КартаОбследованияБольного

заведующий кафедры

терапевтических направлений

№2, д.м.н.:

Собиров М.A.

Ташкентская медицинская академия,

к.м.н., доцент кафедры факультетской

и госпитальной терапии №1

Матчонов С. Х.

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Паспортная часть

Расспрос

Ф.И.О. больного

Возраст

Семейное положение

Пол

группа крови, резус фактор

Национальность

Образование

Место постоянного жительства, телефон

Место работы, телефон

профессия (должность)

Ф.И.О., адрес, телефон ближайших

родственников

Домашний адрес, телефон

Дата поступления в клинику

Направительный диагноз.

II. Жалобы при поступлении

Расспрос

Жалобы - основные, второстепенные

III. Anamnesis morbi

когда впервые началось заболевание?

как началось заболевание (внезапно или

постепенно)?

какие были его первые проявления?

причина заболевания, по мнению

больного?

когда впервые больной в обратился к

врачу (сразу или через определенное

время)?

какие диагностические мероприятия были

проведены?

какой диагноз был установлен?

какой вид лечения был предложен

(амбулаторное, стационарное)?

какое лечение проводилось и его

эффективность?

сколько дней продолжался курс лечения?

полностью ли больной выздоровел?

было ли рекомендовано диспансерное

наблюдение по месту жительства?

Состоит ли больной на диспансерном

учете?

регулярно ли проходит диспансерное

наблюдение и лечение?

получал ли больной санаторнокурортное

лечение?

дальнейшее течение болезни

(прогрессирующее или с периодами

ухудшения (обострения) и улучшения

(ремиссии)

как часто больной получает амбулаторное

и стационарное лечение?

когда наступила последний раз ухудшение

состояния?

каковы били причины обострения

заболевания.

как проявлялось заболевание в очередной

раз?

IV. Anamnesis vitae

Расспрос:

место рождения, год рождения

биографические

возраст родителей при его рождении

данные

в какой семье родился (по соц.

положению)?

родился ли пациент в срок, масса тела при

рождении и каким по счету является в

семье?

вскармливание: грудное или

искусственное?

когда больной начал ходить и говорить?

сколько человек в семье?

с кем проживает больной?

во сколько лет пошел в школу и

успеваемость в школе?

не освобождался ли от занятий

физкультуры?

в срок ли окончил среднюю школу?

образование (начальное, среднее, средне -

специальное, высшее) полное, неполное.

служба в рядах армии

Половой анамнез:

с какого возраста живет половой жизнью,

сексуальная активность, время

наступления климакса и его течение.

у женщин: время появления первых

менструаций и становления менструальной

функции, характер менструального цикла

(регулярность менструации, их

продолжительность, болезненность) и его

возможные изменения в связи с началом

половой жизни, беременностью, родами;

дата последней нормальной менструации.

время наступления климакса и его течение.

Время возникновения первой

беременности, общее число

беременностей, как протекало каждая

беременность, чем закончилась и в какие

сроки, были ли осложнения во время родов

и послеродовом периоде, были ли

мертворожденные, вес детей при рождении

искусственные и самопроизвольные

аборты, наличие гинекологических

заболеваний.

Семейное положение

тип семьи, структура семьи, замужем

(женат) с какого возраста

число браков

есть ли дети (родные, приёмные), сколько

и их здоровье

Психологический климат в семье и среди

друзей(взаимоотношение,

взаимопонимание, взаимоподдержка,

психологические трудности в семье, с

друзьями, конфликты)

Материально-бытовые

прожиточный минимум семьи

условия:

сети социальной поддержки (со стороны

государственных, негосударственных и

гуманитарных организаций)

условия жизни с детства: проживание в

экологически неблагоприятных районах с

загрязнённостью атмосферы, почвы,

водоёмов - проживает: в квартире много

этажного дома (этаж, лифт, панельный,

кирпичный дом), собственном доме

освещение, отопление, водоснабжение,

канализация

созданы ли удобства в квартире для

больных инвалидов и для членов семьи

старческого возраста (реконструкция

квартиры)?

если больной не работает, тогда какая

причина

Экспертный анамнез

(продолжительность временной

нетрудоспособности до поступления в

клинику и в течение года, получение

инвалидности, с какого года и какая

группа).

Вредные привычки:

алкоголь (конкретно: как часто

употребляет, сколько, с какого возраста)

курение: активное или пассивное (с какого

возраста, что курит, сколько в сутки)

употребляет ли наркотики, крепкий чай,

кофе

злоупотребление солью, пряностями

не соблюдение режима работы и отдыха

(активного, пассивного),

продолжительность сна

Перенесенные

указать какие и в каком возрасте

заболевания

операции, контузии, ранения, травмы,

Аллергологический

с указанием конкретных аллергенов

анамнез

(лекарства, пищевые продукты, вакцины,

запахи и т.д.);

если была реакция на лекарства, выяснить

проявления (крапивница, отёк лица и

гортани, анафилактический шок)

Эпидемиологический

болел ли желтухой (да, нет);

анамнез:

когда переливали кровь (да, нет);

контакты с инфекционными больными (да,

нет) когда по какой инфекции;

выезжал ли за последние 6 месяцев за

границу (да, нет) когда, куда;

получал ли больной до поступления в

клинику инъекции (да, нет), когда, где

Наследственность по

возраст родителей, их здоровье

линии отца и матери:

если умерли, то в каком возрасте и

причина смерти

здоровье близких родственников (братья,

сестры, дети)

клинико-генеалогический анализ

венерические заболевания, туберкулез,

описторхоз, вирусный гепатит,

заболевания обмена веществ, гемофилия,

злокачественные новообразования,

алкоголизм, психические заболевания в

семье у больного

Психологическое и

эмоциональное состояние

душевное состояние:

общение (коммуникабельность больного)

оценка своего заболевания (реакция на

заболевание, больницу)

средства преодоления стресса, боли

эмоциональные потребности, чувство

самоуважения и достоинство

внутренняя жизнь и чувство благополучия

жизненные ценности, интересы больного

(хобби),

вероисповедание, политические убеждения

Отношение больного к состоянию своего

здоровья: адекватное, неадекватное

потребность в информации в целях

развития познания (информированность о

причинах, последствиях и методах

профилактики заболевания)

активное содействие медперсоналу,

стремление к выздоровлению (строгое

соблюдение предписаний врача, владение

навыками самоухода)

V. Общий осмотр

1. Общее состояние

удовлетворительное, относительно

удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое

2. Состояния сознания

ясное, помрачненное (нарушение

ориентировки в пространстве, времени, в

собственной личности, бессвязность

мышления, полная или частичная амнезия)

ступор, сопор

кома: алкогольная, апоплексическая,

гипогликемическая, диабетическая,

печеночная, уремическая, эпилептическая,

ирритативные расстройства: бред,

галлюцинация

3. Положение

активное, пассивное, вынужденное

больного

4. Телосложение

конституция: нормостеническая,

гиперстеническая астеническая,

конституция больного ближе к гипер-,

нормоили астеническому типу

рост : в норме рост у мужчин 165-180 см, у

женщин 155-170 см

гигантизм,карликовость,

вес (масса): вес = рост(см)-100

нормальный, повышенный, пониженный,

таблица по определению массы тела с

учетом роста, возраста и пола (смотреть

приложение)

5. Индекс

(Р* 100)/а

P-масса тела, кг; a-рост, см

пропорциональности

индекс = 3740 - нормальная упитанность

между ростом и масса

индекс > 3740 - повышенная упитанность

тела

индекс < 3740 - пониженная упитанность

6. Индекс

(Т* 100)/ а Т-окружность грудной клетки,

пропорциональности

см; а-рост, см

между ростом и

индекс = 50-55 - нормальная грудная

окружностью грудной

клетка

клетке

индекс < 50-55 - узкая грудная клетка

индекс > 50-55 - широкая грудная клетка

7. Термометрия

в подмышечной впадине, наружном

слуховом проходе, ротовой полости,

прямой кишке (в ротовой полости и

прямой кишке t° на 0,5-1 °C > чем в

подмышечной впадине)

нормальная температура тела в

подмышечной впадине - 36,4-36,8 °C

в норме разница между утренней и

вечерней температурой не превышает 0,6

°C

8. Степени повышения

37->38 °C - субфебрильная

t°

38-39 °C - умеренно повышенная

39-40 °C - высокая

40-41 °C - чрезмерно высокая ,

выше 41 -42 °C - гиперпиретическая

9. Типы лихорадок

постоянная, послабляющая,

перемежающаяся, истощающая

(гектическая), неправильная, возвратная,

волнообразная, обратный тип лихорадки

(смотри приложение)

10 Осанка

прямая, сгорбленная, специфическая

11 Походка

бодрая, шаткая, утиная

12 Движения

принужденные, непринужденные