Кишкун А.А

152 ■ Глава 3

зает подвижность простейших — важный вспомогательный фактор при их дифференцировании.

Таблица 3-20. Основные виды паразитов и оптимальные методы их обнаружения

В фекалиях можно выявить 20 видов простейших (8 патогенных и услов- но-патогенных и 12 комменсалов). Простейшие кишечника обитают в тонкой или толстой кишках в стадии трофозоита и/или цисты. Они относятся

кодной из 4 групп: амёб, жгутиковых, реснитчатых и кокцидий. Entamoeba histolytica (дизентерийная амёба) вызывает у человека амёбиаз.

Локализуется в толстой кишке, выделяется в форме трофозоита (с жидкими фекалиями) и/или цисты (в оформленном стуле). Вследствие того, что большинство видов амёб (кишечная, Гартмана, Бючли) для человека не патогенны, следует проявлять большую осторожность при оценке результатов исследования фекалий. Только обнаружение трофозоитов-гематофа- гов (тканевая форма Е. histolytica forma magna) может служить достоверным признаком наличия у пациента амёбной дизентерии и/или амёбного язвенного колита. Наличие в протоплазме амёб эритроцитов — очень важный

Общеклинические исследования ■ 153

диагностический признак, так как непатогенные формы амёб никогда их не содержат. Во всех остальных случаях обнаружение Е. histolytica-подобных форм трофозоитов, не содержащих эритроцитов, не является основанием для диагноза амёбиаза как болезни. Аналогичным образом оценивают и результаты выявления только цист Е. histolytica (просветная форма), которые могут быть обнаружены у лиц, выздоравливающих от острого амёбиаза,

устрадающих хронической формой амёбиаза и у носителей.

Lamblia intestinalis (лямблии) относится к классу жгутиковых. Лямблии

паразитируют в тонкой кишке, преимущественно в двенадцатиперстной кишке, а также в жёлчном пузыре. Существование трофозоитов (вегетативная форма лямблий) требует жидкой среды, поэтому, попадая в толстую кишку, лямблии инцистируются, и в кале обнаруживают только цисты. Лишь при профузной диарее или после действия слабительных в испражнениях удаётся обнаружить вегетативные формы.

Balantidium coli. Балантидий — единственная ресничная инфузория, паразитирующая в кишечнике человека и вызывающая заболевания различной тяжести — от лёгких колитов до тяжёлых язвенных поражений. Возбудитель обнаруживают в фекалиях в форме трофозоитов или цист. Возможно носительство у здоровых людей.

Cryptosporidium. Представителей рода Cryptosporidium в настоящее время рассматривают как важнейших возбудителей диарей. Криптоспоридии (от греч. «скрытая спора») — облигатные паразиты, поражающие микроворсинки слизистых оболочек ЖКТ и дыхательных путей человека и животных. Инфекции ЖКТ, вызванные криптоспоридиями, зарегистрированы во всех странах мира. Такое широкое распространение криптоспоридиоза связано с большим количеством природных резервуаров инфекции, низкой инфицирующей дозой и высокой резистентностью возбудителя к дезинфицирующим веществам и противопаразитарным препаратам.

Среди криптоспоридий потенциально патогенными для человека видами являются Cryptosporidium parvum и Cryptosporidium felis (выявлены у ВИЧинфицированных). Наиболее типичная локализация инфекции у человека — дистальные отделы тонкой кишки. У пациентов с выраженными иммунодефицитами может быть инфицирован весь ЖКТ — от ротоглотки до слизистой оболочки прямой кишки.

Диагностика криптоспоридиоза в большинстве случаев основана на обнаружении ооцист криптоспоридий в испражнениях и/или (значительно реже) в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме водянистой диареи. Используют микроскопию приготовленных препаратов, окрашенных по Граму. В большинстве случаев данный метод окраски не позволяет выявить ооцисты, вследствие их слабой способности удерживать краситель и невозможности отличить их от дрожжеподобных грибов. Поэтому применяют окраску на кислотоустойчивость. При таком методе окраски ооцисты криптоспоридий окрашиваются в красный или розовый цвет и хорошо видны на сине-фиолетовом фоне, в который окрашиваются другие микроорганизмы и содержимое кишечника.

При остром криптоспоридиозе количество ооцист в фекалиях велико, что позволяет легко их обнаружить при микроскопии окрашенных препаратов. Однако при хроническом криптоспоридиозе с лёгким течением, когда количество ооцист в кале мало, для повышения вероятности их об-

154 ■ Глава 3

наружения необходимо использовать методики обогащения. В последние годы для диагностики криптоспоридиоза стали часто использовать серологические методы.

Криптоспоридиоз желчевыводящих путей может проявляться холециститом, значительно реже гепатитом (с повышением концентрации билирубина, активности АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы в крови) и склерозирующим холангитом. Для диагностики билиарного криптоспоридиоза исследуют биоптаты печени и жёлчь, где можно обнаружить криптоспоридии в различных стадиях развития.

Для контроля эффективности лечения протозойных поражений кишечника кал исследуют в зависимости от выявленного заболевания: при амёбиазе, балантидиазе — сразу после лечения, при лямблиозе — через 1 нед. После лечения инвазий желчевыводящих путей контроль эффективности можно проводить как при исследовании кала, так и жёлчи.

Соскоб с перианальных складок на энтеробиоз

Соскоб с перианальных складок на энтеробиоз — целенаправленное исследование на обнаружение яиц остриц (Enterobius vermicularis). В связи с тем, что зрелые самки остриц выползают для кладки яиц в складки вокруг заднего прохода, яйца остриц в кале находят редко, их легче обнаружить в соскобе со складок вокруг заднего прохода или в ректальной слизи.

Отделяемое мочеполовых органов

Общеклиническое исследование материала из влагалища

Исследование отделяемого из влагалища производят для оценки характера микрофлоры и выявления воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток и оценки выработки половых гормонов («гормональное зеркало»). Материал для цитологической диагностики получают различными способами: аспирацией и соскобом содержимого заднего свода влагалища, канала шейки матки или получением мазков отпечатков.

МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА

В диагностике воспалительных процессов половых путей женщины важнейшую роль играет изучение микрофлоры отделяемого. С современных позиций нормальную микрофлору половых путей рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для обратимых или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у жен-

Общеклинические исследования ■ 155

щин является её многообразие. В табл. 3-21 представлен видовой состав нормальной микрофлоры влагалища.

Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном содержимом женщин с регулярным менструальным циклом и беременных, но практически отсутствуют у девочек в препубертатном периоде и у женщин в постменопаузе. Количество лактобацилл во влагалище здоровых женщин составляет 105−107 КОЕ/мл. Продукция эстрогенов у женщин репродуктивного возраста повышает содержание гликогена во влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и в последующем с помощью лактобацилл — в молочную кислоту. Она обеспечивает низкий уровень рН (менее 4,5), способствует росту ацидофильных микроорганизмов, в частности лактобактерий. Помимо лактобактерий в состав влагалищного биоценоза входят более 40 видов других бактерий, однако их доля не превышает 5% общего количества микроорганизмов. У здоровых небеременных женщин ранговая последовательность бактериальных видов следующая: лактобациллы, бифидобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, гарднереллы, мобилунгус, микоплазмы. Соотношение анаэробной флоры к аэробной составляет 10:1.

Таблица 3-21. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища

Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища в клинической практике длительное время использовали бактериологическую классификацию о 4 степенях чистоты с учётом количества лактобацилл, наличия патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

■I степень. В мазках эпителиальные клетки и чистая культура факультативных лактобацилл. Реакция влагалищного содержимого кислая (рН 4−4,5).

■II степень. Небольшое количество лейкоцитов, палочек факультативных лактобацилл меньше, присутствуют другие сапрофиты, преиму-

Общеклинические исследования ■ 157

лейкоциты в количестве 6−8, а после овуляции до 15 в поле зрения, они попадают в отделяемое или путём миграции через стенку влагалища, или как составная часть воспалительного экссудата.

Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпителием с базальным расположением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматическим эпителием нередко обнаруживают резервные (комбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия — многослойный плоский и призматический — контактируют в области наружного маточного зева. В мазках в норме обнаруживают клетки призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь (в слизистой пробке лейкоцитов может быть очень много — до 60−70 в поле зрения).

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55−70%) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты развиваются вследствие бактериального инфицирования (40−50%), вульвовагинального кандидоза (20−25%) и трихомониаза (10−15%).

Все воспалительные процессы гениталий делят на неспецифические

ивызванные инфекциями, передающимися половым путём. Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагнос-

тике воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общие признаки воспалительного процесса — появление лейкоцитов (нейтрофилов и эозинофилов), лимфоидных элементов и макрофагов.

Неспецифические вагиниты — инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30−60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток слущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают несколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата.

Бактериальный вагиноз — неспецифический (похожий на воспалительный) процесс, при котором во влагалищном отделяемом не обнаруживают патогенных возбудителей (на его долю приходится 40−50% всех инфекционных вагинитов). В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривают как дисбактериоз влагалища, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза.

Наиболее информативный лабораторный метод диагностики бактериального вагиноза — обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных клеток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляют у 94,2% пациенток, в то время как у здоровых женщин они отсутствуют. Наиболее объективный способ идентификации ключевых клеток — исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми считают эпителиальные клетки, края которых размыты, нечётко различимы ввиду прикрепления к ним бактерий. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при микроскопии с физиологическим раствором свидетельствует наличие мелких бактерий при отсутствии лактобацилл.

158 ■ Глава 3

Количество различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бактероиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общее содержание бактерий во влагалище возрастает до 1011 в 1 мл. В отличие от пациенток с нормальной микрофлорой, у больных с бактериальным вагинозом преобладают не факультативные, а анаэробные лактобациллы. Уменьшение количества факультативных лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бактериальным вагинозом рН влагалища находится

впределах 5−7,5.

Gardnerella vaginalis (выявляют у 71−92% больных, составляет более 5%

всех представителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов отторжения эпителиальных клеток, особенно

вусловиях щелочной среды, что приводит к образованию патогномоничных ключевых клеток.

Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном вагинозе возрастает продукция аномальных аминов. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обуславливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления в лаборатории проводится амино-тест (специфический запах появляется при добавлении 10% раствора гидроксида калия к капле влагалищного секрета).

При окраске мазков по Граму у больных бактериальным вагинозом в иммерсионном поле обнаруживают менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других микроорганизмов. Наличие большого количества лейкоцитов

вмазках из влагалища не считают характерным для бактериального вагиноза.

Критерии постановки диагноза бактериального вагиноза следующие.

■Положительный амино-тест.

■рН вагинального отделяемого >4,5.

■Ключевые клетки в мазках, окрашенных по Граму.

Трихомониаз относится к специфическим воспалительным заболеваниям женских половых органов (на его долю приходится 15−20% всех инфекционных вагинитов). Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад после окраски мазков по Граму, Романовскому−Гимзе, метиленовым синим, или в нативных препаратах (для трихомонад характерна овальная или округлая форма, наличие жгутиков и толчкообразные движения). Постоянные идентификационные морфологические признаки влагалищных трихомонад в мазках — характерное, интенсивно окрашенное, эксцентрично расположенное ядро и нежноячеистая цитоплазма. Следует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удаётся выявить трихомонады (чувствительность метода 40−80%). Поэтому необходимо брать материал для исследования повторно. В связи с воспалительным процессом в мазках обнаруживают эпителиальные клетки различной величины, клетки с увеличенным ядром, двуядерные клеточные элементы, очаговые скопления лейкоцитов в виде «пушечного ядра» на поверхности плоского эпителия. Лучшие результаты даёт просмотр нативного препарата в микроскопе с тёмнопольным конденсатором, так как при этом обнаруживаются единичные и слабоподвижные особи в скоплениях клеточных элементов за счёт хорошо видимого движения жгутиков. При исследовании нативных препаратов следует помнить

Общеклинические исследования ■ 159

о возможности обнаружения, особенно в моче, жгутиковых простейших семейства бодонидов. В отличие от трихомонад они обладают меньшими размерами и имеют лишь 2 жгутика, что обуславливает их быстрое поступательное движение по прямой. При исследовании окрашенных мазков возможны ошибки, поскольку эпителиальные клетки могут быть приняты за трихомонады.

Диспансерное наблюдение с исследованием мочи и отделяемого из влагалища у женщин, перенёсших трихомониаз, следует проводить в течение не менее двух менструальных циклов.

Гонорея. При исследовании влагалищных мазков для гонореи характерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму.

Кандидоз гениталий вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida (на его долю приходится 20−25% всех инфекционных вагинитов). Для диагностики кандидоза проводят микроскопическое исследование взятого из очага поражения материала (чувствительность метода 40−60%). При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживают в незначительном количестве (в среднем — 16,6% всей микрофлоры) либо они вообще отсутствуют. У 75% больных рН влагалища находится в пределах 5−5,5, что считают весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутствие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10% раствором гидроксида калия, подтверждает диагноз.

Изменения при исследовании отделяемого влагалища при различных заболеваниях приведены в табл. 3-22 [Шерард Дж., 2001].

Таблица 3-22. Результаты исследования отделяемого влагалища при различных заболеваниях

ЦИТОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩНОГО МАЗКА

Цитологическое исследование влагалищного мазка проводят для оценки функции яичников. В зависимости от соотношения клеток разных слоев эпителия в мазках различают 4 типа клеточных реакций, которые позволяют судить о функциональном состоянии яичников.

160 ■ Глава 3

■I тип. Мазки, отражающие значительную недостаточность эстрогенов, состоят из базальных клеток с крупными ядрами и лейкоцитов; клетки вышележащих слоев отсутствуют.

■II тип. При средней степени недостаточности эстрогенов в мазках определяются преимущественно парабазальные клетки с крупными ядрами; лейкоциты или отсутствуют, или их немного; могут быть базальные и промежуточные клетки.

■III тип. При незначительной недостаточности эстрогенов в мазке преимущественно содержатся клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины, единичные поверхностные клетки и клетки базального слоя.

■IV тип. При достаточной секреции эстрогенов мазок состоит из клеток

поверхностного эпителия.

В клинической практике мазки не всегда можно отнести строго к тому или иному типу. Иногда наблюдают смешанные картины, которые классифицируют как промежуточные типы. Кроме того, тип мазка зависит и от фазы менструального цикла. При нормальном овариально-менструальном цикле в фазе пролиферации наблюдают III тип мазка, а в период овуляции — III или IV тип.

Исследование влагалищного мазка для решения вопроса о функциональном состоянии яичников нельзя проводить при выделениях воспалительного характера, после влагалищных манипуляций и при внутривлагалищном введении ЛС.

Для более точной оценки гормональной стимуляции по цитологическому методу используют следующие индексы.

■Кариопикнотический индекс (КПИ) — отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами (меньше 5 мкм) к поверхностным клеткам с ядрами более 6 мкм. При нормальной реакции рН влагалища величина КПИ (%) строго зависит от фазы овуляторного менструального цикла (табл. 3-23).

Таблица 3-23. Показатели КПИ в течение овуляторного менструального цикла

■Атрофический индекс — отношение количества клеток глубоких слоев (базальных и парабазальных) к общему количеству клеток.

■Индекс промежуточных клеток — отношение количества промежуточных клеток к общему количеству клеток мазка.

■Эозинофильный индекс (ацидофильный) — отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно-окрашиваемых клеток.

■Индекс созревания — дифференцированный подсчёт клеточных популяций, выражается в процентах. При подсчёте индекса созревания мазок должен включать только свободно отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Чем выше степень созревания эпителия, тем

Общеклинические исследования ■ 161

больше в мазках клеток с высоким индексом созревания и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчёте клеточного состава мазка.

Для выведения индексов считают не менее 200 клеток. Результат выражают в процентах. Наибольшее значение имеет КПИ, показатели которого более точно совпадают с уровнем выделения гормонов. Во время нормального менструального цикла КПИ меняется следующим образом: во время менструации до 80−88%, в прогестероновую фазу до 20%; в лютеиновую фазу до 20−25%, то есть максимальным он бывает при IV типе влагалищных мазков.

Атрофический индекс бывает высоким (50−100%) при I и II типах влагалищных мазков; индекс промежуточных клеток достигает 50−75% при II и III типах, а подъём эозинофильного индекса (до 70%) наблюдается во время овуляции. Оценку кольпоцитограммы проводят по схеме Видаля, представленной в табл. 3-24.

Таблица 3-24. Схема Видаля для оценки кольпоцитограммы [Кост Е.А., 1975]

Следует отметить, что в последнее время цитологический метод оценки функции яичников вытесняется определением концентрации половых гормонов в крови.

Помимо оценки функционального состояния яичников, цитологическое исследование мазков из влагалища имеет важное значение для выявления атипичных клеток. Признаки последних включают: полиморфизм клеток и их ядер, выраженная анизохромия цитоплазмы, ядер, увеличение ядерноцитоплазматического индекса, неравномерное, грубое распределение хроматина в клетках, увеличение количества ядрышек, обнаружение фигур митотического деления. Формулировка цитологического заключения имеет важное значение для правильной оценки клиницистами полученных данных. Наибольшее распространение в мире получила классификация цитологических заключений по Папаниколау. Она включает 5 групп.

■I группа — атипических клеток нет. Нормальная цитологическая картина, не вызывающая подозрений.

■II группа — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.

■III группа — присутствуют единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер, однако окончательный диагноз установить не удаётся. Необходимо повторное цитологическое исследование, по рекомендации — гистологическое.