Неотложная помощь / Vertkin_A.L.,_Xubutiya_M.Sh._Rukovodstvo_po_skoroj_medicinskoj_pomoshchi_(GE'OTAR-Media,_2007)(ru)(786s)

490 ■ Глава 14

тельствование считалось добровольным, достаточно устного согласия на беседу с психиатром.

Недобровольное освидетельствование по закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» может проводиться только при наличии определённых оснований, а именно тогда, когда психиатр предполагает у обследуемого тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает следующие нарушения.

■Непосредственную опасность пациента для себя или окружающих лиц.

■Беспомощность больного, т.е. его неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности.

■Вероятность существенного вреда здоровью пациента вследствие ухуд-

шения психического состояния, если больной не получит психиатрической помощи.

Ниже приведены основные показания для проведения недобровольного освидетельствования.

■Тяжёлое психическое расстройство лишающее больного способности правильно понимать (оценивать) окружающее, собственную личность и принимать обдуманные решения: психозы с галлюцинациями, бредом, нарушениями и изменениями сознания, глубокими депрессиями, маниакальными состояниями и другими нарушениями, а также врождённое (олигофрению) и приобретённое (деменцию) слабоумие.

■Опасность для самого больного (вероятность самоубийства и самоповреждений), и для окружающих его лиц (вероятность причинения вреда их жизни и здоровью).

■Беспомощность — понятие наиболее применимое к случаям глубокого слабоумия (например, олигофрения в степени идиотии или старческое слабоумие).

■Существенный вред здоровью, включающий иные тяжёлые психические расстройства (например, маниакальное состояние).

Главная трудность заключается в том, что решение о недобровольном освидетельствовании принимают ещё до того, как врач-психиатр увидел больного. В связи с этим многое зависит от полноты и объективности предоставляемых врачом скорой медицинской помощи сведений, от точности описания окружающими поведения и высказываний лица, в отношении которого ставится вопрос о недобровольном психиатрическом освидетельствовании. В таких случаях по поводу проведения недобровольного психиатрического освидетельствования следует обращаться к участковому психиатру в психоневрологический диспансер или в экстренных случаях на скорую психиатрическую помощь.

В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании принимает психиатр по заявлению (родственников лица, подлежащего освидетельствованию, врача любой специальности, должностных лиц и иных граждан), содержащему сведения о наличии вышеуказанных оснований. В неотложных случаях, когда лицо представляет опасность для себя и окружающих лиц, заявление может быть устным, а психиатр принимает решение об освидетельствовании без дополнительных санкций с чьей-либо стороны. Если врач-психиатр не усматривает

492 ■ Глава 14

впоступившем заявлении законных оснований для недобровольного освидетельствования, то он отказывает заявителю в письменном виде. Врач любой специальности может рекомендовать своему пациенту добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования с целью консультации и психиатрической помощи, либо при наличии определённых оснований подать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» порядке.

Только по результатам психиатрического осмотра освидетельствованное лицо может быть признано:

■ не нуждающимся в психиатрической помощи; ■ нуждающимся в амбулаторной психиатрической помощи;

■ нуждающимся в госпитализации в психиатрический стационар.

ДИАГНОСТИКА

■Врач линейной бригады скорой медицинской помощи должен уметь выявить психические отклонения у больного и, в случае необходимости, организовать освидетельствование и лечение этого больного в специализированном психиатрическом учреждении. Для этого необходимо оценить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим лицам, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику.

■Обычно оперативного решения требует вопрос о необходимости скорой или неотложной психиатрической помощи, направленной в первую очередь на купирование психомоторного возбуждения и предотвращение социально опасных действий.

■Для врача линейной бригады скорой медицинской помощи особый интерес представляют наиболее распространённые психотические расстройства: возбуждение и агрессивность, состояния изменённого сознания, суицидальное поведение. Как правило, врач скорой медицинской помощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома.

ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОСТЬ

Психомоторное возбуждение выражается в двигательном беспокойстве разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождается речевыми расстройствами и агрессивностью. Психомоторное возбуждение и агрессивность бывают синдромальными проявлениями основного психического заболевания, в связи с чем своего отдельного кода в МКБ-10 не имеют.

Больной в состоянии психомоторного возбуждения может быть опасен для окружающих и для себя. Психомоторное возбуждение, как правило, служит проявлением острого психоза, требующее неотложных мероприятий.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Психомоторное возбуждение может быть проявлением острого психоза любого генеза: эндогенного, экзогенного, экзогенно-

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 493

органического, психогенного. Реже оно возникает при других психических расстройствах: психопатиях возбудимого круга, эпилепсии, слабоумии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от синдрома, лежащего в основе возбуждения, выделяют несколько видов возбуждения.

■Галлюцинаторно-бредовое.

■Кататоническое и гебефренное.

■Депрессивное.

■Маниакальное.

■Эпилептическое.

■Психогенное.

■Психопатическое.

Клиническая картина. Диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и попытаться предположить причину возбуждения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика причин психомоторного возбуждения (за исключением ЧМТ) на догоспитальном этапе не имеет большого значения. Тем не менее, все виды возбуждения имеют свои клинические особенности.

■Галлюцинаторно-бредовое возбуждение определяется содержанием бредовых и галлюцинаторных переживаний. Больные могут разговаривать с невидимыми собеседниками, спасаться от мнимых преследователей или, напротив, нападать на окружающих с целью самообороны.

■Для кататонического возбуждения характерны бессмысленные, вычурные движения, двигательные стереотипии. Возможны импульсивные действия, негативизм, вербигерации (однообразное повторение одних и тех же междометий, слов, коротких предложений).

■При гебефренном возбуждении поведение больных нелепое, дурашливое, парадоксально вычурное. Они кривляются, гримасничают, прыгают, кувыркаются и др. Их высказывания нелепы. Определить чёткую разницу между кататоническим и гебефренным возбуждением удаётся не всегда.

■Возбуждение при депрессии проявляется сочетанием аффекта тоски с тревогой. На лице пациента выражаются душевные муки, в его высказываниях присутствуют страх и ожидание беды. Риск самоубийства у таких больных высок.

■Маниакальное возбуждение возникает на фоне патологически повышенного настроения. Больные суетливы, деятельны, вмешиваются во всё происходящее рядом и сразу же бросают начатое. В беседе крайне многословны, перескакивают с одной темы на другую.

■Эпилептическое возбуждение развивается при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилепсией или органическими заболеваниями головного мозга. Возникновение и прекращение возбуждения имеют пароксизмальный характер. Автоматизированная деятельность сохранена, внешне поведение больного может казаться осознанным. Характерна полная амнезия на период расстройства сознания.

■Психогенное возбуждение возникает в ответ на непереносимую психотравмирующую ситуацию, как правило, непосредственно угрожающую

494 ■ Глава 14

жизни больного. Возбуждение хаотично, бессмысленно. Больные кричат, мечутся, «в панике» бегут куда-то.

■Психопатическое возбуждение развивается на внешнюю ситуацию (но возбуждение при этом неадекватно её объективной значимости) у больных с отчётливыми психопатическими чертами характера. Больной напряжён, злобен, агрессивен к «обидчику». Присутствует известная театральность, демонстративность проявлений.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■Следует обеспечить безопасность:

больного (от возможных травм и ранений);

окружающих лиц, от агрессивных поступков возбуждённого пациента.

■Нельзя провоцировать больного на агрессивные действия.

■Необходимо вызвать сотрудников милиции при сильном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

Обычно диагностика не представляет особых трудностей. Важно оценить степень возможной агрессии больного и не дать больному возможность причинить вред врачу. Часто обнадёживает численное превосходство персонала перед больным. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и др. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении», и находиться к двери комнаты, кабинета или палаты ближе, чем пациент.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения (особенно при агрессивном поведении) необходимости задавать вопросы больному может не быть. Врач может ограничиться осмотром пациента, особенно при его агрессивном поведении. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, ЧМТ и другие заболевания), вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (приём отравляющих средств, травмы и др.).

ОСМОТР

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения: ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Рекомендации по поведению врача во время осмотра приведены ниже.

■Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседу необходимо вести спокойно, её характер должен колебаться между разумной настойчивостью и непротиворечием больному, выполнением его допустимых требований. В части случаев больного удаётся успокоить при правильно построенной беседе.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 495

■Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место (например, путём фразы «я понимаю, что вы очень нервничаете…»).

■Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада скорой медицинской помощи, врачом которой определяется дальнейшая тактика ведения больного. При отсутствии таковой больной может быть доставлен на приём к психиатру.

Проводя все вышеуказанные мероприятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Рекомендации для оставленных дома больных. Больных в состоянии возбуждения оставлять дома, даже при впечатлении «затухания» симптоматики, нельзя.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.

■Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе, игнорирование необходимости привлечения в помощь сотрудников милиции.

■Пренебрежение методами физического удержания.

■Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных ЛС, исключая внутримышечный путь и приём внутрь.

■Неиспользование корректоров при введении нейролептических ЛС способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Психотропные ЛС, используемые для внутримышечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых приведены в табл. 14-1.

Таблица 14-1. Психотропные лекарственные средства, используемые для внутримышечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых

496 ■ Глава 14

Рис. 14-2. Психотропные лекарственные средства, применяемые при психомоторном возбуждении.

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 497

Лекарственная терапия психомоторного возбуждения у взрослых приведена ниже (см. рис. 14-2).

■Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики (в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином или прометазином) или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжёлых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

■ЛС вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением ЛС внутрь, что сказывается на скорости начала действия препарата.

■Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

■Из таблетированных ЛС, при купировании возбуждения (в том числе при острых маниакальных и психотических состояниях различного генеза), особого внимания заслуживает новая форма рисперидона — рис- полепт-квиклет♥ (таблетки для рассасывания) в максимальной разовой дозе 4 мг. Рисполепт-квиклет♥ в течение 15–20 с растворяется во рту без остатка, имеет приятный мятный вкус. Терапевтическое действие ЛС по своей скорости немногим отстает от парентерального введения и наступает в течение первого часа (длительность приёма рисполептаквиклет♥ не ограничена). Не менее удобной формой (в том числе в дозировании и быстроте наступления терапевтического эффекта) служит раствор рисполепта♥ для перорального применения, который может быть применён практически при всех острых психотических состояниях, начиная с первых часов терапии. Рисполепт♥ можно разводить в любых жидкостях (вода, соки, молоко, кофе, суп и другие продукты) за исключением содержащих таннины напитков (чай, кока-кола и др.), с которым растворитель вступает в реакцию.

■Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (циклодол♥) в дозе 2 мг.

В отдельных случаях возможно применение немедикаментозных методов, например, физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли. Допустимо использование фиксирующих повязок. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими. Согласно закону «О милиции» правоохранительные органы должны, в подобных случаях, оказывать содействие врачам.

СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЁННОГО СОЗНАНИЯ

Нарушения сознания обычно подразделяют на выключения («количественные» расстройства) и помрачения («качественные» расстройства).

■Выключения сознания разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома) требуют различного объёма неотложной, в том числе, возможно, и психиатрической помощи с госпитализацией больного в зависимости от степени нарушения в психиатрический стационар или в реанимационное отделение.

498■ Глава 14

Как правило, при постановке диагноза сопора или комы, трудностей не возникает.

При оглушении больные малоподвижны, подолгу сидят или лежат, не меняя позы. Мимика пациентов обеднена, взгляд невыразительный. На лице безучастное, сонливое выражение. Реакции больных замедлены, отвечают они не сразу, способны понять только сравнительно простые вопросы. Ответы дают односложные, иногда невпопад. Больные с трудом и неполно ориентируются в окружающей обстановке (могут сказать, что находятся в больнице, но в какой,

когда поступили, обычно ответить не могут).

■При синдромах помрачения сознания (делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение) продуктивный контакт с пациентом невозможен. Общие признаки этих синдромов приведены ниже.

Дезориентировка (в порядке нарастания симптоматики) во времени, месте, окружающих лицах, ситуации, собственной личности.

Неотчётливое (от затруднения до полной невозможности) восприятие окружающего.

Нарушение процесса мышления с ослаблением или полной невозможностью суждений (вплоть до бессвязности).

Трудности запоминания происходящих событий и проявлений своего заболевания.

ДЕЛИРИЙ

Делирий — кратковременный (от нескольких часов до нескольких суток, редко недель) экзогенный психоз инфекционного, интоксикационного, сосудистого, травматического происхождения.

Делирий, самое частое расстройство помрачения сознания, регистрируемое врачами скорой медицинской помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Делирий может развиваться при алкоголизме («белая горячка») и других видах наркоманий (чаще в период абстиненции), тяжёлых инфекционных болезнях (во время критического падения или повышения температуры тела), экзогенных интоксикациях (в том числе лекарственных), старческом слабоумии, церебральных формах сосудистых заболеваний (гипертонической энцефалопатии, ЧМТ, судорожных припадках, инсульте), послеоперационных состояниях, значительной кровопотере.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■Интоксикационный.

■Абстинентный.

■Сосудистый.

■Старческий.

■Травматический.

■Фебрильный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При делириозном помрачении сознания больные переживают иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, полностью погружены в них. От-

Неотложные состояния в психиатрии и наркологии ■ 499

мечают двигательное возбуждение (больные убегают от «преследователей», «собирают с себя мелких животных», «тянут изо рта какие-то нити» и др.). Мышление непоследовательно и хаотично. Больные дезориентированы во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личности. Симптоматика обычно усиливается вечером и ночью, утром сменяясь непродолжительным сопорозным сном. При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика в группе делириозных состояний, хотя и важна (от этого может зависеть профиль госпитализации), но не обязательна (данный вопрос обычно входит в компетенцию врача-психиатра). Для оказания медицинской помощи необходимо выяснить причину делириозного расстройства, и в первую очередь исключить травматический психоз. В тоже время, определённые трудности представляет дифференциальная диагностика между делирием и приобретённым слабоумием (деменцией) (табл. 14-2).

Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика делирия и деменции