заболевания печени-1
.pdf
Воронежская Государственная Медицинская
Академия им. Н.Н.Бурденко
Заболевания печени, желчного
пузыря, желчных протоков и
поджелудочной железы
Материалы к лекциям профессора В.И.Даниленко
Воронеж 2004
Печень: масса от 1,5 до 2 кг. За 1 мин через печень проходит 1,5 л.крови.и (80%-венозной, 20% артериальной).В сутки выделяет 800-1000 мл желчи.
Признаки заболеваний печени: Постоянная или периодическая желтушность кожи и склер; Печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночная» ладоньпокраснение кожи ладони у большого и указательного пальцев); Гепатомегалия и/или спленомегалия, Повышение уровня печеночных ферментов; Гипергаммаглобулинемия; изменения СОЭ.
(если выше перечисленные признаки наблюдаются более 3-4 мес, без тенденции к улучшению необходима биопсия печени.):
Доля населения с вирусными
поражениями печени
Основные болезни печени по мкб 10
K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
K70.1 Алкогольный гепатит
(B15-B19) вирусный гепатит
K71 Токсическое поражение печени
K73.0 Хронический персистирующий гепатит
K73.2 Хронический активный гепатит
K74 Фиброз и цирроз печени
K76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени
K80 Желчнокаменная болезнь(холелитиаз)
K81 Холецистит
K85 Острый панкреатит
C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы
C22 Злокачественное новообразование печени
Наследственные |
|
|
Приобретенныå |
болезни печени |
|
|
|||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Анатомические |
|
Первичные |
|
Вторичные при инфекциях, интоксикацях |
|||||
|
|
||||||||
|
|
нарушениях питания, расстройствах кровообращения, |
|||||||
|
отклонения |
|
|
|
|
|
|
||
|
и мальформации: |
|
|
|
|
|
|
||
|
атрезия |
Гепатозы |
(преобладание дистрофии и некроза гепатоцитов) |
|
|
||||
или гипоплазия желчных |
|
|
|||||||
Острые - Токсическая дистрофия печени ( 1 2) |
|||||||||
путей, кистозные |
|
||||||||
|
ХроническиеЖировой гепатоз (стеатоз печени) |
|
|
||||||
патологии |
|
Стадии: 1) простое ожирение, когда деструкция гепатоцитов |
|||||||
желчных путей |
|
||||||||
|
не выражена и клеточные реакции в строме отсутствуют.(3) |
||||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
2) ожирение в сочетании с некрозом гепатоцитов и мезенхимально- |
||||||
|
|
|
клеточной реакцией; (4) |
|
|
|
|||
|
|
|
3) ожирение с фиброзом и начинающейся перестройкой |
||||||
Метаболические болезни: |
|
дольковой структуры печени |
|
|
|
||||
|
1-Недостаточность |
|
|
|
|
|
|
||
|
Гепатиты (преобладает воспаление) |
|
|
||||||
|
антитрипсина α1- |
|
|
|
|||||
|
Острые: Инфильтрация мононуклеарами, пролиферация звездчатых |
||||||||
|
2-болезнь |
||||||||
Вильсона Коновалова |
ретикулоэндотелиоцитов, дистрофия и некроз гепатоцитов (5) |
||||||||
(неспособностью печени |
Хронические: (>6 мес) |
|
|
|
|||||
|
выводить |
активный (агрессивный), , склероз, картины регенерации печеночной ткани, |
|
|
|||||
|
с желчью медь) |
с выраженной клеточной инфильтрацией в склерозированных портальных и |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
перипортальных полях, с проникновением инфильтрата внутрь долек , |
||||||
|
|
|
с резкой дистрофией и некрозом гепатоцитов (фокальный и сливной) .(6, 7, 8) |
||||||
|
|
|
Персистирующийдиффузная клеточная инфильтрация портальных полей с |
||||||
|
|
|
слабо выраженными дистрофические изменения гепатоцитов (9) |
||||||
|
|
|
Холестатическийвыражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся |
||||||
|
|
|
с инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом |
||||||
|
|
|
гепатоцитов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Алкогольные |
Вирусные |
|
|
|||
|
|
|
Дистрофия жировая в центрах |
Дистрофия гидропическая - |
|||||
|
|
|
долек |
|
|
диффузно |
|
|
|
|
|
|
Тельца Маллори (10) |
Тельца Каунсильмена.(11) |
|||||
|
|
|
|
|
|
Матовостекловидно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клеточные гепатоциты |
|
|
|
|
|
|
В инфильтратах лейкоциты (12) |
Лимфоциты, картины |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
цитолиза (11) |
|
|
|
|
|
|
Внутридольковые некрозы |
Разрушается перипортальная |
|||||
|
|
|
|
|
|
пластинка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ступенчатые, мостовидные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
некрозы |
|
|
|
|
|
|
Перицеллюлярный фиброз |
Септальный фиброз |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
Токсическая дистрофия печени
3
простое ожирение
5 Острый гепатит
Инфильтрация мононуклеарами,
пролиферация звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов, дистрофия
и некроз гепатоцитов
7Хронический гепатит
4
ожирение в сочетании с некрозом гепатоцитов и мезенхимальноклеточной реакцией
6
Виды некрозов печени
8
склероз, картины регенерации печеночной ткани,
ñвыраженной клеточной инфильтрацией в склерозированных портальных и перипортальных полях, с проникновением инфильтрата внутрь долек ,
ñрезкой дистрофией и некрозом гепатоцитов (фокальный и сливной
9 |
10 |
Персистирующий гепатит- |
Тельца Маллори |
диффузная клеточная инфильтрация |
|
портальных полей со слабо выраженными |
|
дистрофические изменения гепатоцитов |
|
11 |
12 |
Тельца Каунсильмена |
В инфильтратах лейкоциты |
Если на фоне нарастания печеночной недостаточностипоявляются новые симптомы:(гинекомастия, атрофия яичек, расширение порто-кавальных анастомозов (вен пищевода(13), геморроидальных узлов, вен передней стенки живота «голова медузы» (14), признаки иммунокомплексного гломерулонефрита, то это указывает на возникновение цирроза печени.
Циррозы печени дисрегенераторные заболевания
с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой
печени.
13 |
14 |
расширение
порто-кавальных анастомозов
вен пищевода, вен передней стенки
живота «голова медузы»
Морфология ЦИРРОЗОВ печени (на «нозоспецифической» стадии)
|
признаки циррозов |
Постнекротический |
|
Портальный (15) |
«Билиарный» |
|
|
|
|||||
|
|
часто «вирусный» |
|
«алкогольный»16 |
«застойный» |
|
|
Цвет печени |
Серая (19) |
|
Желтоватая, |
красноватая |
Зеленоватая, |
|
|
коричневатая |
||||
|
Размеры узелков |
крупные (>3 мм) |
|
Преобладают |
Мелкие и крупн |
Мелкие узелки |
|
|
узелки |
|
ые узелки(17) |
|
|
|
|
|
мелкие узелки |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Соединительная |
Септы разной |
|
Кольцевидные |
Рубцы в центрах |
Склероз |
|
|
прослойки вокруг |
||||
|
ткань |
толщины, |
|
долек(17) |
«островков» |
|
|
|
беспорядочно(18) |
|
групп долек(19,20) |
|
и вдоль желчных |
|
|
|
|
|
|
ходов |
|
Маркеры |
Тельца |
|
Тельца Маллори |
Гемосидероз |
Холестазы, |
|
|
Каунсильмена(11) |
|
(10, 12) |
тромбоз вен |
картины |
|
|
|
|
|
|
холангита, |
|
|
|
|
|
|
гранулемы |
Морфология ЦИРРОЗОВ печени (на нозонеспецифической стадии)
Размеры печени меньше 1 кг, серая, плотная ткань, узлы-регенераты разной величины и формы,.+ развитие осложнений: печеночная кома, кровотечения из расширенных вен пищевода(18) или желудка, переход асцита в перитонит
(асцит-перитонит), тромбоз воротной вены, развитие рака.
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21
Среди объемных образований в печени часто встречаются анигомы, кисты, метастазы опухолей других локализаций.Рак печени встречается реже.
Кавернозные гемангиомы (22) наиболее распространенные доброкачественные опухоли печени, 22
встречающиеся у 1-20 % населения. Они развиваются у людей любого возраста, чаще у женщин. В большинстве случаев развитие аденом печени непосредственно связано с применением пероральных контрацептивов В 30 % случаев (особенно во время менструаций, беременности или в послеродовом периоде) вероятен спонтанный разрыв опухоли с развитием гемоперитонеума В большинстве случаев диаметр аденомы равен 8-15 см .
Узелковая гиперплазия(23)
развивается
преимущественно
у женщин и
диагностируется
в возрасте
îò 20 äî 60 ëåò.
Простые кисты печени . Частота заболеваемости простыми кистами печени составляет 2,5 %.Гепатобилиарные цистаденомы достигают нескольких сантиметров в диаметре и содержат слизь. Большинство из них доброкачественные; однако 25 % цистаденом малигнизируются (перерастают в цистаденокарциномы). Образование в стенках цистаденомы узлов, выступающих в ее просвет, и выраженная кальцификация свидетельствуют о злокачественном перерождении
РАК ПЕЧЕНИ
Результаты аутопсий показывают, что 20-40 % больных, умерших от цирроза печени, имели рак печени, а у 56-84 % пациентов с диагностированным гепатоцеллюлярным раком обнаруживается цирроз печени.
24 |
25 |
Среди макроскопических форм рака печени различают: узловой рак - опухоль представлена одним или несколькими узлами; массивный рак - опухоль занимает массивную часть печени и диффузный рак - вся печень занята многочисленными сливающимися опухолевыми узлами.
В зависимости от особенностей гистогенеза рак печени делят на:
1)печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный);
2)из эпителия желчных протоков (холангиоцеллюлярный) (25);
3)смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный);
4)гепатобластому.
Холангиокарциномы, на долю которых приходится 10-20 % всех первичных опухолей печени, развиваются (как и аденокарциномы) из эпителия желчных протоков. не сопровождается циррозом печени Осложнения рака певчени: гепатаргия, кровотечение в
брюшную полость из распадающихся узлов опухоли, кахексия.