ВВЕДЕНИЕ

Мой врачебный стаж 50 лет, в том числе патологоанатомический 42 года. Кроме того, работая терапевтом, совмещала в прозектуре больницы и замещала судебно-медицинского эксперта во время его отпусков. Опыт работы за 42 года в восьми прозектурах, включая ор­динатуру. Шесть раз курсы усовершенствования. Пять раз аттеста­ция с присвоением и подтверждением сначала первой, затем высшей категории. Сертификация в 2000 году.

В итоге осталась дилетантом.

Дело не в собственном скудоумии. У своих сотрудников, от со­всем простых врачей до остепенённых, титулованных и заслуженных, наблюдала весьма приблизительные знания патологической анато­мии человека. Однако неведение не мешает патологоанатому долго и безбедно служить на своём месте.

Никто не требует от прозектора точных и обоснованных диагно­зов. При существующем разнобое в диагностике никто не возьмется отличить правильный диагноз от неправильного. Если прозектор "дру­жит" с клиницистами и администрацией больницы, он чувствует себя уверенно.

Гибкому человеку приспособиться просто. Молодой доктор из Средней Азии, курсант, рассказывал:

Я, когда вскрываю, ничего не понимаю. Но с клиницистами у меня отношения хорошие. Что они написали в своём диагнозе, то и я пишу в своём.

Московский профессор подобные действия объяснял человеко­любием:

Главное для патологоанатома: - не ссориться с клинициста­ми. Им так трудно]

Больничный прозектор не в состоянии оценивать грамотно и бес­пристрастно качество диагностики и лечения. Необходимый для про­зектора многопрофильной больницы объём знаний намного превос­ходит умственные возможности среднего человека.

В своей деятельности прозектор должен находиться "между мо­лотом и наковальней". "Молот" - интересы лечащих врачей и адми­нистрации больницы - существует и успешно действует. "Наковаль­ня" - контроль и помощь патологоанатомической службы -отсутствует. Желающих работать в патологоанатомическом отделе­нии (ПАО) больниц немного. Поэтому возможна деятельность врача,

не прошедшего специального обучения. Если врач имеет степень кан­дидата или доктора наук, он получает высшую категорию патологоа­натома, независимо оттого, чем занимался ранее: медицинской ста­тистикой, опытами на животных, электронной микроскопией нескольких клеток. Лётчику не разрешат управлять паровозом без обу­чения и экзамена, а врача любой специальности охотно принимают в ПАО.

Мои выводы основаны на собственном опыте. Если сумею внятно и убедительно изложить свои мысли, возможно, будет какая-то польза для патологической анатомии из моего многолетнего служения.

ОТ ИНСТИТУТА ДО ПРОЗЕКТУРЫ

После третьего курса и до окончания института работала медсест­рой. На специализацию по патологической анатомии не попала, окон­чила терапевтом.

Первое место службы - врачебный пункт в совхозном посёлке на Камчатке. Пришлось принимать роды, в том числе патологические. Ампутировать пальцы. Ушивать ножевое ранение грудной клетки с пневмотораксом. Рвать зубы, вправлять вывихи. Вводить детям про-тивокоревую сыворотку.

Судьба меня хранила. Никто не умер по моей вине. Но поняла, что медик-дилетант может быть опасен. После Камчатки - Воркута. Здесь работала терапевтом в поликлинике, в том числе на неотложной по­мощи; в больнице. Заведовала инфекционным отделением во время эпидемии дизентерии и желтухи. Освоила ректороманоскопию. Год заведовала кабинетом учёта и статистики Медсануправления Воркуты. После окончания курсов усовершенствования по патологической ана­томии работала патологоанатомом и преподавала в фельдшерском училище.

Были отдельные диагностические успехи. Правильно заподозрила туберкулёзную каверну лёгкого у школьницы при её первом посещении поликлиники. Туляремию у солдата, которого срочно перевели в только что открывшееся инфекционное отделение из тера­певтического, где он месяц находился без диагноза. Но чаще не понимала, что с больным. Или понимала, но помочь не могла.

Терапевтом последний раз работала в Москве в течение месяца, во время эпидемии гриппа, находясь в ординатуре по патологической анатомии. Заслужила благодарность поликлинического начальства.

ПОСТИЖЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Вскрывать научилась сама, изучая руководство.

В первый раз попала на учёбу на курсы усовершенствования по патологической анатомии, хотя специализации не проходила. Возвра­тившись в Москву, поступила на работу в прозектуру, откуда через полгода ушла в ординатуру.

В ординатуре не существовало программы подготовки специали­ста, была возможность самообучения. Я благодарна учителям, от ко­торых узнала много нового, интересного и полезного для себя, но, поступая в ординатуру, надеялась на другой тип обучения.

Меня прикрепили к пожилой женщине, опытному патологоанато­му, к.м.н. Она мне сразу сказала, что я для неё - лишняя нагрузка. Денег за преподавание она не получает. Количества выполняемой ра­боты ей не уменьшают. Поэтому я должна молча за ней ходить, на­блюдая, что и как она делает. Посмотрев, как я вскрываю, она реши­ла, что вскрытиям меня учить не надо. Обязала делать гистологические препараты своих секций, чем я и занималась полго­да, пока не отказалась. Просматривала препараты со мной, что было очень ценным. Кроме того, я посещала курсы усовершенствования врачей, периодически проводимые на кафедре, слушала лекции, смотрела препараты вместе с курсантами. А ещё присутствовала на еженедельных биопсийных конференциях, откуда всегда уползала с головной болью, раздавленная собственным ничтожеством. Я не зна­ла нормальной гистологии органов, банальных, часто встречающих­ся опухолей, а на конференции врачи приносили сложные для них слу­чаи.

Вскрытия ординаторам давали не выборочные, по какому-то виду заболеваний, а все подряд, какие попадутся, что считаю неправиль­ным для обучения. В голове ученика возникает хаос, с которым он и вступает в последующую работу.

Проучившись год, поняла, что не смогу работать самостоятельно после ординатуры. Меня не учили исследовать диагностический и операционный материал. По возможности ограничила вскрытия, про­смотрела биопсии за прошедший год, с первой до последней. Чита­ла в журнале диагноз направления. Смотрела препараты, составляла своё мнение. Потом читала гистологический диагноз. Таким спосо­бом познакомилась с поступившим за год для исследования матери­алом и стилем ответов разных врачей.

Самообразование

Все годы пыталась стать грамотным специалистом, но это не удава­лось. Я не тупее других. Школу окончила с серебряной медалью. В ин­ститутском аттестационном листе одна тройка по патологической ана­томии, остальные отметки 4 и 5. Вначале утешалась поговоркой, что первые 10 лет врач работает на авторитет, остальное время авторитет работает на врача. Однако собственной значимости не почувствовала.

Приходилось преодолевать собственные недостатки. Отсутствие цепкой памяти и уверенности в себе - постоянным перечитыванием книг. Слабое пространственное восприятие - рисованием схем. Со­бирала музеи микроскопических препаратов нормальных органов разных возрастов и встречавшихся заболеваний во всех прозектурах, где Пришлось работать.

7

Лавина лекарственных средств заставила быстро сдаться. После окончания института умела читать и писать рецепты. Но когда суще­ствительные и прилагательные поменялись местами, рецепты стали мне недоступны. Кроме того, лекарств слишком много, и судить о правильности лечения даже не пытаюсь.

За годы работы изменились биохимические показатели, появи­лись новые. Запомнить их мне уже не удаётся. В инструментальные методы исследования также не вмешиваюсь. ЭКГ, рентгенограмма, УЗИ - пусть в этом разбираются специалисты. Я сосредоточилась на том, что могу знать только я, - на морфологии. Грамотное, техничное вскрытие, всегда микроскопическое исследование. В 98% случаев можно высказаться о характере процесса. К сожалению, для прозек­торов не предусмотрены консультации специалистов.

Ни один доктор наук или академик не отказал мне в совете, но это дело их личной любезности и моего азарта. Обязательности истины для прозектора нет. Можно спокойно написать любой проходной диагноз. Или не вскрывать, а протокол вскрытия сочинить.

Опыт соглашательства

Однажды поддалась слёзным просьбам заведующей хирургичес­ким отделением спасти её от позора. В итоге она свой позор перело­жила на меня. Дама не распознала гангрену тонкой кишки вследствие тромбоза верхней брыжеечной артерии. Другие хирурги, видимо, спорили с ней. Поэтому она причитала, как ей теперь показаться в отделении. Я дрогнула и написала совершенно нелепый диагноз. Тромбоз мелких ветвей нижней брыжеечной артерии, который не при­вёл к гангрене, но мог якобы вызывать боли и парез кишки. На отде­ленческой клинико-анатомической конференции выглядела очень жалко. Но самое сильное впечатление произвело выступление заве­дующей хирургией. Такой злобной оценки моих личных и профессио­нальных качеств не слышала никогда. И возразить было нечего, при­шлось молчать. С тех пор решила, что утирать слёзы клиницистам -не моё дело. У каждого своя работа и своя ответственность. В даль­нейшем на все просьбы улучшить диагноз, отвечала, что в такие игры не играю. Однако утешала доктора тем, что обнаруженное расхожде­ние диагнозов или нераспознанное осложнение в конце года может бесследно исчезнуть после беседы заведующих клиническим и па-тологоанатомическим отделениями. За пределы дозволенного про­цента отделение не выйдет.