FTIZIATRIYa-maket-19-ispravlenny
.pdf6. Лица с хроническими заболеваниями, у которых появились клинические признаки, не исключающие туберкулез.
Первичная диагностика туберкулеза проводится в УЗ всех типов и уровней и включает в себя обязательный диагностический минимум (таблица 3 Приложения)
При подозрении на туберкулез больного с наличием длительного кашля и выделением мокроты следует направить на двукратное микроскопическое исследование мазка мокроты, окрашенного по Циль-Нильсену, на выявление КУБ.
Этот метод позволяет выявить КУБ при количестве микробных тел 5000 - 10000 в 1 мл мокроты. Метод микроскопии не позволяет точно идентифицировать возбудителя, поскольку кислотоустойчивыми являются не только туберкулезные микобактерии, но и микобактерии нетуберкулезного происхождения (M. Avium, М. intracellulare, М. sсrofulaceum и др.). Эти микобактерии иногда находят в мокроте больных бронхоэктатической болезнью, хроническим бронхитом, пневмокониозом. Поэтому при обнаружении в мокроте красного цвета палочек на голубом фоне они оцениваются как кислотоустойчивые бактерии (КУБ). В таком случае мазок считается положительным и обозначается как М+. При отсутствии КУБ в мазке, мазок считается отрицательным и обозначается как М–. Если у врача нет результатов микроскопии, например, если исследование не проводилось или больной не выделяет мокроту, то это обозначается как М0.
В зависимости от того, что увидел врач-лаборант в мазке мокроты, результаты микроскопии могут быть представлены в различных вариантах (таблица 4 Приложения). При высоком риске туберкулеза у больного до получения результата бактериоскопии его желательно не направлять на другие обследования и консультации, поскольку он может быть заразным для окружающих. Дальнейшая тактика врача зависит от полученных результатов.
1.В случае положительного результата КУБ (+) по согласованию с фтизиатром организуются меры по временной изоляции и госпитализации больного в противотуберкулезный стационар медицинским транспортом.
2.В случае отрицательного результата микроскопии мокроты КУБ (–) оценивают результаты рентгенографического обследования органов грудной клетки или направляют больного на рентгенографию, если исследование сразу не проводили. При подозрении на наличие деструкций легких, которые не видны на обзорных рентгенограммах, выполняют линейную томографию. Одновременно назначают:
Общий анализ крови для выявления маркеров воспалительного процесса и характерных для туберкулеза гематологических изменений;
Исследование крови на наличие антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа (если не известен ВИЧ-статус);
Детям дополнительно – пробу Манту или кожную пробу с АТР.
Всех ВИЧ-инфицированных лиц направляют на консультацию инфекциониста.
23
3.Если у больного с отрицательным результатом микроскопии мокроты лучевое обследование изменений в легких не выявило, то необходимости в дальнейшем обследовании нет, пациент продолжает лечиться у соответствующего специалиста.
4.Если у больного с отрицательным результатом микроскопии мокроты лучевыми методами в легких выявлены инфильтративные изменения или несколько очаговых теней малой интенсивности с клинико-лабораторными признаками активного воспалительного процесса, то таким больным назначают:
Культуральное исследование мокроты на вторичную (нетуберкулезную) патогенную и условно патогенную флору с антибиотикограммой.
Курс лечения антибиотиками широкого спектра действия. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность – стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин и, по возможности, фторхинолоны. Курс лечения должен составлять не менее 14 дней, иногда его можно продлить до 21 дня. Затем выполняется контрольное рентгенологическое обследование, контрольную рентгенограмму сравнивают с первой: если после лечения изменения в легочной ткани исчезли, то делают вывод, что у больного была пневмония. При отсутствии положительной динамики пациента направляют на консультацию к фтизиатру с результатами исследования мокроты на КУБ и вторичную флору, рентгенологическим архивом, результатами исследования крови, данными о ВИЧ-статусе и с направлением установленной формы.
5.Если у больного с отрицательным результатом микроскопии мокроты при рентгенографии органов грудной клетки в легких выявлены деструкции, синдром диссеминации, увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), то такого больного сразу направляют на консультацию фтизиатра с результатами проведенного дополнительного обследования и направлением установленной формы.
В последнее время в результате распространения ВИЧ-инфекции и развития связанных с ней иммунодефицитных состояний заметно увеличилась частота развития внелегочных форм туберкулеза. Выявление внелегочного туберкулеза также должно осуществляться врачами общей лечебной сети. Клиническая диагностика внелегочного туберкулеза проводится с учетом наличия интоксикационного синдрома и жалоб, обусловленных поражением соответствующего органа (таблица 5 Приложения). При выявлении признаков, не исключающих внелегочный туберкулез, больных направляют на консультацию к профильным специалистам, в т.ч. к инфекционисту (для ВИЧинфицированных и лиц с подозрением на ВИЧ/СПИД). Также исследуется мокрота или другой биологический материал на наличие КУБ, при их отсутствии больному проводят дообследование лучевыми, эндоскопическими, лабораторными методами с учетом возможной локализации поражения.
Лабораторная диагностика при туберкулезе не дает патогномоничных изменений, но может дать ценную информацию в сочетании с другими симптомами заболевания. Количество эритроцитов, гемоглобина и цветовой
24
показатель у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ, как правило, находятся в пределах нормы. Гипохромные анемии встречаются при казеозной пневмонии, милиарном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких с деструкцией, туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц. Анемии могут быть результатом угнетения кроветворения из-за интоксикации, нарушения питания, наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта с расстройством всасывания железа.
Количество лейкоцитов (Л) при туберкулезе обычно не выходит за пределы нормы и находится в диапазоне 4-9•109/л. Лейкоцитоз более 9,0•109/л определяется у 15-18 % больных, в основном, при распространенных деструктивных процессах, полисерозитах, и редко превышает 12,0•109/л.
Клинически выраженный туберкулез протекает с нормальным количеством эозинофилов в периферической крови (0,5-5,0 %, в абсолютных цифрах: 20-300 в 1 мкл). Небольшая эозинофилия без сдвига влево и в сочетании с лимфоцитозом свидетельствует о благоприятном течении туберкулеза. Гипо- и, особенно, анэозинофилия на фоне тяжелого состояния больного является неблагоприятным прогностическим признаком. В случае успешного лечения и уменьшения симптомов интоксикации количество эозинофилов в периферической крови постепенно увеличивается.
Увеличение относительного и абсолютного содержания палочкоядерных нейтрофилов (норма 1–6 %, в абсолютных цифрах: 40-300 в 1 мкл), или сдвиг влево, наблюдается при свежих инфильтративных и очаговых формах легочного туберкулеза, обострении хронических форм заболевания – фибрознокавернозного, цирротического. Развитие деструкции легочной ткани сопровождается заметным увеличением палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови иногда до 15-17 %.
Относительное и абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов при туберкулезе чаще всего находится в пределах нормы (47-72 %, в абсолютных цифрах – 2000-5500 в 1 мкл). В случае выраженной лимфопении на фоне нормального или сниженного общего количества лейкоцитов наблюдается относительный нейтрофилез. Повышение числа сегментоядерных нейтрофилов происходит при распаде легочной ткани, тяжелых и обширных процессах в легких (казеозная пневмония, распространенный инфильтративный туберкулез). При тяжелой интоксикации, затяжном течении туберкулезного воспаления может наблюдаться токсическая зернистость нейтрофилов.
При туберкулезе в периферической крови определяется нормальное количество лимфоцитов (19-37 %, в абсолютных цифрах – 1200-3000 в 1 мкл) или умеренно выраженная относительная и абсолютная лимфопения. Она отражает угнетение выработки иммунокомпетентных клеток костным мозгом вследствие интоксикации, недостаточного питания, нарушения процессов усвоения питательных веществ. Прогрессирование болезни приводит к дальнейшему снижению числа лимфоцитов, что является неблагоприятным
25
прогностическим признаком. При успешном лечении больного количество лимфоцитов возвращается к норме.
Содержание моноцитов в крови больных туберкулезом редко выходит за границы нормы (3-11 %, в абсолютных цифрах – 90-600 в 1 мкл), однако является более высоким, чем средние показатели здоровых лиц. Моноциты крови, мигрируя в легкие, превращаются в тканевые макрофаги, которые принимают участие в образовании туберкулезных гранулем. Стойкое увеличение относительного и абсолютного содержания моноцитов сопровождает свежую гематогенную диссеминацию. Резкое снижение числа моноцитов свидетельствует о несостоятельности клеточных реакций, что более всего выражено при казеозной пневмонии.
Как правило, при туберкулезе легких определяется нормальное количество тромбоцитов (180-320•109/л). Увеличение их числа свидетельствует о возникшем кровотечении, а снижение ниже нормы – о гипопластическом состоянии костного мозга, вызванном тяжелой интоксикацией организма или применением полихимиотерапии.
Примерно у половины ВИЧ-негативных больных туберкулезом легких СОЭ находится в пределах нормы. При тяжелом течении заболевания с развитием обширной деструкции легочной ткани (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез), при аллергических состо яниях (туберкулезный плеврит, перикардит, полисерозит) возможно повышение цифр СОЭ, которые могут достигать 40-55 мм/час. Это нередко сопровождаются лейкоцитозом и сдвигом влево, в клинико-лабораторной картине преобладают признаки экссудативного воспаления. Повышение СОЭ в сочетании с лейкопенией, относительной и абсолютной лимфопенией часто выявляется у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых также частой находкой является увеличение показателей тимоловой пробы.
Таким образом, наиболее характерными изменениями периферической крови при туберкулезе являются лимфопения и моноцитоз, однако их отсутствие не исключает диагноза туберкулеза.
Вопросы для самоконтроля
1.Какие типы микобактерии туберкулеза могут вызвать развитие туберкулеза у человека?
2.Каковы основные свойства МБТ?
3.Какой основной источник туберкулезной инфекции?
4.Какой путь передачи туберкулезной инфекции является наиболее опасным?
5.Как рассчитывается показатель заболеваемости туберкулезом?
6.Как рассчитывается показатель распространенности туберкулеза?
7.Как рассчитывается показатель смертности от туберкулеза?
8.Какие функции в организме выполняют дендритные клетки?
26
9.Какой тип иммунной реакции лежит в основе туберкулезного воспаления?
10.Какие кластеры дифференцировки имеют зрелые В-лимфоциты?
11.Какие кластеры дифференцировки имеют Т-лимфоциты хелперы и Т- лимфоциты супрессоры?
12.Какие клетки поражает ВИЧ?
13.Какие контингенты относят к социальной группе риска?
14.Какие контингенты относят к медицинской группе риска?
15.Какие жалобы и анамнестические данные позволяют врачу заподозрить туберкулез и направить больного на первичную диагностику туберкулеза?
16.Какие исследования должен назначить врач при подозрении на туберкулез?
17.Какие изменения, выявляемые при флюорографии, являются основаниями для направления больных на первичную диагностику туберкулеза?
18.Для чего применяется туберкулинодиагностика?
19.Что такое «бустер-эффект»?
20.Какие результаты туберкулинодиагностики у детей и подростков являются показаниями для первичной диагностики туберкулеза?
21.С какого исследования начинают проведение первичной диагностики туберкулеза?
22.Какие дополнительные исследования назначают больным с отрицательным результатом микроскопии мокроты, если в легких лучевыми методами выявлены инфильтративные изменения?
23.При каких изменениях на рентгенограмме больных с отрицательным мазком необходимо сразу направлять к фтизиатру?
24.Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?
Тестовые задания
Тест 1 В регионе со среднегодовой численностью населения 4 млн человек за
прошедший год впервые зарегистрировано 2000 случаев активного туберкулеза. Какая заболеваемость туберкулезом в данном регионе?
A.20 на 100 тыс.
B.50 на 100 тыс.
C.125 на 100 тыс.
D.200 на 100 тыс.
E.500 на 100 тыс.
27
Тест 2 В регионе с населением в 3 млн человек за прошедший год
зарегистрировано 600 случаев смерти от туберкулеза. Какая смертность от туберкулеза в данном регионе?
A.20 на 100 тыс.
B.50 на 100 тыс.
C.180 на 100 тыс.
D.200 на 100 тыс.
E.500 на 100 тыс.
Тест 3 Больному после обследования в поликлинике выставлен диагноз
туберкулеза легких. Какой возбудитель вызывает это заболевание?
A.Вирусы
B.Гельминты
C.Грибы
D.Микобактерии
E.Простейшие
Тест 4 Больной госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с
диагнозом туберкулеза легких. При посеве мокроты на питательную среду получен рост колоний МБТ. Какое свойство характерно для этого возбудителя?
A.Анаэробный метаболизм
B.Аэробный метаболизм
C.Способность к образованию капсулы
D.Способность к передвижению
E.Способность к фагоцитозу
Тест 5 Больной госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с
диагнозом туберкулеза легких. При микроскопии мазка мокроты обнаружены КУБ. Как они выглядят под микроскопом?
A.Красного цвета вибрионы на голубом фоне
B.Красного цвета палочки на розовом фоне
C.Красного цвета палочки на синем фоне
D.Синего цвета диплококки на красном фоне
E.Синего цвета палочки на красном фоне
Для уточнения диагноза гистологическом исследовании туберкулеза. Какие это признаки?
A. Микроателектазы легочной ткани
28
B.Участки геморрагического пропитывания
C.Участки гнойного расплавления ткани
D.Эозинофильные гранулемы
E.Эпителиоидно-клеточные гранулемы
Тест 7 Подростку для уточнения диагноза выполнили биопсию увеличенного
лимфатического узла шеи, после гистологического исследования установлен диагноз туберкулеза. Какое изменение характерно для данного заболевания?
A.Апоптоз
B.Колликвационный некроз
C.Казеозный некроз
D.Мукоидное набухание
E.Фибриноидный некроз
Тест 8 Подростку во время бронхоскопии выполнили биопсию слизистой
оболочки бронха. При гистологическом исследовании обнаружены туберкулезные гранулемы с наличием эпителиоидных клеток. Что представляют собой эти клетки?
A.Активированные фибробласты
B.Гипертрофированные макрофаги
C.Гипертрофированный альвеолярный эпителий
D.Дегранулировавшие нейтрофилы
E.Секреторные В-лимфоциты
Тест 9 Для развития противотуберкулезного иммунитета после первого
попадания в организм туберкулезные микобактерии поглощаются и обрабатываются специальными антигенпрезентирующими клетками. Что это за клетки?
A.Дендритные
B.Нейтрофилы
C.Плазматические
D.Т-лимфоциты-хелперы
E.Эпителиоидные
Тест 10 При попадании в сенсибилизированный организм микобактериальные
антигены активируют Т-хелперы, которые выделяют специальные вещества, привлекающие иммунные клетки в зону поражения. Что это за вещества?
A.Гистолитические ферменты
B.Цитокины
C.Цитохромы
D.Экзотоксины
E.Эндотоксины
29
Тест 11 У ВИЧ-инфицированного больного установлен диагноз туберкулеза
легких. Для уточнения тактики ведения пациента планируется исследование иммунной системы. Содержание каких клеток следует определить в первую очередь?
A.В-лимфоцитов
B.Моноцитов
C.Нейтрофильных гранулоцитов
D.Т-лимфоцитов супрессоров
E.Т-лимфоцитов-хелперов
Тест 12 У ВИЧ-инфицированного больного установлен диагноз туберкулеза
легких. Для оценки состояния иммунной системы выполнена иммунограмма. Какие клетки крови наиболее четко характеризуют состояние иммунитета у этого больного?
A.CD4
B.CD8
C.CD16
D.CD20
E.CD22
Тест 13 Больному 39 лет выполнена открытая биопсия легкого по поводу
диссеминации неясной этиологии. Гистологически обнаружены эпителиоидноклеточные гранулемы с наличием гигантских клеток Пирогова-Ланхганса. Где встречаются подобные клетки?
A.В иммунных гранулемах
B.В периферической крови
C.В фиброзных рубцах
D.При вирусных пневмониях
E.При опухолях лимфоидной системы
Тест 14 При клиническом скрининге методом анкетирования мужчина 52 лет
ответил «да» на вопросы 1 и 2. Что должен сделать врач с данным пациентом?
A.Госпитализировать в стационар для углубленного обследования
B.Направить на первичную диагностику туберкулеза
C.Направить на консультацию фтизиатра
D.Направить на профосмотр
E.Провести лечение антибиотиками широкого спектра действия
30
Тест 15 Среди коллектива детского сада 8 человек работают воспитателями и
контактируют с детьми. Все воспитатели регулярно проходят профилактические осмотры. Как часто они должны проходить флюорографию?
A.1 раз в 2 года
B.1 раз в год
C.1 раз в 6 месяцев
D.1 раз в 4 месяца
E.1 раз в 3 месяца
Тест 16 На шахте в подземных условиях работает 1500 человек. Все лица,
работающие во вредных и опасных условиях труда, регулярно проходят профилактический осмотр. Как часто они должны проходить флюорографическое обследование?
A.1 раз в 2 года
B.1 раз в год
C.1 раз в 6 месяцев
D.1 раз в 4 месяца
E.1 раз в 3 месяца
Тест 17 В ЖЭКе № 13 работают слесари, занимающиеся обслуживанием системы
водоснабжения в жилых домах. Рабочие здоровы, на учете в поликлинике не состоят. Как часто должны они проходить флюорографическое обследование?
A.1 раз в год
B.1 раз в 2 года
C.1 раз в 6 месяцев
D.1 раз в 4 месяца
E.1 раз в 3 месяца
Тест 18 Больного в течение 2 недель беспокоят слабость, кашель с мокротой,
субфебрильная температура тела. Обратился к участковому врачу. В мокроте КУБ не обнаружены, рентгенологически в верхней доле правого легкого определяется гомогенный инфильтрат 3х5 см. Какое дополнительное исследование должен назначить участковый врач?
A.Диагностическую бронхоскопию с изучением бронхолегочных смывов
B.Исследование мокроты на атипичные раковые клетки
C.Повторное исследование мокроты на КУБ через неделю
D.Посев мокроты на МБТ
E.Посев мокроты на патогенную и условно патогенную флору
31
Тест 19 Больного 38 лет в течение 2 недель беспокоит кашель с мокротой,
субфебрильная температура тела по вечерам. В мокроте КУБ не найдены, рентгенологически в верхней доле правого легкого определяются единичные очаговые тени малой интенсивности. Какое из перечисленных дополнительных исследований следует назначить больному?
A.Анализ крови на содержание лимфоцитов-хелперов
B.Анализ крови на титр противотуберкулезных антител
C.Кожную пробу с АТР
D.Общий клинический анализ крови
E.Пробу Манту с 2 ТЕ
Тест 20 Пенсионер работает ночным сторожем. В прошлом – бывший шахтер, в
период работы на шахте был выставлен диагноз пневмокониоза первой стадии, состоит на диспансерном учете. Как часто он должен проходить флюорографическое обследование?
A.1 раз в 2 года
B.1 раз в год
C.1 раз в 6 месяцев
D.1 раз в 4 месяца
E.1 раз в 3 месяца
Тест 21 Больной жалуется на слабость, потерю аппетита, снижение массы тела,
субфебрильную температуру, ломоту в суставах и мышцах, головную боль, потливость. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Какой синдром имеется у больного?
A.Поражения бронхолегочной системы
B.Поражения желудочно-кишечного тракта
C.Поражения нервной системы
D.Интоксикации
E.Суставной синдром
Тест 22 Больной обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой в
течение месяца, слабость, снижение аппетита. При объективном обследовании в легких выслушивается жесткое дыхание. В мазке мокроты КУБ не найдены. Какое из перечисленных исследований следует назначить больному в первую очередь?
A.Компьютерную томографию органов грудной клетки
B.Линейную томографию легких
C.Обзорную рентгенографию органов грудной клетки
D.Прицельную рентгенографию верхушек легких
E.Флюорографию
32