Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)
.pdf
530 ■ Глава 14
■Ранние признаки абстинентного синдрома.
Зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение «заложенности» носа.
Расширение зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, тахикардия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения.
Бессонница.
Сильное желание принять наркотик.
Сильные мышечные и суставные боли («ломка»).
Тоска, чувства безнадёжности, бесперспективности, тревога, беспокойство, сенестопатии.
Абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея.
■Период отставленных проявлений абстинентного синдрома может продолжаться от 2 до 5 нед после исчезновения острой симптоматики.
Пониженное неустойчивое настроение, дисфория, психический дискомфорт, астения, нарушение сна; возможны тенденции к суициду.
Легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведение больных; в это время часто происходят спонтанные рецидивы заболевания.
■Признаки длительной наркотизации.
Множественные следы инъекций вдоль вен.
Вены утолщены, выглядят как «жгуты».
По ходу вен рубцы, шрамы в виде «звёздочек».
Флебиты.
Облитерация сосудов.
Довольно часто, особенно в несколько первых суток от начала абстиненции, поведение больных наркоманией становится демонстративным: они громко кричат, плачут, стонут, катаются по полу, требуют наркотического средства, а при его отсутствии — медицинской помощи. Такое поведение следует рассматривать как шантаж в рамках истерического (психопатоподобного) поведения.
Инструментальные исследования. Установление наличия наркотических средств в биологических средах. Обнаружение наркотического средства или его метаболитов в биологических средах может лишь косвенно свидетельствовать о наркомании, подтверждая сам факт употребления наркотического вещества, но не наличие синдрома зависимости.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания к госпитализации обычно определяются наркологом. На догоспитальном этапе пациента с тяжёлой опиоидной абстиненцией следует уведомить о необходимости лечения в условиях стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией должен принимать самостоятельно. Исключение составляют развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного.
Рекомендации для оставленных дома больных. Обращение к наркологу по месту жительства.
Часто встречающиеся ошибки. Назначение лекарственной терапии по требованию пациента, не исходя из реальных потребностей.
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 531
Способ применения и дозы лекарственных средств. На догоспитальном этапе проводят коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»).
ТЯЖЁЛЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
Наиболее часто осложнения фармакотерапии психотропными ЛС наблюдают при лечении нейролептическими ЛС и антидепрессантами, особенно у лиц, никогда ранее их не принимавших. В тяжёлых случаях развития побочных эффектов лечения психотропными ЛС такие состояния требуют неотложной медицинской помощи.
Коллапс
Коллапс наиболее часто развивается при лечении аминазином♥ и тизерцином♥.
ЛЕЧЕНИЕ
■Больному придают горизонтальное положение тела с приподнятыми ногами
■Вводят 4–5 мл 25% р-ра кордиамина в/м и (или) 2 мл 2% р-ра кофеина п/к.
Пароксизмальный экстрапирамидный синдром
Пароксизмальный экстрапирамидный синдром развивается при отсутствии соответствующей лекарственной коррекции или недостаточной дозе корректоров побочных действий ряда нейролептических ЛС. Синдром проявляется неправильным положением головы и шеи по отношению к туловищу, спазмами жевательных мышц (жевание, зевание, гримасничанье), нарушениями глотания (дисфагия) и дыхания (ларинго-фарингеаль- ные спазмы), окулогирными кризами (спазмы глазодвигательных мышц), смазанной и затруднённой речью, обусловленной гипертонусом или увеличением языка, генерализованными кризами моторного возбуждения.
ЛЕЧЕНИЕ
■Применение корректоров (антипаркинсонических ЛС): бипериден (акинетон♥) в дозе 5 мг в/м либо арпенал♥ внутрь в дозе 50–100 мг.
■При их отсутствии дают внутрь тригексифенидил (циклодол♥) в дозе 10–15 мг в сочетании с подкожным введением 2 мл 2% р-ра кофеина.
■В ряде случаев целесообразно назначать миорелаксанты: баклофен в дозе 5–20 мг внутрь.
■В/в вводят 10 мл 40% р-ра глюкозы с 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, в/м — 5–10 мл 25% р-ра магния сульфата.
■При отсутствии эффекта к терапии добавляют диазепам в дозе 10– 20 мг в/в.
Злокачественный нейролептический синдром
Злокачественный нейролептический синдром — угрожающее жизни осложнение терапии нейролептическими ЛС, которое может развиваться в
532 ■ Глава 14
разные сроки от начала лечения. Синдром характеризуется внезапным развитием гипертермии, сопровождающейся выраженной мышечной ригидностью, мышечной дистонией (экстрапирамидные расстройства), акинезией (отсутствие активных движений), неспособностью говорить (мутизм), напряжённой тревожностью и смятением, вегетативными симптомами (жар, потливость, повышение частоты пульса и АД) и помрачением сознания.
ЛЕЧЕНИЕ
■Отмена нейролептических ЛС.
■На догоспитальном этапе начинают инфузионную терапию, объём которой достигает 2,5–6 л/сут.
■Для устранения гипертермии назначают:
влажные обёртывания;
в/м 2 мл 50% р-ра метамизола натрия или любое другое жаропонижающее ЛС.
■При развитии экстрапирамидных нарушений показаны бромокриптин (например, парлодел♥) по 5 мг внутрь каждые 4 ч (до 60 мг/сут), или баклофен по 20–25 мг (до 30–75 мг/сут), или леводопа (до 300 мг/сут) или амантадин в дозе 200 мг и диазепам в дозе 10–20 мг внутрь, в/м или в/в струйно на 20 мл 40% р-ра глюкозы.
■В особо тяжёлых случаях назначают дексетимид в дозе 250 мг в/в струйно медленно.
При появлении признаков почечной недостаточности необходима госпитализация в токсикологический центр или отделение интенсивной терапии.
Токсические реакции экзогенного типа
Токсические реакции экзогенного типа возникают при использовании нейролептических ЛС или антидепрессантов с холинолитическим (атропиноподобным) эффектом. Симптоматика может варьировать от экстрапирамидных и вегетативных нарушений до развития фармакогенных психозов (чаще делириозного синдрома). Эти реакции могут наблюдаться при использовании высоких доз ЛС, чаще у пациентов с органическим поражением ЦНС, связанным с травмой, при сопутствующих интоксикациях, тяжёлых инфекциях и соматических заболеваниях. Психотические расстройства отличаются лабильностью и, как правило, спонтанно исчезают в дневное время, возобновляясь к вечеру.
ЛЕЧЕНИЕ
■Отмена психотропных ЛС.
■Дезинтоксикация.
■При развитии лекарственнозависимого делирия нейролептические ЛС не применяют, ограничивая вмешательство проведением дезинтоксикации, а в исключительных случаях — введением транквилизаторов короткого действия (например, лоразепама), а при их отсутствии — диазепама.
«Серотониновый синдром»
«Серотониновый синдром» — опасное осложнение терапии серотонинергическими антидепрессантами (кломипрамин), а также селективными
Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 533
ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин). К основным проявлениям «серотонинового синдрома» относят тошноту, рвоту, диарею, тремор, отсутствие аппетита, сексуальные расстройства. В тяжёлых случаях появляются выраженные нарушения гемодинамики, развиваются психомоторное возбуждение, профузное потоотделение и гипертермия. Клиническая картина может приобретать сходство со злокачественным нейролептическим синдромом.
ЛЕЧЕНИЕ
■Отмена антидепрессанта.
■Назначают антисеротонинергические ЛС внутрь: ципрогептадин (перитол) по 0,4–1,2 мг в виде таблеток или сиропа (0,4 мг в 1 мл) или пpoпpaнолол (анаприлин♥, обзидан♥, индерал) в дозе 20–40 мг.
■В тяжёлых случаях могут понадобиться реанимационные мероприятия, госпитализация в токсикологический центр или отделение интенсивной терапии.
534 ■ Глава 15
Глава 15
ОТРАВЛЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может выступать практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны ядами, поступившими в организм извне (экзогенно). Токсикант — синоним яда.
Ниже приведены особенности работы врача скорой медицинской помощи при вызове на острое отравление.
■Короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить точный или хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции.
■Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специальностей.
■Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в стационар.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Отравления по времени действия вредного вещества различаются следующим образом.
■Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы.
■Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах;
Отравления ■ 535
в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.
■Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до
90 сут.
Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения:
случайные;
преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкогольного опьянения, с целью наркотического эффекта);
производственные;
бытовые.
По тяжести выделяют:
лёгкие;
средней степени тяжести;
тяжёлые;
крайне тяжёлые;
смертельные.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клиническом течении отравлений различают две стадии.
■Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).
■Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем).
Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе составляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и симптомов отравления.
Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже.
■Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии
инейропатии).
Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют показатель величины зрачка — миоз, мидриаз).
Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.
Интоксикационный психоз, делирий.
Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).
Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).
■Синдромы нарушения дыхания.
Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного происхождения).
Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи).
Токсический отёк лёгких.
Токсическая пневмония.
■Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.
Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность).
536■ Глава 15
Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).
Остановка сердца.
■Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии).
Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).
Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).
Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).
Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).
■Токсический гастроэнтерит.
■Токсическая нефропатия.
■Токсическая гепатопатия.
■Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.
При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления, основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяснить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушением сознания и в случаях отравлений с целью суицида.
На месте происшествия необходимо выяснить следующую информацию.
■Причину отравления.
■По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм.
■Время отравления.
■Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу ЛС, вызвавшего отравление.
Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпитализируют больного с острым отравлением.
При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс). ЛС и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догоспитальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения.
Отравления ■ 537
ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты.
■Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое).
■Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём).
■Характер яда или, при отсутствии чётких специфических симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром (неустановленный яд психотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого действия). Не допустимы при формулировании диагноза фразы «отравление неизвестным ядом», «отравления медикаментами».
■Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).
■Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязательно), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.];
■Место отравления (производственное обязательно).
■Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, гипоксическая, токсико-гипоксическая, постгипоксическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, экзотоксический шок и другие).
■Сопутствующие заболевания.
Примеры формулирования диагноза.
■Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Суицидная попытка. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Экзотоксический шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационный синдром. Острая дыхательная недостаточность.
■Острое пероральное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.
■Острое отравление угарным газом крайне тяжёлой степени. Задымление лёгких. Термический ожог лица II–III степени. Экзотоксический шок. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Выделяют следующие принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
■Синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям).
■Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы).
■Антидотная терапия.
538 ■ Глава 15
Промывание желудка
Беззондовое промывание желудка (вызывание рвоты)
Простым и доступным методом удаления яда из желудка служит его беззондовое промывание. Этот метод заключается в механическом раздражении задней стенки глотки и корня языка или введении рвотных средств после обильного питья и его применяют в домашних условиях, на этапе доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно. В качестве рвотных ЛС можно использовать апоморфин♥ п/к в дозе 10–20 мг/кг (1–2 мл 0,5% р-ра). В качестве домашнего средства применяют раствор поваренной соли внутрь.
Существуют противопоказания для проведения беззондового промывания желудка: вызывание рвоты противопоказано при отравлении прижигающими ядами и у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации. При отравлениях веществами, обладающими противорвотным действием (снотворные и седативные ЛС) вызвать рвотный рефлекс обычно не удаётся.
Зондовое промывание желудка
Перед началом зондового промывания желудка необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. При нарушении кашлевого рефлекса следует произвести интубацию трахеи и раздуть манжетку для профилактики аспирации. При неэффективном самостоятельном дыхании необходимо перевести больного на ИВЛ. Рекомендовано принять эффективные меры по ликвидации тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточности, купировать болевой и судорожный синдромы.
Промывания проводят через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвоту с кровью и примесь крови в промывных водах не считают противопоказанием к проведению этой процедуры.
В случае отравления снотворными и наркотическими веществами, при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях перистальтики желудка и кровообращения в его сосудах яд может длительное время сохраняться в его просвете и поэтому промывание желудка показано даже на 2–3 сут и позднее.
При отравлениях прижигающими ядами на догоспитальном этапе зондовое промывание желудка можно не проводить, если в момент осмотра больного выявляют выраженный отёк пищевода, препятствующий введению зонда. Опасность заключается в возможности повреждения отёчной слизистой оболочки, развитии кровотечения и перфорации.
При тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфорорганическими веществами и хлорированными углеводородами в результате антиперистальтики и расслабления привратника происходит повторное поступление яда из кишечника в желудок. В этих случаях необходимо промывать желудок до чистых промывных вод через каждые 3–6 ч.
Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помощью устройства Е.А. Мошкина, состоящего из толстого зонда, резиновой груши (для активной аспирации желудочного содержимого, профилактики засорения отверстий дистальной части зонда остатками пищи) и воронки.
При сохранённом сознании промывание осуществляют в сидячем положении пациента, но руки больного должны быть фиксированы к ручкам
Отравления ■ 539
кресла или сзади к перекладине стула, чтобы он не мог извлечь зонд. Голову пациента располагают строго по средней линии тела и слегка сгибают к груди, что облегчает проведение зонда в пищевод. У детей длина вводимого желудочного зонда равна расстоянию от кончика носа до основания мечевидного отростка грудины плюс 10 см.
Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в высокой концентрации из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят при положении пациента лёжа на левом боку без подушки, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая нога выпрямлена, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, ладонь правой руки подложена под голову). Отсутствие спонтанного или вспомогательного дыхания через зонд, выделение из него желудочного содержимого свидетельствует о том, что зонд находится в желудке.
После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка (во время вливания жидкости воронку располагают выше, а во время выливания ниже уровня желудка) у взрослых в объёме не менее 10–12 л воды комнатной температуры, при наличии признаков кровотечения — водой с температурой 8–10 °С. Одномоментно в желудок вводят не более 300–350 мл воды. Оптимальным показателем служат чистые промывные воды, независимо от количества введенной жидкости. Необходимо следить за тем, чтобы количество введенной воды максимально соответствовало объёму полученной жидкости обратно. При ухудшении состояния больного процедуру немедленно прекращают.
Детям промывание желудка производят 2–5-крaтным введением разовой дозы при строгом контроле объёма выведенной жидкости.
Первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа, герметично закрывают и доставляют в стационар вместе с больным.
Можно использовать и другой рaсчёт.
Промывание желудка заканчивают введением в желудок взрослому 30– 50 г энтеросорбента (активированного угля) или солевого слабительного (лучше вазелиновое масло в количестве 100–150 мл). При отравлениях ядами прижигающего действия вводят альмагель♥ в дозе 50–70 мл или некипячёное молоко (150–200 мл).
Перед извлечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попала в дыхательные пути.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ТОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей консервативными или радикальными методами. Консервативные методы включают удаление скопившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлекса при помощи «тяжёлой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоскопию, лекарственное лечение (холинолитические, антигистаминные, бронхолитические и муколитические ЛС, глюкокортикоиды). Вспомогательный кашель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться.