серьезным у детей из группы риска (погибают в 15-30% случаев).

Основные принципы лечения сепсиса новорожденных:

1. Охранительный режим, по возможности отдельный стерильный бокс, использовать стерильное белье.

2. Кормление ребенка грудным молоком, способ вскармливания по состоянию.

3. Лекарственная терапия:

• Антибактериальные препараты: комбинация нескольких антибиотиков разными путями введения (ампициллин с аминогликозидами или цефалоспоринами). Смена курсов каждые 7-10 дней.

• Дезинтоксикационная терапия, поддержание ОЦК: плазма, 5% раствор глюкозы, изотонические растворы электролитов, альбумин, реополиглюкин.

• Иммунокорригирующая терапия: специфический иммуноглобулин, препараты крови, плазмы.

• Местное лечение пиемических очагов (омфалит, пиодермия и т.д.).

• Патогенетическая и симптоматическая терапия: ферменты, витамины, сердечные препараты, биопрепараты, ангиопротекторы, дезагреганты, антикоагулянты и т.д.

 Физиотерапия: СВЧ, УВЧ и т.д.

 Фитотерапия: лечебные ванны с настоями череды, ромашки, зверобоя, отварами коры дуба, березовых почек.

Профилактика.

1. В антетанатальном периоде:

• Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и осложнений беременности

• Санация очагов хронической инфекции

• Рациональное питание и режим дня, достаточное пребывание на свежем воздухе

 В постнатальном периоде:

• Соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за ребенком.

• Профилактика внутрибольничной инфекции.

• Своевременное лечение локальных форм гнойно-септических заболеваний у ребенка.

• Санация очагов хронической инфекции у матери.

• Раннее прикладывание ребенка к груди, длительное естественное вскармливание.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара ребенок поступает под наблюдение участкового педиатра детской поликлиники. Динамическое наблюдение осуществляется не менее 1 года, проводится профилактика и своевременное выявление и лечение интеркуррентных заболеваний, по показаниям ребенок консультируется врачами-специалистами – отоларингологом, хирургом и т.д.

39. Особенности сестринской помощи при инфекциях, передающихся половым путем.

Во всем мире отмечается стремительный рост инфекций, передаю-щихся половым путем, особенно у молодежи, что обусловлено ранним началом половой жизни, наличием многочисленных половых партнеров, свободой сексуальных отношений, расширением международного туризма, проституцией, несоблюдением мер по профилактике заболе-ваний, передаюшихся половым путем, резистенцией к антибакте-риальным средствам и отсутствием этиопатогенетической терапии к ряду возбудителей (вирусы и др.). Последствиями ИППП являются тяжелейшие поражения внутренних органов, нарушения психики, параличи, бесплодие, невынашивание, рождение больных детей, что несет непоправимый вред физическому и психическому здоровью насе-ления, ведет к деградации и вырождению.

Гонорея.

Гонорея – инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем, гонококком, передающееся преимущетвенно половым путем и характеризующееся в основном, поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наблюдаются также гонококковые поражения слизистой полости рта и прямой кишки, что выявляется после орогенитальных или гомосексуальных контактов. Источником заражения является, главным образом, больные хронической гонореей. Больные острой и подострой гонореей обычно избегают половых связей. Гонорея передается почти исключительно половым путем. В отдельных случаях возможно внеполовое заражение через белье, губки, полотенца, на которых сохраняется невысохший гонорейный гной. Заражение новорожденного может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Возбудитель гоно­реи - гонококк, для которого характерны внутриклеточное рас­положение, бобовидная форма и отрицательное окрашивание по Грамму в оранжево-красный цвет, не образует истинного токсина, а имеет лишь эндотоксин, который высвобождается при его гибели. Гонококки могут располагаться внеклеточно на поверхности многослойного плоского эпителия, а также внутри трихомонад.

При хрониче­ском течении заболевания или нерациональном лечении антибак­териальными препаратами наблюдается образование L-форм го­нококков, патогенных для человека, но не чувствительных к пеницил-лину. Гонококки погибают в закрытых полостях от собственного токси-на, при высыхании, температуре выше 55°С, действии антибиотиков и ряда химических препаратов.

Гонококковая инфекция избирательно поражает отделы мо­чеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием: уретру, параурет-ральные ходы, выводные протоки бартолиниевых желез, цервикальный канал, матку, маточные трубы, покровный эпителий яичников, а также тазовую брюшину и прямую кишку.

Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гоно-коккам; его поражение происходит как исключение при изменениях сли-зистой оболочки влагалища во время беременности, в детском и пожи-лом возрасте.

Специфические симптомы гонореи начинают прояв­ляться через 3-4 дня после заражения, однако продолжительность инкубационного периода может увеличиваться до 7 - 15 - 21 дня. Истинного иммунитета при гонорее нет. Перенесшие заболевание пациенты могут заражаться повторно.

Клинические проявления могут быть как ярко выраженными, так и малосимптомными, стертыми. У многих женщин заболевание протекает субъективно безсим­птомно и выявляется лишь при клиническом обследовании.

Классификация гонореи. По клиническому течению заболевания выделяют две формы гонореи: све­жую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную.

Острой формой свежей гонореи счи­тается процесс, начавшийся не более 2 недель назад и проте­кающий с нередко выраженными клиничес-кими проявлениями; к подострой - воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель; к свежей торпидной форме относятся заболевания, про­текающие с незначительными симптомами, но у больных обна­руживаются гонококки;

Р ис. 144. Распространение гонореи женс-ких половых органов (схема).

1-воспаление большой железы предверия; 2-парауретральный абсцесс; 3-уретрит; 4-эрозия шейки матки; 5-эндоцервицит; 6-эндомет-рит; 7-пиосальпинкс; 8-пиовар.

Хронической гонореей принято считать гонорею с продолжитель-ностью заболевания более 2 месяцев или не установленным началом. По степени распространения различают две формы гонореи (рис. 144): ниж-него отдела мочеполовых органов (уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки мат-ки); верхнего отдела половой системы, или восходящую (матки, ма­точ-ных труб, яичников и тазовой брюшины).

Границей между нижним и верхним отделом является внут­ренний зев шейки матки. Клиническое течение и последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Так, если гонорея нижних отделов мо­чепопового тракта протекает в целом как местный процесс, то восходящая гонорея часто приводит к бесплодию, изменениям в иммунной, эндок-ринной, кроветворной и других системах.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов в настоящее время встречается в 60 - 65 % случаев, у большинства больных протекает без выраженных клинических проявлений.

Гонорейный уретрит протекает с мало выраженными клини­ческими проявлениями даже в острой стадии заболевания.

Диаг­ноз ставится на основании клинической картины и обнаружения гонококков в отделяемом уретры. Основная жалоба - частое мо­чеис-пускание. Боли и жжение при мочеиспускании вначале заболевания -не у всех больных.

При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мо-чеиспускания. При осмотре пациентки в острой стадии заболевания отмечают гиперемию и отеч­ность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.

Хронический уретрит проявляется слабо выраженными сим­птомами, которые могут и отсутствовать; скудными выделения­ми; при пальпации уретра определяется в виде плотного валика, иногда с четкообразными утолщениями.

Парауретрит не вызывает жалоб и только в острый период иногда бывают болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре наблюдается гипере­мия выходных отверстий парауретральных ходов, из которых обычно при надавливании выде-ляется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяе-мого. При закупорке от­верстия парауретральных ходов может образо-ваться псевдоабс­цесс.

Гонорейный вульвит и вестибулит развиваются вто­рично в резуль-тате длительного раздражающего воздействия па­тологических выделе-ний из влагалища, уретры, шейки матки. Встречаются лишь у девочек, беремен­ных и женщин в постменопаузальном периоде. Жалобы на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные выделения.

В острой стадии заболевания выражены гиперемия и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцес­сы.

В тяжелых случаях развивается паховый лимфаденит, повы­шается температура, нарушается общее состояние. Острые явле­ния стихают через 5-6 дней. В хронической стадии эти явления выражены незначительно.

Гонорейный бартолинит является вторичной лока­лизацией гонорейной инфекции в результате попадания выделе­ний из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиниевых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных от­верстий и слизисто-гнойными выделения­ми. При закупорке выводного отверстия образуется болезненная опухоль, которая при на­гноении называется ложным абсцессом бартолиниевой железы, она выпячивает внут­реннюю (реже наружную) поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна. При вторич­ном инфицировании (стафилококк, стрептококк, кишечная па­лочка и др.) может нагноиться сама бартолиновая железа с обра­зованием истинного абсцесса.

При истинном абсцессе бартоли­ниевой железы состояние пациентки ухудшается, боли усиливаются, повышается температура, инфильтрация распространяется на всю соответствующую половину вульвы.

В некоторых случаях бартолинит принимает хроническое течение с час­тыми повторными обострениями. Может возникнуть закупорка протока, что ведет к образованию ретенционной кисты.

Гонорейный проктит возникает вследствие затекания в зад­ний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиниевой железы или перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоовариума. Воспалительный процесс поражает глав­ным образом нижний отдел прямой кишки. В острой стадии только у некоторых женщин имеются жалобы на тенезмы, жжение и боль в зад­нем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерацию кожи во­круг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре зад­него прохода видны гиперемия, трещины, мацерация и гнойные выделения.

Гонорейный кольпит встречается у детей, женщин при бере­менности, в период менопаузы. Чаще развивает­ся вторичный кольпит под влия-нием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиниче­ское течение данного заболевания не отличаются от неспецифического кольпита.

Гонорейный эндоцервицит (цервицит) является наиболее час­тым заболеванием гонорейной этиологии.

При свежем остром процессе больные жалуются на обильные выделения из влагалища, тупые боли внизу живота.

При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки, слизистая цервикального канала отечны, гиперемированы и легко кровоточат при дотрагивании. Вокруг на­ружного зева часто выявляется эрозия, из на-ружного зева вытекают слизисто-гнойные выделения.

В хронической стадии воспалительная реакция исчезает или выражена незначительно, жалобы отсутствуют или имеются выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки часто образуются псевдоэрозия и наботиевы кисточки, шейка гипертрофируется и уплотняется (цервицит). Хронический эндоцервицит может протекать длительно.

Клиническое течение и последствия каждой из форм гонореи имеют свои особенности. Гонорея нижних отделов мо­чеполового тракта протекает в целом как местный процесс. Восходящая гонорея часто приводит к спаечному процессу в малом тазу, к бесплодию, изменениям в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах.

Гонорея верхнего отдела половой системы (восходящая го­норея) встречается в 35 - 40% случаев, является наиболее тяже­лым проявлением гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного пе­рехода или по лимфатическим сосудам. Менструация, аборты, роды, половые сношения, внутрима-точные вмешательства, пере­охлаждение, физическое напряжение спо-собствуют распростра­нению гонококковой инфекции в верхние отделы половых орга­нов.

Гонорейный эндометрит развивается при рас­пространении процесса из шейки матки. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток (чаще у не рожавших) появляются боли внизу живота, температу­ра повышается до 38 - 39°С. У многих больных отмечается нарушение менструального цикла, появление серозно-гнойных или гнойных выделений и повышение СОЭ. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой конси­стенции. Послеродовый гонорейный эндометрит отличается от послеродового эндометрита септической этиологии более позд­ним проявлением (в начале 2-й недели после родов) и наличием обильных гнойных выделений.

При хроническом эндометрите клиническая картина напоми­нает проявления острой формы, но симптоматика выражена в меньшей степени. В этой стадии эндометрит также является причиной наруше­ний менструальной функции, бесплодия, прерывания беременно­сти, осложнений в родах и послеродовом периоде. Гонорейный процесс матки переходит на обе маточные трубы.

Гонорейный салъпингоофорит в отличие от септическо­го бывает двухсторонним. В острой стадии слизистая оболочка резко гипереми-рована, отечна, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминаль­ного отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссу­дат. Изливающееся из трубы содержимое ведет к распростране­нию вос-палительного процесса на серозный покров (перисальпингит), пок-ровный эпителий яичника (периофорит), брюшину тазовых органов (пельвиоперитонит). После овуляции гонококк проникает в фолликул или желтое тело яичника, образуются ложные или истинные абсцессы и тубоовариальные опухоли.

Клиническая картина гонорейного сальпингоофорита схожа с воспалением придатков матки, вызванным неспецифической этиологией. Хронический гонококковый сальпингоофорит протекает малосимп-томно, с частыми рецидивами. Развиваются рубцовоспаечные процессы в малом тазу, нарушается проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Гонорейный пельвиоперитонит, развивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при перфорации пиосальпинкса, пиоовара или тубоовариального образования.

Гонорейное воспаление брюшины малого таза характеризуется интен-сивным образованием спаек и сращений с внутренними половыми орга­нами, кишечником и сальником.

Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита харак­теризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен белым нале­том. Пульс учащен до 100-120 уд/мин, температура - до 40°С и выше. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина - Блюмберга поло-жительный внизу живота. В клиническом анализе крови отмечается лец-коцитоз, сдвиг лецкоцитарной формулы влево. Гинекологическое иссле-дование выполнить не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое со­стояние обычно продолжается 5-7 дней, затем наступает замет­ное улучшение и процесс переходит в подострую стадию. У не­которых больных, несмотря на проводимую терапию, симптомы нарастают и развивается картина разлитого перитонита. Диагностика гонореи основана на данных анамнеза, объ­ективного исследования и результатах лабораторных методов.

Подозревать гонорею можно, если у пациентки имеется: уретрит в соче­тании с двух-сторонним бартолинитом или каналикулитом; эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших ни­каких диагностических и других вмешательств, приводящих к травмам шейки - «входным воротам» для неспецифической ин­фекции; двухсторонний сальпингоофорит у жен-щин, не имев­ших абортов, родов, внутриматочных манипуляций, осо-бенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом; наличие гонореи у мужа; возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, смена полового партнера, случайный половой контакт. Однако только обна­ружение гонококка с помощью лабораторных мето-дов исследо­вания дает основание для подтверждения диагноза гонореи.

Для выявления гонококков используют бактериоскопический (основ-ной), культуральный и серологический методы исследования, метод ПЦР-реакции.

Забор материала для бактериоскопического исследования производят из уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиниевых желез, канала шейки матки и прямой кишки. В связи с проблемой выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической го­норе и торпидном течении свежей гонореи приме-няют различные методы провокации.

Методы проваказии.

• Химический метод: смазывание уретры на глубину 1 - 2 см 1 - 2 % раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала - 2 - 5% раствором нитрата серебра на глуби­ну 1 - 1,5 см, прямой кишки-1-2%раствором нитрата серебра.

• Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала и уретры - 100 млн микробных тел.

• Термический метод: ежедневно проводят диатермию или индук-тотермию с влагалищным электродом, в течение 3 дней или приме-нением 4-5 грязевых влагалищных тампонов.

• Физиологический метод: мазки берут во время менструации (2 - 3-й день).

• Алиментарный метод: прием острой и соленой пищи после проведения химического и биологического методов в тот же день.

После установления диагноза врачом, медицинская сестра ставит пациентку на диспансерный учет; заполняет «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (уч.ф. №030/У).

Принципы лечения. Лечение проводят с учетом общего состояния организма, анатомо-физиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного про­цесса.

В настоящее время особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гоно­реи нижних отделов мочеполового тракта. Используют следующие препараты: цефтриаксон; азитромицин; офлоксацин; ципрофлоксацин.

При одновременном выявлении С. trachomatis назначают азит­ромицин однократно внутрь или доксициклин внутрь в течение 7 дней.

Лечение данных больных должно осуществляться в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. Так, при абсцедировании парауретральных и больших вести-булярных желез наряду с противомикробными препаратами необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфек­ции мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цефтриаксоном внутримышечно или внутривенно каждые 24ч.

Существуют альтернативные схемы лечения такими препаратами как: цефотаксим - внутривенно каждые 8 ч; канамицин внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин внутривенно каждые 12 ч; спектино-мицин внутримышечно каждые 12 ч. Терапия данными препаратами должна продолжаться не ме­нее 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов, далее при необходимости лечение может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами: ципрофлоксацин; метациклин; доксициклин .

Наряду с этим, при наличии показаний не исключается прове­дение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии.

При торпидном и хроническом течении гонореи, восходящем процессе, безуспешном лечении антибиотиками, а также с целью стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, гоновакцину и пирогенные препараты.

Местное лечение гонореи нижнего отдела мочеполо­вой системы проводят в случае непереносимости антибиотиков или их неэффектив-ности, больным свежей торпидной и хрониче­ской гонореей, а также при рецидивах заболевания.

В острой и подострой стадиях уретрита, показано глубокое промы-вание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата (1:10000), которое чередуют с инстилляцией 1 - 2 % раствора протар-гола, 1 - 3 % раствора колларгола и 0,5 % рас­твора нитрата серебра. В хронической стадии - массаж уретры, после мочеиспускания смазыва-ние уретры 1 % раствором Люголя или 1 % раствором нитрата серебра.

В острой и подострой стадиях вульвита и парауретрита пока­заны теплые сидячие ванны из раствора калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки; в хронической стадии - смазыва­ние пораженных участков 10% раствором протаргола в глице­рине.

При острой и подострой стадиях бартолинита назначают си­дячие ванны, местно УВЧ, аутогемотерапию. При нагноении -хирургическое лечение. В хронической стадии при наличии кис­ты или рецидивирующего псевдоабсцесса производят удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях применяют влага-лищные ванночки с 3 % раствором протаргола или коллар­гола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч с 2 % рас­твором пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки.

При проктите в острой и подострой стадиях назначают мик­роклизмы с 1% раствора протаргола 50 ml , свечи с белладон­ной. В хронической ста-дии - микроклизмы с 3 % раствора протаргола 50 ml.

Критерии излеченности.

• отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспускаьельного канала, канала шейки матки, прямой кишки;

• благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2 – 3 менструальных циклов;

• отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менчтруальный цикл.

Излеченность определяют через 7 – 10 дней после окончания лечения антибиотаками. Выделения из мочеиспускаткльного канала, канала шейки матки, прямой кишки подвергают лабораторному исследованию на наличие гонококков. При отсутствии их в исследуемом материале проводят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины (500 млн микробных тел) или пирогенала (200 МПД), смазывание мочеиспускательного канала и прямой кишки 1%-ным раствором Люголя, а канала шейки матки – 2 – 5%-ным раствором нитрата серебра. Через 24, 48, 72 ч исследуют отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки на наличие гонококков. Во время очередной менструации снова берут мазки, а после её окончания повторяют провокацию с исследованием отделяемого в течение 3 дней. Такие обследования проводят в течение 2 менструальных циклов, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования больную снимают с учёта. В течение 3 менструальных циклов следует наблюдать женщин после лечения восходящей гонорое и женщин, переболевших гонореей во время беременности.

Больная гонореей находится под наблюдением врача для установления излеченности после окончания лечения при свежей гонорее в течение 2 месяцев, при хронической – 3 месяца. Больным с невыявленным источником заражения срок контрольного наблюдения удлиняют до 6 месяцев. При этом проводят ежемесячные клинические и серологические обследования для выявления сифилиса.

При отрицательных результатах пациентка снимается с диспансерного учета.

Профилактика гонореи проводится медицинской сестрой путем пропаганды здорового образа жизни, «защищенных» половых контактов (презервативом), постоянного полового партнера, а также свое­вре-менного выявления и рационального лечения женщины, больной гоно-реей, и лиц, имевших с ней половые контакты. Ли­цам, имевшим случай-ную половую связь, необходимо в крат­чайший срок обращаться в пунк-ты противовенерической помо­щи.

Трихомониаз является одним из наиболее распространенных заболева­ний мочеполового тракта и пока занимает первое место среди заболеваний, передаваемых половым путём. Инфекция имеет "космополитический" ха­рактер, так как от нее страдают 170 миллионов человек на земном шаре.

Возбудитель мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада - Trichomonas vaginalis(рис.145).

Трихомонада принадлежит к группе паразитов, объединенных в класс жгутиковых. Размножаются трихомонады путем деления, обладают большой подвижностью. У человека обнаружено не­сколько видов трихо-монад (влагалищная, ротовая, кишечная), но заболевание вызывается только влагалищной трихомонадой.

Р ис. 145. Влагалищная трихомонада.

Трихомониаз генитальный передается преимущественно половым путем, реже бытовым. Источником инфекции являются больные с вялотекущими воспалительными процессами, а также трихомонадоносители.

Классификация урогенитального трихомониаза по клиническим признакам.

С учетом продолжительности заболевания и его симптомов различают следующие формы урогенигального трихомониаза: свежий трихомониаз, в котором выделяют острую, подострую и торпидную формы; хронический трихомониаз (торпидное течение и давность заболевания более 2 мес.); трихомонадоносительство (отсутствие симптомов при на­личии трихомонад в содержимом влагалища).

Наиболее часто трихоманозом поражается влагалище и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверья. Редко трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость.

Клиника трихомониаза.

Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 нед., со­ставляя в среднем 10-14 дней. Клинически преобладают признаки вагинита и вуль-вовагинита: зуд, жжение во влагалище, в области наружных половых орга­нов и промежности. Характерно появление из влагалища пени­стых, гноевидных выделений салатного цвета. Больные жалуются на боли при половых сношениях и неприятные ощущения внизу жи­вота, нарушение сна. При осмотре шейки матки в зеркалах слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. Возможно учащенное, болез-ненное мочеиспускание при по­ражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

При торпидной форме жалобы на бели, зуд и другие проявле­ния заболевания не выражены или отсутствуют. Стертые признаки воспали-тельного процесса выявляются лишь при кольпоскопии.

Хронический трихомониаз характеризуется длительностью течения и рецидивами заболевания (больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы; местные признаки воспалительного процесса в основном выявляются при кольпоскопии.

Клиническая картина заболевания во многом зависит от функ­циональной активности яичников. При возникновении заболева­ния на фоне их гипофункции наблюдается картина острого про­цесса, много-очаговость поражения. При достаточной гормональ­ной функции яични-ков чаще поражается только влагалище, воспа­лительные изменения выражены слабее, картина заболевания носит стертый характер, нередко отмечается трихомонадоносительство.

Возникновению рецидивов способствуют нарушения половой гигиены, снижение эндокринной функции яичников, экстрагенитальные заболевания, уменьшающие сопротивляемость организма к инфекции.

Диагностика урогенитального трихомониаза.

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на клинических проявлениях заболевания и обязательном обнаруже­нии трихо-монад. Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы: исследование нативного препа­рата; бактериоско-пическое исследование мазков окрашенных по Граму; метод полиме-разной цепной реакции; культуральное исследование.

При подтверждении диагноза медицинская сестра ставит пациентку на диспансерный учет; заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения » (уч.ф. №030/У).

Лечение неосложненного урогенитального трихомониаза - лечение осуществляется согласно следующим принципам: одновременное лечение больной и ее мужа (партнера); запрещение половой жизни в период лечения или использование презерватива; применение противотрихомонадных средств с гигиеническими процедурами; лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение должно проводиться при всех формах заболевания, включая трихомонадоносительство. Необходимо также лечить женщин, у которых трихомонады не обнаружены, но выявлены у мужа или партнера.

При неосложнеином урогенитальном трихомониазе применя­ют: тинидазол (фазижин) - 2,0 г однократно внутрь; метронидазол (флагил) - 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней; орнидазол (тиберал) - 500 мг 2 раза в сутки внутрь в те­чение 5 дней.

Лечение осложненного уроге­нитального трихомониаза. При осложненном урогенитальном трихомониазе применяют: метронидазол - 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 3 дней; тинидазол - 2,0 г внутрь 1 раз в сутки, в курсовой дозе 6,0 г.

При наличии показаний врач назначает патогенетическую и местную терапию.

Критерии излеченности.

При установлении критерия излеченности трихомониаза необходимо различать этиологическое и клиническое выздоров-ление. Под этиологиче­ским выздоровлением подразумевается стойкое исчезновение влагалищ­ных трихомонад после проведенной терапии. Излеченность мочеполового трихомониаза устанавливается с помощью бактериоскопического и культурального метода исследования.

Первые контрольные исследования у пациенток проводят через 7 - 8 дней после окончания лечения. В дальнейшем исследования производятся в течение 3-х менструальных циклов. Лабораторное обследование проводятся перед менструацией или через 1—2 дня после ее оконча­ния. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения.

Больные считаются этиологически излеченными, если после окончания лечения при неоднократных повторных обследованиях не удаётся обнару­жить трихомонады в течение 3 месяцев у жен­щин.

Профилактика.

Профилактические мероприятия при трихомониазе направлены на своевременное и полное выявление зараженных трихомонадами лиц:

• выявление и лечение больных трихомониазом;

• выявление, обследование и лечение лиц, послуживших источником заражения и половых контактов;

• обследование на трихомониаз всех лиц, страдающих воспалитель­ными заболеваниями мочеполовых органов;

• периодическое обследование на трихомониаз женщин, работаю­щих в детских коллективах, больницах, родильных домах;

• санитарно-гигиенические мероприятия (обеззараживание меди­цинского инструментария, обработка резиновых перчаток; влагалищное исследование только в перчатках, предпочтительно одноразового исполь­зования из синтетических материалов);

• санитарно-просветительная и воспитательная работа среди насе­ления.

40. Организация гериатрической помощи.

• Государственное (федеральное или муниципальное) учреждение (подразделение учреждения здравоохранения) гериатрической службы рекомендуется создавать в целях оказанияспециализированной гериатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста (60 лет и старше).

Гериатрическая помощь в государственном (федеральном или муниципальном) учреждении здравоохранения организуется на административной территории с численностью граждан старших возрастных групп (60 лет и старше) не менее 10 тыс. человек.

Гериатрическая помощь в административном районе, в соответствии с возложенными на нее задачами, может быть организована в следующих формах:

• Гериатрическое отделение городской поликлиники:

• гериатрическое медико-социальное отделение

• гериатрическое отделение с дневным стационаром

• гериатрическое отделение с отделением реабилитации;

• Гериатрическая больница

• Гериатрическое отделение в структуре многопрофильного стационара

• Городской гериатрический медико-социальный центр — ведущее специализированное учреждение субъекта РФ, на базе которого проводится внедрение новых форм лечения, реабилитации, ухода и медико-социального обслуживания с последующим распространением опыта и методик на подразделения гериатрической службы в виде методических рекомендаций, обучающих семинаров и конференций, информационных писем, подготовки новых нормативных документов и т.д.

На базе учреждений (подразделений) гериатрической службы целесообразно развивать «Школы пациентов», целью работы которых является профилактика преждевременного старения, первичная и вторичная профилактика осложнений заболеваний пожилого возраста, и (или) консультации родственников пациентов по вопросам ухода и организации жизни зависимых пациентов.

Первая крупная территориальная система обслуживания пожилых в нашей стране была создана в 1989 г. в Нижнем Новгороде, где был основан областной геронтологический центр. В 1994 г. в С.-Петербурге был создан Городской гериатрический центр. В дальнейшем подобные крупные центры были созданы в Самаре, Ульяновске, Ярославле и ряде других городов страны

В настоящее время в целом по России около 1,5 млн. граждан старших возрастов нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование новых форм оказания комплексной помощи лицам пожилого и старческого возраста на дому. Во многих странах мира служба помощи на дому для пожилых и старых людей стала феноменально растущей индустрией. Так, в США с 1989 по 2004 г. рынок услуг системы помощи на дому вырос с 9,4 млрд. до 30,3 млрд. долл., т.е. более чем в 3 раза. Мировой опыт показывает, что усилий только государственных медико-социальных структур недостаточно. В решении этой актуальной задачи необходимо объединение совместных усилий государственных структур и заинтересованных общественных организаций.

Роль медицинской сестры в оказании медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

• Для работы в подразделении гериатрической службы средний медицинский персонал, медицинские сестры с высшим образованием, а также главные медицинские сестры должны пройти последипломную подготовкуна тематических циклах по гериатрии в сестринском деле не менее 144 часов.

В человеке должно быть все прекрасно и лицо, и одежда, и душа, и мысли.

• В формировании правильных взаимоотношений медсестры с больными их родственниками, коллегами имеет значение не только духовный, но и внешний облик медсестры. Одежда.выражение лица, манера держать себя отражают некоторые аспекты личности медсестры и в частности, степень ее заботы, внимания к больному, способность к сопереживанию. Неприязнь недопустима, так как в представлении больного она снижает престиж медицинского работника. Бывает и у медсестры неприятное ощущение при виде неприятного пожилого или тяжелого больного. Но всякий избравший труд медика должен твердо помнить, что в медицине нет грязной работы.

Ярко накрашенные губы. Длинные лакированные ногти, пальцы, унизанные драгоценностями, ультрамодная прическа …

А больной ведь неравнодушен к этому, В излишнем внимании мед. работника к собственной внешности он может заподозрить невнимание к себе как к больному.Не будет доверия к мед. работнику, у которого взгляд хмурый, поза небрежная, а говорит он так, словно делает одолжение. Очень скоро становится понятной больному искренность и там, где он видит нарочитую вежливость, навязчивую услужливость, «дежурную» улыбку. Мед.работник должен уметь держаться просто, говорить ясно, спокойно, сдержанно и без видимых усилий расположить к себе больных – во всем быть естественными красивым.

Взаимоотношения между больным и медицинским работником зависят не только от индивидуальных особенностей больного, его психики, но и от личности и поведения медицинского работника, его общей и профессиональной культуры, соблюдения принципов этики и деонтологии. Основная ответственность за характер этих взаимоотношений , столь важных для успешного лечения, всегда ложится на медицинского работника. Он обязан, строя свои взаимоотношения с больным , учитывать особенности его личности, переживания.

Общеизвестно, что эффективность лечения во многом зависит от веры больного в выздоровление, а это в свою очередь тесно связано стой степенью доверия, которое он питает к врачу и в целом к медицинскому персоналу отделения.

Медицинская сестра при выполнении назначенных врачом процедур должна уметь войти в контакт с больным и своим поведением, беседами с больным поднимать у него настроение и укреплять веру в успешное лечение.

Нередко больные высказывают тревожные мысли о смертельно опасной болезни, несмотря на отрицание врача такого заключения. В основном это мысли о раке при наличии у больных патологии желудочно- кишечного тракта или органов грудной клетки. Медицинские работники, в частности медицинские сестры, должны формировать у больного правильное отношение к своей болезни, как к опасной, так и неопасной, стремясь всячески повысить активность больных в рамках разумной борьбы с болезнью.

При выяснении отношения к болезни важна оценка личности и поведения больного. Например, повышенная мнительность, впечатлительность больного требуют от медицинской сестры специальных предосторожностей. В ряде случаев это выясняется путем опроса больного и его родных, при наблюдении за поведением больного. Если у больного подавленное настроение, необходимо попытаться выяснить причины подавленности, морально поддержать больного. Следует быть осторожным при депрессивном синдроме ( угнетенное, тоскливое настроение, особенно по утрам, двигательная и идеомоторная заторможенность), так как не исключена возможность суицидальной попытки.. Определенное значение имеет знание медицинской сестрой аппетита и сна больного и даже характера сновидений, так как в них часто отражаются переживания больного.

Больные с хроническими заболеваниями склонны придавать определенное значение словам окружающих относительно их внешнего вида, работоспособности, изменений характера и пр. Достаточно одного подозрительного, с их точки зрения, взгляда окружающих, чтобы насторожить больного, усилить и без того неослабевающие сомнения.

Определенные характерологические особенности отмечены у больных с различными физическими дефектами и аномалиями органов чувств ( грубые дефекты лица, глухота, слепота, искривление позвоночника и др.) . Основными психическими свойствами таких больных являются повышенная ранимость, подозрительность, постоянная фиксация на своем дефекте. Они часто уединяются, так как в обществе им бывает тяжело, им кажется, что на них смотрят, жалеют или осуждают. Они чувствуют себя спокойнее в кругу таких же больных. Постоянная психическая напряженность создает основу для развития невротических реакций и депрессии.

Структура заболеваемости гериатрических пациентов в мире, Российской Федерации, регионе.

Проблема старения населения является в настоящее время актуальнейшей для России.

В Российской Федерации практически пятую часть (18%) всего населения страны, около 30 млн. человек, составляют люди пенсионного возраста, в их числе около 11% (3,2 млн.) составляют люди старше 80 лет.

Ожидается, что к 2015 г. каждый третий из числа пожилых людей будет относиться к группе самых старых (от 75 лет). Постарение населения наиболее выражено в европейской части России (Северо-Западный, Центральный, Волго-Вятский, Центрально-Черноземный районы).

Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одно заболевание – значительно чаще обнаруживается сочетание трех, четырех, а иногда и более заболеваний, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз в отношении выздоровления. Согласно статистике:

• 50 % пожилых испытывают затруднения при ходьбе и подъеме по лестнице;

• 15 % лиц в возрасте 65-74 года страдают явным ограничением подвижности, а после 75 лет эта цифра увеличивается до 30 %;

• от 17 до 41% не могут самостоятельно посещать медицинские учреждения;

• 31 % испытывают затруднения при самообслуживании (одевании, купании, приеме пищи, отправлении естественных потребностей);

• 8 % не выходят из своих квартир;

• 5 % не покидают постели;

• от 4 до 5 заболеваний приходится на каждого пожилого; в дальнейшем на каждые 10 лет добавляются по 1 - 2 заболеваниям;

• 74 % постоянно принимают лекарства;

• 58 % оценивают свое здоровье как "плохое" и 10 % - как "очень плохое";

• 33 % лиц старше 60 лет падают, по крайней мере, 1 раз в году, причем половина падений приводит к повреждениям, 25 % больных с переломами бедренной кости умирают в течение первых 6 мес, только 25 % возвращаются к прежней подвижности;

• 30 % страдают нарушениями слуха;

• 26 % - нарушением зрения;

• 10-15 % 60-летних и 31-40 % 80-летних людей поражены деменцией (слабоумием);

• 15 % страдают недержанием мочи;

• 11 % вызывают "Скорую помощь" чаще 2-3 раз в месяц;

• более 20 % пожилых людей проживают одиноко;

• 25 % пожилых людей периодически не хотят жить или хотят покончить жизнь самоубийством...

По разным оценкам, в целом по России около 5 млн. граждан старших возрастов могут нуждаться в различной помощи. Из их числа 1,5 млн. человек нуждаются в постоянной посторонней помощи и социальных услугах по причине неудовлетворительного состояния; здоровья или преклонного возраста. Среди них около 300 тыс. человек, которым необходимы социально-медицинские услуги на дому.

Персонал гериатрической службы обслуживает население по следующим основным направлениям:

1) болезнь Альцгеймера и деменции старческого возраста;

2) остеопороз пожилого и старческого возраста,

3) сахарный диабет II типа и его осложнения;

4) болезни органов чувств, связанные со старением;

5) инконтиненция (проблемы мочеиспускания);

6)организация гериатрической помощи долгожителям (90 лет и старше);

7) профилактика преждевременного старения;

8) другие заболевания, характерные для лиц пожилого возраста.

Наиболее рационально использование принципа диспансеризации населения старших возрастных групп по вышеуказанной классификации с проведением ежегодного мониторинга по определению степени снижения способности к самообслуживанию. Кроме того, необходимо развивать работу с родственниками пациентов по вопросам ухода и организации жизни зависимых пациентов.

41. Сестринский уход в хирургии.

Хирургический уход представляет собой медицинскую деятельность по реализации личной и клинической гигиены в стационаре, направленную на оказание помощи больному при удовлетворении им основных жизненных потребностей (еда, питье, движения, опорожнение кишечника, мочевого пузыря и др.) и во время патологических состояний (рвота, кашель, нарушения дыхания, кровотечения и т.д.).

Таким образом, основными задачами хирургического ухода являются: 1) обеспечение оптимальных условий жизни больного, способствующих благоприятному течению заболевания; 2) выполнение назначений врача; 3) ускорение выздоровления пациента и снижение количества осложнений.

Хирургический уход подразделяется на общий и специальный.

Общий хирургический уход заключается в организации Санитарно-гигиенического и Лечебно-охранительного режимов в отделении.

Санитарно-гигиенический режим включает:

• Организацию уборки помещений;

• Обеспечение гигиены больного;

• Профилактику нозокомиальной инфекции.

Лечебно-охранительный режим заключается в:

• Создании благоприятной обстановки для больного;

• Обеспечение лекарственными препаратами, их правильной дозировке и применению по назначению врача;

• Организации качественного питания больного в соответствии с характером патологического процесса;

• Правильном проведении манипуляций и подготовки больного к обследованиям и оперативным вмешательствам.

Специальный уход направлен на обеспечение специфики ухода за больным с определенной патологией.

Особенности ухода за хирургическими больными

Особенности ухода за хирургическим больным определяются:

1. дисфункциями органов и систем организма, возникающих вследствие заболевания (патологического очага);

2. необходимостью и последствиями проведения обезболивания;

3. операционной травмой.

Особое внимание у данного контингента больных должно быть направлено, прежде всего, на ускорение процессов регенерации и предупреждения инфекции.

Рана является входными воротами, через которые во внутреннюю среду организма могут проникать гноеродные микроорганизмы.

При всех действиях среднего и младшего медицинского персонала в процессе ухода за больными должны строго соблюдаться принципы асептики.

Организация работы приемного отделения

Приемное отделение многопрофильной больницы

Приемное отделение (приемный покой) предназначено для приема пациентов, доставленных в порядке скорой помощи, направленных из поликлиник и амбулаторий или обратившихся за помощью самостоятельно.

Приемное отделение выполняет следующие функции:

- круглосуточно проводит осмотр всех больных и пострадавших, доставленных или обратившихся в приемное отделение;

- устанавливает диагноз и оказывает высококвалифицированную лечебную и консультативную помощь всем нуждающимся в ней;

- производит обследование и в случае необходимости собирает консилиум из нескольких специалистов для уточнения диагноза;

- при неясном диагнозе обеспечивает динамическое наблюдение за больными;

- производит сортировку и госпитализацию в профильные или специализированные отделения стационара;

- переводит непрофильных больных и пострадавших после оказания им необходимой помощи в больницы и отделения по профилю заболевания или травмы или направляет на амбулаторное лечение по месту жительства;

- обеспечивает постоянную круглосуточную связь со всеми оперативными и дежурными службами города.

Приемное отделение включает зал ожидания, регистратуру, справочное бюро, смотровые кабинеты. Приемное отделение имеет тесные функциональные контакты с лабораториями, диагностическими подразделениями стационара, изоляторами, операционными, перевязочными и др.

• приемное отделение должно располагаться на нижних этажах лечебно-профилактического учреждения;

• необходимо, чтобы с улицы были удобные подъездные пути для санитарного транспорта;

• вблизи приемного отделения должны располагаться лифты для транспортировки больных в лечебные отделения;

• помещения приемного отделения должны быть отделаны влагопрочными материалами (кафель, линолеум, масляная краска) для удобства санитарной обработки.

Требования к уборке:

Уборка помещений приемного отделения обязательно проводится не реже 2 раз в день влажным способом с применением моющих и дезсредств, разрешенных к использованию в установленном порядке. Уборочный инвентарь должен быть промаркирован и использоваться по назначению. После использования его замачивают в дезинфицирующем растворе, прополаскивают в проточной воде, просушивают и хранят в специально отведенном помещении. Кушетки, клеенки, клеенчатые подушки после осмотра каждого пациента обрабатываются ветошью, смоченной раствором согласно действующей инструкции. Простыни на кушетке в смотровом кабинете меняются после каждого больного. В процедурном кабинете, перевязочной, а также в малой операционной влажная уборка проводится 2 раза в сутки с применением 6% раствора перекиси водорода и 0,5% раствором моющего средства или дезраствором. Каталки после использования обрабатываются дезраствором согласно действующей инструкции.

Зал ожидания предназначен для больных и сопровождающих их родственников. Здесь должно быть достаточное количество стульев, кресел, каталок (для транспортировки больных). На стенах вывешивают сведения о работе лечебного отделения, часах беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешенных для передачи больным, телефон справочной службы больницы. Здесь должны быть указаны дни и часы, в которые можно посещать больных.

Кабинет дежурной медсестры. В нем производится регистрация поступающих больных и оформление необходимой документации. Здесь должен быть письменный стол, стулья, бланки необходимых документов.

Смотровой кабинет предназначен для осмотра больных врачом и, кроме того, здесь же медсестра проводит больным термометрию, антропометрию, осмотр зева, а иногда и другие исследования (ЭКГ).

Оснащение смотрового кабинета:

- кушетка, покрытая клеенкой (на которой осматривают больных);

- ростомер;

- весы медицинские;

- термометры;

- тонометр;

- шпатели;

- раковина для мытья рук;

- письменный стол;

- стул;

- бланки историй болезни.

Процедурный кабинет предназначен для оказания неотложной помощи больным (шок, висцеральные колики и др.).

Оснащение процедурного кабинета:

- кушетка;

- стулья;

- медицинский шкаф, в котором находятся: противошоковая аптечка, одноразовые шприцы, одноразовые системы, противошоковые растворы, спазмолитики и другие лекарственные препараты;

- бикс со стерильным перевязочным материалом, стерильный пинцет в дезинфицирующем растворе (для работы с биксом);

- бикс со стерильными желудочными зондами, резиновыми мочевыми катетерами, наконечниками для клизм.

Операционно-перевязочная предназначена для проведения небольших операций (ПХО случайной раны, вправление вывиха, репозиция несложных переломов и их иммобилизация, вскрытие небольших гнойников и др.).

Санпропускник, его задачи входит:

- проведение санитарной обработки больных и пострадавших;

- принятие одежды и других вещей больных, опись одежды и вещей и передача на хранение;

- выдача больничной одежды.

Для обработки тяжелобольных и пострадавших предусматривается ванная с переносными душевыми мойками. Санпропускник должен иметь соответствующий набор туалетов, моек, душевых залов, предусматриваемых санитарными нормативами с учетом возможности массового поступления пострадавших. Для умерших в приемном отделении должна быть выделена комната с отдельным входом, где предусматривается хранение на короткое время (до утра) одновременно нескольких трупов.

Обязанности медицинской сестры приемного отделения:

• оформление медицинской карты на каждого госпитализируемого больного (заполнение титульного листа, указание точного времени поступления пациента, диагноза направившего лечебного учреждения);

• осмотр кожных покровов и волосистых частей тела для выявления педикулеза, измерение температуры тела;

• выполнение назначений врача.

Обязанности врача приемного отделения:

• осмотр больного, определение срочности выполнения хирургического вмешательства, необходимого объема дополнительных исследований;

• заполнение истории болезни, постановка предварительного диагноза;

• определение необходимости выполнения санитарно-гигиенической обработки;

• госпитализация в профильное отделение с обязательным указанием вида транспортировки;

• при отсутствии показаний к госпитализации оказание необходимого минимума амбулаторной медицинской помощи.